DM伴皮肤色素沉着鉴别诊断
犬常见皮肤病的鉴别诊断和治疗
就 是 对 病 畜 的 用 具 、铺 垫 物 、 脱 落 的皮 屑 、被 毛及 环境 ，可用 ２ ～ ３ ％ Ｎ ａ Ｏ Ｈ、１ ％过 氧 乙酸 等 进 行 消 毒 。 对 金
属 物 、 脱 落 的 被 毛 、皮 屑 也 可 用 火 焰
患 部 涂 抗 真 菌 的 软 膏 ，如 达 克 宁 、
起 剧 痒 ， 而 且 如 果 环 境 温 度 高 或 运 动 后 皮 温 高 时 ， 由 于 蚧 螨 活 动 越 强 ，所
以痒 越 强烈 。
克 霉 唑 、癣 净 、制 霉 菌 素 软 膏等 。
３ ． ２ ． ５ 消
造 成 一 定 经 济 损 失 。 笔 者 通 过 多 年 临 床 经 验 ，对 犬 常 发 的 皮 肤 病 ，如 蠕 形
毛 逐 渐 扩 大 为 斑 状 、 色 素 沉 着 、皮 肤 增 厚 发红 呈 红 铜 色 。 （ ２ ）发 病 后 期 由 于 伴 有 化 脓 菌 感 炎 而 全 身 性 急 性 经 过 ．局 部 出 现 湿 疹 和 渗 液 ， 病 灶 迅 速 扩 大 ，患 部 脱 毛 形 成 皱 褶 、 溃 疡 或 瘘 管 ， 挤 压 时 有 浓 汁排 ，严 重 时 因 贫 血 和 中毒 而 死 亡 。
３ ． １ 特 点
（ １ ）易 感 动 物 多 ， 以幼 仔 和 皮 薄
的 动 物 易 感 ，尤 其 是 营 养 不 良或 长 期
使 用激 素 机体 抗 病力 下 降 时更 易 感 ， 潮 湿 季 节 多 发 ，主要 是 接 触 传 播 。
（ ２ ） 病 变 的 皮 肤 表 面 形 成 圆 形 痂
发 细 菌 感 染 时 可 引起 局 部 渗 ｍ 性 化脓 。
多发性肌炎和皮肌炎诊断及治疗指南
2．2．3自身抗体 2．2．3．1肌炎特异性抗体：PM／DM的抗体可 分为肌炎特异性自身抗体(myositis—specific autoantibodies，MSAs)和肌炎相关性抗体2大类。 MSAs主要包括抗氨基酰tRNA合成酶 (aminoacyl—tRNA synthetase。ARS)抗体、抗 信号识别颗粒(signal recognition particle，SRP) 抗体和抗Mi一2抗体3大类。
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2．2．2 肌酶谱检查 PM／DM患者急性期血清肌酶明显增高如肌酸磷 酸激酶(CK)、醛缩酶、天冬氧酸转氨酶(AST)、 丙氨酸转氨酶(ALT)及乳酸脱氢酶(LDH)等，其中 临床最常用的是CK，它的改变对肌炎最为敏感， 升高的程度与肌肉损伤的程度平行。PM／DM血 清CK值可高达正常上限的50倍，但很少超过正常 上限的100倍。
③甲周病变：甲根皱襞处可见毛细血管扩张性红 斑或瘀点，甲皱及甲床有不规则增厚，局部出现 色素沉着或色素脱失。
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“技工手”：在手指的掌面和侧面皮肤过多角化、 裂纹及粗糙，类似于长期从事手工作业的技术工 人手．故名“技工手”。还可出现足跟部的皮肤 表皮增厚，粗糙和过度角化。此类患者常常血清 抗Mi-2抗体阳性。
⑤其他皮肤黏膜改变：皮肤血管炎和脂膜炎也是 DM较常见的皮肤损害；另外还町有手指的雷诺现 象、手指溃疡及n腔黏膜红斑。部分患者还可出现 肌肉硬结、皮下小结或皮下钙化等改变。
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2．1-3皮肤和骨骼肌外受累的表现
2．1．3．1肺部受累：间质性肺炎、肺纤维化、 胸膜炎是PM／DM最常见的肺部表现，可在病程 中的任何时候llf{现。表现为胸闷、气短、咳嗽、 咯痰、呼吸困难和紫绀等。少数患者有少量胸腔 积液，大量胸腔积液少见，喉部肌肉无力可造成 发音困难和声哑等。膈肌受累时可表现为呼吸表 浅、呼吸困难或引起急性呼吸功能不全。肺部受 累是影响PM／DM预后的重要因素之一。
色素沉着颜色变化过程
色素沉着颜色变化过程
色素沉着是指皮肤上出现的色素增加现象，这种变化通常是由于皮肤中的黑色素细胞（melanocytes）产生过量的黑色素（melanin）。
色素沉着的颜色变化过程通常包括以下几个阶段：
1.初始阶段：在这个阶段，皮肤可能出现轻微的颜色
变化。
通常，这些变化开始时可能不太明显，呈现
为浅色或稍微变暗的斑点。
2.色素加深阶段：随着时间的推移，这些斑点的颜色
可能会变得更深。
这是因为黑色素细胞继续产生黑
色素，导致斑点颜色加深，可能呈现为棕色、褐色
或灰色。
3.稳定阶段：在某些情况下，色素沉着会达到一个稳
定阶段，其中斑点的颜色不再显著变化。
这些斑点
可能会保持一段时间不变。
4.颜色减退阶段：在一些情况下，特别是在去除了引
起色素沉着的原因（例如，阳光暴露、炎症或创
伤）后，色素沉着可能会逐渐减退。
这个过程可能
需要几个月甚至几年的时间。
值得注意的是，色素沉着的具体过程可能因人而异，取决于多种因素，如个人的皮肤类型、色素沉着的原因、以及是否采取了治疗措施等。
例如，由于太阳曝晒引起的色素沉着（如晒斑）与炎症后色素沉着（如痤疮后遗留的暗斑）可能有不同的发展过程和恢复时间。
在处理色素沉着时，建议咨询皮肤科医生，以获取专业的诊断和治疗建议。
血色病与铁过载诊疗规范2023版
血色病与铁过载诊疗规范2023版铁过载（ironover1.oad）是由于铁供给和吸收超过了机体的需要，引起体内总铁量过多,沉积于重要器官和组织的实质细胞，导致组织损伤，引起纤维化及脏器功能损害。
