成都市中小学在校学生健康检查表
川省中小学生健康体检表修订稿
四川省中小学生健康体检表
学校名称：班级：编号年月日
学生姓名：性别：出生：年月日民族：
检查项目
检查日期
年月日
年月日
年月日
既往病史
肝炎□肺结核□先天性心脏病□地方病□过敏史□其它□内Leabharlann 科血压(mmHg)
心
肺
肝
脾
医生签名
外
科
身高（cm）
体重（kg）
头部
颈部
胸部
脊柱
四肢
皮肤
淋巴结
医生签名
五
官
科
裸眼视力
左
右
矫正视力
左
右
沙眼
结膜炎
耳、鼻、喉
医生签名
口
腔
科
龋齿
牙周组织
医生签名
实验室检查
谷丙转氨酶**
胆红素**
结核菌素试验*
医生签名
心电图检查
医生签名
体检结论
结论
结论及建议
主检医师签名
学生及家庭成员健康卡表
成都市温江区实验学校学生及家庭成员健康卡（返校）
年级班级性别年龄姓名
家庭住址
家长联系电话
1.身体状况：健康 有其他疾病
2.近14天是否有发热、乏力、干咳等症状：是 否
是否就医：是 否 ;
是否痊愈：是 否 ;具体情况：
3.近14天是否曾前往湖北等疫情防控重点地区：是 否
具体地区：
4.近14天是否接触过疫情防控重点地区人员或确诊、疑似人员：是 否 具体情况：
5. 近14天是否接触过境外人员或确诊、疑似人员：是 否
具体情况：
6.近14天是否曾前往大成都市域以外其他地区：是 否
具体地区：
7.其他状况：
8.父母身体状况：
父亲姓名身体状况：健康 有其他疾病
母亲姓名身体状况：健康 有其他疾病
9.其他同住家庭成员身体状况：
关系姓名身体状况：健康 有其他疾病 关系姓名身体状况：健康 有其他疾病 关系姓名身体状况：健康 有其他疾病 关系姓名身体状况：健康 有其他疾病
成都市温江区实验学校：
我是同学的监护人，承诺上述填写信息真实、准确，无任何隐瞒、谎报等情况，如因隐瞒、谎报等引发的一切法律责任与后果，由我本人承担。
监护人签名：
日期：2020年月日。
中学2023年春季开学学生健康状况监测表(1)
2.13
2.14
2.15
2.16
2.17
2.18
2.19
体温
是否有发热、干咳、乏力、咽痛等症状
学生基础健康信息情况
是否有其他疾病(在括号里打√)
是()否()
如有其他基础疾病，请准确、详实的填写在方框中（需清楚的说明疾病名称以及程度）
学生心理健康状况说明：
填报人签字（学生家长或监护人）
填报期
2023年2月19日
中学2023年春季开学学生健康状况监测表
学生基础信息
学生姓名
性别
班级
监护人姓名
联系电话
家庭住址
新冠病毒感染情况
是否感染已康复(新型冠状病毒)
是否处于感染期(新型冠状病毒)
是否尚末感染(新型冠状病毒)
新冠病毒疫苗接种情况
是否接种了新冠病毒疫苗，接种针数
未接种疫苗原因或禁忌症说明
开学前7天体温监测记录(逐日记录体温状况)
说明：1.家长须如实填写此表，并对所填内容真实性负责，在开学报到时学生将纸质版上交给班主任。
2.如有新型冠状病毒感染相关临床症状：发热、干咳、乏力、咽痛等症状，要进行抗原检测或核酸检测，如检测结果确认感染病毒，须如实报告学校，暂缓返校；症状消失后需持48小时内核酸检测报告入校
3.如学生有任何心理健康问题请先与班主任老师沟通。
成都市中小学在校学生健康检查表
学校名称：
学校所在地：区（市）县乡镇/街道
学校机构代码：
学校类别：□0城1乡
年级：
班级：
家庭地址：
姓名：
性别：
年龄：（或出生：年月日）
医保号：□□□□□□□□□□□□
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
既往病史
医师签名
一般情况
血压mmHg
