外科学：门静脉高压症
2020年中西医结合外科学(中级)专业知识与专业实践能力 章节题库(第24章 门静脉高压症)【圣才出
第24章门静脉高压症A1/A2型题1．有关区域性门静脉高压症，下列不正确的是（）。
A．胃底静脉较食管下段静脉曲张显著B．肠系膜上静脉和门静脉压力明显升高C．常继发于胰腺炎或肿瘤D．患者肝功能正常或轻度损害E．治疗上视不同情况行脾切除术及断流术等【答案】B2．门静脉高压症合并食管胃底静脉曲张破裂大出血死亡的最主要原因（）。
A．失血性休克B．肝功能衰竭、肝性脑病C．肝肾综合征D．多器官衰竭E．凝血功能障碍【答案】A3．门脉高压症急诊手术的最主要目的是（）。
A．提高抵抗力B．防止肝癌的发生C．减少腹水D．紧急制止食管、胃底静脉曲张破裂出血E．防止肝功能衰竭【答案】D4．门静脉高压症患者并发门静脉高压性胃病的比例为（）。
A．约80％B．约70％C．约50％D．约40％E．约20％【答案】E5．下述说法不恰当的是（）。
A．正常肝血流量每分钟1500ml，占心排血量20％～40％B．门静脉位于二个毛细血管网之间C．肝是全身唯一双重血流供应的器官D．门静脉由肠系膜上静脉、脾静脉和肠系膜下静脉组成E．门静脉血流增加，肝动脉血流也相应增加【答案】E6．门静脉高压症手术前准备，下列错误的是（）。
A．保肝治疗B．无渣高糖饮食C．输新鲜血液D．肌注维生素KE．手术当日放置胃管【答案】E7．合并食管下段静脉曲张破裂出血三腔两囊管压迫无效时应采用（）。
A．加大生长抑素用量B．加大输血量C．加大三腔两囊管内的压力D．加大静脉滴注垂体后叶素量E．立即内镜治疗【答案】E8．门腔分流术术后两天内应注意观察的并发症是（）。
A．血管吻合口破裂出血B．肝性脑病C．血小板过于增高D．肠系膜血管栓塞E．腹腔感染【答案】A9．门静脉高压症的主要并发症不包括（）。
A．消化道出血B．腹腔积液C．肺感染D．脾功能亢进E．血细胞减少【答案】C10．门静脉高压症形成后首先出现的是（）。
A．肝肿大B．脾肿大C．腹水D．呕血E．交通支扩张【答案】B11．汇合成门静脉主干的静脉是（）。
外科学(上)肝胆胰 名词解释★
外科学（上）名词解释肝胆胰1.门脉高压症：门静脉血流受阻、血液淤积，导致门静脉压力升高，临床表现为脾大、脾功能亢进，食管胃底静脉曲张，呕血，腹水。
具有这些症状的疾病称为门静脉高压症，此时门静脉的压力大多增至30-50cmH2O。
2.门静脉高压性胃病：门静脉高压时，胃壁淤血水肿，胃黏膜下层的静脉交通支广泛开放，胃黏膜微循环发生障碍，导致胃粘膜防御屏障破坏，形成门静脉高压性胃病。
3.巴德-吉利亚综合征：步-加综合征，肝腔静脉综合。
肝静脉或其开口以上的下腔静脉阻塞引起的以门静脉高压或者合并下腔静脉高压为特征的一组疾病。
4.Calot三角：胆囊管，肝总管，肝下缘所构成的三角形区域，称为胆囊三角Calot三角，有胆囊动脉，肝右动脉，副右肝管通过。
5.肠肝循环：胆汁酸（盐）由胆固醇在肝内合成之后随胆汁分泌至胆囊内储存并浓缩。
进食时，胆汁酸随胆汁排至肠道发挥其生理功能，其中95%的胆盐会通过肠道（主要是回肠）重吸收入肝，以保持胆盐池的稳定，称为肠肝循环。
当胆盐的肠肝循环被破坏，胆汁中的胆盐减少或者胆固醇增加，则胆固醇易于析出形成胆结石。
6.Mirizzi综合征：由于胆囊管与肝总管半行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低，导致特殊类型的胆囊结石持续嵌顿于胆囊颈部或者较大的胆囊结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄；反复的炎症导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失、结石部分或者全部堵塞肝总管。