按其病因不同，分原发性和继发性两类。
原发性铁过载是指由于编码铁调蛋白的基因突变所导致的遗传性血色病（hereditaryhemochromatosis,HH）o90%以上HH病例由于第6号染色体血色病基因（hemochromatosisgene,HFE基因）突变所致，又称HFE相关经典型血色病。
本章主要介绍HHo 【病因与发病机制】HFE相关血色病为常染色体隐性遗传性疾病。
基因有三种误义突变，其中最常见的是C282Y （第282位的半胱氨酸I酪氨酸），少见的为H63D（第63位的组氨酸-天冬氨酸）及S65C（第65位的丝氨酸-半胱氨酸）。
85%左右的血色病是由C282Y引起。
极少数为其他编码铁调节蛋白的基因突变引起，统称非HFE相关血色病，如铁幼素（HJV）和铁调素（hep-cidin）基因突变（HAMP,也称幼年型血色病）、TfR-2及膜铁转运蛋白6S1.C40A1）等基因突变，最终都可导致hepcidin水平降低，从而使十二指肠铁吸收和巨噬细胞铁释放失控，引起体内铁超载。
血色病患者肠黏膜吸收铁可达4mg∕d以上，以致长年累月，使体内积聚铁量达20~40g,沉积在肝、胰实质细胞铁量增加了50-100倍，沉积在心肌的铁量超过了5~25倍。
细胞内铁负荷增加，不能完全以铁蛋白形式贮存导致铁的释放，和过氧化氢作用形成高活性氧物质，促使自由基增加，引起细胞内细胞器膜、溶酶体、线粒体、蛋白质和核酸的氧化性损伤，溶酶体膜损伤，释放各种溶解酶损伤细胞，且过多的铁还能刺激胶原的合成。
但患者体内铁的运输和利用均未见有明显异常。
【临床表现】HH只有纯合子型才会呈现血色病症状，并且体内铁过载常需要很长时间才能影响器官功能，故常在40~60岁间始出现症状。
肌炎抗体谱
肌炎抗体谱特发性炎性肌病（IIM）是一组以近端对称性肌无力和多器官（如皮肤、关节、肺、胃肠道和心脏）受累为特征的异质性疾病，统称为肌炎。
IIM被分为不同的临床亚型，包括皮肌炎（DM）、多发性肌炎（PM）、包涵体肌炎（IBM）和免疫介导的坏死性肌病（IMNM）等，机制尚不明确，但肌炎自身抗体在疾病的发展和诊断中发挥一定的作用。
肌炎自身抗体可被分为肌炎特异性自身抗体(MSA)或肌炎相关性自身抗(MAA)。
这些抗体在炎性肌病发挥了不可替代的作用。
MSA通常仅在IIM中出现，而MAA可在IIM以及其他自身免疫性疾病中出现。
一、肌炎特异性自身抗体(MSA)已发现16余种MSA，绝大部分抗体阳性IIM患者中仅存在1种MSA，不同的MSA很少在同一患者中同时存在。
几乎每种MSA都与IIM不同的临床表型相关，对IIM的诊疗具有重要价值。
检测的阳性率仅为20%-40%(取决于特定疾病)，肌炎组合检查阴性结果不能排除肌炎的诊断。
检测目的主要是确定患者最符合的特定肌炎表型，而不是诊断肌炎。
1.抗合成酶抗体–此抗体家族针对氨酰tRNA合成酶。
包括：抗Jo-1抗体：针对组氨酰tRNA合成酶。
抗Jo-1抗体是最常见的抗合成酶抗体和最常见的肌炎特异性自身抗体，见于约20%的IIM患者。
这些抗体与间质性肺疾病、雷诺现象、关节炎和技工手具有强关联。
其他抗合成酶抗体包括抗OJ、EJ、PL-7、PL-12、KS、Zo和Ha抗原的抗体。
抗合成酶综合征患者存在的抗体通常只针对一种独特合成酶。
2.抗SRP抗体(信号识别颗粒由RNA和蛋白质组成的复合体，在调节蛋白质跨内质网的转运中发挥作用。
SRP参与新合成的蛋白质向内质网的转运。
在约5%的IIM患者中发现了抗SRP抗体。
这些患者的肌肉活检显示坏死性肌病伴轻微炎症，肌肉外表现少见。
这些患者往往有严重疾病，表现为显著肌无力且肌酸激酶水平非常高。
即使采取适当的免疫抑制治疗，疾病活动性往往也难以完全控制。
职业性皮肤黑变病诊断和鉴别诊断
职业性皮肤黑变病诊断和鉴别诊断
*导读：皮肤黑变病应与阿狄森氏病、垂体功能障碍等内分
泌疾病所致的皮肤病变相鉴别，因此必需检查内分泌指标。
……
职业性皮肤黑变病特点：占职业性皮肤病2-5%，散发于各个行
业中，与接触石油、煤尘等有关⑴。
本病的发病因素与个体的内在因素有明显关系，一般认为内分泌紊乱和精神因素可能是导致本病发生的诱因。
女性多于男性。
发病时，色素沉着前或初期，常有不同程度的阵发性红斑和痒感，待色素沉着较明显时，症状即减退或消失，发病部位以面颊为主，可发生于四肢、躯干至全身，皮损多呈网状或以毛孔为中心的斑点状，可融合成斑片状，少数可见毛细血管扩张和表皮轻度萎缩，颜色上呈深浅不等的灰黑色，表面常有污秽外观，有些病人可有乏力、头昏、食欲不振等全身症状，多在停止接触1-2年或更长时间恢复正常。
一般分为三期：红斑期，色素沉着、毛孔角化期，萎缩期及皮肤异色症期。
鉴别诊断：皮肤黑变病应与阿狄森氏病、垂体功能障碍等内分
泌疾病所致的皮肤病变相鉴别，因此必需检查内分泌指标。
过去常倾向与利耳氏黑变病鉴别：职业性皮肤黑变病属于焦油黑变病，其皮损常伴有黑头性毛囊炎，多发生于暴露部位。
利耳氏黑变病多见于女性，发病以面颈部多见，多于使用化妆品有关，病理多无毛囊炎改变。
《职业病医学》文中的描述与利耳氏黑变病的描
述似有相同之处，现在多认为利耳氏黑变病又称战争黑变病，是焦油黑变病的一个变种。
因此焦油黑变病是否还与利耳氏黑变病鉴别，有待于探讨。
特发性炎性肌病的临床研究进展
