急性心肌梗死患者临床路径
急性心肌梗死临床路径管理
陕西省核工业二一五医院心内科 刘积伦
13892931387 2013年3月8日
世界主要国家医疗支出
国家
美国 挪威 加拿大 德国 法国 日本 中国
人均医疗开支 （美元） 7960 5352 4478 4218 3978 2878 260
人均寿命 （岁）
78.2 81.0 80.7 80.3 81.5 83.4 73.5
医疗开支占 GDP（%）
17.4 9.6 11.3 11.6 11.8 8.5 5.01
临床路径的产生
20世纪60年代初，美国人均医疗费用为80美 元，七十年代开始，医疗费用急剧上涨，到了 80年代末，人均医疗费用上涨到1710美元，增 加了20多倍。至新世纪，美国人均医疗费用上 涨到7960美元。
适用对象:
患者 ICD-10:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日
标准住院天数: ×—×天 实际住院天数: 天
住院日 数
住院日(第一天)
住院日(第二天)
临床诊断与 病情评估
门诊号: 住院号: 姓名: 性别: 年龄:
手术日前1天(第三天)
主要 诊疗 工作
主要 医嘱
护理 与健 康教 育
变异
特殊医嘱
临床路径标准
急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住 院流程
一、适用对象：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死 （STEMI）（ICD10：I21.0-3）
二、诊断依据：
根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》 （中华医学会心血管病分会，2007年编著）及 ACC/AHA与ESC相关指南。
急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗
不稳定型心绞痛介入治疗
急性心肌梗死临床路径
急性ST段抬高心肌梗死临床路径（2009版）一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）（二）诊断依据。
根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南1.持续剧烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解；2.相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv；3.心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高（注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南1.一般治疗2.再灌注治疗（1）直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）：①具备急诊PCI的条件，发病<12小时的所有患者；尤其是发病时间>3小时的患者；②高危患者。
如并发心源性休克，但AMI<36小时，休克<18小时，尤其是发病时间>3小时的患者；③有溶栓禁忌证者；④高度疑诊为STEMI者。
急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-to-balloon time）<90分钟。
（2）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：①无溶栓禁忌证，发病<12小时的所有患者，尤其是发病时间≤3小时的患者；②无条件行急诊PCI；③PCI需延误时间者（door-to-balloon time>90分钟）。
溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）<30分钟。
（四）标准住院日为：10-14 天。
急性心肌梗死合并急性肺水肿临床路径
急性心肌梗死合并急性肺水肿临床路径一、急性心肌梗死合并急性肺水肿临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为急性心肌梗死、急性肺水肿（二）诊断依据。
急性心肌梗死主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓性阻塞所致。
存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死。
1.心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少1项心肌缺血的证据:(1)心肌缺血临床症状;(2)心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或左束支传导阻滞[按心电图是否有ST段抬高，分为急性ST 段抬高型心肌梗死STEMI)和非STEMI],(3)心电图出现病理性Q波;(4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。
2.突发、未预料的心脏性死亡，涉及心脏停跳，常伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的ST段抬高或左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据，死亡发生在可取得血标本之前，或心脏生物标志物在血中出现之前。
3.在基线肌钙蛋白正常、接受经皮冠状动脉介人治疗(PCI)的患者，心脏生物标志物升高超过正常上限提示围手术期心肌坏死。
按习用裁定，心脏生物标志物升高超过正常上限的3倍定为PCI相关的心肌梗死，其中包括1种已经证实的支架血栓形成相关的亚型。
