肿瘤与血栓 PPT
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血栓与肿瘤
• 高 死亡率：居肿瘤和心肌梗死之后列第三位 • 高 误诊率：我国误诊疾病中排名第一 • 高 漏诊率：达到60% • 10%的院内非预期死亡为PE所致 • 高额医疗费用！远期并发症致生活质量严重下降！被忽略的医疗纠纷隐患！
形势严峻，目前VTE防治领域的不足
A
专科医生关注专科问题多于对VTE的防治
B
妇科恶性肿瘤、膀胱癌和睾丸癌 化疗前血小板计数＞300×109/L 化疗前WBC＞11×109/L 血红蛋白＜10 g/dl 使用促红细胞生成素 体重指数35kg/m2或更高 既往VTE病史
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Venous Thromboembolic Disease 2015.
不采取预防措施，50%的症状性近端DVT会在3个月内复发。 英国每年有25,000~32,000名住院DVT患者因PE死亡。
二、外科围手术期VTE 发生的原因
VTE病因：Virchow三要素（19世纪）
在19世纪后期
通过对产后血栓造成死亡病例的深入研究， Virchow提出了著名的Virchow三角： 他认为造成VTE的原因包括三方面： 静脉壁损伤 静脉血流过缓 血液中的变化导致形成血块的倾向增加（高凝状态）
（二）护士在预防DVT中的角色——管理协调者
根据患者的风险评估程度， 参照预防DVT的常规措施，
制定出共同行动计划
鼓励患者及家属 共同参与患者管理
27
（三）护士在预防DVT中的角色——病情观察者
血栓形成后，最常见的症状是患肢肿胀。患肢组织张力 高，呈非凹陷性水肿，皮肤颜色泛红，皮温较健侧高。
密切观察患肢皮温、色泽、水肿，每天测量并记录膝上、 膝下固定平面的周径，与以前记录和健侧相比较，以判 断治疗效果，及时了解患肢肿胀消退的情况。
形势严峻，目前VTE防治领域的不足
A
专科医生关注专科问题多于对VTE的防治
B
妇科恶性肿瘤、膀胱癌和睾丸癌 化疗前血小板计数＞300×109/L 化疗前WBC＞11×109/L 血红蛋白＜10 g/dl 使用促红细胞生成素 体重指数35kg/m2或更高 既往VTE病史
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Venous Thromboembolic Disease 2015.
不采取预防措施，50%的症状性近端DVT会在3个月内复发。 英国每年有25,000~32,000名住院DVT患者因PE死亡。
二、外科围手术期VTE 发生的原因
VTE病因：Virchow三要素（19世纪）
在19世纪后期
通过对产后血栓造成死亡病例的深入研究， Virchow提出了著名的Virchow三角： 他认为造成VTE的原因包括三方面： 静脉壁损伤 静脉血流过缓 血液中的变化导致形成血块的倾向增加（高凝状态）
（二）护士在预防DVT中的角色——管理协调者
根据患者的风险评估程度， 参照预防DVT的常规措施，
制定出共同行动计划
鼓励患者及家属 共同参与患者管理
27
（三）护士在预防DVT中的角色——病情观察者
血栓形成后，最常见的症状是患肢肿胀。患肢组织张力 高，呈非凹陷性水肿，皮肤颜色泛红，皮温较健侧高。
密切观察患肢皮温、色泽、水肿，每天测量并记录膝上、 膝下固定平面的周径，与以前记录和健侧相比较，以判 断治疗效果，及时了解患肢肿胀消退的情况。
恶性肿瘤与血栓
2012 | Building the Future Together
12
2012 |
共创未来
(一)
组织病理学
应用免疫化学或电子显微镜技术已经证实在原发癌和转