㊃综述㊃通信作者:宋学琴,E m a i l :s x q5679@126.c o m 特发性炎性肌病的临床研究进展孙 瑜,宋学琴(河北医科大学第二医院神经内科,河北石家庄050000) 摘 要:特发性炎性肌病(i d i o p a t h i c i n f l a mm a t o r y m y o pa t h i e s ,I I M )是一类罕见的临床异质性疾病,可累及多个器官或系统㊂I I M 最初被认为仅包括皮肌炎(d e r m a t o m y o s i t i s ,D M )和多肌炎(p o l y m y o s i t i s ,P M ),后来随着检验㊁检查技术的发展及对发病机制的深入研究,I I M 的分类越来越多㊂本文就I I M 的分类㊁临床特点及治疗进行综述,旨在为I I M 的诊断㊁分类及治疗提供理论依据㊂关键词:肌疾病;皮肌炎;多发性肌炎中图分类号:R 685 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2022)01-0081-06d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2022.01.016 特发性炎性肌病(i d i o p a t h i ci n f l a mm a t o r ym y o p a t h i e s ,I I M )是一类罕见的临床异质性疾病,累及包括骨骼肌㊁皮肤㊁肺㊁关节等在内的多个器官或系统㊂I I M 最初被认为仅包括皮肌炎(d e r m a t o m y o s i t i s ,D M )和多肌炎(p o l y m yo s i t i s ,P M ),后来随着检验㊁检查技术的发展及对发病机制的深入研究,I I M 的分类越来越多㊂2004年欧洲神经肌肉疾病中心提出了I I M 可分为:D M ㊁P M ㊁散发性包涵体肌炎(s p o r a d i ci n c l u s i o n b o d y m yo s i t i s ,s I B M )㊁非特异性肌炎(n o n -s p e c i f i cm y o s i t i s ,N S M )和免疫介导性坏死性肌病(i mm u n e -m e d i a t e d n e c r o t i z i n g m y o p a t h y ,I MNM )[1]㊂2018年S e l v a -O 'c a l l a gh a n 等[2]提出了I I M 新的分类:D M ㊁P M ㊁s I B M ㊁I MNM 和重叠性肌炎(o v e r l a p m yo s i t i s ,OM ),其中OM 包括抗合成酶综合征(a n t i s y n t h e t a s e s y n d r o m e ,A S S )㊂本文就I I M 的分类㊁临床特点及治疗的相关研究进行综述,旨在为I I M 的诊断㊁分类及治疗提供理论依据㊂1 I I M 的分类及临床特点1.1 D M D M 可发生于任何年龄,发病高峰为4~14岁及40~60岁[3],女性较男性多发㊂在美国D M 的发病率为1/10万~6/10万[4],而尚无关于我国其发病率的研究报道㊂D M 的特征性表现为皮肤表现:H e l i o t r o pe 征(眶周水肿性紫红斑)㊁G o t t r o n 丘疹(手部关节伸侧扁平紫红色丘疹)或G o t t r o n 征(肘部㊁膝部等处融合成片的紫红色丘疹)㊁向阳性皮疹㊁皮肤异色症㊁H o l s t e r 征(大腿及臀部的对称性紫红色斑片)㊁甲周改变㊁技工手㊁钙沉着等㊂其他皮损表现,如水疱或大疱㊁毛发红糠疹㊁红皮病㊁网状青斑㊁恶性红斑㊁肢端坏死等,均见于D M [5]㊂约80%的D M 患者有急性或亚急性起病的对称性四肢近端肌肉无力,可表现为双上肢抬举费力㊁梳头困难㊁蹲起费力㊁上楼困难等;病情严重者可累及咀嚼肌㊁咽喉肌㊁呼吸肌,出现咀嚼无力㊁声音嘶哑㊁吞咽困难㊁呼吸费力等表现㊂D M 患者的皮肤表现和肌肉表现不一定平行,临床上发现部分D M 患者仅具有典型的皮损表现而无肌肉损害的表现,从而被诊断为临床无肌病性皮肌炎(c l i n i c a l l ya m y o pa t h i c d e r m a t o m yo s i t i s ,C A D M )[6],约占D M 患者的20%[7]㊂除上述表现外,D M 可累及多个系统[8],导致间质性肺疾病(i n t e r s t i t i a l l u n g d i s e a s e ,I L D )㊁心肌炎㊁胃肠道病变等疾病㊂D M 患者的肌酸激酶(c r e a t i n ek i n a s e ,C K )升高,肌电图表现为肌源性损害(异常自发电位,运动单位动作电位时限缩短㊁波幅下降及多相波百分比增多,募集运动单位电位为病理干扰相)[9],肌肉磁共振成像(m a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g,MR I )可见肌肉水肿呈斑片状和特征性的筋膜水肿[10]㊂组织病理学检查包括皮肤活检及肌肉活检,D M 患者皮肤活检可见表皮角化过度㊁萎缩,基底细胞液化,真皮水肿,色素失禁以及由C D 4+T 淋巴细胞在血管周围的浸润等[11]㊂束周萎缩是D M 患者肌肉病理中具有特异性的标志,但在其他炎性肌病如A S S 中有类似的表现[12]㊂U r u h a 等[13]研究发现,黏病毒抗性蛋白A (m yx o v i r u s r e s i s t a n c e p r o t e i nA ,M x A )在D M 的病理诊断中具有更高的敏感度(71%)及特异度(98%),并且,在有典型皮疹表现而无束周萎缩表现的D M 患者的病理样本中有44%显示出M x A 阳性㊂S u ár e z -C a l v e t 等[12]研究发现,维甲酸诱导基因㊃18㊃‘临床荟萃“ 