门静脉高压症诊疗指南
第二十七章 门静脉高压症
【概述】 本症是由于门静脉(以下简称门脉)血流受阻，发生淤滞，引起门脉压力增高所致。临 床上表现为脾肿大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、上消化道出血和腹水等。
本症分肝内和肝外两型，前者占 95%以上。肝内型又可分为窦前阻塞(血吸虫性肝硬
化)和窦后阻塞 (肝炎后肝硬化) 。肝外型主要为门脉主干血栓形成或其先天性畸形 (闭锁、 狭窄、海绵窦样病变)。正常门脉压力在 1.27-2.35kPa (13--24cmH 2O),平均值为1.76kPa
(18cmH2O),门脉压力不超过12mmHg时，食管、胃底曲张静脉很少破裂出血。门脉高压 症时，压力大都增至 2.9-4.9kPa (30-50cmH 2O)。
【诊断要点】
1. 症状和体征 脾肿大，脾功能亢进；侧支循环建立和开放；上消化道出血和腹水是 门脉高压症的主要临床表现。肝功能减退的临床表现常为伴随症状。
( 1)病史：有无肝炎、血吸虫病、药物中毒、消化不良、消化道大出血、黄疽等病史； 有无酗酒嗜好；有无鼻出血、牙龈出血、女病人月经过多病史。
( 2)临床表现。
( 3)体格检查：注意有无肝病面容、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育，有无腹壁 静脉曲张及血流方向(有助于病因诊断) ，脐周围有无静脉杂音，有无肝脏肿大或萎缩，脾 肿大程度和质地；有无腹水；双下肢有无浮肿或静脉曲张。
2. 实验室检查 血、尿、便常规和大便潜血；出凝血时间，凝血酶原时间，纤维蛋白 原；血清电解质和血气分析； 血生化； 甲胎蛋白； 各种肝炎病毒学指标检测； HIV 病毒检测。
3. 特殊检查
(1) B 超检查：了解肝、脾的大小，有无肝硬化、腹水及其严重程度。有无并发肝癌。
( 2)彩色超声多普勒：了解门静脉系统情况、血流方向、血流量，有无血栓形成，检 查肾静脉情况及下腔静脉情况。
(3)放射学检查：上消化道钡餐观察有无食管、胃底静脉曲张，了解病变范围和程度。 有无合并消化性溃疡。 有条件时可行选择性腹腔动脉造影和肠系膜上动脉造影， 了解门静脉
血流方向和肝动脉代偿情况， 有无合并肝癌以及部分门体侧支循环情况。 行肝静脉造影和测 压可区别窦后梗阻，术前了解门静脉压力。
( 4) CT ：了解肝、脾的病变情况，显示侧支循环，有无合并其他肝、脾病变，了解下 腔静脉有无阻塞狭窄。有条件时测量肝体积用于术前评价。
( 5)核素心肝比值测定：是术前无创性测量门静脉压力的方法，有条件时可采用。
( 6)内镜检查：出血的诊断主要靠内镜检查，但病人的血流动力学要稳定，用较大口 径的胃管抽净胃内血凝块， 门脉高压症的出血绝大多数是食管、 胃底曲张静脉， 食管静脉曲 张占 90%，胃静脉曲张占 10%，非曲张静脉的出血主要是门脉高压性胃粘膜病变。直视下 观察食管、胃底曲张静脉的程度和范围，用于明确诊断，估计曲张静脉破裂出血的危险性， 测量曲张静脉的压力。 急性大出血时可进行紧急硬化剂注射或曲张静脉套扎术， 止血和预防
再出血。
( 7)肝血流量测定： BSP 或靛青绿( ICG )法计算肝血流量，可用于术前对病人的综 合评价。
( 8)肝活检： 用于术前明确肝硬化及其类型。 当存在凝血功能障碍或有中等量腹水时，
不应进行经皮肝活检术。
( 9)必要时可做骨髓穿刺，适用于与某些类型的血液病鉴别诊断，如果骨髓象增生而 周围颗粒细胞减少，则为脾功能亢进症。
【治疗方案及原则】
门脉高压症外科治疗的目的是针对食管、胃底曲张静脉破裂引起的大出血和预防再出 血，消除脾功能亢进和治疗顽固性腹水。 保肝治疗的目的是创造条件， 使病人平安度过围手 术期。失代偿期肝硬化的治本措施是肝移植。 1. 并发急性大出血时的治疗
