门静脉高压TIPS手术治疗知识讲稿
外科门静脉讲稿讲课稿
五、诊断和鉴别诊断 1、临床诊断： （1）病史：多有肝炎或血吸虫病史。 （2）症状、体征：脾大、脾功能亢进；呕血或 便血；腹水。 2、实验室检查： （1）血常规：血细胞计数减少，以血小板和白 细胞改变明显。 （2）肝功能检查：肝功能的损害常反映在血浆 白蛋白降低而球蛋白增高。在肝病活动期，血清 转氨酶和胆红素增高，凝血酶原时间延长。
肠系膜上静脉 肠系膜下静脉
脾静脉
门静脉 肝窦
下腔静脉 肝静脉 中央静脉
门静脉压力
130～240mmH2O (1.27～2.35kPa)
门静脉和肝动脉在肝小叶间 汇管区有无数的动静脉交通 支，门静脉压力增高后可以 开放，导致肝动脉血进入门
静脉，门静脉压力更高。
门静脉特点：
1.没有静脉瓣，其两端都是末端血管。
2.门静脉压力增高时可引起各交通支 开放，形成曲张静脉而使门静脉血 液流入腔静脉。
门静脉系与腔静脉系之间存在有四个交通支。 1、胃底、食管下段交通支。 2、直肠下端、肛管交通支。 3、前腹壁交通支。 4、腹膜后交通支。 二、病因 门静脉高压症国内最常见病因是肝炎后肝硬化 和血吸虫病性肝硬化，欧美国家则多为酒精性肝 硬化。 三、病理生理 （一）门静脉高压的形成
3、食管吞钡X线检查：曲张的静脉使食管轮廓 呈虫蚀状或蚯蚓样改变。
4、B型超声检查：可了解肝硬化的程度（早期 肝肿大，晚期体积缩小、形态不规则，表明凹凸 不平），并可确定脾肿大和腹水。
鉴别诊断：
1、胃十二指肠溃疡大出血：急诊内窥镜检查 是迅速明确病因的主要手段。试行三腔管压迫止 血和选择性腹腔动脉造影对鉴别困难者，也有重 要意义。
（三）腹水：1/3病人有腹水
• 病因
• 1、门脉压力升高— 脉系毛细血管床滤过压
TIPS治疗门静脉高压症
患者病情：门 静脉高压症肝
硬化
治疗方案： TIPS手术
手术过程：手 术顺利但术后
出现并发症
并发症：出血、 感染、胆管损
伤等
治疗效果：患 者病情加重最
终死亡
原因分析：手 术操作不当术 后护理不足并 发症处理不及
时
案例选择：选择具 有代表性的门静脉 高压症患者案例
对比分析：对比不 同治疗方案的效果 和优缺点
总结评价：对TIPS 治疗门静脉高压症 的疗效和安全性进 行总结评价
临床应用：探讨 TIPS治疗门静脉高 压症在临床实践中 的应用前景
PRT SIX
经颈静脉途径TIPS：通过颈静脉穿刺降低手术风险 经皮肝穿刺TIPS：通过皮肤穿刺减少手术创伤 经胃镜TIPS：通过胃镜引导提高手术准确性 经腹腔镜TIPS：通过腹腔镜引导降低手术风险 经胸腔镜TIPS：通过胸腔镜引导提高手术准确性 经腹膜后TIPS：通过腹膜后穿刺降低手术风险
患者病情：病 情严重程度、
并发症等
手术技术：手 术操作技巧、
设备等
术后护理：饮 食、活动、药
物等
患者心理状态： 焦虑、抑郁等 情绪对治疗效
果的影响
长期效果：TIPS 治疗可以有效降 低门静脉高压症 患者的门静脉压 力改善肝功能提
高生活质量。
预后：TIPS治 疗后患者的生 存率明显提高 复发率降低预
近年来TIPS治疗 门静脉高压症的 研究取得了显著 进展
临床研究表明 TIPS治疗可以有 效降低门静脉高 压症患者的死亡 率和并发症发生 率
随着技术的不断 进步TIPS治疗的 安全性和有效性 得到了进一步提 高
2021年TIPS治疗肝硬化门静脉高压(全文)
2021年TIPS治疗肝硬化门静脉高压（全文）门静脉高压是肝硬化的主要并发症之一。
经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）是通过在肝静脉与门静脉之间的肝实质内建立分流道，降低门静脉压力，治疗门静脉高压相关并发症（如食管胃静脉曲张破裂出血、顽固性腹水等）的技术，也可作为肝硬化失代偿期患者等待肝移植期间的桥接治疗。