4.基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植术(CABG)患者，心脏生物标志物升高超过正常上限，提示围手术期心肌坏死。
按习用裁定，将心脏生物标志物升高超过正常上限的5倍并发生新的病理性Q波或新的左束支传导阻滞，或冠状动脉造影证实新移植的或自身的冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧失的影像学证据，定为与CABG相关的心肌梗死。
5.有AMI的病理学发现。
急性肺水肿突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30-50次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部可闻及奔马律；两肺布满湿啰音及哮鸣音。
急性ST段抬高心肌梗死临床诊疗路径
急性ST段抬高心肌梗死临床诊疗路径临床路径标准住院流程适用对象：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（ICD10：I21）诊断依据：根据 2007年ACC/AHA ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南临床表现：1.持续胸痛不能缓解2. 相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高＞0.1mv；且有动态改变3.心肌酶谱和肌钙蛋白升高，有动态演变选择治疗方案的依据：根据 2007年ACC/AHA ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南；《临床技术操作规范——心血管病学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社2007年1月第1版）1.转上级医院行或在本院急诊PCI治疗2.静脉溶栓治疗3.药物治疗4．征得患者及家属同意.临床路径标准住院日为 7-12 天进入路径标准：1.第一诊断必须符合ICU10急性ST段抬高心肌梗死疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
所必须的检查项目：1.三大常规2. 生化组合3. 凝血常规4.全胸片 5 心脏超声心动图 6 心肌生化标记物（心肌酶谱、肌钙蛋白）7 心电图（十八导）必须动态复查的项目：血常规、凝血常规、心肌生化标记物（心肌酶谱、肌钙蛋白）、心电图（十八导）治疗方案与药物选择：1.一般治疗：氧疗、维持水电酸碱平衡等；2.生命体征监测、选择用药：肠溶阿司匹林、波立维、倍他乐克、ACEI、他汀类药物、硝酸酯类药物出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1.生命体征平稳2.血液动力学稳定3.心电稳定有无变异及原因分析（出现变异是否退出路径）：出现感染，影响诊断及治疗心肌坏死面积扩大导致并发症的出现（心脏破裂、心律失常、心源性休克、顽固性心衰）3.再次发生心肌梗死的患者临床路径标准住院表单急性ST段抬高心肌梗死临床路径适用对象：急性ST段抬高心肌梗死住院日期：____年 ____月____日/ 出院日期：____年 ____月____日预期治疗天数：7-12天实际治疗天数：____天。
急性ST段抬高心肌梗死临床路径(2021年版)
急性ST段抬高心肌梗死临床路径（2021年版）一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD-10：I21.0-I21.3）。
（二）诊断依据根据《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南（2019）》（中华医学会心血管病分会，2019年），《心肌血运重建指南》（ESC/EACTS，2018年），《急性ST 段抬高型心肌梗死管理指南》（ESC，2017年）。
血清心肌损伤标志物（主要是肌钙蛋白）升高，至少超过正常值上限（参考值上限值的 99 百分位值），并至少伴有以下1项临床指标。
1.急性心肌缺血：STEMI典型的缺血性胸痛为胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛（通常超过 10～20分钟），可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等，部分患者可发生晕厥。
含服硝酸甘油不能完全缓解。
应注意典型缺血性胸痛等同症状和非特异性症状。
2.新的缺血性心电图改变：STEMI的特征性心电图表现为 ST段弓背向上型抬高（呈单相曲线）伴或不伴病理性 Q 波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显），常伴对应导联镜像性 ST段压低。
3.影像学证据显示有新发生的存活心肌丢失或局部室壁运动异常。
4.冠状动脉造影或腔内影像学检查证实冠状动脉内有血栓。
（三）治疗方案的选择及依据根据《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南（2019）》（中华医学会心血管病分会，2019年）、《心肌血运重建指南》（ESC/EACTS，2018年）、《急性ST 段抬高型心肌梗死管理指南》（ESC，2017年）、《冠心病合理用药指南（第2 版）》（国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国药师协会，人民卫生出版社，2018年）、《急性ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》（国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国药师协会，2016年）。
急性ST段抬高心肌梗死临床路径(含使用说明)