（1）建立有效的静脉通道，扩充血容量，采取措施监测病人的生命体征但应避免过量 扩容，防止门脉压力反跳隆增加而引起再出血。
（ 2）药物止血：主要应用内脏血管收缩剂。常用的药物有垂体后叶素、三甘氨酞赖氨 酸加压素和生长抑素类药物。急性出血控制率可达 80%，若与三腔管压迫合用可达 95% 。
血管加压素一般剂量为 20U 溶于 5%葡萄糖 200m1 内，20 分钟内静脉滴注完毕。合用酚妥 拉明或硝酸醋类药物可提高疗效， 还可预防缩血管药物的不良反应。 生长抑素类药物目前认 为是治疗的首选药物， 但价格昂贵。 首次剂量 250ug 静脉冲击注射， 以后每小时 250ug 静脉 滴注维持连续 2~5 天。
（ 3）三腔管压迫止血：这是有效的暂时止血手段，急性出血的控制率可达约 75%。当
出血停止后继续充气压迫 24 小时，然后放气减压并继续留置在原位，确实无再出血后再拔 出三腔管。使用时需注意误吸和窒息等严重并发症。但放气后 24 小时内 50%的病人可再出 血，并发症亦多，仅适用于无法控制的大出血或等待作进一步治疗的病人。
（4）急诊内镜下硬化剂注射和曲张静脉套扎术：初步止血措施奏效后可选择采用，同 时明确出血的部位和原因。应 4-14 天再重复一次，一般需 2-4 个疗程。该疗法控制出血率 可达 80-95% 。
（ 5）经颈静脉肝内门腔静脉分流术（ TIPS） : TIPS 的内支撑管直径为 8-12mm 。 TIPS
可明显降低门脉压力， 一般可降低至原来压力的一半。 可减少出血的危险， 并进行性减少曲 张静脉的大小。 TIPS 存在的主要问题是支撑管可进行性狭窄，还可并发肝功能衰竭
（5%-10% ）、肝性脑病（20%-40% ）。TIPS的可取之处在于能治疗急性出血的同时预防复发 出血，主要用于等待行肝移植的病人。目前 TIPS 的主要适应证是药物和内镜治疗无效、肝 功能差的曲张静脉破裂出血病人
（ 6）经以上处理后出血停止，积极保肝治疗，根据对病人的血流动力学评价结果，选 择适当的手术类型行择期手术。
（ 7）如病人以往有大出血病史，或本次出血来势凶猛、出血量大，或经短期积极止血 治疗仍有反复出血者，应考虑急诊手术止血。经过严格的内科治疗 48 小时内仍不能控制出
血，或短暂止血又复发出血，应积极行急诊手术止血，不但可防止再出血， 而且是预防发生
肝性脑病的有效措施。但因病情严重多合并休克，所以急诊手术病死率高，应尽量避免。 Child C 病人不宜行急诊手术急诊手术术式应以贲门周围血管离断术为首选，该术式对病人 的打击较小，能达到即刻止血， 又能维持人肝血流，对肝功能的影响较小， 手术死亡率及并 发症的发生率低，术后生存质量高， 而且操作较简单，易于在基层医院推广。门体分流手术 虽然能有效地控制门脉高压症的出血， 但手术比较复杂。 不适合急诊手术， 而且需有经验的 外科医师进行， 并有一定的手术死亡率。 常用的分流方法为脾肾静脉分流和肠腔静脉分流术 等。远端脾肾静脉分流术操作复杂和费时，不适用于急诊手术。
2. 择期手术预防再出血 门体静脉分流术或贲门周围血管离断术是治疗本病的主要措 施。术前肝功能的好坏直接关系到手术的成败。 术前积极护肝治疗十分必要。 对门静脉高压 症病人进行综合评价，是术前准备的重要环节。通常采用国际通用的 Child 分级〔表 27-1 ）。
肝功能Child A， B级手术耐受力良好，肝功能 Child C级手术耐受力不良，需慎重选择手 术。4.合并顽固性腹水的治疗 治疗前应先抽腹水作下列检查： ①细菌培养和白细胞计数,
表27-1 Child分级标准
项目 A级 B级 C级
血清胆红素（ umol/l) 小于34.2 34.2-51.3 大于51.3
血浆清蛋白（ g/i) 大于35 30-35 小于30
腹水
无 易控制 难控制
肝性脑病
无 轻 重、昏迷
营养状况
优 良 差
常用的手术方式：