TIPS适应证1、食管胃静脉曲张破裂出血（esophageal and gastricvariceal bleeding，EGVB）(药物联合内镜治疗失败者)。
（1）急性食管胃静脉曲张破裂出血（EGVB）。
（2）预防食管胃静脉曲张（EGVB）再出血。
2、难治性腹水（refractory ascites）：TIPS是治疗难治性腹水的一线治疗方案。
3. 难治性肝性胸腔积液（refractoryhepatic hydrothorax）。
4. 肝肾综合征（hepatorenalsyndrome ，HRS）。
5. 布加综合征（Budd－Chiari syndrome，BCS）：对经球囊扩张治疗失败或不适宜接受球囊扩张治疗的患者应在抗凝治疗的基础上接受TIPS治疗。
6. 门静脉血栓（portal vein thrombosis PVT）：是肝硬化门静脉高压常见并发症，发病率可高达10％～25％；肝硬化合并PVT 患者不合并活动性出血者首选抗凝治疗，对于抗凝失败或出血者者可考虑TIPS。
二、TIP7。
7. 肝窦阻塞综合征（hepatic sinusoidal obstruction syndrome，HSOS）对于HSOS内科治疗效果不佳者，可行TIPS 控制顽固性腹水和门静脉高压。
目前，TIPS已广泛地用于治疗肝硬化门静脉高压所致食管胃静脉曲张破裂出血、顽固性胸腹水、Budd－Chiari综合征及肝窦阻塞综合征等，其有效性和安全性日渐成熟，患者在生存时间及生活质量方面明显获益。
门静脉高压专题知识讲座培训课件
门静脉高压专题知识讲座
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贲门周围血管离断术（extensive
devascularization around the cardia)
门脉高压时，压力大都增至30~50cmH20。
肝静脉压力梯度不超过12mmHg （16cmH20）时，食管胃底曲张静脉很 少破裂出血。
门静脉高压专题知识讲座
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门脉血流动力学的解剖分区
（1）胃脾区：脾静脉、胃冠状静 脉、胃短静脉、高位食管静脉，左 膈上静脉和胃后静脉。
（2）肠区：肠系膜上静脉、肠系 膜下静脉。
急诊手术以贲门周围血管离断术为首选。
门静脉高压专题知识讲座
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(1) 分流术： 门静脉—下腔静脉吻合 术
门静脉高压专题知识讲座
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脾静脉—肾静脉（下腔静脉）吻合术
门静脉高压专题知识讲座
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门静脉高压专题知识讲座
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肠系膜上静脉—下腔静脉吻合术
门静脉高压专题知识讲座
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（2）断流术
①胃冠状静脉栓塞术：切除脾脏，在胃
门静脉高压专题知识讲座
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门脉高压症的分型
肝前性：先天性门静脉闭塞；门静脉、脾静脉
