胆管细胞癌与肝脓肿影像鉴别

肿瘤的侵犯范围
肝内胆管癌的MRI表现
❖ 形态：边缘不规则的结节或肿块 ❖ T1WI：低信号，中央纤维瘢痕信号更低 ❖ T2WI：不均匀稍高信号，“蟹足样”，中央纤维瘢痕低信
号 部分病灶可见血管包埋，病灶远端胆管扩张，甚至形 成呈“胆汁湖”（胆汁回流受阻）
❖ DWI： 混杂稍高信号为主；中央等低信号，散在条片状稍高 信号，外周 “残堤样”高信号
原因：胆管癌具有细胞体积大、丰富密集的纤维间质 成分，其肿瘤中心部位硬化明显，细胞密度低 而周边部位癌细胞增殖活跃
❖ MRCP优势：胆管扩张定位、显示软组织肿块范 围、胆管壁浸润程度
肝脓肿的病理基础
❖ 分为：细菌性肝脓肿、阿米巴肝脓肿 细菌性肝脓官直接蔓延
病例2：
❖ 患者男，68岁
反复上腹痛11年，发热7天 2003-09-23行胆囊切除+肝左外叶切除+胆道探查术 2013-03-15行ERCP+取石术+鼻胆管置入术 7天前发热、寒战，体温40.6℃ CA199：8.15U/ml，CEA：1.46ng/ml 白细胞计数390000×10∧9/L
动脉期肝段短暂强化是肝脓肿的 重要征象：
❖ 动脉期：楔形肝段强化，短暂一过性 ❖ 原因：
a.门静脉炎症导致门脉血流减少，肝动脉代 偿性增加
b.肝脓肿在形成过程中出现动脉门脉异常交 通，致动脉血流增加
晕征及边缘逐渐强化征是肝脓肿 特征性表现：
❖ 边缘：周围充血水肿形成的环征
❖ 增强后：脓肿边缘与肝实质呈等密度 分界不清 整个病灶较增强前有缩小趋势
肝血管瘤
❖ 肝内最常见的良性肿瘤样病变，多无临床症状 ❖ CT平扫稍低密度，中央可能出现粗大钙化或瘢痕 ❖ MR平扫T2WI显著高信号，称“灯泡征” ❖ 增强扫描呈“快（慢）进慢出”表现，早期周边结
节样强化（接近同层大血管），随着时间推移呈向 心性填充
肝细胞性肝癌
❖ 与慢性乙型或丙型肝炎、酒精滥用相关，特别是已 经出现肝硬化者，50%~90%肝细胞癌合并肝硬化， 30%~50%肝硬化合并肝细胞癌
肝内胆管癌DWI表现
肝脓肿的DWI表现
鉴别诊断
❖应注意仔细观察、鉴别，结合 CA199、CEA等肿瘤指标，发热 史、结石病史、病程长短、发病 缓急等临床表现尽可能给出明确 诊断，为临床治疗提供帮助
肝脓肿的MRI表现
❖ 不典型肝脓肿： ❖ T1WI：团片状低信号 ❖ T2WI：混杂高信号，呈多房、多分隔
a.蜂窝状脓肿见于肝脓肿形成初期，若多个小脓 肿聚集则形成“簇状征”
b. “周边小囊征” 较大脓肿周边多发小脓肿(较大 病灶内液化程度不一)
c. “蜘蛛征”：分隔较薄，呈放射状分布
肝脓肿的MRI增强表现
❖ 早期：不典型肝脓肿 ❖ 晚期：典型肝脓肿
肝脓肿的CT征象
❖平扫： 斑片影、结节影、团块影 边界模糊 密度均匀或不均匀
肝脓肿的CT动态增强扫描
❖ 强化方式分为三型： ❖ ①中央完全强化
❖ ②中央不完全强化，分为两型: a.中央小范围不强化 b.间隔花簇样、蜂窝状强化 （特征性早期征象）
❖ ③中央不强化：中央低密度，周围环形强化，即环征 由脓肿周围水肿带、脓肿壁的炎症充血带和纤维肉 芽组织和形成单环、双环、三环 （典型肝脓肿）