2022年1月20日第37卷第1期 C l i n i c a l F o c u s ,J a n u a r y 20,2022,V o l 37,N o .1Copyright ©博看网. All Rights Reserved.I(r e t i n o i ca c i di n d u c i b l e g e n eI,R I G-I)高表达对D M的诊断具有更高敏感度㊂将M x A及R I G-I纳入肌肉病理的常规染色,可增加诊断的敏感度和特异度㊂研究报道,约70%的D M患者可检测出肌炎特异性抗体(m y o s i t i s-s p e c i f i c a u t o a n t i b o d i e s, M S A s)[14]㊂抗M i-2抗体阳性患者可出现典型的皮肤表现和近端肌肉无力,治疗效果好,预后良好,并且I L D㊁恶性肿瘤的发病率没有明显升高[15]㊂抗转录中介因子1-γ(t r a n s c r i p t i o n i n t e r m e d i a r y f a c t o r1-γ,T I F1-γ)抗体与恶性肿瘤有显著的相关性,抗体阳性患者恶性肿瘤的发生风险明显高于阴性患者[16]㊂抗黑色素瘤分化相关基因蛋白5(m e l a n o m a d i f f e r e n t i a t i o n-a s s o c i a t e d p r o t e i n5,M D A5)抗体阳性患者的皮肤表现重于肌肉表现,可出现特征性的皮肤溃疡和(或)掌部丘疹㊁脂膜炎[17-18]㊂抗M D A5阳性的D M患者I L D的发生风险增加,甚至出现快速进展性间质性肺病(r a p i d l y-p r o g r e s s i v e i n t e r s t i t i a l l u n g d i s e a s e,R P-I L D)[18-19]㊂抗核基质蛋白-2 (n u c l e a rm a t r i x p r o t e i n2,N X P-2)抗体阳性患者除近端肢体无力外,更易出现远端肌肉无力㊁吞咽困难㊁皮下水肿及钙质沉积等表现[20]㊂和抗T I F1-γ抗体相似,抗N X P-2抗体阳性的D M患者恶性肿瘤的发生风险也增加,建议对此类患者进行全面的癌症筛查,并在随访过程中持续进行㊂抗小泛素样修饰物激活酶(s m a l l u b i q u i t i n-l i k e m o d i f i e r a c t i v a t i n g e n z y m e,S A E)抗体在D M患者中阳性率较低(1%~ 8%),且此类患者具有典型的皮肤表现㊁较轻的肌肉表现,以吞咽困难为较常见的症状[21-23]㊂B e t t e r i d g e 等[23]研究表明,抗S A E抗体与H L A-D R B1*04㊁D Q A1*03㊁D Q B1*03单倍型相关㊂1.2 P M B o h a n及P e t e r[24-25]于1975年提出P M 的诊断标准,并在一定程度上沿用至今㊂为了确定P M在I I M中所占比例,有研究者进行了一项针对165例I I M患者的回顾性研究,结果显示,根据B o h a n及P e t e r的诊断标准,有76例患者被诊断为确定或可能的P M,然而在随访期间使用更新的组织病理学标准后,却仅有4例被诊断为P M[26]㊂这提示B o h a n及P e t e r的诊断标准存在过度诊断的可能, P M作为一种罕见疾病,未见研究报道其准确发病率㊂P M主要见于成人,以女性多见,急性或亚急性起病,主要临床表现为对称性四肢近端肌肉无力,也可见躯干肌㊁颈屈肌㊁咀嚼肌无力,眼外肌功能保留,晚期可能出现远端肌肉无力,但无感觉丧失㊂P M患者C K升高,急性期升高10倍以上,肌电图呈肌源性损害[27]㊂肌肉M R I表现为近端肌肉弥漫性水肿,可影响大腿肌群的全部或后群肌[28]㊂肌肉病理可见肌纤维大小不一㊁散在坏死及再生,血管周围和肌内膜炎症细胞(如C D8+T细胞)浸润,偶尔可以看到炎症细胞侵袭表达主要组织相容性复合体(m a j o r h i s t o c o m p a t i b i l i t y c o m p l e x,MH C)-I的非坏死肌纤维㊂C D8+T细胞围绕并侵入非坏死肌纤维可作为P M病理诊断标准之一,其严格性致确诊P M的难度增加[26]㊂随着临床㊁病理及各项技术的逐步发展,多数P M可重新诊断为s I B M㊁OM㊁I MNM等[29]㊂因此,随着疾病分类和诊断标准的规范化,P M在I I M 的比例可能会越来越低,其是否可作为一种独立的疾病实体有待考量㊂1.3I MNM I MNM近几十年才逐渐被人们认识到,并于2004年正式成为一个独立的疾病实体[1]㊂目前尚无大规模的流行病学研究,在亚洲主要是日本对该病研究较多[30]㊂I MNM一般为中年发病,女性居多,急性或亚急性起病,临床上主要表现为对称性的近端肢体无力,血清C K升高,可达正常值数十倍,肌电图显示肌源性损害[1],肌肉M R I显示受累肌群水肿,后期萎缩和脂肪替代[31]㊂M S A s可检测到抗信号识别颗粒(s i g n a l-r e c o g n i t i o n p a r t i c l e,S R P)抗体或抗3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶(3-h y d r o x y-3-m e t h y l-g l u t a r y l-C o Ar e d u c t a s e,HMG