血栓形成； 肝动脉-静脉瘘。
肝性：
窦前性：血吸虫病、肝豆状核变性、先天性肝
纤维化。
窦性：肝炎后肝硬化、特发性门脉高压症、药
物性肝病、酒精性肝病
窦后性：肝内肝静脉血栓形成，部分性结节形
成、肝内小肝静脉栓塞形成。
肝后性：Budd-chiari Synd、缩窄性心包炎、
TIPS治疗术演示文稿
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疗效判定标准
技术成功标准
肝内分流道成功建立； 管腔内支架释放准确、展开程度达到目的要求； 分流道通畅； 门脉压力降低至12mmHg以下。
临床疗效判定标准 临床症状缓解或治愈。
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TIPS 并发症：主要与操作及分流相关
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操作过程
颈内静脉穿刺术 经肝静脉门静脉穿刺术
肝内分流道开通术
管腔内支架置入术 食管下段胃底静脉硬化栓塞术
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病例介绍1：肝硬化并食管静脉曲张出血
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步骤1：经颈静脉穿刺插管
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步骤2：经肝静脉穿刺门静脉
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步骤3：肝静脉-门静脉分流通道建立
• 1. 绝对禁忌证：未被证实的肝硬化门静脉高压。 • 2. 相对禁忌证：①Child-Pugh 评分 >13；②肾功能不全；
③严重右心功能衰竭；④中度肺动脉高压；⑤严重凝血障 碍；⑥未控制的肝内或全身感染；⑦胆道梗阻；⑧多囊肝； ⑨广泛的原发或转移性肝脏恶性肿瘤；⑩门静脉海绵样变。
第13页，共47页。
TIPS治疗术演示文稿
第1页，共47页。
概述
• 门静脉高压症是肝硬化发展过程中的重要病理生理环节， 也是肝硬化失代偿期的重要临床表现之一。
• 门静脉高压症临床表现以脾大脾功能亢进、食管胃底静脉 曲张、呕血、黑便和腹水，以及并发的门静脉高压性胃病、 肝功能不全、肝性脑病等症状
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概述
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华西介入放射概况
• 1.放射介入科被拆分：并入到消化内科、神经内外科、普 外科、血管外科、肿瘤科、呼吸科、疼痛科
门静脉高压的诊断及TIPS治疗
门静脉高压的影像诊断与TIPS治疗汪黎明摘要：目的：了解门静脉高压的影像诊断及临床治疗选择结论：影像诊断门静脉高压手段多样化，诊断准确定高；TIPS 手术应用广泛关键词：门静脉高压影像学表现TIPS食管胃底静脉曲张破裂出血是门静脉高压症最凶险的并发症之一。
食管胃底静脉曲张破裂出血发生后即刻死亡率为5%-8%，6周内死亡率高达20%。
经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的有效方法之一，与药物保守治疗和内镜治疗相比，TIPS 的优势在于: 手术创伤小，并发症发生率较少和严重性较低，对分流道狭窄闭塞等术后并发症处理手段较多。
因此，TIPS 治疗的适应证较其他治疗方法尤显宽泛。