急性ST段抬高心肌梗死临床路径一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：）（二）诊断依据。
根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，20xx年）、20xx年ACC/AHA及20xx年ESC相关指南1.持续剧烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解；2.相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥；3.心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高（注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，20xx年）、20xx年ACC/AHA及20xx年ESC相关指南1.一般治疗2.再灌注治疗（1）直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）：①具备急诊PCI的条件，发病<12小时的所有患者；尤其是发病时间>3小时的患者；②高危患者。
如并发心源性休克，但AMI<36小时，休克<18小时，尤其是发病时间>3小时的患者；③有溶栓禁忌证者；④高度疑诊为STEMI者。
急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-to-balloon time）<90分钟。
（2）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：①无溶栓禁忌证，发病<12小时的所有患者，尤其是发病时间≤3小时的患者；②无条件行急诊PCI；③PCI需延误时间者（door-to-balloon time>90分钟）。
溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）<30分钟。
（四）标准住院日为：10-14 天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD10：急性ST段抬高心肌梗死疾病编码；2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者；3.当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。
急性心肌梗死临床路径
急性心肌梗死临床路径急性心肌梗死（AMI）是一种严重的心血管疾病，具有发病急、病情重、死亡率高等特点。
及时有效的治疗对于挽救患者生命、改善预后至关重要。
临床路径作为一种标准化的医疗护理模式，可以规范诊疗流程，提高医疗质量，降低医疗成本。
下面我们就来详细了解一下急性心肌梗死的临床路径。
一、诊断1、症状患者通常会突然出现剧烈而持久的胸骨后疼痛，可伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐等症状。
疼痛常向左肩、左臂、颈部、下颌或上腹部放射。
2、心电图心电图是诊断急性心肌梗死的重要依据。
典型表现为 ST 段抬高、T 波倒置和病理性 Q 波。
但需要注意的是，部分患者的心电图可能不典型，需要结合临床症状和其他检查进行综合判断。
3、心肌损伤标志物心肌肌钙蛋白（cTn）、肌酸激酶同工酶（CKMB）等心肌损伤标志物的升高对于诊断急性心肌梗死具有重要意义。
一般在发病后 3-4 小时开始升高，其升高的幅度和持续时间与梗死的面积和严重程度相关。
4、影像学检查超声心动图、冠状动脉造影等影像学检查可以帮助评估心脏的结构和功能，明确冠状动脉的病变情况，为治疗方案的选择提供依据。
二、治疗1、一般治疗患者应立即卧床休息，保持安静，避免情绪激动和劳累。
给予持续的心电监护，监测生命体征、血氧饱和度等。
建立静脉通道，保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧。
2、解除疼痛疼痛会增加心肌耗氧量，加重心肌梗死的程度。
因此，应尽快给予有效的镇痛治疗。
常用的药物有吗啡、哌替啶等。
3、再灌注治疗再灌注治疗是急性心肌梗死治疗的关键，其目的是尽快开通梗死相关血管，恢复心肌的血液供应。
再灌注治疗的方法主要包括溶栓治疗和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。
（1）溶栓治疗发病 12 小时以内，且无溶栓禁忌证的患者，可以考虑溶栓治疗。
常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）等。
溶栓治疗的效果与发病时间密切相关，发病时间越短，溶栓效果越好。
（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）对于具备 PCI 条件的医院，发病 12 小时以内的患者应首选 PCI 治疗。
急性心肌梗死患者临床路径
急性心肌梗死临床路径一、标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为急性心肌梗死 (ICD-10：I21.900B~V)。
（二）诊断依据。
根据ICD10标准：I21.900B~V。
急性心肌梗死是指在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。
心肌梗死新定义（全球统一定义）：因心肌缺血引起的心肌坏死均为心肌梗死。