心率次/分
脉率次/分
检查结果（附检查单）
血常规*（附检查单）
尿常规*
检查结果（附检查单）
谷丙转氨酶*
检查结果（附检查单）
胆红素*
检查结果（附检查单）
心电图*
检查结果（附检查单）
腹部黑白B超*
检查结果（附检查单）
结核菌素试验*
检查结果（附检查单）
两对半检查*
检查结果（附检查单）
其他检查*
检查结果（附检查单）
体检结论：
体检机构签章：
医师签名
胸围cm
腰围cm
肺活量ml
体重kg
身高cm
BMI kg/m2
内科
心
医师签名
肺
肝
脾
外科
头部
医师签名
颈部
胸部
脊柱Байду номын сангаас
四肢关节
皮肤
淋巴结
五官科
裸眼视力
左右
矫正视力
左右
医师签名
沙眼
结膜炎
耳鼻喉
口腔科
龋齿
医师签名
d
m
f
D
M
F
牙周组织
辅
助
检
查
空腹血糖* mmol/L
小学生健康体检表
健康体检表学生健康体检总结报告为了保证在校学生的身体健康，及时发现和控制疾病的传播，2021年9月16日对在校学生进行健康体检工作。
体检项目有七个方面：眼科，包括视力、色觉；内科，包括血压、心脏及血管、呼吸系统、腹部脏器等；外科，包括身高、体重、四肢、关节、脊柱等；耳鼻喉科，包括口腔、耳鼻咽喉等常规检查，具体体检工作总结如下。
一、基本情况：体检内容主要包括：1、体检项目：（1）、内科常规检查（心、肺、肝、脾）（2）、眼科检查：视力、沙眼、结膜炎（3）、口腔检查：牙齿、牙周（4）、外科检查：头部、颈部、胸部、脊柱、四肢、皮肤、淋巴（5）、形态指标：体重、身高（6）、生理功能检查：血压（7）耳鼻喉科：耳、鼻、扁桃体2、本班体检总人数为25人，其中：男13人，女12人。
3、经体检结果统计分析，近视2人，营养过剩超重1人，完全健康人22人。
二、情况分析从体检的数据看，患近视的学生比例比去年上升了，其原因是：1、个别学生以前看电视时间较长，对视力影响较大，造成视力低下。
2．个别学生看书，写字不规范，造成视力低下。
三、防治措施：１、加强学生对用眼卫生保健常识的教育，利用早自习时间向学生宣传用眼知识，使学生明白爱护眼睛是我们每个人终生的任务。
２、每天做好眼保健操，加大检查力度；要求学生看书时间久了，要向远处望一望，看书写字时眼睛离书一尺远，看电视时间不要太长，不要离电视机太近，至少超过２米远。
总之，对于体检中查出的常见病，我们及时通知家长、体育教师、班主任，做到及时发现及时矫治，提高了学生的健康水平。
保护学生身体健康，促进学生身体正常发育成长，把学生健康状况提高到一个新水平。
2021年12月28 日健康检查表。
四川省中小学生健康体检表-新
学校名称： 班级： 填表日期年 月 日 编号：
学生姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 民族：
检查项目
检查日期
年月日
年月 日
年月日
既往病史
内
科
血压(KPa)
心
肺
肝
脾
医生签名
外
科
身高（cm）
体重（kg）
头部
颈部
胸部
脊柱
四肢
皮肤
淋巴结
医生签名
五
官
科
裸眼视力
左
右
矫正视力
左
右
沙眼
结膜炎
4、乡、镇及其以上医院体检均可，9月1日上学上交班主任。
耳、鼻、喉
医生签名
口腔科
龋齿
牙周组织
医生签名
实验室
检查
谷丙转氨酶**
胆红素**
结核菌素试验*
医生签名
结论及建议
医生签名
体检
结论
结论
结论及建议
主检医师签名
备注：1、结核菌素试验*为小学、初中为寄宿制学生必要时到符合规定的医疗机构进行的体检项目。
3、实验室检查必须附检查报告单。
中小学学校心理健康教育检查表
中小学学校心理健康教育检查表