门静脉高压症(Portal Hypertension，PHT)是各种原因所致门静脉血循环障碍的临床综合表现，可伴有上消化道大出血、门体分流性脑病和自发性细菌性腹膜炎等疾病，如若诊疗不及时，可危及患者的生命安全。
通过CT或MRI可直接了解门静脉高压症的发病部位，直观显示门脉及其属支有无扩张、血栓或瘤栓。
门静脉高压症的发生是许多疾病因素和环境因素共同作用的结果，其产生机制有以下几点：(1)肝小叶内的肝细胞再生和纤维组织增生可挤压肝小叶内的肝窦而使其变窄闭塞，门静脉血流回流受阻，门脉压升高；(2)部分压力升高的肝动脉血流可经过周围一些小的动静脉交通支而反流到其他压力低的门脉小分支，从而加深了门脉压增高的趋势；(3)肝窦和窦后阻塞后，阻断了肝内淋巴回流，显著升高了肝内淋巴管网的压力，从而间接增高门脉压。
门脉高压的影像学诊断比较简单，当门静脉主干内径≥1.3cm，脾静脉内径≥1.0cm即可提示门静脉高压，但门静脉高压的病因非常复杂，许多病因引起的门脉高压临床表现非常相似。
按照血流受阻的部位门脉高压可分为：(1)肝前型：常见病因有门静脉血栓形成，门静脉海绵样变性，胰源性门脉高压等。
(2)肝内型：常见病因有肝炎后肝硬化，特发性门脉高压症，血吸虫病性肝硬化等。
【门脉高压介入】我们是怎样完成常规TIPS手术的？
【门脉高压介入】我们是怎样完成常规TIPS手术的？【名医小讲堂】主讲医生：张子曙教授拥有美国USMLE医学执照，美国最高级放射学执照ABR。
湖南省首位影像介入学博士；芬兰kuopio大学医学院博士后。
具有20余年放射及介入学工作经历，包括10余年欧美工作经历。
曾担任美国Wayne大学医学院放射学助理教授，美国密西根大学放射学助理教授，现任中南大学放射学教授。
致力于美国医疗精准化、规范化理念体系的引入，希望对从事放射与介入的临床、教学及科研工作者带来帮助。
术前准备术前准备中需要强调，MELD评分必须小于18分，急性出血患者除外；INR小于1.5，血小板高于50；TIPS常规采用全麻插管。
器械准备1.穿刺套件，常用的有两种：RUPS 100，和Ring Set，两者的主要区别是穿刺针不同，前者为Rosch Uchida针，后者为Colopinto 针。
使用哪种穿刺套件没有硬性规定，由术者喜好而定；2.180cm加硬超滑导丝。
180cm导丝是TIPS操作的常用导丝长度，便于交换；3.180cm加硬Amplatz导丝4.180cm的Bentsen导丝5.5F Cobra导管，或者多功能导管6.金标猪尾导管；7.RIM导管，SOS导管，Cobra导管等，用于门静脉侧枝栓塞8.微导管，用于门静脉侧枝栓塞9.弹簧圈，无水酒精10.支持导管（quick cross catheter， QC 导管），用于扩张门静脉穿刺点；11.10mL螺口注射器若干；30mL螺口注射器2个（用于二氧化碳造影）12.Viatorr支架13.8mm X 4cm球囊导管14.超声15.连接管，用于连接注射器手推注入对比剂；16.碘对比剂，利多卡因17. 常规颈静脉穿刺针套件18. 长鞘需要10F X 40cm，Ring set中自带的9F长鞘无法送入Viatorr支架！这是RUPS 100套装组合的实物图，显示头端结构，总共四件套，分别是10F长鞘，10F扩张管，14G穿刺导管，0.038”穿刺针。
门静脉高压症科普讲座课件
外科治疗通常适用于药物和介入治疗无效的患者 。
门静脉高压症的预防与管理
门静脉高压症的预防与管理 健康生活方式
保持健康的饮食和适量的运动，可以帮助预 防肝病及其并发症。
避免过量饮酒和高脂肪饮食。
门静脉高压症的预防与管理 定期体检
定期通过体检和影像学检查监测肝脏健康， 及早发现问题。