C R)抗体,肌肉病理可显示肌纤维坏死㊁吞噬㊁再生等,无或少量炎症细胞浸润,2004年病理标准中将MH C-I分子在肌膜上表达,膜攻击复合物C5b-9在肌膜沉积作为排除标准[1],后研究表明,I MNM患者肌肉病理也可有MH C-I和C5b-9的表达[32-33]㊂但是,临床发现部分病人未检测到M S A s但却有类似的病理表现,于是, 2016年欧洲神经肌肉疾病中心进一步提出依据血清中存在的不同抗体类型,将I MNM分为抗S R P抗体阳性的I MNM(抗S R P肌病)㊁抗HMG C R抗体阳性的I MNM(抗HMG C R肌病)和抗体阴性的I MNM[34]㊂I I M患者中,抗S R P抗体阳性检出率为5%~18%[35-36],抗HMG C R抗体检出率约为12%[35],抗体阴性的I MNM目前更多为个案报道,尚无大规模临床研究㊂3种I MNM的大部分临床表现㊁化验检查等类似,但仍存在一些差别㊂W a t a n a b e 等[35]研究发现,抗S R P肌病患者较抗HMG C R肌病患者更易出现颈屈肌无力㊁吞咽困难和呼吸功能不全,两者面肌㊁心肌累及较少,肌外表现如皮疹㊁关节炎㊁发热㊁雷诺现象等发生率均较低㊂目前关于抗体㊃28㊃‘临床荟萃“2022年1月20日第37卷第1期 C l i n i c a l F o c u s,J a n u a r y20,2022,V o l37,N o.1Copyright©博看网. All Rights Reserved.阴性的I MNM临床报道有限,但其临床表现与抗体阳性的I MNM相似㊂与抗S R P肌病比较,抗HMG C R肌病和抗体阴性的I MNM患者恶性肿瘤的发生风险增加,需行癌症筛查[37]㊂1.4s I B M s I B M的患病率在不同地区有一定的差异,据文献报道,爱尔兰的患病率为11.7/10万[38],澳大利亚西部为3.53/10万[39],挪威为3.3/10万[40],日本为9.83/10万[41]㊂我国的一个单中心研究显示,中国的患病率为0.68%[42],但由于缺乏大规模的流行病学调查,该研究结果不具代表性㊂s I B M与其他类型I I M有明显区别㊂s I B M多于50岁以上发病,男性多于女性,隐匿起病,慢性病程,缓慢进展[39]㊂s I B M患者的肌肉无力可能是不对称的,并常累及股四头肌,表现为蹲起费力㊁走楼梯困难及膝关节伸直无力㊁远端肌肉无力(指深屈肌㊁腕部屈肌等),手臂外展肌群和髋关节屈曲肌群也会受到影响,但无远端肌肉受累严重[43]㊂这种肌肉受累模式可与其他类型I I M鉴别㊂此外,吞咽困难也是该病的常见症状[44]㊂s I B M常与自身免疫性疾病同时存在,如干燥综合征㊁系统性红斑狼疮㊁免疫球蛋白缺陷症和硬皮病等[45]㊂s I B M患者血清C K水平正常或轻至中度升高,肌电图呈肌源性损害,部分表现为神经源性损害或伴周围神经病变[46]㊂肌肉M R I以脂肪浸润和萎缩为主,其中指深屈肌㊁腓肠肌内侧头和股四头肌(股直肌相对保留)可见明显脂肪浸润[28]㊂s I B M的肌肉病理不同于其他类型I I M:①可见炎性细胞浸润,主要由C D8+T细胞构成;②部分肌纤维中可见镶边空泡,这是该病比较特征性的病理表现,目前关于镶边空泡的形成原因尚无定论,可能与蛋白质折叠和自噬有关[47];③细胞色素氧化酶阴性纤维和破碎红纤维的存在提示线粒体损伤;④病理中也可以发现P62和T D P-43染色阳性;⑤电子显微镜下可看到直径为12~18n m的异常管丝状结构[48]㊂关于抗c N1A抗体的检测可提高s I B M诊断特异度,中度反应性抗c N1A抗体诊断的敏感度为70%,特异度为92%,强反应性的敏感度为34%,特异度为98%[49],若组合检测I g M,I g A及I g G三种类型的抗c N1A抗体可将诊断敏感度提升至76%㊂但该抗体非s I B M特有,还可见于系统性红斑狼疮㊁原发性干燥综合征㊁系统性硬化症等疾病[50-51]㊂1.5 OM OM是一种与系统性红斑狼疮㊁系统性硬化症㊁干燥综合征等结缔组织疾病相关的I I M[52],其代表性表现为A S S㊂A S S是由于血清中出现针对氨基酰转移R N A(t r a n s f e r,t R N A)合成酶的自身抗体,不同的氨基酰t R N A合成酶识别特定的氨基酸,并将其转移到对应的t R N A上㊂A S S可于任何年龄发病,其中成人更为常见,男女比例约为1ʒ2[53],临床表现典型的三联征是I L D㊁肌炎及关节炎,但并非所有患者具有典型的三联征㊂一项纳入225例患者的研究发现,起初仅44例患者具有三联征,而随访结束时有113例患者具有三联征[54],提示即使只出现I L D㊁肌炎或关节炎中一项或两项表现,都应该积极考虑该病的可能㊂该病随时间逐渐变化,需长期随访㊂除了上述三联征外,A S S患者可表现为技工手,雷诺现象,发热,类似于D M的皮疹等[55],心肌炎表现少见㊂有研究显示,OM患者平均C K值可超过4000I U/L[56],肌电图呈肌源性损害,肌肉M R I可见肌肉水肿,但无特征性的影像学表现[57],肌肉病理可见束周坏死及类似于D M的束周萎缩[56]㊂目前已发现10种抗合成酶抗体:抗J o-1(组氨酸-t R N A合成酶)抗体,抗P L-12(丙氨酰-t R N A合成酶)抗体,抗P L-7(苏氨酰-t R N A合成酶)抗体,抗O J(异亮氨酰-t R N A合成酶)抗体,抗E J(甘氨酰-t R N A合成酶)抗体,抗K S(门冬氨酰-t R N A合成酶)抗体,抗J S (谷氨酰-t R N A合成酶)抗体,抗S C(赖氨酰-t R N