（1）传统的门腔分流术和限制性门腔分流术：大口径门腔侧侧分流术和端侧分流术虽
然降压效果明显、止血有效、再出血率低，但术后入肝门的静脉血供减少， 肝性脑病发生率
高，不能增加存活率，故已很少采用。可改用“限制性门腔侧侧分流术” ，或用小口径人造
血管行门腔桥式分流术，分流口径为 0.8-1.2cm。手术死亡率与病人的肝功能储备和出血量
有关。肝性脑病是门腔分流术后主要的死亡原因， 其次是肾衰竭。术后应用抗酸治疗， 预防
应激性溃疡。
（2）外周型门体分流术：即离开肝门一定距离、小口径的门体分流术，包括脾肾、脾
腔、肠腔分流术等，其优点是在降低门静脉压力的同时又能维持一定的向肝血流， 缺点是术
后吻合口易血栓形成，以及吻合口逐渐扩大，使脑病率升高和导致肝功能恶化。
（3）选择性门体分流术：主要有远端脾肾分流术和冠腔静脉分流术。远端脾肾分流术
保留脾脏，利用远端脾静脉与左侧肾静脉做端侧分流术， 同时必须离断所有的侧支循环。 优
点是能维持一定的门脉灌注，控制出血有效率可达 90%。缺点是可能加重腹水，故对进行
性腹水病人不适用，技术困难。冠腔静脉分流术操作复杂，很难普及。
（4）门奇静脉断流术：手术离断门奇静脉间的反常血流加脾切除术， 以达到止血目的。 本术式方法较多，如食管下端横断术、胃底横断术、食管下端胃底切除术、 贲门周围血管离 断术等。其中以贲门周围血管离断术的疗效较好， 是目前国内治疗食管、 胃底曲张静脉出血
的主要术式，优点是能维持大部分门脉灌注， 有效控制脾功能亢进，技术较易，适用于门静
脉系统有栓塞、不适宜行分流术的病人，尤其是肝炎后肝硬化病人；缺点是有一定的再出血 率（20%-40%），因脾脏被切除，故以后不能做脾肾分流术。可用自动吻合器行食管下端横
断术，该疗法近年得到普及和重视，在许多医疗单位该疗法已成为非手术疗法无效时的首选
方法，并取代了早年的曲张静脉直接缝扎术。 由于术后数月又可形成曲张静脉， 因此食管下
端横断术一般只能作为控制出血的急救措施。
（5）肝移植：肝移植适用于终末期肝硬化伴曲张静脉破裂出血的病人。对 Child C级
病人而言，行肝移植术病人的存活率优于采用分流术治疗的病人。 应该强调，肝硬化合并曲
张静脉破裂出血、年龄较轻的病人一旦出血得到控制， 即应考虑作肝移植，若有可能应该立
即进行。这是因为在其他疗法治疗后 1-2年内可复发出血或并发肝性脑病，死亡率可高达
80%。肝功能相对较好的病人，在施行分流或断流手术时应注意勿干扰以后可能进行的肝移 植术。一般而言，Child A级病人适合作门体分流术， Child C级病人应考虑作肝移植术。经
颈静脉肝内门腔分流术是等待作肝移植病人控制出血的最佳方法。
3. 合并脾功能亢进的治疗 严重脾肿大，合并明显的脾功能亢进，最多见于晚期血吸
虫病。血吸虫病性肝硬化的病理改变是窦前阻塞， 因此肝功能多较好，对于这种病人单纯脾
切除的效果良好。但如果晚期血吸虫病伴有明显的食管静脉曲张， 因此曾引起大出血者， 则
应考虑在脾切除的同时行贲门周围血管离断术
食管胃底静脉曲张诊治指引总结
食管胃底静脉曲张诊治指南 2015 最新「肝硬化食管胃静脉曲张出血防治指南」要点日在北京召开的「中华医学会感染病学分月年 24 10 2015
会年会、中华医学会肝病学分会年会」上，发布了最新一版的「肝硬，化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南」该指南由中华医学会肝病学分会、消化病学分会、内镜分会联合出台。
概述
门静脉高压症引起的 EVB 是最常见的消化系统急症之一，病死率高，近 7 年来，国内外有关肝硬化门脉高压 EVB 均有一定进展，本指南旨在帮助临床医生在肝硬化门静脉高压 EVB 的诊疗和预防工作中做出合理决策。
证据等级分为 A、B、C 三个级别，推荐等级分为 1、2 两个级别（表 1、2）。
表1.推荐意见的证据等级
推荐意见的推荐等级表2.