临床表现为胆囊炎、胆管炎，有明显的梗阻性黄疸。
7.Charcot三联征：肝外胆管结石继发胆管炎时，临床表现为腹痛、寒战高热、黄疸称为Charcot三联征。
8.Reynolds五联征：急性梗阻性化脓性胆管炎临床表现为腹痛、寒战高热、黄疸、休克、中枢神经系统受抑制的表现称为Reynolds五联征。
9.Grey-turner征：少数严重的急性胰腺炎患者胰腺出血可经腹膜后途经渗入皮下，在腰部、季肋部、下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑称为Grey-turner征。
外科学：门静脉高压症
约50%的病人在第 一次大出血时可直接 因休克或肝功能损害 致急性肝功能衰竭死 亡
第一次大出血后的 1～2年内，约半数 病人可以再次大出血
临床表现
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门静脉高压症
3．腹水
约1/3的病 人可有腹水， 常因出血后 引起腹水加 剧
临床表现
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门静脉高压症
4．腹壁静脉怒张
因门静脉高 压致门脉血 流通过脐静 脉至脐周腹 壁静脉，产 生水母头症
血浆蛋白大量丢失
3
肾上腺皮质的醛 固酮和垂体后叶 的抗利尿激素在 体内增多，促进 肾小管对钠和水 的再吸收，钠和 水的储留
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门静脉高压症
病理生理
肝性脑病
肝细胞功能衰竭 和门体分流（自然 或手术开放），使 门静脉血流（含有 毒物质）绕过肝细 胞不能代谢与解毒 进入体循环，引起 精神神经综合征
当脾脏充血肿大时 → 纤维组织增生→血 液流经迂曲→血小板、 白细胞、红细胞阻留 在脾脏内（可达1小 时）→碎裂分解＋单 核-巨噬细胞的吞噬→ 外周血红细胞、白细 胞、血小板减少→称 脾功能亢进
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门静脉高压症
病理生理
交通支扩张（曲张静脉）
胃底、食管下段 曲张静脉
压力差 最大
影响最早 最显著
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门静脉高压症
解剖概要
门静脉高压症四个重要的交通支
胃底、食道下段交通支
（胃冠状静脉、食道下端、奇静脉与上腔静脉相通）
前腹壁交通支
（脐静脉、腹壁上静脉、下静脉与下腔静脉相通）
外科学-门静脉高压症
三腔二囊管牵拉压迫胃底
三腔二囊管注意事项
⑴ 病人头转侧，吐出全部唾液，以防误吞 ⑵ 严密观察，防止食道囊滑出，堵塞气管 ⑶ 放管不宜超过五天，每12小时放气 10~20分钟，以防黏膜坏死 ⑷ 出血停止后，停留管子24小时才拔管 ⑸ 拔管时先抽空食管囊，后抽空胃囊， 最后拔管
㈡手术治疗
对Child-Pugh A级、B级没 有明显黄疸、腹水的病人， 应该及早手术。
诊断和鉴别诊断
㈠诊断
1.病史 有肝炎或血吸虫史 2.临床表现 脾大、脾亢，呕血，便血和腹水
3.检查