A 合成酶)抗体,抗Y R S(酪氨酰-t R N A合成酶)抗体和抗Z o(苯丙氨酰-t R N A合成酶)抗体,其中以抗J o-1抗体最为常见[58]㊂抗J o-1抗体阳性患者肌肉表现较其他抗体阳性患者常见,且与其他抗体阳性患者比较,其早期诊断率㊁生存率高,预后好[59]㊂抗P L-12和抗P L-7阳性患者中I L D更为常见[60]㊂抗O J 抗体患者常表现有I L D,若存在肌炎,其肌肉无力表现更重[56]㊂其他抗体检测率较低,大规模研究较少㊂2I I M的治疗I I M患病率低,临床表现高度异质性,累及多个系统,患者就诊于多个科室,目前关于I I M的治疗尚无标准化指南,考虑该病对多个系统均有损伤,需要多学科联合治疗㊂2.1糖皮质激素目前糖皮质激素是治疗I I M的一线药物,最常见的是强的松,一般剂量为0.5~1 m g/(k g㊃d),最高剂量是80~100m g/d,维持4~6周后逐渐减至最小有效剂量㊂病情进展迅速患者可选用冲击疗法,一般为甲泼尼龙琥珀酸钠500~1000 m g/d,持续3~5天,后逐渐减量㊂但糖皮质激素长期使用有严重的不良反应,如满月脸㊁水牛背㊁骨质疏松㊁血压升高㊁血糖升高等,这些不良反应使糖皮质激素不能长期作为单药应用㊂研究表明,部分患者在糖皮质激素减量过程中未能痊愈或出现复发[61]㊂㊃38㊃‘临床荟萃“2022年1月20日第37卷第1期 C l i n i c a l F o c u s,J a n u a r y20,2022,V o l37,N o.1Copyright©博看网. All Rights Reserved.2.2免疫抑制剂一般选择将糖皮质激素与免疫抑制剂联合应用,以减少糖皮质激素用量及其不良反应㊂目前一线药物为甲氨蝶呤和硫唑嘌呤㊂由于甲氨蝶呤具有潜在的肺毒性,所以对于存在I L D的患者需要谨慎应用[62]㊂其他药物如霉酚酸酯㊁环孢素和他克莫司等都可被用于I I M的二线治疗㊂霉酚酸酯对难治性的皮肤表现有一定的疗效[63]㊂霉酚酸酯㊁环孢素和他克莫司可改善肺功能,可应用于伴有I L D的患者[64-65]㊂环磷酰胺可作为患有严重或R P-I L D或其他二线药物治疗效果不佳的难治性肌炎患者的三线药物治疗[66]㊂2.3静脉注射免疫球蛋白静脉注射免疫球蛋白可用于快速进展或难治性肌炎,或对其他治疗反应不佳的患者,建议剂量为每月2g/k g,应用2~5天[67]㊂静脉注射免疫球蛋白较为安全,不良反应较小,但由于其价格较高,难以常规使用㊂2.4其他药物利妥昔单抗作为一种B细胞耗竭剂,是一种靶向结合B细胞C D20抗原的单克隆抗体,在一项随机㊁双盲㊁安慰剂对照实验中,证明其对A S S及抗M i-2抗体阳性的患者有效[68]㊂抗肿瘤坏死因子药物如依那西普和英夫利昔单抗已用于I I M 的治疗,但其疗效尚需要进一步研究㊂有研究显示,在应用依那西普之后,患者症状加重,C K升高,在停用该药并接受甲氨蝶呤和硫唑嘌呤治疗后症状好转[69]㊂H e n g s t m a n等[70-71]应用英夫利昔单抗成功治愈患者2例,但后续患者症状出现了恶化㊂还有一些病例报道了应用托珠单抗[72]㊁阿那白滞素[73]和阿仑单抗[74]等治疗I I M,尚需更多的研究㊂2.5s I B M的治疗s I B M不同于其他类型I I M,对上述治疗方案无明显反应㊂研究表明,卵泡抑素基因疗法[75]㊁依那西普[76]可能对症状有一定的改善,但均需要进一步研究㊂2.6对症治疗对于严重吞咽困难的患者,可采用环咽肌切开术㊁咽食管球囊扩张等[77]㊂严重I L D患者可选择肺移植作为最终治疗策略㊂在专业人员指导下有针对地进行康复锻炼对防止肌肉萎缩和关节挛缩可能有一定的作用[78]㊂终末期患者必要时采取辅助装置,如:助行器㊁轮椅等㊂3小结I I M是一类临床高度异质性的罕见疾病,随着对发病机制的不断研究及M S A s的发现,该类疾病的分类方案及治疗策略可能会更为详细和规范,并增加新的治疗靶点㊂由于I I M累及多个系统,需要多学科共同增加对其的认识,并进行联合治疗㊂参考文献:[1] H o o g e n d i j k J E,A m a t oA A,L e c k y B R,e t a l.119t hE NM Ci n t e r n a t i o n a l w o r k s h o p:T r i a l d e s i g n i n a d u l t i d i o p a t h i ci n f l a mm a t o r y m y o p a t h i e s,w i t h t h e e x c e p t i o n o f i n c l u s i o n b o d ym y o s i t i s,10-12O c t o b e r2003,N a a r d e n,t h eN e t h e r l a n d s[J].N e u r o m u s c u lD i s o r d,2004,14(5):337-345.[2]S e l v a-O'c a l l a g h a nA,P i n a l-F e r n a n d e z I,T r a l l e r o-A r a g uásE,e ta l.C l a s s if i c a t i o na n d m a n ag e m e n to fa d u l ti n f l a mm a t o r ym y o p a t h i e s[J].L a n c e tN e u r o l,2018,17(9):816-828. 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特发性炎性肌病