20XX—20XX学年第一学期，XX市中小学心理健康教育
视导检查表。
学校类型包括中职、完中、普高初中、中心小学、完小、九年一贯制学校。
本表格旨在检查学校的心理健康教育情况。
学校概况：本校共有学生XXX名，其中寄宿生XXX名；教职工总数XXX名，专职心理教师XXX名，兼职心理教师XXX名。
各年级开设心理健康活动课的平均周课时数如下：
一年级：X节；二年级：X节；三年级：X节；四年级：
X节；五年级：X节；六年级：X节。
七年级：X节；八年级：X节；九年级：X节；高一：X 节；高二：X节；高三：X节。
专职心理教师开设心理健康活动课的平均周课时数为X 节。
学校拥有心理辅导室，使用面积为X平方米，每周开放
时间为X小时。
心理辅导室建在相对安静又方便进出的地方。
学校设置了个别辅导室、团体活动室和办公接待区等基本功能区域，并建设了个别辅导室，充分保障学生隐私性要求。
同时，学校免费为本校师生、家长提供心理辅导，学生成长信息记录等资料严格保密。
然而，学校还需建立心理危机干预机制，并建立畅通、快速的转介渠道。
学校学生健康检查表模板
学校学生健康检查表模板> 学校名称: __________________________> 学生姓名: __________________________> 年级/班级: __________________________> 日期: __________________________---健康状况调查请在以下问题前的方框内打"√"回答问题：1. 是否有发烧（体温高于37.3℃）或发热症状？- [ ] 是- [ ] 否2. 是否有咳嗽、咽痛、呼吸困难等呼吸系统症状？- [ ] 是- [ ] 否3. 是否有胃口不好、恶心、呕吐、腹泻等消化系统症状？- [ ] 是- [ ] 否4. 是否有全身不适、疲乏无力、肌肉酸痛等全身症状？- [ ] 是- [ ] 否5. 是否有头痛、眼痛、流涕等感冒症状？- [ ] 是- [ ] 否6. 是否有皮肤瘙痒、疹子、红斑等皮肤症状？- [ ] 是- [ ] 否7. 是否有编码后近14天内与新冠病毒感染者有过密切接触？- [ ] 是- [ ] 否8. 是否有编码后近14天内到过疫情区域？- [ ] 是- [ ] 否9. 是否有亲属或同住人员近期有发热或呼吸道不适症状？- [ ] 是- [ ] 否10. 是否有亲属或同住人员被诊断为新冠病毒感染？- [ ] 是- [ ] 否11. 是否有其他身体不适症状？- [ ] 是- [ ] 否如果您在上述问题中的任何一个方框内选择了"是"，请向学校报告并参照学校的健康指导进行后续处理。
---> 签名: __________________________>> 日期: __________________________。
小学生心理健康检查表(2)
小学生心理健康检查表(2)心理健康对于小学生的成长与发展至关重要。
为了帮助评估小学生的心理健康状况，设计了以下心理健康检查表。
请根据学生的实际情况进行评估，并记录对应的答案。
一、基本信息1. 学生姓名：2. 年级：3. 性别：4. 年龄：5. 家庭住址：二、基本情况1. 家庭成员人数：2. 家庭成员关系：（请简要描述）3. 是否有兄弟姐妹？若有，请注明人数和关系。
4. 家庭经济状况：（请简要描述）三、研究情况1. 研究成绩排名：2. 是否喜欢研究？若是，请简要说明原因。
3. 是否常有研究困难？若是，请简要说明困难所在。
