肝癌TACE术后的护理
肝癌tace护理
04
TACE患者的康复指导
饮食指导
均衡饮食
患者应保持均衡的饮食，摄入足够的蛋白质、脂肪、碳水 化合物、维生素和矿物质。建议增加新鲜水果、蔬菜的摄 入，以提供身体所需的营养。
控制盐分摄入
减少盐的摄入，以降低腹水和其他并发症的风险。
避免刺激性食物
避免食用辛辣、油腻、烟熏、腌制等刺激性食物，以减轻 肝脏负担和胃肠道不适。
并发症观察与护理
肝功能损害观察
定期监测患者肝功能指标，及 时发现并处理肝功能损害。
胃肠道反应护理
针对恶心、呕吐等胃肠道反应 ，给予止吐药物、调整饮食等 护理措施。
疼痛管理
评估患者疼痛程度，给予合适 的镇痛药物，提高患者舒适度 。
心理支持
关注患者心理状态，给予心理 疏导和支持，帮助患者积极应 对治疗过程中的压力和情绪波
肝癌tace护理
汇报人： 日期:
目录
• TACE简介 • TACE术前护理 • TACE术后护理 • TACE患者的康复指导
01
TACE简介
TACE定义
• 肝动脉化疗栓塞术：TACE，全称肝动脉化疗栓塞术，是一种用 于治疗不可切除的肝癌或作为肝癌切除术后的辅助治疗手段。
TACE治疗原理
局部高药浓度
指导患者进行定期随访和复查，及时发现并处理可能的并发症 和复发情况。
THANKS
感谢观看
持续监测患者血压和心率 ，确保循环系统功能稳定 ，及时处理低血压或心律 失常等问题。
呼吸功能监测
观察患者呼吸频率、深度 ，保持呼吸道通畅，防止 缺氧。
穿刺部位护理
压迫止血
对穿刺部位进行压迫止血，防止 出血和血肿形成。
清洁与换药
定期清洁穿刺部位，更换敷料，预 防感染。
一例肝癌TACE术后病人的护理查房PPT课件
家属教育
对病人家属进行营养支持和饮食调整 方面的教育，包括营养知识、饮食制 作技巧、喂养注意事项等，提高家属 的照护能力和病人的生活质量。
05
心理护理与康复指导
评估患者心理需求并提供支持
深入了解患者的心理状况，包 括焦虑、抑郁等情绪问题。
保肝、利尿等辅助药物应用
保肝药物
根据患者病情选用适当的 保肝药物，以减轻肝脏负 担，保护肝功能。
利尿药物
对于伴有腹水或水肿的患 者，合理应用利尿药物， 以缓解症状，改善生活质 量。
注意药物相互作用
在应用辅助药物时，要注 意与其他药物的相互作用 ，避免不良反应的发生。
静脉输液通路维护策略
选择合适的静脉通路
指导病人进行穿刺侧肢体的活动，促 进血液循环，防止肢体僵硬和肌肉萎 缩。
检查穿刺侧肢体的皮肤颜色、温度及 感觉，评估血运情况，防止血栓形成 。
并发症预防与处理措施
密切观察病人有无恶心、呕吐、发热等常见术后 并发症，及时采取措施缓解症状。
注意观察病人的肝功能变化，预防肝功能衰竭等 严重并发症的发生。
抗肿瘤药物使用注意事项
01
02
03
熟知药物作用机制
了解并掌握所用抗肿瘤药 物的作用机制、适应症和 禁忌症，确保药物使用安 全有效。
严格遵循用药规范
按照医嘱和药物说明书规 定的剂量、给药途径和用 药时间准确执行，避免擅 自更改。
密切观察药物反应
密切观察患者用药后的反 应，包括疗效和不良反应 ，及时报告医生并处理。
根据患者具体情况选择合适的静脉通路，如中心静脉导管、外周 静脉留置针等。
定期评估静脉通路状况
肝癌TACE治疗和医疗护理
栓塞综合征
一般以为TACE术后出现发烧可能与下列机制有关： 一是肿瘤坏死物质吸收；二是无菌操作不规范， 造成医源性感染，严重时可致肝脓肿形成。
栓塞综合征
恶心呕吐产生原因为腹痛、麻痹性肠梗阻等反射 性引起恶心呕吐，或由化疗药物引起旳肠胃道反 应。
上腹部疼痛可能因为肝脏供血动脉栓塞后引起肝 组织缺血、坏死、组织肿胀、肝包膜扩张性牵拉 所致，或栓塞剂误入非靶组织供血动脉如胃十二 指肠动脉、胃右动脉、胆囊动脉、胰动脉等，引 起上腹部剧烈疼痛。
肺栓塞
肺 栓 塞临床少见 ， 一旦发生往往危及患者生命。 经典肺 栓 塞症状体现为：突发极度呼吸困难、紫 绀，心率120～140次/min 。
发生肺梗塞原因是：（1）肝肺有交通支，部分药 物可经由肝动脉－肝静脉瘘途径直接到达肺部， 引起急性旳类似于间质性肺炎旳肺损伤，甚至呼 吸暂停。
.