移癌之中和周围有纤维蛋白，同样也发现，血小板血栓和生 长中的瘤细胞紧密结合，表明血小板在肿瘤生长过程中有一 定的功用，这种病理所见表明止血作用引起的肿瘤周围纤维 蛋白的沉积和血小板的激活可能在宿主对生长的肿瘤的反应
中起重要作用。
2012 | Building the Future Together
13
2012 |
共创未来
这种反应在轻度时可能有助于限制肿瘤生长，但是过度的反
应对宿主是有害的( 即产生血栓) 和有助于肿瘤(促进血管生
成和肿瘤生长) ，与纤维蛋白原相关的蛋白(Fibrinogen related proteins FRPs) 在肿瘤中的分布为在癌症患者中高凝 状态的发生原因提供了重要线索，有实验证明给予纤维蛋白 原和抗纤维蛋白原抗体可选择性地浓集在动物和人的肿瘤，
2012 | Building the Future Together
10
2012 |
共创未来
(三)
静脉血栓栓塞和隐匿性癌
Trousseau报道的血栓性静脉炎是恶性肿瘤的先兆，但是有关原发性 深部静脉血栓的患者有发生癌的危险还存在争论，虽然不少学者的报道认
为原发性深部静脉血栓是隐匿性癌的信号，但是仍然有些学者认为对这种
2012 | Building the Future Together
2
2012 |
共创未来
有些病例对抗凝治疗无效，在一些癌症患者，静脉血 栓可以是首发症状，在患者还无任何其它症状时出现 ，直到数月甚或数年才发现肿瘤，静脉血栓是癌症的 重要并发症大约可在4%~20% 患者中发生动脉血栓少 见可见于骨髓增生性疾病。
血栓的预防及护理ppt课件
下肢髂、股静脉血栓以左侧多见，为右侧2～3倍，可能与 左髂静脉行径较长，右髂动脉跨越其上，使左髂静脉受到 不同程度的压迫有关。
下肢静脉血栓，尤其是主干静脉血栓形成后，患侧肢体血 液回流受阻。在急性期，血液无法通过主干静脉回流，使 静脉内压力迅速增高，血液中的水分通过毛细血管渗入组 织中，造成组织肿胀。同时，静脉压增高，迫使侧支静脉 扩张、开放，淤积的血液通过侧支静脉回流，使肿胀逐渐 消退。
23
问题讨论
下肢静脉血栓的患者发生肺栓塞的概率是多少？ 下肢静脉血栓的患者能否穿抗血栓弹力袜进行血栓的治疗？
24
Logo
12
深静脉下肢血栓的检查化验
颈部及双下肢血管超声。 CT、MRI。 血栓弹力图。 D二聚体（D-D）和纤维蛋白原降解产物（FDP）：供参 考，若阴性可排除DVT。 查凝血功能。
13
血栓的并发症
肺栓塞：最严重。形成1～2周最不稳定。下肢DVT引发 肺栓塞概率为90% 静脉血栓后遗症：多数堵塞的血管能再通，但瓣膜被 破坏，造成瓣膜功能不全使步行时静脉压增高，病人出 现下肢肿胀、色素沉着、皮肤湿疹、溃疡等淤血症状。
10
Homans征
Homans征： 将患者足向背侧 急剧弯曲时，可 引起小腿肌肉深 部疼痛
测量部位： 髌骨上缘15cm 髌骨下缘10cm
11
深静脉下肢血栓临床表现
局部疼痛感，行走时加剧。 局部沉重感，站立时症状加重。 患肢肿胀，较健侧同一部位周径大于1cm以上，除外其它 因素。 患肢轻度发绀，局部皮肤温度升高，可出现红斑压痛。 Homans征阳性：将足尖向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌 肉深部疼痛。 Luke’s征阳性：前后位压迫腓肠肌时疼痛增加。 浅静脉曲张。
下肢静脉血栓，尤其是主干静脉血栓形成后，患侧肢体血 液回流受阻。在急性期，血液无法通过主干静脉回流，使 静脉内压力迅速增高，血液中的水分通过毛细血管渗入组 织中，造成组织肿胀。同时，静脉压增高，迫使侧支静脉 扩张、开放，淤积的血液通过侧支静脉回流，使肿胀逐渐 消退。
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问题讨论