⑴血象三少：WBC 、 RBC、血小板减少。 ⑵肝功能：蛋白代谢异常，清蛋白降低， 球蛋白升高，A/G倒置。SGPT升高， 凝血酶原时间延长，黄疸指数升高。 ⑶食管吞钡：食管静脉曲张。 ⑷B超：肝硬化，脾大，腹水。 ⑸胃镜检查：可以见到食管胃底曲张的静 脉和出血的部位。
临 床 表 现 1.脾大、脾亢 2.呕血、便血（交通支扩张） 3.腹水
1.脾大、脾亢
左肋下可摸到肿大的脾脏，巨 大的脾脏可以到达左髂窝。脾亢表 现为三少：
WBC < 3×109 /L RBC < 2.5×1010 /L 或 Hb <70 g/L 血小板 <（70~80）×109 /L
2.呕血、便血（交通手术简单有效 ⑵ 断流后，肝的灌流改善， 有利肝功能的恢复 ⑶ 肝昏迷发生率低 ⑷ 远期疗效较分流术好
缺 点:
⑴术后门脉压更高，腹水更加 严重，而且较为顽固 ⑵ 也有不少病人再出血 ⑶ 可引起胃壁坏死穿孔，或吻合瘘
对严重脾大、脾亢的治疗
1.脾切除
适用于食管静脉曲张不明显、没有出血史 2.脾切除＋断流术 适用于食管静脉曲张明显、有出血史
普通外科学(医学高级)：门静脉高压症考试资料
普通外科学(医学高级)：门静脉高压症考试资料1、单选门脉高压症时腹水主要成因是()A．门静脉系毛细血管静水压升高B．肝淋巴液漏C．醛固酮体内增多D．肝功能减退E．血管升压素增多正确答案：D2、单选（江南博哥）治疗门静脉高压症食管静脉曲张出血，最有效的常用方法是（）.A.应用止血药B.立即输血C.静脉点滴垂体后叶素D.用三腔两囊管压迫E.局部注射硬化剂正确答案：D3、单选下列哪项不是门静脉高压症施行门奇断流术的优点()A．明显降低门静脉压力，减少再出血机会B．手术创伤较小，病人恢复快C．手术相对较简单，易于推广D．既能控制出血又能保持肝脏血液供应E．手术后肝性脑病的发生率较门腔分流术少正确答案：E4、单选提示：实验室检查：血常规：RBC3.0×1012／L，Hb89g／L，HCT29%；肝肾功能：总蛋白48.1g／L，白蛋白31.6g／L，球蛋白20.5g／L，A ／G1.3，总胆红素27.9μmol／L，直接胆红素8.5μmol／L，谷丙转氨酶120U ／L，尿素氮6.50mmol／L，肌酐90μmol／L，葡萄糖5.60mmol／L。
乙肝标志物测定（ELISA法）：HBsAg阳性、HBcAg阳性、抗HBc阳性。
为明确上消化道出血的原因，首选的检查方法为（）.A.B超B.CTC.MRID.血管造影E.纤维胃镜F.食管吞钡X线检查正确答案：E5、填空题门静脉系与腔静脉系之间存在________、________、________、________等四个交通支。
门静脉长度为__________cm，直径为__________cm，是由________和________静脉汇合而成。
正确答案：胃底、食管下段交通支；直肠下端、肛管交通支；前腹壁交通支；腹膜后交通支；5～8；1.5；肠系膜上静脉；脾6、单选迅速明确上消化道大出血的病因和部位应首选哪种检查()A．Ｘ线双重对比造影B．选择性腹腔动脉造影C．三腔二囊管压迫试验D．胃镜检查E．肝功能检查正确答案：D7、多选男性，53岁。
初级护师外科学常考试题：门静脉高压症病人的护理
1、①在我国，门静脉高压症的主要原因是A、门静脉血栓B、先天性门静脉狭窄C、血吸虫病D、胰腺肿瘤压迫E、肝炎后肝硬化【正确答案】E【答案解析】门静脉高压症肝内型是最常见的病因，分为窦前型、肝窦型、窦后型，其中肝炎后肝硬化是引起肝窦和窦后阻塞性门静脉高压症的常见病因。