基本概念（一级预防）；控 EVB 推荐意见：的治疗目的为预防首次 EVB，；预防再次 EVBA（二级预防）；改善肝脏功能储备（EVB制急性
）。1EVB 12-24 小时之内行胃镜检查是诊断1. EVB 的诊断：出血的可靠方法，内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血）、在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上，发现有血栓
头。 2. GOV 的分型与分级直位置，D-
本指南推荐我国的分型方法 -LDRf 分型，即L-
，第一Rf 0,1,2危险因素，统一表示方法为：径，Rf- LXx D 0.3-5，D 0.3-5 个X 为脏器的英文首字母，第二个x 为该器官的哪一段，而危险因素表示观察到的曲张静表示所观察到曲张静脉的最大直径，
脉出血的风险指数。）为食管静脉曲张呈直线形或食管静脉曲张的分级G1：轻度（）为食管静脉曲张呈直线形或略有G2略有迂曲，无红色征；中度（迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征；重度（G3）为食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉呈串 珠状、结节状或瘤状（无论有无红色征）。．
2023肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南推荐意见(全文)
2023肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南推荐意见（全文）
门静脉高压症基本病理生理特征是门静脉系统血流受阻和/或血流量增加，门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成，临床主要表现为腹水、食管胃静脉曲张（gastroesophageal varices，GOV）及其破裂出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB）和肝性脑病（hepatic
encephalopathy，HE）等。
为了规范肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的诊断、治疗和管理，中华医学会肝病学分会、中华医学会消化病学分会和中华医学会消化内镜学分会组织国内有关专家修订了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》，旨在针对肝硬化的临床诊断和治疗提供指导。
一、GOV的自然史、发病机制和分级
推荐意见1：肝硬化分为代偿期、失代偿期、再代偿期和/或肝硬化逆转（B1）。肝脏硬度检测联合血小板计数、多层螺旋增强CT可用于肝硬化门静脉高压的无创诊断（B1）。
推荐意见2：胃镜检查是诊断GOV和EVB的金标准。确诊肝硬化的患者均应结合无创检测结果，通过胃镜检查了解是否存在GOV及其严重程度，对GOV进行分级，指出GOV轻、中、重度及其所在的部位、直径、有无出血的相关危险因素等（A1）。
推荐意见3：无GOV的有临床意义的门静脉高压（clinically-significant
portal hypertension，CSPH）肝硬化患者建议每2年检查1次胃镜，轻度GOV可每年检查1次胃镜（C1）。
推荐意见4：无创检测方法评估为CSPH、多层螺旋增强CT及胃镜均明确肝硬化门静脉高压时，不建议单纯为了解门静脉压力而行有创性肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）检测（B1）。HVPG>5 mmHg存在门静脉高压，HVPG>10 mmHg可发生静脉曲张，HVPG>12 mmHg可发生EVB，HVPG>20 mmHg提示预后不良（A1）。
肝硬化门静脉高压症多学科诊治（基于肝静脉压力梯度）专家共识
"#$%&肝硬化门静脉高压症多学科诊治（基于肝静脉压力梯度）专家共识北京医师协会门静脉高压专科医师分会，中国研究型医院学会肝病专业委员会门静脉高压学组，中国研究型医院学会肝病专业委员会
关键词：肝硬化；高血压，门静脉；肝静脉压力梯度；共识中图分类号：Ｒ５７５．２ 文献标志码：Ｂ 文章编号：１００１－５２５６（２０２１）０９－２０３７－０８Ｅｘｐｅｒｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｍｕｌｔｉｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｉｒｒｈｏｔｉｃｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ（ｂａｓｅｄｏｎｈｅｐａｔｉｃｖｅｎｏｕｓｐｒｅｓｓｕｒｅｇｒａｄｉｅｎｔ）ＢｅｉｊｉｎｇＳｏｃｉｅｔｙｏｆＰｏｒｔａｌＨｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，ＢｅｉｊｉｎｇＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ；ＰｏｒｔａｌＨｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎＥｘｐｅｒｔＣｏｍｍｉｔｔｅｅ，ＬｉｖｅｒＤｉｓｅａｓｅＣｏｍｍｉｔｔｅｅｏｆＣｈｉｎｅｓｅＲｅｓｅａｒｃｈＨｏｓｐｉｔａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ；ＬｉｖｅｒＤｉｓｅａｓｅＣｏｍｍｉｔｔｅｅｏｆＣｈｉｎｅｓｅＲｅｓｅａｒｃｈＨｏｓｐｉｔａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＫｅｙｗｏｒｄｓ：ＬｉｖｅｒＣｉｒｒｈｏｓｉｓ；Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，Ｐｏｒｔａｌ；ＨｅｐａｔｉｃＶｅｎｏｕｓＰｒｅｓｓｕｒｅＧｒａｄｉｅｎｔ；Ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ
ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２１．０９．００８收稿日期：２０２１－０７－１４；修回日期：２０２１－０７－１４通信作者：刘福全（首都医科大学附属北京世纪坛医院介入中心），ｌｆｕｑｕａｎ＠ａｌｉｙｕｎ．ｃｏｍ；牛俊奇（吉林大学第一医院肝病科），ｊｕｎｑｉｎｉｕ＠ａｌｉｙｕｎ．ｃｏｍ；郎韧（首都医科大学附属北京朝阳医院肝胆外科），ｄｒ＿ｌａｎｇｒｅｎ＠１２６．ｃｏｍ１ 概述肝硬化门静脉高压症是指在肝硬化基础上，门静脉系统血流受阻／血流量增加，导致门静脉及其属支压力升高，并由此引起的一系列临床综合征［１］。主要临床表现为食管胃静脉曲张、脾大脾亢、顽固性腹水、肝肾综合征、肝性脑病等，其中食管胃静脉曲张破裂出血是临床最常见的消化道急症之一［２］。北京医师协会门静脉高压专科医师分会联合中国研究型医院学会肝病专业委员会，涵盖来自全国从事肝硬化门静脉高压症诊治工作的内科、内镜、介入、外科、放射和护理方面的专家，参照国内外相关指南共识［３－５］，借鉴近年来国内外最新研究进展，就肝硬化门静脉高压症的基本概念、病理生理基础、诊断、治疗和预防等方面，共同制定出相关诊治共识，旨在为临床工作提供最佳的治疗方案和干预措施。本专家共识将肝硬化门静脉高压症及其并发症作为一个整体进行阐述，并针对其疾病发生发展的特定环节，强调多学科多角度的个体化综合治疗。本专家共识经全体作者共同讨论完成。本共识不是强制性标准，不能代替临床医师的个人判断，也未包括肝硬化门静脉高压症的所有临床问题，只是为临床医师提供一个原则性意见和适合大多数患者的诊疗方案。本专家共识只反映当前的最新研究成果与临床经验，今后将不断进行完善和更新。２ 病理生理基础门静脉系统是由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，起始于胃、肠、胰、脾的毛细血管网，终止于肝血窦状隙。门静脉主干及较大的属支均无瓣膜结构，且与腔静脉之间存在众多交通支。当各种原因导致肝硬化时，肝脏结构及血管功能发生改变，门静脉血流阻力增加，从而导致门静脉压力增高（图１）［６］。
2023年版：中国门静脉高压经颈静脉肝内门体分流术临床实践指南(全文版)
2023 版：中国门静脉高压经颈静脉肝内门体分流术临床实
践指南〔全文版〕
门静脉高压可以引起一系列严峻临床病症，如食管胃底静脉曲张裂开出血、顽固性胸腹水等，肝硬化则是门静脉高压最常见和最主要的缘由。 经颈静脉肝内门体分流术〔 transjugular intrahepatic portosystemic
shunt，TIPS〕通过在肝静脉与门静脉之间的肝实质内建立分流道，以微创的方式从构造上显著降低门静脉阻力，是降低肝硬化患者门静脉压力的 关键措施之一。目前 TIPS 已广泛地用于治疗肝硬化门静脉高压所致食管胃静脉曲张裂开出血、顽固性胸腹水、布加综合征〔 BCS〕及肝窦堵塞综合征等。经过近 30 年的不断探究和进展，特别是随着专用覆膜支架的临床应用，我们对 TIPS 的适应证、禁忌证、技术操作标准、分流道支架选择和术后并发症等方面有了的生疏 [1,2,3]。但目前国内存在着如 TIPS 操作流程及围手术期治理欠标准、技术质量把握治理欠佳、相关临床数据 缺少标准化采集及录入治理等问题，从而限制国内 TIPS 技术的进一步提升与进展。
基于目前国内 TIPS 领域存在的问题，中国医师协会介入医师分会组织国内 TIPS 领域相关专家依据中国临床实践指南的评价标准[4]，共同制定了本实践指南。本指南以已发表的文献为根底，主要面对临床医师，在应 用中兼顾灵敏性。承受证据质量分级和推举强度系统。证据质量分为高
〔A〕、中〔B〕、低或极低〔C〕3 个等级，推举强度分为强〔1〕、弱〔2〕
2 个等级〔表 1〕。证据质量越高，推举强度越强。在没有明确证据存在
表 1
〔一〕急性食管静脉曲张出血
1．早期 TIPS： 的条件下，推举意见主要基于参与争论专家的共识。本指南已在国际实践
指南注册平台〔〕注册且获得指南注册号： IPGRP-2023CN005。本指南发表后，打算每 5 年更 1 次。
证据质量分级和推举强度分级系统内容
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南
门静脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其最常见病因为各种原因所致的肝硬化。门静脉高压症基本病理生理特征是门静脉系统血流受阻和/或血流量增加，门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成，临床主要表现为腹水、食管胃静脉曲张(gastroesophageal varices, GOV)及其破裂出血(esophagogastric variceal bleeding，EVB)和肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE)等，其中EVB病死率高，是最常见的消化系统急症之一。