肺栓塞
TACE术后护理
必须绝对卧床24h。穿刺侧肢体不能弯曲，保持伸 直位并制动8h。帮助患者床上大、小便。
穿刺部位沙袋压迫8h 生命体征监护及穿刺侧足背动脉搏动情况和远端
肢体旳血运、温度、感觉等。 观察穿刺局部有无出血、渗血。如有异常及时报
告医生。
术后护理
鼓励患者多饮水，5％碳酸氢钠以碱化尿液，每日 尿量≥l500ml。监测肾功能、尿常规和电解质。
外 43%
侧支循环 肝内 肝
适应症
不能耐受手术或不愿手术旳肝癌； 不宜手术切除中晚期肝癌； 手术前后旳辅助治疗； 术后复发不宜再次手术切除。
相对禁忌症
相对禁忌症：合适控制药物用量
肿瘤过大，超70%； 弥漫性肝癌，肝功能较差； 门静脉主干癌栓； 造影剂过敏。
绝对禁忌症
绝对禁忌症：
肝癌TACE治疗及护理治疗
治疗后的观察与处理
术后监测
并发症处理
术后需密切观察患者的生命体征，如血压、 心率、呼吸等，以及穿刺部位的出血情况。
TACE治疗后可能出现一些并发症，如发热 、恶心呕吐、肝区疼痛等，需根据具体情况 进行处理。
后续治疗
康复指导
根据患者的具体情况，可能需要进行多次 TACE治疗，以达到最佳的治疗效果。
对患者进行必要的康复指导，包括饮食指导 、运动指导等，以促进患者的康复。
联合治疗手段
TACE可以联合其他治疗手段，如放疗、化疗、免疫治疗 等，提高肝癌的治疗效果，减少复发率。
开发新型栓塞剂
开发新型栓塞剂可以更好地栓塞肿瘤血管，减少副作用 ，提高患者的生存质量。
TACE护理领域的创新和发展
个性化护理方案的制定
根据患者的具体情况，制定个性化的护理方案，可以更好地满 足患者的需求，提高护理效果。
TACE治疗与护理治疗的关系
TACE治疗后的护理
TACE治疗后需密切观察患者的生命体征、肝功能、血常规等 指标；注意饮食调理，多吃蔬菜、水果等易消化的食物；保 持良好的心态，积极配合护理治疗。
TACE治疗与护理的结合
通过科学合理的护理，可以减轻TACE治疗对患者的不良反应 ，提高患者的舒适度和治疗效果；同时，良好的护理也可以 预防和治疗TACE治疗后可能出现的并发症，如感染、出血等 。
02
TACE治疗实施过程
治疗前准备
明确病情
医生需详细了解患者的病情，包括肝癌的类型、分期、患者的身体状况等，以制定合适的 治疗方案。
术前评估
进行必要的术前评估，包括心、肝、肺、肾等重要脏器的功能评估，以及患者的营养状况 评估。
术前准备
包括对患者进行必要的术前宣教，向患者解释治疗过程及可能的风险，并签署知情同意书 。同时，进行必要的术前检查，如心电图、血常规、肝肾功能检查等。
原发性肝癌病人行TACE术后的护理体会
原发性肝癌病人行TACE术后的护理体会目的：总结原发性肝癌病人行TACE术后的护理体会。
方法：对在我院肝胆外科行诊断治疗的58例原发性肝癌病人行TACE术后进行适当护理。
结果：病人不良症状全部消失，术后住院时间为6.2±0.7d。
结论：TACE术后进行基础护理与对症护理可有效缓解病人痛苦，提高生存质量。
标签：原发性肝癌；TACE术；护理体会原发性肝癌是国内外均较为常见的一类恶性肿瘤，据统计显示我国每年大概有22万人死于原发性肝癌[1]。