下肢静脉血栓的患者发生肺栓塞的概率是多少？ 下肢静脉血栓的患者能否穿抗血栓弹力袜进行血栓的治疗？
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Logo
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深静脉下肢血栓的检查化验
颈部及双下肢血管超声。 CT、MRI。 血栓弹力图。 D二聚体（D-D）和纤维蛋白原降解产物（FDP）：供参 考，若阴性可排除DVT。 查凝血功能。
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血栓的并发症
肺栓塞：最严重。形成1～2周最不稳定。下肢DVT引发 肺栓塞概率为90% 静脉血栓后遗症：多数堵塞的血管能再通，但瓣膜被 破坏，造成瓣膜功能不全使步行时静脉压增高，病人出 现下肢肿胀、色素沉着、皮肤湿疹、溃疡等淤血症状。
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Homans征
Homans征： 将患者足向背侧 急剧弯曲时，可 引起小腿肌肉深 部疼痛
测量部位： 髌骨上缘15cm 髌骨下缘10cm
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深静脉下肢血栓临床表现
局部疼痛感，行走时加剧。 局部沉重感，站立时症状加重。 患肢肿胀，较健侧同一部位周径大于1cm以上，除外其它 因素。 患肢轻度发绀，局部皮肤温度升高，可出现红斑压痛。 Homans征阳性：将足尖向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌 肉深部疼痛。 Luke’s征阳性：前后位压迫腓肠肌时疼痛增加。 浅静脉曲张。
肿瘤外科术后静脉血栓ppt课件
手术情况
手术名称、手术时间、手术方 式等。
静脉血栓发生时间
术后多久出现静脉血栓的症状 。
诊断与治疗过程
如何确诊静脉血栓，以及采取 的治疗措施。
案例总结与启示
静脉血栓发生的高危因素
分析该案例中可能导致静脉血栓的高危因素。
治疗建议
针对静脉血栓的治疗方法，提出建议和注意 事项。
预防措施
根据该案例的经验，提出针对静脉血栓的预 防措施。
心理支持
术后静脉血栓可能导致患者焦虑和抑 郁等心理问题，应给予适当的心理支 持和辅导。
定期复查
定期进行血管超声等检查，以监测静 脉血栓的恢复情况。同时，应关注患 者的血压、血脂等指标，以便及时发 现并处理潜在的健康问题。
06 案例分析
典型案例介绍
01
02
03
04
患者基本信息
患者年龄、性别、基础疾病等 。
D-二聚体是血栓形成后的一种特异降解产 物，血液中D-二聚体含量升高提示血栓形 成可能。
静脉造影
磁共振血管成像
静脉造影是一种有创检查方法，可以直观 地显示静脉内的血栓及其阻塞程度，但存 在一定的风险。
磁共振血管成像是一种无创、无辐射的检 查方法，可以清晰显示静脉内的血栓及其 范围，对软血栓的检测尤为敏感。
分类
深静脉血栓形成和浅静脉 血栓形成
部位
下肢静脉血栓最常见，上 肢、胸、腹腔静脉血栓也 可发生
静脉血栓的危害
肺栓塞
下肢深静脉血栓一旦脱落，随血液循环进入右心 房、右心室，进而进入肺动脉，造成肺动脉栓塞 ，严重者甚至导致猝死。
深静脉血栓形成后遗症
部分患者的深静脉血栓未能完全再通，会遗留深 静脉瓣膜功能不全、静脉高压、下肢慢性水肿等 症状。
肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南解读PPT课件
02
推动临床研究与技术 创新
鼓励开展更多针对肿瘤相关静脉血栓 栓塞症的临床研究，探索新的治疗方 法和技术手段，以不断提升诊疗水平 。
03