通过询问病史和体检，医生可以初步判断门 静脉高压症。
腹部检查时可能发现腹水和脾肿大。
门静脉高压症的诊断
影像学检查
超声、CT和MRI等影像学检查可以帮助确定门 静脉压力升高的原因。
这些检查能够清晰显示肝脏和门静脉的状况 。
门静脉高压症的诊断 内镜检查
胃肠内镜检查可以评估食道静脉曲张的程度 。
这是判断门静脉高压症并发症的重要方法。
特别是有肝病史的患者，应更加关注。
门静脉高压症的预防与管理
患者教育
加强对门静脉高压症的认知，了解病情及治 疗方案。
患者应与医生保持良好的沟通，及时反馈症 状变化。
总结与展望
总结与展望
重要性
门静脉高压症是一种严重的疾病，及时识别和治 疗至关重要。
公众的认识和关注可以帮助提高早期诊断率。
总结与展望
门静脉高压症科普讲座
演讲人：
目录
1. 什么是门静脉高压症？ 2. 门静脉高压症的诊断 3. 门静脉高压症的治疗 4. 门静脉高压症的预防与管理 5. 总结与展望
什么是门静脉高压症？
什么是门静脉高压症？
定义
门静脉高压症是指由于门静脉系统的血流阻力增 加，导致门静脉内压力升高的病理状态。
正常情况下，门静脉压力应保持在一定范围内， 超出该范围可能导致严重并发症。
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附：
肝肾综合征诊断标准
1、慢性或急性肝病伴进行性肝功能衰竭和门静脉高压； 2、肾小球滤过率减低，血清肌酐水平＞132.6umol/L或24h肌酐清除率＜ 40ml/min； 3、没有休克和进行性细菌感染,现时或最近没有应用肾毒性药物治疗, 没有 胃肠道液体丢失(反复呕吐或严重腹泻)或肾性液体丢失(有腹水没有周围水 肿的患者, 几天内体质量丢失>500 g/ d , 或有周围水肿体质量丢失>1000 g/d ; 4、在停用利尿剂和以1.5L等渗盐水扩容后肾功能无持续性改善（血清肌酐 下降至132.6umol/L以下，或肌酐清除率升至40ml/min以上）； 5、尿蛋白＜500mg/dl和无尿路阻塞或肾实质病变的超声检查证据。
肝肾综合征是慢性肝病患者出现进展性肝衰竭和门静脉高压时， 以肾功能不全、内源性血管活性物质异常和动脉循环血流动力学改 变为特征的一组临床综合征。
失代偿期肝硬化或重症肝炎出现大量腹腔积液时，由于有效循 环血容量不足及肾内血流分布，内毒素血症，前列腺素减少等因素， 可发生肝肾综合征，又称功能性肾功能衰竭。其特征为自发性少尿 或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾却无重要病理 改变，是重症肝病的严重并发症，其发生率占失代偿期肝硬化的 50%～70%，一旦发生，治疗困难，存活率很低。
2.EGVB二级预防：急性EGVB停止后，患者发生再出血和死 亡的风险很大。对于未经治疗的患者，1-2年内平均再出血率为60% ，病死率可达33%，因而从急性出血恢复的患者均应接受二级预防 措施。虽然TIPS后曲张静脉再出血率（9.0%-40.6%）显著低于药物 及内镜治疗 （20.5%-60.6%），但由于近年TIPS生存率尚缺乏充分 的临床研究数据，目前药物及内镜治疗仍为二级预防的首选措施， TIPS则为二线方案。
TIPS(经颈内静脉 肝内门体分流术)
2/12/2020
汪黎明
TIPS概述
TIPS治疗肝硬化门脉高压是通过X射线引导下经皮穿刺， 在肝内建立门静脉至肝静脉分支的门静脉--腔静脉人工血流 通路并置入支架，从而降低门脉压力来达到控制和防止消 化道出血、促进腹水吸收的目的。
在TIPS术中，经此入路同时行曲张的胃冠状静脉栓塞 ，起到了分流术加断流术的双重作用，能有效减少再发出 血。与传统的外科治疗门脉高压分流术或断流术相比，具 有操作相对简单、创伤小、并发症少、死亡率低、适应症 范围更广泛等特点。