由于起病相对隐匿，大多数病人就诊时就已经处于中、晚期，再加之存在肝硬化疾病史、术后复发率高等各种因素，70%～80%的病人已不适于手术治疗[2]。
随着介入放射技术的快速发展，经皮穿刺肝动脉内灌注化疗及栓塞治疗（TACE）已成为原发性肝癌病人非手术治疗的首选方法。
然而，该方法带来良好治疗效果的同时，也会出现一些并发症，影响病人的生存质量。
我科对58例原发性肝癌病人实施TACE后进行了全面的护理，获得了良好的效果，现报告如下。
1材料与方法1.1一般资料选择2014年1月～2015年1月期间在我院肝胆外科行诊断治疗的58例原发性肝癌病人为本研究对象。
其中，男性39例，女性19例；年龄范围为33～72岁，平均年龄为（50.3±5.8）岁。
全部病人都通过血生化检查、AFP检测、肝脏穿刺活检、腹部B超以及影像学检查进行确诊，且均已经失去手术切除治疗机会而行TACE治疗，不存在治疗禁忌症。
1.2术后护理措施1.2.1监测病情变化病人术后需卧床休息，并给予其心电监护，监测体温、呼吸、脉搏、血压等，密切关注其生命特征，如有异常立即报告医师，及时采取措施。
1.2.2穿刺部位护理术后采用宽胶布与砂袋加压包扎10～12h，臥床休息至少24h，并观察该侧肢体末端的血液循环情况是否良，如有异常立即报告医师，给予相应处理。
按摩双下肢以防形成深静脉血栓。
告知病人不要用力排便，打喷嚏或咳嗽时应用手按住穿刺部位，以免引起出血。
肝癌TACE术后护理
评估方法包括患者自评、家属报 告和医护人员观察等，其中患者
自评是最直接和准确的方式。
评估指标包括疼痛程度、疼痛性 质、疼痛部位和疼痛持续时间等 ，以便全面了解患者的疼痛状况
。
肝癌TACE术后护理
汇报人： 2024-01-10
目录
• 术后护理概述 • 疼痛护理 • 饮食护理 • 活动与康复 • 心理护理 • 出院指导与随访
01
术后护理概述
术后护理的重要性
01
02
03
促进患者康复
术后护理有助于减轻患者 的疼痛和不适，促进身体 的康复。
预防并发症
有效的术后护理可以预防 感染、出血等并发症的发 生，降低并发症对患者的 危害。
术后护理的常见问题
疼痛管理
术后患者可能会出现不同 程度的疼痛，如何有效管 理疼痛是术后护理的常见 问题之一。
感染预防
手术后患者容易发生感染 ，如何预防感染是术后护 理的重要问题之一。
营养支持
手术后患者的营养需求增 加，如何提供适当的营养 支持是术后护理的另一个 重要问题。
02
疼痛护理
疼痛评估
疼痛评估是肝癌TACE术后护理 的重要环节，有助于了解患者的 疼痛程度和性质，为后续的疼痛
提高治疗效果
科学的术后护理能够提高 手术效果，使患者获得更 好的治疗效果。
术后护理的基本原则
科学性
术后护理应遵循科学的原则，根据患 者的具体情况制防为主，及时发现并 处理可能出现的问题，避免问题恶化 。
术后护理应注重患者的舒适度，采取 适当的措施减轻患者的痛苦和不适。
肝癌介入治疗患者的护理
肝癌介入治疗的护理原发性肝癌是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。