构建完善的医疗服务 体系
建立多学科联合诊疗模式，整合各方 资源，为患者提供全方位、一站式的 医疗服务，确保指南建议的落地执行 和患者的受益最大化。
THANKS
感谢观看
03
诊断方法与评估指标介绍
临床表现与辅助检查手段
临床表现
肿瘤相关静脉血栓栓塞症（VTE）的临床表现多样， 包括肢体肿胀、疼痛、浅静脉扩张等。这些症状可能 因肿瘤类型、分期和治疗方式的不同而有所差异。
辅助检查手段
常用的辅助检查包括超声、CT和MRI等影像学方法， 以及血液学检查如D-二聚体测定等。这些检查有助于 明确VTE的诊断、定位血栓以及评估病情严重程度。
肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防 与治疗指南解读
汇报人：xxx 2024-05-16
目录
• 肿瘤与静脉血栓栓塞症概述 • 肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防策略 • 诊断方法与评估指标介绍 • 治疗方案制定与调整原则 • 生活质量改善与康复支持措施 • 总结回顾与未来发展趋势预测
01
肿瘤与静脉血栓栓塞症概述
静脉血栓栓塞症定义及危害
04
治疗方案制定与调整原则
初始治疗策略选择依据
肿瘤类型与分期
根据患者所患肿瘤的类型、分期及预后，选择适合的初始治疗策 略，包括抗凝治疗、溶栓治疗等。
血栓栓塞部位与程度
评估静脉血栓栓塞的部位、范围及严重程度，以决定是采取药物 治疗还是手术治疗。
患者基础状况
考虑患者的年龄、肝肾功能、出血风险等基础状况，制定个体化 的初始治疗策略。
05
肿瘤相关性静脉血栓栓塞症的诊断与治疗ppt课件
溶栓疗效观察指标
➢ 呼吸困难好转 ➢ HR减慢，BP升高，脉压增宽 ➢ 动脉血气分析示PaO2上升，PaCO2回落 ➢ 心电图提示急性右室扩张表现好转 ➢ 超声心动图表现 ➢ D-dimer水平显著提高
荆志成 等. 中华医学杂志. 2004; 84:1932-1934.
抗凝治疗
➢ 对于疑诊PE的患者即需立即启动抗凝治疗 ➢ 是降低住院期间死亡率的关键措施 ➢ 临床中绝大多数患者应用低分子量肝素抗凝治疗
➢ 适用于严重肾功能不全患者 (CrCl < 30ml/min) ➢ 孕妇 ➢ 肝素诱发血小板减少症（HIT）发生率相对高 ➢ 需要监测aPTT
抗凝治疗-低分子量肝素
➢ 分子量 4000-5000 kDa ➢ 根据体重给药 ➢ 严重肾功能不全(CrCl < 30ml/min)
➢ 治疗剂量需减量使用 ➢ 预防剂量无需调整
生存率
病情进展时间
1.0
1.0
0.8
p<0.001 0.6
0.8 p<0.001
0.6
0.4 0.2 0
0
CDDP+GEM+nadroparin1
0.4
CDDP+GEM2
0.2
CDDP+GEM+nadroparin1
10 2月0 30 40 50
CDDP+GEM2
0
0
10 月 20 30
1. 顺铂 + 吉西他滨 + 那屈肝素 0.3 mL od (n=34) 2. 顺铂 + 吉西他滨 (n=33)
总结
减少不良事件 提高患者生存质量
肺血栓栓塞(PE)诊断与治疗
病理生理
肿瘤与血栓形成
In patients with SCLC, the evidence suggests a survival benefit at six months from warfarin particularly when the disease is extensive.
Oral anticoagulation for prolonging survival in patients with cancer Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD006466.