肝内型门脉高压：指肝内门静脉梗阻、肝内肝静脉梗阻或肝内门静脉 和肝静脉共同梗阻导致的门脉高压。最常见病因为肝炎后肝硬化。
肝后型门脉高压：指肝外肝静脉梗阻，肝外肝静脉与右心之间的肝血 流出道受阻引起的门脉高压。常见病因有肝静脉阻塞综合征(布-加综合 征)、右心衰竭及缩窄性心包炎等。其中最常见为布-加综合征及右心衰 竭。
（二）难治性腹水
是指经限钠饮食、大剂量利尿剂（螺内酯 400mg/d+ 呋塞米 160mg/d) 治疗无法消除的腹水，或者因出现利尿剂相关的并发症而 不能耐受利尿剂治疗的腹水。
难治性腹水患者的平均生存期约为6个月。TIPS是治疗难治性腹 水的一线治疗方案，不仅降低门静脉压力，缓解腹水，更重要的是改 善尿钠排泄和肾脏功能。TIPS缓解腹水及提高生存率均优于腹腔穿刺 放液。
（四）肝肾综合征（HRS） HRS中位生存时间仅为3个月，其中未经治疗的I型HRS为I个
月。TIPS可增加肾脏血流灌注、增加尿钠排泄和肾小球滤过率， 降低血肌酐，而改善肾功能，可改善2型HRS患者生存期。
①Ⅰ型 HRS 其特征是肾功能迅速进行性减低, 开始血清肌酐成倍的增加到 >221 μmol/ L, 或开始 的 24 小时肌酐清除减低 50 %, 到2周内低于 20 ml/ min; ②Ⅱ型 HRS 没有迅速进展的肾功能衰竭过程。
（三）难治性肝性胸腔积液
TIPS可缓解难治性肝性胸腔积液并减少需要行胸腔穿刺的次数， 但对于生存期的影响尚不明确。由于缺少难治性肝性胸腔积疗方法。
但是目前肝性胸水的发病机制尚未完全确定，多数学者认为由以下因 素造成： ①低蛋白血症所导致血浆胶体渗透压降低； ②门脉高压:肝硬化门脉高压，可使奇静脉压力升高，导致胸腔淋巴液外 溢而产生胸水； ③胸腔内淋巴管破裂；上行淋巴液量增多而淋巴管内压力接近门脉压，使 胸腔淋巴管扩张甚至破裂,淋巴液外漏而形成胸水； ④淋巴管的吸收：横膈两侧淋巴管发达，吸收腹水并转移至胸膜腔。由于 右侧横膈淋巴管比左侧发达，所以右侧胸水发生机率大大高于左侧[4]； ⑤横膈缺损:Singer曾经报道过尸检中发现横膈腱索部位有小孔存在， Rubinstein等人的试验进一步说明横膈小孔的单向活瓣作用。
TIPS治疗后的患者尿钠排泄和肾小球滤过率增加，血肌酐下降， 对保护肾功能有益。研究表明，TIPS治疗难治性腹水的长期应答反应 良好。Rabie等的研究发现，TlPS可短期内使左心室容量、右心房及 肺动脉压增高，导致继发的全身血管阻力及有效动脉血容量降低，通 过阻止有效血容量的增加，达到缓慢清除腹水的作用。
1989年由德国Richter首次成功应用于临床， 在我国历经近十年的发展，已经成为控制门脉高 压出血、难治性腹水的一种治疗选择。
按照血流受阻的部位门脉高压可分为：①肝前型 ②肝内型 ③肝后 型
肝前型门脉高压：指肝外的门静脉主干或其主要分支的阻塞或狭窄， 病因复杂，常见病因有门静脉血栓形成、门静脉海绵样变性、胰源性门 脉高压等，其他如先天性门静脉闭塞、门脉系统的动静脉瘘等较少见。
TIPS手术适应症
（一）食管胃静脉曲张破裂出血（EGVB） 肝硬化患者食管胃静脉曲张的发生率分别约为30%-70%，
在发现有明确的食管胃静脉曲张后的1年内，约30%的患者存在EGVB 的风险。
1.急性EGVB：①补救性TIPS，是药物联合内镜治疗失败的 二线方案；
②早期TIPS，即在大量出血后的72h内，将 TIPS作为抢救的一线方案。早期TIPS止血成功率>95%，较药物联合 内镜治疗能更加有效地控制致命性大出血及减少再出血，减少重症 监护和住院时间，显著提高患者生存率。