2、①门静脉高压症病人，门腔静脉交通支曲张，这4个交通支不包括A、食管下段与胃底交通支B、肛管与直肠下段交通支C、腹前壁交通支D、腹膜后交通支E、脾肾静脉交通支【正确答案】E【答案解析】门静脉与腔静脉之间存在四个交通支：胃底、食管下段交通支，直肠下端、肛管交通支，前腹壁交通支，腹膜后交通支。
3、③门静脉高压症形成后首先出现的是A、肝大B、脾大D、呕血E、交通支扩张【正确答案】B【答案解析】在门静脉高压症早期即可有脾大，伴有程度不同的脾功能亢进。
4、③门静脉高压症，脾切除术后，定期监测血小板计数，目的是A、防止血栓形成B、观察有无出血倾向C、观察有无再生障碍性贫血D、观察有无急性白血病E、观察有无缺铁性贫血【正确答案】A【答案解析】门静脉高压症，脾切除术后可出现血小板计数增加，为防止术后静脉血栓形成，术后2周内每日或隔天复查1次血小板计数，如超过600×109/L时，考虑给抗凝治疗，并注意用药前后凝血时间的变化。
脾切除术后不用维生素K及其他止血药物。
5、③门静脉高压症病人的饮食，控制蛋白质摄入量的理由是A、妨碍肝功能B、引起消化不良C、发生过敏反应D、影响胶体渗透压E、减少氨中毒的可能【正确答案】E【答案解析】门静脉高压症病人术前应改善营养状况，保护肝脏：宜给低脂、高蛋白、高热量、高维生素饮食，肝功能受损严重者应限制蛋白质摄入量，应补充支链氨基酸，限制芳香族氨基酸的摄入。
二、A21、③男性，49岁，门静脉高压症入院，拟行手术治疗，患者术前一般不放胃管，是为了A、减少插管的痛苦B、以免引起恶心C、以免引起呕吐D、防止出血E、防止胃液丢失【正确答案】D【答案解析】手术前一般不放置胃管，必要时选细软胃管以轻巧手法插入，以避免食管胃底静脉破裂出血。
主管护师外科学试题：门静脉高压症病人的护理1
一、A11、④为防治门静脉高压症患者发生食管胃底静脉曲张破裂出血，分流手术前准备的正确措施为A、食物应加热后给予，不食冷食B、口服片剂宜整粒服用，不宜磨碎C、术前常规留置胃管D、避免劳累及恶心、呕吐、便秘等使腹内压增高的因素E、术前晚肥皂水灌肠【正确答案】D【答案解析】为防止食管胃底静脉曲张破裂出血，术前饮食不宜过热，选项A错误;应避免干硬食物或刺激性食物，口服药片应研成粉末冲服，故B不对;术前一般不放置胃管，C项不对;肥皂水灌肠会增加肠道内血氨产生，诱发肝性脑病，故E错误;分流术前应保证休息，避免劳累、恶心、呕吐、便秘、咳嗽、负重、灌肠等使腹内压增高的因素，故D 正确。
2、④门脉高压症分流术后护理不正确的是A、早期起床活动B、低蛋白饮食C、使用抗菌药D、忌食过烫食物E、进食高纤维素食物【正确答案】A【答案解析】门脉高压症分流术后，为防止分流术后血管吻合口破裂出血，48小时内平卧位或15°低半卧位;翻身动作宜轻柔;一般手术后卧床1周;保持大小便通畅。
3、④门静脉高压症最凶险的并发症是A、感染B、贫血C、大出血D、肝性脑病E、低蛋白血症【正确答案】C【答案解析】门静脉高压症病人出现大出血可导致低血容量性休克而死亡，是最凶险的并发症。
4、④门静脉高压症术前护理不正确的是A、卧床休息B、限制蛋白质摄入C、术日晨放置胃管D、低脂、高糖、高维生素饮食E、术前晚用酸性液灌肠【正确答案】C【答案解析】门静脉高压病人食管胃底静脉曲张，术前通常不放置胃管，以防曲张静脉出血。
5、④门静脉高压症分流术后下床活动时间通常至少为A、术后8小时B、术后第3天C、术后1周D、术后10天E、术后2周【正确答案】C【答案解析】门脉高压症分流术后为避免出血，不主张早期下床活动，一般手术后卧床1周。
二、A21、④男性，40岁，肝癌、肝硬化、门静脉高压，术前的护理措施正确的是A、鼓励体育锻炼B、注射维生素KC、高蛋白、低脂饮食D、术日晨放置胃管E、术前用肥皂水灌肠【正确答案】B【答案解析】术前要求病人多休息，低蛋白饮食，术前不放胃管，采用生理盐水或酸性液灌肠，术前注射维生素K。