肿瘤促凝物， 肿瘤促凝物，CP
半胱氨酸蛋白酶(EC 3.4.22.26)，分子量 半胱氨酸蛋白酶 ，分子量68K 直接活化因子x 直接活化因子 CP抗原增高：约85%的肿瘤患者血清。 抗原增高： 的肿瘤患者血清。 抗原增高 的肿瘤患者血清
影象学诊断
当怀疑深静脉血栓形成时， 当怀疑深静脉血栓形成时，加压超声成像检查 是首选的诊断性检查。 是首选的诊断性检查。加压超声成像检查对近 端深静脉血栓形成的敏感性和特异性大于95％。 端深静脉血栓形成的敏感性和特异性大于 ％。
根据一般内科病人使用的经验来推断： 根据一般内科病人使用的经验来推断：第一次发 作的病人建议3个月 作的病人建议 个月, 发作两次的病人建议终身服 个月 用, 至于其它的病人目前建议服用 个月。 至于其它的病人目前建议服用6个月 个月。
是否可以使用长期的LMWH来取代口 来取代口 ion14 surgery30 central venous catheter12 chemotherapy9 other treatment2
其它治疗因素
EPO（癌性贫血） （癌性贫血） 他莫昔芬（乳腺癌） 他莫昔芬（乳腺癌） 激素（淋巴系统肿瘤） 激素（淋巴系统肿瘤） 反应停（ 反应停（MM等） 等 贝伐单抗（大肠癌、肺癌等） 贝伐单抗（大肠癌、肺癌等）
肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南解读PPT课件
便医生调整治疗方案。
合并其他基础疾病时处理方案
全面评估
对患者的基础疾病进行全面评 估，了解其对血栓栓塞症的影
响。
个体化治疗
根据患者的具体情况，制定个 体化的治疗方案，包括抗凝药 物的选择、剂量调整等。
监测与调整
在治疗过程中，定期监测患者 的凝血功能和其他相关指标， 根据监测结果及时调整治疗方 案。
适用人群
根据风险评估结果，针对 不同风险层级的患者制定 相应的药物预防措施。
非药物预防措施推荐
早期活动
鼓励患者尽早进行床上活动，如踝泵运动、股四头肌收缩等，以降 低VTE风险。
间歇性充气加压装置
对于活动受限或卧床患者，可使用间歇性充气加压装置促进血液循 环。
健康教育与心理支持
加强对患者及家属的健康教育，提高其对VTE的认识和重视程度，同 时提供必要的心理支持以缓解焦虑情绪。
家属参与
鼓励家属积极参与患者的心理支持工作，提供情 感支持和陪伴，共同应对疾病带来的挑战。
06
总结与展望
本次指南更新内容回顾
静脉血栓栓塞症风险评估
本次指南强调了针对不同肿瘤患者进行静脉血栓栓塞症风 险评估的重要性，包括评估患者的临床特征、肿瘤类型、 治疗方式和遗传因素等。
预防措施推荐
根据风险评估结果，指南提供了针对不同风险级别患者的 预防措施建议，包括药物预防、机械预防以及生活方式调 整等。
通过D-二聚体、凝血功能等实验室检 查，辅助判断患者VTE风险。
关注患者是否出现下肢肿胀、疼痛、 皮温升高等VTE相关症状与体征。
药物预防措施及适用人群
01
02
03
抗凝药物
对于高危患者，推荐使用 抗凝药物如低分子肝素、 华法林等进行预防。
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恶性肿瘤静脉血栓栓塞（VTE）的风险
50
• Population-based case-control (MEGA)
study
• N=3220 consecutive patients with 1st
40
VTE vs. n=2131 control subjects
• CA patients = OR 7x VTE risk vs. non-
药物
(预防和治疗)
间断式气囊静 脉压迫(IPC)
弹力袜
普通肝素(UH)
低分子量肝素 (LMWH)
Inferior 腔静脉过滤器
口服抗凝剂
New Agents: e.g.