血管性介入治疗：包括肝动脉化疗栓塞（TACE）经肝动脉栓塞及治疗（TAE）肝动脉灌注大剂量化疗药物治疗（TAI）经门静脉化疗或化疗栓塞采用Seldinger技术局麻下穿刺股动脉，靶血管DSA造影了解肿瘤病变供血及血管解剖，将化疗药物和超液化碘油选择注入瘤体部位。
术前护理1、指导患者练习床上排大、小便。
2、指导患者多吃富含维生素及粗纤维食物，以保证体内水、电解质的平衡，提高机体的营养状况，增强抵抗力。
3、了解患者病情，做好心理护理。
术前禁食4小时，禁水2小时，防止术中及术后呕吐。
4、术前半小时遵医嘱给予镇静剂。
5、术区备皮，术侧大腿上1／3至腹股沟部。
术后护理1、术后患者平卧位，卧床休息24小时，穿刺肢体制动12小时，穿刺部位盐袋压迫6-8小时，防止出血及血肿形成。
2、密切观察穿刺部位有无出血、渗血，足背动脉搏动情况及皮肤的颜色、温度。
3、术后当日多饮水，可进流食，逐渐过渡，饮食应保持清洁、新鲜富有营养且易消化吸收。
4、遵医嘱用药，并观察用药后反应。
5、密切观察患者病情变化，注意尿量及颜色，消化道反应，有无发热、腹痛等异常情况。
6、介入术后栓塞综合征观察和护理：1、穿刺部位出血及血肿术中反复穿刺或穿刺点压迫不当、肝素用量过大或患者自身凝血机制障碍引起。
要适当延长压迫时间和行加压包扎。
指导患者咳嗽或用力排便时应压迫穿刺点，穿刺点如有出血应重新加压包扎。
小血肿可再用盐袋压迫6-8小时，大血肿可用无菌注射器抽吸，遵医嘱适当用止血药，24小时后可行热敷，以促进吸收。
2、上消化道出血由于门静脉高压、患者术前肝功能及凝血功能差，化疗药物损害胃粘膜或术后恶心、呕吐致食管、贲门、胃粘膜撕裂引起出血。
密观生命体征及大便和呕吐物的颜色、性状及量，遵医嘱禁食、卧床休息，行止血、扩容、降低门静脉压力等治疗，出血停止后可给予高蛋白、高热量、多种维生素、低盐低脂饮食，少量多餐。
肝癌TACE术的护理常规
肝癌TACE术疾病护理常规（一）定义肝动脉栓塞化疗（TACE）是将一种导管经过股动脉在X线引导下直接插到肝固有动脉或其分支，然后经导管注入栓塞剂(如碘化油、明胶海绵等)，阻断癌结节的肝动脉供血，此即为肝动脉栓塞术。
若将化学抗癌药物如阿霉素、丝裂霉素、顺铂等和栓塞剂混合，然后将此混悬剂注入肝动脉，即称为肝动脉栓塞化疗术，亦是我们常说的“介入治疗”。
（二）临床表现1、肝区疼痛，为最常见和最主要症状。
2、消化道和全身症状：表现为食欲减退、腹胀、恶心、呕吐或腹泻。
3、肝大：为中、晚期肝癌的主要临床体征。
（三）护理诊断∕护理问题1、焦虑与手术有关2、知识缺乏与不了解手术相关知识有关3、有感染的危险与手术切口有关4、疼痛与术后肝区疼痛有关5、体温过高与术后肝脏坏死组织吸收有关6、舒适度的改变与术后呃逆、呕吐有关（四）观察要点1、术前观察要点(1)密切观察患者心理状态及对手术的耐受性(2)密切观察腹痛程度、部位2、术后观察要点（1）密切观察局部有无渗血、夹层或假性动脉瘤，敷料是否干燥，弹力绷带有无脱落（2）密切观察肝肾功能情况，有无腹水形成（3）密切观察栓塞后综合症及用药疗效（五）护理措施1、术前护理措施（1）心理护理：向患者讲解栓塞的方法、效果和作用，让患者了解手术的无创、无痛苦性，避免大手术带来的痛苦，设法消除患者对化疗的恐惧，减轻心理压力，缓解紧张情绪，精心护理，给予关怀。