为规范肝硬化门静脉高压EVB的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会、消化病学分会和消化内镜学分会于2008年、2016年先后组织国内有关专家制订了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识》 《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》等。随着基础与临床研究的进展，对肝硬化上消化道出血的临床诊治等方面有了进一步的认识，近年来，欧洲肝病学会(European Association for the Study of the
Liver，EASL)、美国肝病学会(American Association for the Study of Liver Disease，AASLD) 等先后制订、更新了多部相关指南和共识，发布了Baveno Ⅶ等，对肝硬化上消化道出血的防治给出了推荐意见。
中华医学会肝病学分会、消化病学分会和消化内镜学分会组织相关专家修订了本指南，旨在针对肝硬化的临床诊断和治疗提供指导。在指南制定中尽可能地按照循证医学依据，成立了指导委员会、秘书组、专家组(包括通信专家)等，包含肝病、消化、内镜、感染、外科、介入、肿瘤、中医、药理、护理和临床研究方法学等领域的专家。
本指南编制的主要目的是帮助二级以上医院从事肝病、消化或感染等专业的临床医生在临床诊治决策中做参考。但指南不是强制性标准，不可能包括或解决肝硬化上消化道出血诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应遵循本指南的原则，充分了解病情，认真考虑患者的观点和意愿，并结合当地的医疗资源和实践经验制订全面合理的个体化诊疗方案。
肝硬化门静脉高压症诊治百年回顾
主堡趟丝盘查；！！！生！旦箜ｉ！鲞筮！塑垦丛！』堕ｇ：』塑！！！！！！！！！！！！：！！！丛！：！
前，国内不少医疗机构已针对ＩＢＤ组建了包括消化内科、胃肠外科、病理科、影像科、儿科、营养科、护理
及随访中心在内的多学科诊疗团队。除此之外，国
内学者还结合国情开展了一系列具有中国特色的前
瞻性多中心临床研究，如ＣＤ与肠结核的鉴别诊断、
我国ＩＢＤ患者硫唑嘌呤合适使用剂量、我国ＩＢＤ患
者遗传易感性等。学者们所作的努力必将保证ＩＢＤ
患者接受到更加优质的个体化治疗，这不但是患者
的福祉，也体现了当代医学的价值。
四、我国ＩＢＤ领域的机遇与挑战
在过去１００多年中，ＩＢＤ的研究和诊疗获得了
巨大进步。近年来，我国ＩＢＤ相关领域的研究发展
迅速，对本病感兴趣的医生越来越多。ＩＢＤ患者数
量不断增加且严重影响患者生活质量的现实仍是需
要面对的挑战，任何困难都会给予施展才华的机遇，
通过以下方法，消化科医师们定能迎难而上：
１．加强协作、发挥优势：我国人口基数大，ＩＢＤ患
者的绝对数量不少。尽管国内很多单位围绕ＩＢＤ的诊
治开展了不少工作，但ＩＢＤ中心的质量控制和各中心
之间的协作仍有待进一步加强。可以在建立多中心协
作组的基础上，发挥患者样本量巨大的优势，进一步开展大型前瞻性临床研究，并努力与国际水平接轨。
２．立足国情、指导实践：我国ＩＢＤ患者在遗传易
感性、疾病行为和预后方面均与国外患者存在显著差
别，而医疗资源配置和社会文化的差异也是中西方
ＩＢＤ诊疗中无法回避的现实。近年来，国内学术机构
针对ＩＢＤ制订并颁布了多项指南共识或意见，但制订
这些指南的证据几乎全来自国外研究，反映中国患者
特点的临床证据少之又少。因此，有必要也必须在建立多中心协作组的基础上，大力开展针对中国ＩＢＤ患
者的临床研究，并依此证据制订指南，最终指导国内ＩＢＤ的临床实践。“依据中国证据、制订中国指南、调
控中国实践”是消化科医师应该追求的目标。
肝硬化门静脉高压症诊治百年回顾
谢渭芬胡平方
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南(2017)
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南
中华医学会肝病学分会
一、概述
腹水(ascites)是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一，也是肝硬化自然病程进
展的重要标志，一旦出现腹水，1年病死率约15%，5年病死率约44-85%[1，2]。因此，腹
水的防治一直是临床工作中常见的难点和研究的热点问题。2001年4月，世界胃肠病学组织
（WGO)制定了《临床指南:成人肝硬化腹水的治疗(2001)》。2004年美国肝病学会(AASLD)制定了《成人肝硬化腹水处理指南》，并于2009年和2012年进行了更新。2006年
英国肝病学会也制定了《腹水管理指南》，2010年欧洲肝病学会（EASL）发表了《肝硬化
腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征处理临床实践指南》。1996、2013年国际腹水俱乐
部（ICA）制定了《腹水管理共识》[3-6]。国内也先后制定过一些肝硬化腹水、自发性细菌