四、生活情况1. 是否有规律的作息时间？2. 是否每天有足够的休息时间？3. 是否有充足的户外活动时间？4. 是否经常参与体育锻炼？五、社交情况1. 是否独立完成日常生活事务？2. 是否经常与同学沟通交流？3. 是否有自己的朋友？4. 是否经常参加社交活动？六、情绪表达1. 是否经常表达情感？2. 是否经常主动寻求帮助或倾诉？3. 是否遇到困难时有应对的方法？4. 是否容易受到外界情绪的影响？七、心理状况1. 是否有过心理问题？若是，请简要说明情况。
2. 是否常常感到忧虑或焦虑？3. 是否经常心烦意乱或情绪低落？4. 是否经常有失眠或噩梦的情况？八、其他1. 是否经历过重大生活变故？若是，请简要说明情况。
2. 是否有任何影响学校研究和生活的特殊情况？若是，请简要说明情况。
以上指标仅供参考，具体评估结果请结合其他专业咨询师的意见进行判断。
同时，在进行评估时需保护学生的隐私和敏感信息，确保评估结果仅用于帮助学生的心理健康支持。
*注：文档仅提供参考，不得作为法律依据。
*。
小学一年级新生健康检查表
小学一年级新生健康检查表
学生信息
- 学生姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 年龄：
- 班级：
目标
本文档的目标是为小学一年级新生进行健康检查，并记录相关信息。
健康信息
以下是对学生进行的健康检查内容及结果的记录：
1. 身高与体重
- 身高（cm）：
- 体重（kg）：
2. 视力检查
- 左眼视力：
- 右眼视力：
3. 听力检查
- 听力正常与否：
4. 牙齿健康检查
- 牙齿是否齐齿：
- 牙齿有无龋齿：
5. 皮肤检查
- 皮肤是否有异常情况：- 有无过敏现象：
6. 骨骼检查
- 骨骼是否正常：
7. 心肺功能检查
- 心肺功能是否正常：
8. 其他问题
- 是否有特殊情况或需特别关注的问题：
结论
根据以上检查结果，学生在各项健康指标中是否正常：
- 身高与体重是否符合正常范围：
- 视力是否正常：
- 听力是否正常：
- 牙齿健康情况是否良好：
- 皮肤是否出现异常情况：
- 骨骼是否正常发育：
- 心肺功能是否正常：
- 是否有其他问题需要特别关注：
备注
请根据学生的实际情况进行填写，并在适当的地方标注相关备注信息。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
成都市中小学在校学生健康检查表
学校名称：
学校所在地：区（市）县乡镇/街道
学校机构代码：
学校类别：□0城1乡
年级：
班级：
家庭地址：
姓名：
性别：
年龄：（或出生：年月日）
医保号：□□□□□□□□□□
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
既往病史
医师ห้องสมุดไป่ตู้名
一般情况
血压mmHg
心率次/分
脉率次/分
医师签名
胸围cm
腰围cm
肺活量ml
体重kg
身高cm
BMIkg/㎡
内科
心
医师签名
肺
肝
脾
外科
头部
医师签名
颈部
胸部
脊柱
四肢关节
皮肤
淋巴结
五
官
科
裸眼视力
左右
矫正视力
左右
医师签名
沙眼
结膜炎
耳鼻喉
口
腔
科
龋齿
医师签名
d
m
f
D
M
F
牙周组织
辅
助
检
查
空腹血糖mmol/L
或随机血糖mmol/L
医师签名
结核菌素
（入校新生）
检查结果（附检查单）
血常规*（附检查单）
尿常规*
检查结果（附检查单）
谷丙转氨酶*
检查结果（附检查单）
胆红素*
检查结果（附检查单）
心电图*
检查结果（附检查单）
腹部黑白B超*
检查结果（附检查单）
结核菌素试验*
检查结果（附检查单）
两对半检查*
检查结果（附检查单）
其他检查*
检查结果（附检查单）
体检结论：
体检机构签章：
注意：1．*是可选择检查项目；
2．肺活量仅限于小学三年级及以上学生测量；
3．结核菌素检查仅限于新入校学生。