病例3：
❖ 患者女，39岁
体检发现肝占位20天 一个月前体检发现CA199升高 无发热、食欲减退及皮肤巩膜黄染 白细胞计数19.66×10∧9/L CA199：136.38U/ml，直接胆红素10.2umol/L
❖ 病例1：肝左外叶胆管癌 ❖ 病例2：肝右后叶上段脓肿 ❖ 病例3：肝右前叶（近肝门部）胆管癌
❖ 肝脓肿的发生由于血源性或其它如胆管结石 引起的胆源性脓肿
鉴别诊断(动态强化扫描)
肝内胆管癌特征性表现：
❖ 不均匀轻微强化
❖ 环状花瓣样强化或斑片状、分隔状延迟 强化
❖ 常伴周围胆管扩张、相应肝叶段萎缩或 肝轮廓凹陷
鉴别诊断(动态强化扫描)
肝脓肿特征性的表现：
❖ 多环状、蜂窝状、花簇状强化
❖ 可伴动脉期脓肿周围组织短暂强化及肝 段强化征、晕征及边缘逐渐强化
❖ 脓肿成熟期： 脓肿中心液化彻底，DWI为高亮信号
肝内胆管癌和肝脓肿的联系
❖ 肝内胆管癌和肝脓肿同时发生在同一患者存 在三种情况：
❖ 一、依存关系 ❖ 二、合并关系 ❖ 三、无任何关系
依从关系
❖ 肝脓肿与胆管癌间存在着明显的依从性： 某一肝叶或肝段发生胆管癌时，导致其周围 或远侧肝内胆管扩张，从而导致该同一肝叶 或肝段的肝内胆管源性肝脓肿
女．46岁．腹部不适1月余
左图：肝右前叶下段脓肿 中央不强化，周围环形强化（双环），外周见低密度水肿 带，水肿带外围动脉期示环形条带状短暂强化影
右图：肝左外叶上段脓肿 中央不强化、周围环形明显强化，外周未见低密度水 肿带（单环）
患者男、64岁，反复发热10余天
❖ 病理证实肝右 叶长箭所指肿 块型肝胆管癌， 周围斑片状轻 度强化伴中央 低密度不强化 区（周围无扩 张小胆管）
胆盐的细菌降解产物：可能相关
肝内胆管癌的病理特点、形态学分型
❖ 病理学特点： 组织学表现为腺样分化或伴有粘液分泌，富 于纤维性间质，比肝细胞癌硬
❖ 肝内胆管癌形态学分型： 肿块型 管周浸润型 管内生长型 肿块并管周浸润型(混合型)
各形态类型肝内胆管癌的CT表现
肿块型
❖ 多位于肝脏外周，临近小胆管可不扩张，肝叶萎缩， 肝包膜牵拉、凹陷
❖ 60%-90%肝细胞癌AFP呈阳性 ❖ 分为结节型、巨块型和弥漫型 ❖ 平扫密度信号无特异性，肿块呈膨胀性生长，增强
扫描呈“快进快出”，可见假包膜
病例1：
❖ 患者女，69岁
反复右上腹疼痛、面黄半年余，时有后背部疼痛， 无发热、呕吐 脂肪肝、胆总管下段结石 白细胞计数4.31×10∧9/L，直接胆红素10.2umol/L 肿瘤指标未查
肿的诊断有重要价值
肝脓肿DWI的信号特点
❖ 与脓肿形成的分期有关，由脓腔成分所决定 ❖ 脓腔成分：含细菌、炎性细胞、黏蛋白、细
胞碎组织 原因：黏稠酸性液体限制了水分子的扩散，同
时水与大分子的结合也限制了其扩散 故而：其ADC值低于肝内其他良性占位性病
变，DWI信号相对较高
肝脓肿DWI的信号特点
❖ 脓肿形成早期： 未完全液化区，DWI为等高信号
合并关系
❖ 同时存在，且发生在同一病灶，即肝内胆管 癌合并感染 a.某一肝叶或肝段发生胆管癌时，由于胆道 梗阻，而导致的肝内胆管源性感染恰好发生 在肿瘤病灶内（依存关系的特殊表现） b.长期感染导致的慢性肝脓肿，局部癌变成 为肝内胆管癌