特发性炎性肌病•诊疗规范特发性炎性肌病（idiopathic inflammatory myopathies，IIMs）是一组以累及皮肤和四肢骨骼肌为主要特征的自身免疫病。
IIMs的临床表现多种多样，异质性强。
随着对肌炎特异性抗体与肌肉病理的认识，IIMs的分类与诊疗取得了显著进展，但我国对其规范诊疗尚欠缺。
本文制定了特发性炎性肌病诊疗规范，旨在规范炎性肌病的诊断、临床分型与治疗。
IIMs的临床表现多种多样，异质性强，可将其分为：（1）皮肌炎、(2) 抗合成酶综合征、(3)免疫介导坏死性肌病、(4)多发性肌炎及(5)散发型包涵体肌炎等不同的亚型。
临床上以前三种亚型最为常见。
皮肌炎皮肌炎(dermatomyositis, DM)是IIMs最常见的一类亚型。
我国DM的发病率尚无准确的数据，各年龄段均可发病，女性相对多见。
一、临床表现DM常呈亚急性起病，在数周至数月内出现皮疹及四肢近端肌无力，少数患者可急性发病。
患者常伴有全身性表现，如发热、乏力、厌食及体重下降等。
（一）皮肤及骨骼肌受累的表现DM的皮肤受累表现多种多样。
常见的皮肤症状包括：1.Gottron疹：这是DM特征性的皮肤表现，表现为关节伸面，特别是掌指关节、指间关节或肘关节伸面的红色或紫红色斑丘疹，边缘不整，或融合成片，常伴有皮肤萎缩、毛细血管扩张和色素沉着或减退，偶有皮肤破溃（主要见于抗MDA5阳性患者）。
此类皮损亦可出现在膝关节伸面及内踝等处，表面常覆有鳞屑或有局部肿胀。
2.向阳性皮疹(heliotrope rash): 这是DM另一特征性的皮肤损害，表现为上眼睑或眶周的水肿性紫红色皮疹，可为单侧或双侧，光照加重。
3.甲周病变：甲根皱襞处可见毛细血管扩张性红斑或瘀点，伴有甲皱及甲床有不规则增厚。
4. “技工手”：表现为手指的掌面和侧面皮肤过多角化、裂纹及粗糙，类似于长期从事手工作业的技术工人手，故名“技工手”。
还可出现足跟部的表皮增厚、粗糙和过度角化，又称为“技工足”。
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DM伴皮肤色素沉着鉴别诊断POEMS综合征：1．疾病简介POEMS综合征是一种与浆细胞病有关的多系统病变，临床上以多发性周围神经病(polyneuropathy)、脏器肿大(organomegaly)、内分泌障碍(endocrinopathy)、M 蛋白(monoclonal protein)血症和皮肤病变(skin changes)为特征，取各种病变术语英文字首组合命名为POEMS综合征。
2．病因和发病机制POEMS综合征的病因、发病机制尚不清楚，近年来认为可能与血管内皮生长因子(VEGF)、前炎症性细胞因子(proin-flammatory cytokines)、基质金属蛋白酶(MM P)以及HHV-8感染有关(1,2)。
3．病理生理各脏器在组织学上的共同特点是血管内皮细胞增殖，其原因可能为血管中雌激素升高，浆细胞产生M蛋白和激素样物质及血管瘤病原因子释放等。
lshikawa认为本病是一种结缔组织病，以皮肤血管增生和内分泌异常为特征，伴免疫学障碍而导致多神经病变的发生。
本病是一种多系统、多器官病变，即综合征，其病理表现可见相关疾病的病理表现。
[1]4．临床表现本病少见，中位发病年龄51岁，男性多于女性，约2-3:1。
起病隐匿，随着疾病进展，临床表现逐渐增多，可累及多发系统。
1. 多发性周围神经病变见于所有患者，多为首发症状，特点是呈进行性、对称性感觉和运动神经功能障碍，从足端开始，表现为麻木感、感觉异常、无力、发凉，可有疼痛。
部分患者可出现自主神经功能障碍，表现为多汗、低血压、阳痿、腹泻或便秘等。
周围神经活检病理为脱髓鞘样改变。
2. 有脏器肿大主要表现为肝、脾、淋巴结肿大。
其中肝大占67%～80%，脾大占24%～40%，淋巴结肿大占22%～65%。
淋巴结活检病理结果可为Castleman病、反应性增生、慢性淋巴结炎。
3. 内分泌病内分泌系统异常是POEMS综合征特征性表现，糖尿病、甲状腺功能减退、男性阳痿和女性闭经较为常见。
4. M蛋白和骨髓异常所有患者均存在M蛋白，多为IgG或IgA，λ轻链型。
骨髓浆细胞可轻度增多，流式细胞可鉴定其为克隆性。
5. 皮肤改变 50%～90%的患者有皮肤改变，其中以局灶性或全身性皮肤色素沉着最常见，其它表现有水肿、多毛(通常局限于四肢、胸部及面部)、多汗、杵状指、雷诺现象、血管瘤及白甲等。
6. 其它大部分患者X线显示特征性的骨质硬化伴或不伴溶骨性损害。
约10-20%患者并存Castleman病。
此外，本病尚可有下列表现：低热、消瘦、水肿、浆膜腔积液、视神经乳头水肿、肺动脉高压、杵状指、雷诺现象、血小板增多和血清VEGF(血管内皮生长因子)水平升高等。
[2]5．诊断和鉴别诊断诊断述几项中，M蛋白和周围神经病两项是主要诊断标准，其余为次要标准。
有研究报告提出骨硬化病变、Castleman病和视盘水肿也属于次要诊断标准。
典型病例具有上述五项病变。
诊断POEMS综合征必须具有两项主要诊断标准及至少一项次要标准(3)。
6．鉴别诊断本病要注意与其它疾病相鉴别。
1. 多发性骨髓瘤：本病的首发症状是骨痛，而非多发性周围神经病，其发病年龄较POEMS综合征晚，血沉增快，血钙增高及M蛋白、尿本-周蛋白出现的频率明显高于POEMS综合征，X线普遍显示骨质疏松、多发性溶骨性破坏，病理性骨折，骨硬化少见。
合并肾脏损害多见，可有淀粉样变，内分泌改变较POEMS综合征少，骨髓穿刺幼稚浆细胞明显增高。