（2）病人准备：完善常规检查和碘过敏皮试，术前行穿刺部位右侧腹股沟区域的备皮，术前4小时的禁食水，术前30分钟注射安定10mg。
（3）药物准备：①栓塞剂如碘化油、PVA微粒、明胶海绵等。
②抗癌药物如ADM、EADM、氟尿嘧啶、DDP、MMC、HCPT等。
③止吐药物如格拉司琼、昂丹司琼、恩丹西酮等。
④奥美拉唑、西咪替丁可防止胃肠道应激性溃疡。
⑤使用抗生素预防手术感染，激素等以减少术中及术后不良反应。
以上药物均按医嘱准备。
2、术后护理措施（1）基础护理：术后返回病房，建立静脉通道输液水化，术侧伤口加压12小时，卧床休息肢体制动12～24小时，观察伤口有无渗血及足背动脉搏动情况，肢体皮肤的颜色及温度，监测生命体征，必要时心电监护、吸氧。
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护理评价：复查肝功能白蛋白及总蛋白量增加，但仍然较正常 值偏低，患者营养状况稍改善。（3.19号生化：白蛋白39g ）
P5皮肤完整性受损：与长期卧床及消瘦 有关
护理目标：患者皮肤完整 护理措施：
1.避免局部组织长期受压:给予气垫床应用，Q2h翻身，保持皮肤清洁干 爽，适当营养支持，必要时贴溃疡贴及透明贴等保护皮肤。 2.避免摩擦力和剪切力作用：保持床单元整洁平整，翻身时避免发生拖 拉 推 等现象，半卧位时，防止身体下滑，在大腿下垫软枕 3.避免局部潮湿等不良刺激。 4.促进局部血液循环：每日进行全范围关节运动，维持关节的活动和肌 肉张力 ，促进皮肤的血液循环。 5.改善机体营养状况：给予高蛋白 高维生素饮食，遵医嘱给予白蛋白 静滴
肝癌护理查房
肿内四
朱娟
主要内容
疾病相关知识 简要病史汇报 护理评估 护理诊断 护理措施及健康指导 出院指导
肝细胞或 肝内胆管细胞
常见的 恶性肿瘤
发病高
发生的癌肿
男女之比 2~5:1
我国每年死于肝癌者约11万人，占 全世界的45%。
病毒性肝炎
1 病因及 病 因 发病机理
黄曲霉素等
并发症
1、肝性脑病：是肝癌末期的并发症，约1/3的病人因此死亡 2、上消化道出血：约15％的病人因上消化道出血死亡
3、癌结节破裂出血：当约10％病人因癌节结破裂死亡
4、继发感染
肝性脑病的概念
肝性脑病（HE）：过去称感性昏迷，是 严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的 中枢神经系统功能失调的综合征，其主 要表现是意识障碍、行为异常和昏迷。
病史汇报—五史
现病史：患者1月前无明显诱因下出现右上腹胀痛不适，伴 有食欲下降，消瘦，无呕血 ，无黑便，无意识障碍。在当 地始行B超检查示：肝占位伴门静脉癌栓形成。后正在我院 行 肝穿刺活检病理示：肝癌。后在我院行TACE术，并口服 阿帕替尼，昨日中午出现意识不清，小便失禁，为进一步治 疗入院。
护理目标：患者营养状况改善 护理措施
1.
饮食护理：禁食期间遵医嘱静脉补充营养及水电解质并保持酸碱平衡 。清醒后可给予高热量高维生素低蛋白饮食。 病情监测，密切观察医师状态，生命体征的变化及记录出入量。 静脉营养支持：遵医嘱静脉输注高营养的物质，以维持机体代谢需要。
2. 3.
4.