外科学-第三十九章 门静脉高压症-含案例分析
外科学（第9版）
四、临床表现
（一）脾大和脾功能亢进 （二）呕血或黑便 （三）腹水 （四）肝功能不良的非特异性表现 如疲乏、嗜睡、厌食、肝病面容、蜘蛛痣等
外科学（第9版）
（3）内镜下治疗 ②套扎治疗 ➢ 原理与方法：经内镜将要结扎的曲张静脉吸入到结扎器中，用橡皮圈套扎在曲张静脉基底部 ➢ 间隔时间：一般为10～14天 与硬化治疗相比具有相对简单安全的优点
外科学（பைடு நூலகம்9版）
（4）三腔管压迫止血 ➢ 结构：一腔通胃囊，充气后压迫胃底
一腔通食管囊，充气后压迫食管下段 一腔通胃腔，经此腔可行吸引、冲洗和注入止血药 ➢ 原理：利用气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉以达到止血目的 ➢ 并发症：吸入性肺炎、食管破裂及窒息等
外科学（第9版）
（3）内镜下治疗 ①硬化治疗 ➢ 原理与方法：经内镜将硬化剂直接注射到曲张静脉腔内或曲张静脉旁的黏膜下组织，使曲 张静脉闭塞，以治疗食管静脉曲张出血和预防再出血 ➢ 间隔时间：一般为7天 ➢ 硬化剂： 5%鱼肝油酸钠、1%乙氧硬化醇、5%乙醇胺油酸脂、无水乙醇、1%～3%四羟 基硫酸钠 ➢ 粘合剂： 组织粘合剂+碘油；TH胶
外科学（第9版）
五、辅助检验
（6）CT血管成像（CTA）或磁共振门静脉系统成像（MRPVG） ➢ 了解肝硬化程度（肝体积），肝动脉和脾动脉直径、门静脉和脾静脉直径、入肝血流 ➢ 了解侧支血管的部位、大小及其范围 ➢ 有助于指导手术方式的选择
外科学（第9版）
六、诊断与鉴别诊断
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介入治疗
非手术疗法
（1）初步处理：防治休克为主，积极预防肝昏迷的发生。 （2）药物止血：（降低门静脉压力） 血管加压素、生长抑素、心得安 （3）三腔二囊管压迫止血法： （4）纤维内镜治疗： 硬化剂注射： 橡皮圈套扎术： （ 5 ） 经 颈 静 脉 肝 内 门 - 体 静 脉 分 流 术 (TIPS)
门静脉高压症
中国医大盛京医院普 外胆道疝减肥外科
门静脉高压症定义
当门静脉的血流受阻、血液淤滞时，引 起门静脉系统压力升高；临床表现有脾 肿大和脾功能亢进，食管胃底静脉曲张 和呕血、黑便，腹水等症状的疾病称为 门静脉高压症(portal hypertension)。
病例
病例
病例
病例
门静脉压力
主要病因
①肝静脉血栓形成； ②先天性肝上下腔静脉隔膜、狭窄、闭锁； ③肿瘤或感染性病变等侵犯或压迫肝静脉 或肝段下腔静脉。
临床表现
为肝脾肿大、 肝区疼痛、 进行性顽固性腹水、 食管静脉曲张或呕血便血等
诊 断
多普勒超声:是首选的检查方法 CT和MRI 下腔静脉和肝静脉造影:是诊断本病的最 佳方法 肝活检
解剖概要：门静脉组成
肠系膜上静脉 Superior mesenteric V 脾 静 脉 Spleen V 、 肠 系 膜 下 静 脉 Inferior mesenteric V 胃冠状静脉：
胃支、食管支和高位食管支三支汇合而成。
门静脉组成
The portal vein drains blood from the small and large intestines, stomach, spleen, pancreas, and gallbladder.