2. 慢性格林—巴利综合征：主要表现为多发性周围神经病变及脑脊液蛋白的增高，一般不出现皮肤损害及内分泌功能障碍。
无骨骼损害及M蛋白、浆细胞浸润等。
3. 结缔组织病：因为本病是多系统疾病，所以可能与各种结缔组织病相似。
皮肤色素过度沉着和僵硬、雷诺现象和指端屈腱挛缩(上肢神经病变所致)与系统性硬化表现相似。
本病皮肤无坚韧感，无毛细血管扩张、钙质沉着和指端骨吸收。
此外，除色素沉着外表皮正常，较深的组织结构坚硬、水肿，但没有细胞和蛋白浸润。
也有POEMS 综合征与系统性硬化同时存在的报道。
发热、淋巴结肿大、脏器肿大、胸腔积液、腹水、雷诺现象与系统性红斑狼疮相似，且两种疾病都可以出现肾损害。
但其肌肉损害多为肌源性，血清蛋白电泳不出现M蛋白，血中可测出自身抗体等以鉴别。
4. 肝硬化：可有肝功能减退临床表现（乏力，厌食，浮肿，内分泌紊乱，例如由于雌，雄激素平衡失调出现男性患者性欲减退，乳房发育，女性闭经等，由于肾上腺皮质功能减退出现皮肤色素沉着），门静脉高压的临床表现（肝脾大，腹水），肝活检组织查见假小叶形成（金标准）。
[3]7．治疗本病尚无标准的治疗方法。
支持对症治疗患者要注意休息。
糖尿病患者要注意饮食，若有水肿要低盐饮食。
对那些呼吸肌无力或者肺动脉高压的患者，持续给氧或者持续正压通气是有必要的。
若激素缺乏则进行激素替代治疗，若神经病变导致四肢无力要进行物理治疗和适当功能锻炼。
血色病放血疗法有证据表明，在肝硬化或糖尿病发生前进行放血疗法可显著降低HH的发病率和死亡率。
因此，对高危人群进行早期诊断和及时处理非常必要。
放血疗法的主要适用人群为：①C282Y纯合子，无症状但铁代谢指标异常；②肝铁浓度升高，可能造成肝损伤的HH患者。
（出处不清楚，EASL关于放血疗法的推荐意见是：13. 对遗传性血色病且有铁过量证据者，应给予静脉放血治疗(1C)。
14. 对C282Y纯合子但无铁负荷过重者，可每年监测一次，如果铁蛋白高于正常可开始给予治疗(2C)。
）初始治疗：只要能耐受，每周放血1-2次，每次1个单位(根据红细胞压积，大约相当于250 mg铁)。
放血后红细胞压积应下降10个百分点或低于初始值的20%。
维持治疗：治疗初始阶段每进行l0-12次放血治疗后检测血清铁蛋白水平，血清铁蛋白<50 ng/mL，则停止常规放血，改为维持放血，频率宜个体化，使血清铁蛋白水平保持在25～50 ng/mL，终生维持治疗；低于25 ng/mL表明铁缺乏，应暂停放血治疗，避免出现缺铁性贫血。
放血疗法的注意事项：①心律失常和心肌病是铁过量状态最常见的猝死原因，在快速放血过程中这些并发症可能增加，需要有其他的预防和治疗措施；②维生素c可加速铁的移动从而使循环中的铁蛋白达到饱和，导致氧化和自由基活性增强，因此，放血治疗的患者应避免补充维生素C。
正在接受铁鏊和剂的患者每Et摄入维生素C量不应超过200 mg。
多腺体自身免疫综合征自身免疫多腺体综合征；多内分泌缺陷综合征)数个内分泌腺同时发生功能低下。
内分泌缺陷可以由感染，梗塞或肿瘤导致全部或大部分腺体破坏引起。
然而，最通常内分泌腺功能衰竭是由于自身免疫反应产生炎症，淋巴细胞浸润和部分或完全破坏的结果。
影响一个腺体自身免疫病常常跟随着损害另一个腺体导致多内分泌腺衰竭。
已对两个主要类型衰竭加以描述。
病因学和发病机制Ⅰ型，发病常在儿童或35岁前。
甲状旁腺功能减退最多见（79%），其次是肾上腺皮质衰竭（72%）。
青春期后性腺衰竭，女性60%，男性约15%。
慢性粘膜念珠菌病常见，糖尿病很少发生。
此型可以伴有HLAA3，A28或21号染色体上一个位点，通常是常染色体隐性遗传。
Ⅱ型腺体衰竭一般见于成人，高峰在30岁，总是累及肾上腺和比较常见于甲状腺（施米特综合征）和胰岛，产生胰岛素依赖型糖尿病（IDDM).常有抗靶器官抗体，特别是抗P450细胞色素肾上腺皮质酶.然而，损害腺体作用不清.有些病人开始是甲状腺兴奋抗体，有甲亢症状和体征.腺体破坏主要是细胞介导自体免疫或者是由于抑制了抑制T细胞功能，或者是某些其他T细胞介导损害.此外，减少系统性T细胞介导免疫常见，表现为对标准抗原皮试反应低下，如念珠菌素（来自念珠菌），发癣菌素（来自发癣菌）和结核菌素.抑制反应亦见于约30%有正常内分泌功能的第一代亲属，提示Ⅱ型特殊HLA型特征伴有对某些诱导破坏反应病毒易感性.另一组，Ⅲ型，发生在成人，不累及肾上腺，但至少包括下述症状中的两个：甲状腺缺陷，IDDM，恶性贫血，白癜风，斑脱.因为Ⅲ型不同的表现是无肾上腺功能不足，可能仅是复合疾病的一个"废纸篓",如出现肾上腺衰竭，即转变成Ⅱ型.症状，体征和诊断多腺体缺陷综合征病人临床表现就是个别腺体缺陷表现总合.个别腺体破坏出现无特殊顺序.测定抗内分泌腺体循环抗体水平及其组成似乎没有帮助，因为这些抗体可以持续数年而无内分泌腺衰竭.然而，探测抗体对某些情况有帮助，如自身免疫性与结核性肾上腺功能减退的鉴别和决定甲减的原因.多内分泌腺缺陷可提示下丘脑-垂体衰竭.几乎所有病例垂体促激素血浆水平提高证明是周围性缺陷，罕见情况有下丘脑-垂体功能不足同样作为Ⅱ型综合组成成分.治疗不同单腺体缺陷的治疗在手册中会有讨论.然而多发性缺陷（如肾上腺皮质不足合并糖尿病相互作用可使治疗变得复杂.一个内分泌功能减退的病人应观察其以后数年中另一个腺体缺陷出现.性腺衰竭用促性腺激素治疗无效，并且慢性粘膜皮肤念珠球菌病通常对治疗不敏感.内分泌衰竭早期，免疫抑制剂量环孢霉素（cyclosporin）可能有益于某些病人.鉴别要点：POEMS：周围神经病变是必须的。
血色病：肝损伤很明显，如肝硬化。
皮肤呈青铜色。
阿迪生病：皮肤色素沉着有特点，如牙ying。
另外，相关激素低下。