营养监测：定期测量体重，监测血红蛋白和血清清蛋白等营养指标。
护理评估—专科情况
3.16意识不清，浅昏迷，入院给予：之链氨基酸 250gtt 赖 氨酸40ml gtt 门鸟10ggtt 复方甘露醇150bidgtt 白蛋白 20g gtt 3.17 10:00出现烦躁不安，小便失禁，给予留置尿管G:7分 D：45分 17:30再次烦躁不安，遵医嘱非那根25mg肌注 23:00再次烦躁不安，遵医嘱给予氯苯那敏1片口服，后入睡 3.18 患者嗜睡状，偶有烦躁不安，改一级护理 病重 21:30 小便量少，给予呋塞米20mg 3.20 17:00患者神志清醒，呼吸平稳，对答切题 3.21 11:00患者神情 ，改二级护理 3.22 14:00 遵医嘱拔除尿管。
三期 （昏睡期）
四期 （昏迷期）
护理查房
病史汇报—一般资料
床号：50床 职业：农民 姓名：李永贵 婚姻：已婚 性别：男 年龄：57岁
入院日期：2016.3.16
患者以“右上腹胀痛1月余，意识不清1天”为主诉入院 临床诊断：1.原发性肝癌介入后 2.肝性脑病 诊疗计划：完善相关检查，行抗肝昏迷治疗，病情较重已 向家属说明，家属表示理解
P8知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的知识
1.向病人家属介绍肝脏疾病和肝性脑病的有关知识，指导他们 认识肝性脑病的各种诱发因素并避免。 2.使病人及家属认识疾病的严重性 3.指导病人遵从医嘱服药并了解药物的主要副作
护理评价：患者家属了解肝性脑病的相关知识。
休息与运动
饮食 复诊 用药 心态
组织学类型： 肝细胞型肝癌（HCC） 90% 胆管细胞型肝癌（CCC） 10% 混合型：罕见
转移途径
肝内转移：肝内转移最早、最常见 肝外转移：占50%
血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑 淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾和锁骨上淋 巴结
种植转移：腹膜、隔、卵巢、胸腔
临床表现
起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚 期。 亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发
护理诊断
护理诊断
一.意识障碍 二.有窒息的危险 三.有受伤的危险 四.营养失调 五.皮肤完整性受损的危险 六.管路滑脱的危险 七.潜在并发症-消化道出血、脑水肿、感染 八.知识缺乏
P1意识障碍：与血氨升高，干扰脑细胞 能量代谢有关（3.16意识不清）
护理目标：患者能够意识清醒 护理措施：
1.密切观察病情变化：包括昏迷程度T，P，R,BP及神经系统症状，体征等 ，做好病情观察，一旦发生病情变化，立即通知医生并配合抢救。 2.当患者躁动是应专人看护。 3.遵医嘱给予用药。 4.加强护理，提供感情支持。
遗 传
环境、化学
及物理因素
病理生理
小肝癌型 弥漫型 块状型 结节型
大体分型
混合型 胆管细胞型癌 肝细胞型癌
组织学分型
种植转移 肝外转移 肝内转移
转移途径
大体形态分型：
块状型：>5cm, >10cm称巨块型 74%
大体形态分型：
结节型：单结节、多结节和融合结节<5cm,22.2%
弥漫型：癌结节较小，弥漫分布 1.2% 小肝癌：<3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和<3cm.