性腹膜炎（spontaneousbacterialperitonitis，SBP）的专家共识等。为帮助临床医生在肝硬化
腹水及其相关并发症的诊疗和预防工作中做出合理决策，中华医学会肝病学分会组织肝病、
消化、感染、药学和统计等领域的专家编写了本指南。本指南不是强制性标准，不可能包括
或解决肝硬化腹水诊治中的所有临床问题。因此，临床医生在面对某一患者时，可以指南为
参考，充分了解病情，并根据患者具体情况制订全面合理的个体化诊疗方案。
指南中提及的证据和推荐意见基本按照GRADE系统进行分级（表1）。
表1推荐意见的证据等级和推荐强度等级
证据质量
高（A）进一步研究不可能改变对该疗效评估结果的可信度
中（B）进一步研究有可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估
结果
低或非常低（C）进一步研究很有可能影响该疗效评估结果的可信度，且很可能改变该
评估结果
推荐强度等级
强（1）明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利
弱（2）利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当
任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过200ml时，称为腹水。腹水是多种疾病的
(医疗质量及标准)胆囊结石伴慢性胆囊炎标准住院流程普通外科
门静脉高压症临床路径
（征求意见稿）
一、门脉高压症临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为门静脉高压症（ICD-10：K76.6）行贲门周围血管离断术+脾切除术
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.症状和体征：脾肿大，脾功能亢进；侧支循环建立和开放；上消化道出血和腹水；
2.实验室检查：血细胞三系减少；
3.特殊检查：结合B超、彩色超声多普勒、CT、放射学检查（如上消化道钡餐）、内镜检查、肝血流量测定、核素心肝比值测定、肝活检（必要时可做骨髓穿刺）的结果。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.使用三腔两囊管：一般止血措施难于控制的门静脉高压症合并食管胃底静脉曲张出血。
2.食管静脉曲张出血内镜结扎术：各种原因所致门静脉高压症引起的食管胃底静脉曲张出血。
3.门体分流术：
（1）脾肾分流术
适应症：①有明显门静脉高压，伴广泛的食管和胃底静脉曲张，并有严重的或反复多次曲张静脉破裂大出血者。②门静脉高压患者，影像学检查未能显示门静脉或虽能显示而直径较细者。
（2）肠系膜上静脉－下腔静脉侧侧吻合术
适应症：①有明显门静脉高压，伴有广泛的食管和胃底静脉曲张，并有严重的或反复多次曲张静脉破裂大出血者；②门静脉高压症出血已行脾切除术病人；③门静脉血栓形成肝外门静脉高压症患者。
（3）限制性门腔静脉侧侧分流术
适应症：①适用于治疗肝内型门静脉高压症、食管胃底静脉曲张破裂出血静止期伴脾大脾功能亢进的患者；②对于肝内型门静脉高压症、食管胃底静脉曲张破裂急性大出血患者，经短时间综合非手术治疗无效时，应争取在出血后24小时内急诊手术；③对于曾行脾切除及其他手术而复发食管胃底静脉曲张破裂出血病人，如门静脉通畅，无血栓形成者亦可实行本手术；④患者的肝功能分级属ChildA级或B级。
4.贲门周围血管离断术
卡维地洛治疗肝硬化门静脉高压症新进展
卡维地洛治疗肝硬化门静脉高压症新进展
程然;徐小元
【摘 要】非选择性β受体阻滞剂(普萘洛尔、纳多洛尔等)在临床已被用于降低肝硬化门脉高压患者的门静脉压力梯度.新型非选择性β受体阻滞剂——卡维地洛具有β和α受体阻滞剂的双重作用.本文就卡维地洛的药理机制,与普萘洛尔相比血流动力学应答率,食管胃静脉破裂出血的一级与二级预防,对缓解门静脉高压性胃病的作用,可否用于腹水患者等方面进行综述,以期更好地指导临床治疗.%Non-selective β-blockers (propranolol, nadolol) have been clinically used in
patients with cirrhotic portal hypertension and can reduce portosystemic
pressure gradient. Carvedilol, a new non-selective β-blocker, has dual
effects of β-and α-blockers. In this paper, the pharmacological mechanism
of carvedilol, the hemodynamic response rate between carvedilol and
propranolol, primary and secondary prevention of esophagogastric
variceal bleeding, remission effect on portal hypertensive gastropathy and
suitability in patients with ascites are summarized for providing a better
guidance to clinic practice.