Abe et.al. Proc Nat Acad Sci 1999;96:8663-8668; Ruf et.al. Nature Med
2004;10:502-509
大家好
10
胰腺癌VTE的发生
Rate of VTE (%)
30
25
20
15
10
5
1/22; 4.5%
0 Low TF
5/19; 26.3%
8
大家好
9
血管内皮生长因子产生与组织因子尾状物 刺激血管再生的调节: 1.组织因子调节人类肿瘤细胞上VEGF的表达 2.体外实验:高VEGF存在时，人类肿瘤细胞随组织因子 增加而血管再生增加，且肿瘤转移更多。 3.组织因子尾状物有三个丝氨酸残端，作用是调节 人类肿瘤细胞上VEGF的表达，可能介入信号传导 4.新的机制：TF作为信使，促使人类肿瘤细胞中合成的 VEGF为凝血与肿瘤关系提供了依据。
5
大家好
6
1. 下肢深部静脉血栓形成或肺栓塞 :胃癌、肺 癌、乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌、胰腺癌 (上肢深静脉血栓、游走性血栓浅静脉炎、 DIC等)
2. 肝静脉血栓:骨髓增殖性疾病如MPD、肝细 胞癌、肾肿瘤
3. 高粘综合征 ：骨髓瘤、白血病等（表现为头 晕、眩晕、记忆力下降、嗜睡）
大家好
7
大家好
Modifiable危险因素 吸烟
肥胖
活动程度/锻炼
多发性骨髓瘤危险因素
M蛋白>1.6g/dl
进展期
高粘滞
16
Stein PD, et al. Am J Med 2006; 119: 60-68
VTE风险与肿瘤类型
VTE的相关风险范围 从1.02 到 4.34
4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5
•局部巨大淋巴结的血管外压迫 •家族性和/或获得性高凝倾向（包括妊娠）
•并发症：感染、肾脏疾病、肺部疾病、 充血性心衰、动脉血栓栓塞
•体能状况差 •年龄大
合并以下因素的化疗患者，具高风险:
•VTE高发率的活动期肿瘤：胃、胰腺、肺
淋巴结、妇科、膀胱、睾丸
•化疗前血小板计数>300×109/L
•化疗前白细胞>11×109/L
High TF
大家好
11
Khorana et.al. Clin CA Res 2007:13:2870
大家好
12
大家好
13
大家好
14
大家好
15
表1 肿瘤患者的VTE危险因素
NCCN指南2010版
一般危险因素
•活动期肿瘤 •高危肿瘤类型：膀胱、妇科、肺、淋巴瘤 骨髓增生性肿瘤、胰腺、胃、睾丸
大家好
Relative Risk of VTE in Cancer Patients
Pancreas Brain
Myeloprol Stomach Lymphoma
Uterus Lung
Esophagus Prostate Rectal Kidney Colon Ovary Liver
Leukemia Breast Cervix
CA patients
30 28
22.2
20.3
19.8
20
10
4.9
0
53.5
14.3
3.6
2.6 1.1
Type of cancer
大家好 Silver In: The Hematologist - modified from Blom et. al. JAMA 2005;293:715
Time since cancer diagnosis
术后VTE风险
2 (倍)
死亡率(伴有VTE) 4 (倍)
非肿瘤患者 1 1 1 1
Heit et.al. Arch Int Med 2000;160:809-815 and 2002;162:1245-1248; Prandoni et.al. Blood 2002;100:3484-3488; White et.al. Thromb Haemost 2003;90:446-455; Sorensen et.al. New Engl J Med 2000;343:1846-1850); Levitan et.al. Medicine 1999;78:285-291; Khorana et.al. J Thromb Haemost 2007;5:632-4
肿瘤与血栓
大家好
1
肿瘤与血栓
有学者报道：尸检时
50%以上的肿瘤病人可见到 血栓栓塞的证据；老年人 在诊断静脉血栓的同时， 发现肿瘤者最高可达20%。 临床上以腺癌最为突出， 肺、胰、胃肠肿瘤较乳腺、 肾肿瘤更易出现静脉血栓 栓塞。
大家好
2
肿瘤患者
VTE初发风险
4-6 (倍)
VTE复发风险
3(倍)
Bladder
17
成年人确诊或怀疑为肿瘤的患者，经询问病史及常 规凝血试验（PT、APTT），血清肌酐检测后，
患者无抗凝禁忌症时，建议预防性抗凝（1类）、间 接气囊静脉压迫（±）、弹力袜（±）；
患者如有抗凝禁忌症，则建议选用机械性预防， IPC±GCS。
大家好
18
抗栓治疗的选择
非药物性
(预防)
•血红蛋白<100g/L身体
•使用EPO
•体重指数≥35kg/m2 •有VTE史
大家好
治疗相关危险因素
•大手术 •中心静脉导管/IV导管 •化疗,尤其是采用: 贝伐单抗
沙利度胺/雷利度胺+大剂量 地塞米松
•外源性雌激素 激素替代疗法、避孕药
他莫昔芬（tamoxifen）
/taloxiratio Hematological
Lung Gastrointestinal
Breast Distant metastases 0 to 3 months 3 to 12 months 1 to 3 years 5 to 10 years > 15 years