窦型
窦后型 常见病因是肝炎后肝硬
化（posthepatitic cirrhosis）
肝外型
肝前性 门静脉血流受阻 肝后性 肝静脉和/或下腔静脉血流受阻
病理变化
1. 脾肿大及脾功能亢进 2. 交通支扩张 3. 腹水 4. 门静脉高压性胃变 5. 肝性脑病 也称门体分流性脑病。
pathologic changes
Child 肝功能分级
A级 B级 C级 血清总胆红素 <34.2 34.2~51.3 >51.3 (υmol/L) 清蛋白(g/L) >35 30~35 <30 腹 水 无 易控 难控 肝性脑病 无 轻 重 营养状况 优 良 差
Child-Pugh 肝功能分级
Байду номын сангаас
1分 2分 3分 血清总胆红素 17.1-34.2 34.2~51.3 >51.3 (υmol/L) 清蛋白(g/L) >35 28~35 <28 凝血酶原时间延长(s) <3 3~6 >6 肝性脑病 无 轻 中度以上 腹水 无 易控 难控 A级5-6分，B级7-9分，C级>10 分。
贲门周围血管离断术
腹腔镜脾切除、贲门周围血管离 断术
分流术
非选择性分流术
• 门-腔静脉分流术、 • 肠-腔静脉分流术、
• 中心性脾-肾静脉分流术等
选择性分流术
• 远端脾-肾静脉分流术、 • 冠-腔静脉分流术、 • 肠系膜下-腔静脉分流术等
脾-肾静脉分流术
Budd-Chiari综合征
定义: 由于各种病因（肝静脉或其开口以 上的下腔静脉阻塞）造成的肝静脉回流 受阻后，肝窦状隙内压力升高。 常见原因：血栓
临床表现
多见于30~50岁男性。病情发展缓慢， 主要症状: 脾肿大和脾功能亢进、呕血和 /或黑便、腹水三大症状。 腹胀、食欲减退、营养不良。早期肝肿 大，晚期肝脏萎缩；腹壁静脉曲张、蜘 蛛痣、肝掌、部分病人还有黄疸、男性 乳房发育等症状。
蜘蛛痣
诊断
一. 根据病史 二. 实验室检查 1.血象 2.肝功能检查 三. 辅助检查 1.X线食管钡餐造影 2.腹部超声检查 3.CT MRI CTA CTAP 4.纤维内镜检查
Budd-Chiari综合征
transjugular shunt
intrahepatic
portosystemic
外科治疗
断流术与分流术的优缺点
断流术
贲门周围血管离断术
手术适应症与禁忌症
离断血管：冠状静脉（胃支，食管
支，高位食管支，异位高位食管 支），胃短静脉，胃后静脉，左膈 下静脉
贲门周围血管离断术
贲门周围血管离断术
X线食管钡餐造影
食道胃底静脉曲张
治疗目的
上消化道大出血 严重的脾功能亢进 顽固性腹水
食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗
肝硬化 40%-90%出现胃底、食管下段静 脉曲张 胃底、食管下段静脉曲张25--60%大出血 第一次大出血死亡率50%左右
治疗方法
内科治疗
外科治疗
门-腔静脉之间主要交通支
1．胃底、食管下段交通支 2．直肠下端、肛管交通支 3．前腹壁交通支 4．腹膜后交通支
portosystemic collateral formation
Collaterals between fundus of stomach and lower part of esophagus Collaterals between lower end of rectum and anal canal Collaterals of abdominal wall Collaterals of post-peritoneum
门静脉组成
胃冠状静脉
解剖概要
正常全肝血流量约 1500ml/min ，相当于心输 出量的20%~25%。 肝 动 脉 占 20%~40% ， 平 均 为 25% ， 约 为 350ml/min。 门 静 脉 占 60%~80% ， 平 均 为 75% ， 约 为 1100ml/min。 门静脉血 60%~80% 来自肠系膜上静脉，平均 为 75%，约为900ml/min，大约20%来自于脾 静脉； 主干长约6cm~8cm，直径约0.8cm~1.2cm。
交通支
门静脉特点
⑴ Without V valve ⑵ Both ends of P V are capillary net ⑶ Four collateral venous
门静脉高压症分型
肝内 肝外：肝前，肝后 特发性
肝内型
窦前型
血吸虫病性肝硬化
（schistosomiasis）
Splenomegaly and hypersplenism
dilation of collaterals ascites portal hypertensive gastropathy hepatic encephalopathy ( portosystemic encephalopathy)