P7潜在并发症：消化道出血、脑水肿、 感染
消化道出血：若患者出现恶心、呃逆、大汗淋漓、脉细数经 大量补充血容量血压不升则应警惕上消化道出血的可能。如 消化道出血除及时止血补充血容量外还应清除肠道积血 减少氨的产生。 脑水肿：按时使用脱水剂，严格控制输液滴数，观察尿量、生 命体征、有无恶心、头痛、意识异常现象。严格控制输入量 同时清除引起脑水肿的因素如体位不当、头低位、低血氧、 高碳酸血症、发热等减少脑水肿的发生。 感染：保持呼吸道通畅及时吸出口腔和呼吸道痰液防止吸入性 肺炎压疮等发生。加强口腔护理。加强导尿管的护理，按时 消毒，防止尿路感染。
现。
自然病程： 过去认为3-6月 现在认为至少24个月 AFP亚临床临床症状晚期死亡 10月 8月 4月 2月
肝癌的症状和体征
肝区疼痛：常见，持续性或间歇性，多呈钝痛或胀 痛 消化道症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻 等 全身表现：消瘦、发热、乏力、营养不良和恶病质 转移灶症状 ：转移至肺可咳嗽咳血。胸膜转移可 引起胸痛和胸水等 肝大：进行性大，质地硬，凹凸不平，有大小不等 结节 黄疸：晚期出现。 肝硬化征象
护理目标：患者无受伤，跌倒坠床等 护理措施： 1.加强陪护，多个家属床旁看护，使用床档，必要时使用约束带。
2.加强床头交接班，加强家属的安全宣教。 3.密切监测患者的意识状态，瞳孔变化，肝性脑病的病情演变。 4.移开一切危险品
护理评价：患者至清醒时无跌倒坠床，无受伤
P4营养失调：与不能进食及肝功能减退 营养吸收障碍有关（3.16生化：白蛋白30.1g）
分期 一期 （前驱期）
意识状态 轻度性格改变和 行为失常，但应 答准确
神经系统改变 可出现扑翼样震 颤
脑电图 轻度变化和正常
二期 （昏迷前期）
嗜睡、昼睡夜醒、 出现扑翼样震颤、 异常 理解力、定向力、 肌张力增高、腱 计算力等意识障 反射亢进、病理 碍和行为失常 反射阳性 昏睡能唤醒、常 有意识不清、幻 觉、理解力、计 算能力丧失 神志完全丧失、 不能唤醒 出现扑翼样震颤、 明显异常 肌张力增高、腱 反射亢进、病理 反射阳性 无法引出扑翼样 震颤 明显异常
护理评估—五风险
压疮风险评分：12分
管路滑脱风险评分：2分
跌到坠床风险评分：25分 深静脉血栓形成评分：11分 自理能力评分：0
护理评估—常规检查
3.16号血常规：白细胞：9.92x10^9/L↑ 3.16号生化常规：ALT：153U/L ↑ AST：205U/L ↑ ALP:198U/L ↑ GGT:194U/L ↑ 白蛋白：30.1g ↓ 3.19号血常规：白细胞：5.42x10^9/L 3.20号生化常规： ALT：74U/L ↑ AST：120U/L ↑ ALP:112U/L Z GGT:113U/L ↑ 白蛋白：39g ↓
病史汇报—五史
既往史 有肝炎病史，年份不详，否认结核等传染病史，否认外伤手 术、输血史，否认药物 食物过敏史，否认高血压 糖尿病史 • 婚育史：已婚 • 家族史：否认恶性肿瘤家族史 • 个人史：出生并生长于原籍，无寄生虫接触史，无吸烟饮酒 史
护理评估
护理评估—体格检查
T：36.5 P：78次／分 R：18次／分 BP：125/65mmHg 神志不清，呼之不应，呼吸平稳，车入病房，查体合作。 皮肤黏膜：弹性正常，无黄疸，未见水肿、肝掌、蜘蛛痣 淋巴结：全身淋巴结肿大未触及 头颈：头颅大小正常，头发分布：正常，眼：正常，瞳孔等大等圆， 对光反射灵敏
护理评价：患者意识清醒，对答切题（3.20号）
P2有窒息的危险：与误吸或舌后缀有关
护理目标：患者呼吸道通畅
护理措施：
1.病人绝对卧床，平卧位头偏向一侧，防止呕吐物或喝水误入气管。 2.病人肩下垫枕或半卧位，使颈部伸展，防止舌根后缀。
护理评价：患者能够保持呼吸道通畅
P3有受伤的危险：与肝性P6 排尿形态紊乱：与保留导尿管有关（ 3.17 G：7分）
护理目标：无尿路感染，清醒后能自解小便，管路无滑脱 护理措施： 1.加强会阴护理，防止感染 2.注意观察尿量，颜色及性质，如有异常及时汇报医生处理。 3.保持导尿管通畅，妥善固定防止意外拔管 4.及时评估并做好警示标志，交代家属注意事项 5.定时夹闭尿管，训练膀胱的收缩功能 护理评价：无尿路感染，管路无滑脱，尿管拔除后可自主排 尿。，3.22号遵医嘱拔除尿管G：2分