脾动脉灌注在门静脉高压症断流术中的应用
・８４・ 生 旦 筮！鲞筮 鱼 丛ｅｄ—ｉｃａｌＩｎｎｏｖａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎａ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ．２０１０．ｖ０１．７ Ｎｎ ３６
病毒、抗菌的“三抗”作用。经过临床观察，该药治疗手足１３
病的症状体征消失情况及治愈率明显优于单用利巴韦林，并 且能缩短疗程，未见明显不良反应，临床应用安全、可靠，取
得了令人满意的临床效果，值得推广应用。
参考文献
［１］中华人民共和国卫生部．手足１：３病诊疗指南，２００８． ［２］中华人民共和国卫生部．中医药防治手足１：３病临床技术指 南，２００９． ［３］王雪峰．手足口病的中医药预防与治疗．中国实用儿科杂志，
２００９．２４（６）：４２１—４２３． ［４］孙燕燕．儿童手足口病中药治疗进展．河北中医，２００９，３１（９）： １４２１—１４２３． （收稿日期：２０１０—０９—２６） （本文编辑：郎威）
脾动脉灌注在门静脉高压症断流术中的应用
陈玉祥王光勇 张中华魏禹 刘震
【摘要】 目的探讨脾动脉灌注在门静脉高压症断流术中的应用。方法将２００６年１月～２０１０年６月１１０ 例门静脉高压症断流术者随机分为对照组、治疗组，并监测Ｈｂ、ＨＣＰ及输血量。结果对照组术后Ｈｂ、ＨＣＰ低于术 前，治疗组术后明显高于术前，术中失血量及异体输血量均多于治疗组。结论脾动脉灌注在门静脉高压症断流术 中应用有着操作简单、安全、可靠、脾血回收完全、不需使用抗凝剂等优点，且节约血源、减少输血并发症，也实用于合 并急性上消化道大出血需急行断流术者。 【关键词】 脾动脉灌注；脾血回输；脾切除
Ｔｈｅ ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ ｏｆ ｓｐｌｅｎｉｃ ａｒｔｅｒｙ ｉｎ ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｐｏｒｔａｌ ｈｙｐｅｒ￣ｎｓｉｏｎ ｄｉｓｃｏｎｎｅｃｔｉｏｎ ＣＨＥＮ Ｙｕ—ｘｉａｎｇ，ＷＡＮＧ Ｇｕａｎｇ— ｏｎｇ，ＺＨＡＮＧ Ｚｈｏｎｇ—ｈｕａ，ＷＥＩ Ｙｕ，ＬＩＵＺｈｅｎ．Ｔｈｅ Ｐｅｏｐｌｅ＇ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆＤｅｙａｎｇ Ｃｉｔｙｉｎ Ｓｉｅｈｕａｎ Ｐｒ￣ｉｎｃｅ．Ｄｅｙａｎｇ ６１８０００，Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ ｏｆ ｓｐｌｍｌｉｃ ａｒｔｅｒｙ ｉｎ ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｐｏｒｔａｌ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ ｄｉｓｃｏｎｎｅｃ— ｔｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ａ ｔｏｔａｌ ｏｆ １ １０ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｄｉｓｃｏｎｎｅｃｔｉｏｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｆｒｏｍ Ｊａｎａａｒｙ ２００６ ｔｏ Ｊｕｎｅ ２０１０ ｗｅｒｅ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｃｏｎｔｒｏｌ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｇｒｏｎｐ ｉｎ ｏｒｄｅｒ ｔｏ ｄｅｃｔｅｃｔｉｏｎ ＨＢ，ＨＣＰ ａｎｄ ｂｌｏｏｄ ｔｒａｎｓｆｕｓｉ￣，ｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｉｎ ｃｏｎｔｒａｓｔ ｔｏ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ，ｔｈｅ ＨＢ ａｎｄ ＨＣＰ