无关系
❖ 无明确关系的征像，即能够说明胆管癌不是 肝脓肿发生的原因，肝脓肿的发生与肝内胆 管癌的存在无必然联系
管内生长型
❖ 肝段或肝叶胆管扩张，伴有或不伴有可见的 管内乳头状结节
❖ 胆管囊样扩张（部分肿瘤分泌大量黏液） ❖ 扩张胆管密度较高（肿瘤铸型、弥漫播散） ❖ 增强扫描：胆管无延迟强化特点（该型肿瘤
缺乏纤维组织）
肿块并管周浸润型
兼具肿块型和管周浸润型两者的CT特点
❖ 伴有瘤周胆管扩张的结节状肿块 ❖ 沿周围胆管浸润生长，常侵犯大血管和胆管 ❖ 可扩散至肝门部 ❖ 增强扫描：扩张的胆管壁增厚，有助于明确
❖ 平扫：类圆形或分叶状低密度肿块，边缘模糊，周 围常见卫星灶
❖ 增强扫描： 动脉期：周围轻中度“花瓣样”强化，中心无强化 或呈分隔状、斑片状轻度强化 延迟期：持续性强化
管周浸润型
❖ 沿胆管树走行、内无管腔结构的树枝状软组 织肿块；边缘不清，远端胆管扩张
❖ 增强扫描特点：延迟强化 ❖ 门静脉侵犯：血管狭窄变细或消失
❖ MRCP：局限性末梢肝内胆管扩张，梗阻端可见软组织影
肝内胆管癌的MRI增强表现
❖ 动脉早期：轻度不全边缘强化，成“花瓣样” ❖ 动脉晚期及门脉期：进行性不均匀强化 ❖ 延迟期：中心区不完全强化
病理学基础：大量肿瘤细胞存在于肿块周围， 纤维基质和坏死位于肿块中心
肝内胆管癌的MRI特点
❖ DWI优势：其高信号部分与病灶增强后延迟期强化 的部位与大致相符
❖ 边缘和内部分隔有明显强化 ❖ 延迟强化：
原因：脓壁、间隔有少量纤维肉芽组织或与 炎症充血的残存肝组织混合存在，肝 组织仍存活未液化坏死，延迟扫描造 影剂缓慢外渗致水肿带强化
肝脓肿的MRI增强表现
❖ 肝段强化征：相应肝段可以出现局部或 大片状强化，动脉期明显，延迟期呈等 高信号
❖ 抗炎后：强化效果下降或消失 ❖ 具有特征性，对肝脓肿尤其不典型肝脓
❖肝左叶短箭
所指肝脓肿, 中央不强化型,
呈周围环形明 显强化
患者男、 72， 体检发现肝占位一周，AFP：4.1 CEA:15.4 CA199:973.7
病理证实：肝内胆管癌，病灶明显花瓣样强化，临近左肝内 胆管明显扩张，呈“胆汁湖”，其内胆汁淤积分层；左肝略 萎缩、包膜凹陷
DWI鉴别诊断
❖ 肝内胆管癌： 由于具有细胞体积大、丰富密集的纤维间
肝脓肿的MRI表现
❖ 典型肝脓肿： T1WI：片状、团块状低信号 T2WI：混杂高信号影，中央信号更高，边缘尚清 增强后：脓肿壁呈“环靶征”（特征性表现） “双环”代表脓肿壁周围有水肿带的存在 “三环”表明脓肿壁的两层构成： 中环为纤维肉芽组织，强化最明显 内环由炎症组织构成 中心液化坏死区不强化
质成分，其肿瘤中心部位硬化明显，细胞密 度低，而周边部位癌细胞增殖活跃的特点， DWI其高信号部分与病灶增强后延迟期强化的 部位与大致相符
DWI鉴别诊断
❖ 肝脓肿： ADC值的高低及DWI信号高低与病灶液化
程度有关：早期未完全液化区DWI上现为等高 信号；成熟期脓肿液化彻底，在DWI上主要表 现为高亮信号
肝内胆管癌及肝脓肿的 影像诊断及联系