诊断标准：血清心肌标志物(主要是肌钙蛋白)升高(至少超过99%参考值上限)，并至少伴有以下一项临床指标：(1) 典型心肌缺血症状（持续胸痛>30 分钟，含NTG 1-2片不缓解，伴出汗、恶心呕吐、面色苍白）；(2) 新发生的缺血/缺血性ECG改变[包括T波增宽增高、新发生的ST-T改变或左束支传导阻滞(LBBB)]，ECG病理性Q波形成;(3) 影像学证据显示有新发生的局部室壁运动异常;(4) 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合急性心肌梗死疾病编码(ICD-10：I21.900B~V)。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.除外主动脉夹层、肺栓塞或严重机械性并发症者。
4.PCI、溶栓或保守治疗的患者均可进入路径。
PCI、溶栓须符合适应证。
（四）标准住院日。
标准住院日：根据病情轻重及复杂程度，1-2周。
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规+大便隐血；（2）肝功能、肾功能、电解质、血脂、随机血糖、DIC全套、CRP、proBNP、传染病筛查（3）心梗一套、心电图（随时），心脏彩超，必要时胸部CT2.根据患者病情进行的检查项目冠脉造影、CTA、MRI、同位素、B超、肝炎系列等。
（六）治疗方案的选择。
1.一般治疗：心电血压监护，吸氧（SO2<95%），镇痛等治疗。
2.药物治疗：抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛、ⅡbⅢa受体抑制剂）、抗凝（普通肝素或低分子肝素）、调脂（他汀类药物）、抗心肌缺血治疗（β阻滞剂、硝酸酯类、钙拮抗剂）、3.再灌注治疗：PCI、溶栓4.对症支持治疗（维持生命体征，维持内环境稳定，预防或治疗应激性溃疡，心肌保护）。
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急性心肌梗死临床路径
一、标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为急性心肌梗死(ICD-10：~V)。
（二）诊断依据。
根据ICD10标准：~V。
急性心肌梗死是指在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。
心肌梗死新定义（全球统一定义）：因心肌缺血引起的心肌坏死均为心肌梗死。
诊断标准：血清心肌标志物(主要是肌钙蛋白)升高(至少超过99%参考值上限)，并至少伴有以下一项临床指标：(1) 典型心肌缺血症状（持续胸痛>30 分钟，含NTG 1-2片不缓解，伴出汗、恶心呕吐、面色苍白）；
(2) 新发生的缺血/缺血性ECG改变[包括T波增宽增高、新发生的ST-T改变或左束支传导阻滞(LBBB)]，ECG病理性Q波形成;
(3) 影像学证据显示有新发生的局部室壁运动异常;
(4) 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合急性心肌梗死疾病编码(ICD-10：~V)。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.除外主动脉夹层、肺栓塞或严重机械性并发症者。
、溶栓或保守治疗的患者均可进入路径。
PCI、溶栓须符合适应证。
（四）标准住院日。
标准住院日：根据病情轻重及复杂程度，1-2周。
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目
（1）血常规、尿常规、便常规+大便隐血；
（2）肝功能、肾功能、电解质、血脂、随机血糖、DIC全套、CRP、proBNP、传染病筛查（3）心梗一套、心电图（随时），心脏彩超，必要时胸部CT
2.根据患者病情进行的检查项目
冠脉造影、CTA、MRI、同位素、B超、肝炎系列等。
（六）治疗方案的选择。
1.一般治疗：心电血压监护，吸氧（SO2<95%），镇痛等治疗。
2.药物治疗：抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛、ⅡbⅢa受体抑制剂）、抗凝（普通肝素或低分子肝素）、调脂（他汀类药物）、抗心肌缺血治疗（β阻滞剂、硝酸酯类、钙拮抗剂）、
3.再灌注治疗：PCI、溶栓
4.对症支持治疗（维持生命体征，维持内环境稳定，预防或治疗应激性溃疡，心肌保护）。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
无需预防使用抗生素
（八）手术日。
发病6-12小时内的STEMI应立即行再灌注治疗，根据病情可选择溶栓或直接PCI。
发病12小时的STEMI，若还有胸痛，仍可行再灌注治疗。
发病12小时以上仍有缺血症状、血液动
力学不稳定者，可酌情行PCI。
超过12小时的STEMI一般需待7天以后择期手术。
溶栓治疗适应证：STEMI发病<12小时、年龄≤75岁又无溶栓禁忌证者。
禁忌证包括：既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；颅内肿瘤；近期（2-4）周有活动性内脏出血；入院时严重且未控制的高血压，（>180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；近期（2-4周）创伤史；包括头外伤、创伤性心肺复苏或较长时间的心肺复苏（>10分钟）；近期外科大手术（<3周）；近期有在不能压迫位置的啊血管性穿刺术(<2周)；严重疾病如肿瘤、严重肝肾功能损害者。
对于NSTEMI，原则上根据Grace评分或肌钙蛋白检测结果、临床表现进行危险分层，极高或高危险组患者建议2h-24h进行冠脉造影检查，必要时早期血运重建。
（九）术后恢复。
监护病房继续药物治疗
（十）出院标准。
1.无严重并发症。
2.病情稳定。
（十一）变异及原因分析。
临床路径执行表单
适用对象：第一诊断急性心肌梗死_（ICD-10：~V）；行溶栓或者择期PCI术
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期年月日出院日期年月日标准住院日7-14 天。