_伤寒论_干姜附子汤方证的临床意义_章浩军
【伤寒论114药方详解：干姜汤类方】
【伤寒论114药方详解：干姜汤类方】干姜汤类90.干姜附子汤(方组、临证参考用量)干姜3g 生附子9g上2味，以水600ml，煮取200ml，去滓，一次服。
(功效)救急回阳。
(主治)主证：昼日烦躁不得眠，夜而安静，身无大热，不呕不渴，无表证，脉沉微。
副证：舌质淡苔薄白，或见面色赤。
(临证加减)1。
腹痛：若但腹中切痛者，本方生姜代干姜。
2．阴盛格阳：身冷，脉沉微，烦躁不饮水，本方加人参以治之。
3．本方合生脉散加车前子、茯苓治心衰水肿。
4。
本方加人参治无根之火。
症见恶热目赤，烦渴引饮，脉七八至，按之则散，此无根之火也。
[李东垣]5．干姜附子汤的临床应用：本方用于治疗心衰水肿、肝硬化腹水、肾炎水肿、感染性休克、低血糖眩星、低血压眩垦、美尼尔氏综合征偏于阳虚型者。
治疗休克及低血压时，常与生脉饮合用，其效更佳。
[伤寒论临床研究．北京；科技文献出版社，1983：8616。
本方用生姜代干姜。
治痰冷癖气，胸满短气，呕吐，头痛，饮食不消化，一切虚寒证，并皆治疗，名姜附汤。
千姜黄芩黄连人参汤(方组、临证参考用量)干姜9g黄芩9g 黄连9g人参9g上4味，以水1200mi，煮取400ml，去滓，分2次温服。
(功效]清上温下，辛开苦降。
(主治)主证：呕吐频作，或食入即吐，下利。
．副证：或胸膈痞闷，舌质淡，苔薄黄，脉虚数。
． (临证加减)1。
本方之剂量：原方四味为各等份。
但在临证应用时，按病情之寒热虚实而异。
如病急，不下利但呕，脉证热重寒轻，则重用黄芩、黄连；如为慢性，又脾虚者，脉证热轻寒重，则重用人参、干姜。
方中黄连不应小于3g，急性胃肠炎者用10~15g．2．患本方证，若汤水不得人口：去干姜，加生姜汁少许，许许呷之，此少变古法，屡验。
3．干姜黄芩人参汤治疗消化性溃疡临床观察：药用干姜、黄连各9g，黄芩12g，党参30g，砂仁6g，广木香、炙甘草各lOg。
热重于寒干姜减量；寒重于热黄芩、黄连减量。
每El工剂，文火煎3次，取汁400ml，分3次服。
伤寒学堂——干姜附子汤
伤寒学堂——干姜附子汤作者：李超《伤寒论》六一下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。
干姜一两附子一枚生用，去皮，破八片上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。
《神农本草经》药解干姜：辛温。
主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风，湿痹，肠澼下利，生者尤良，久服去臭气，通神明。
生川谷。
附子：味辛温。
主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒温，踒，躄拘挛，脚痛，不能行步。
生山谷。
参照条文《黄帝内经·素问·生气通天大论篇第三》：“阳气者，精则养神，柔则养筋”《伤寒论》二六九伤寒六七日，无大热，其人燥烦者，此为阳去入阴故也。
《伤寒论》二三脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。
《伤寒论》二九伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。
得之便厥，咽中干，烦燥，吐逆者，作甘草于姜汤与之，以复其阳。
若厥愈、足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。
若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤。
若重发汗复加烧针者，四逆汤主之。
《伤寒论》六零下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。
勿治之，得小便利，必自愈。
《伤寒论》六一下之后，复发汗，必振寒，脉微细。
所以然者，以内外俱虚故也。
《伤寒论》六九发汗，若下之，病人不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。
见贤思齐，前贤注释：黄元御：汗下亡阳，土败水侮，微阳拔根，不得下秘，故昼日烦躁不得眠。
夜而阳气归根，是以安静。
温气脱泻，乙木郁陷，故脉象沈（沉）微而身无大热。
干姜附子汤，干姜温中以回脾胃之阳，附子温下以复肝肾之阳也。
尤在泾：大法昼静夜剧病在肾阴，夜静昼剧．病在胃阳。
汗下之后，昼日烦躁不得眠，夜而安静者，邪未尽而阳已虚，昼日阳虚欲复，而与邪争，则烦躁不得眠，夜而阴旺阳虚，不能与邪争，则反安静也。
不呕不渴，里无热也，身无大热，表无热也，而又无头痛恶寒之表证，其脉又不浮而沉，不洪而微，其为阳气衰少无疑，故当与干姜、附子以助阳虚而逐残阴也。
干姜附子汤
干姜附子汤【方药歌诀】温肾干姜附子汤，主治肾阳虚弱证，昼日烦躁夜安静，温阳散寒功效等。
【学用导读】四逆汤是由干姜附子汤加甘草而成，此两方主治病证有轻重，病轻者，用干姜附子汤；病重者，用四逆汤。
【医案助读】医案助读详见四逆汤。
【中医辨证】肾阳虚烦躁证：昼日烦躁不得卧，夜而安静，或恶寒，或手足冷，或汗出，舌淡，苔薄，脉沉微。
用方思路：正确使用干姜附子汤，以主治肾阳虚烦躁证为基础方，以主治脾胃阳虚证为临床扩大应用。
病变证机：阳气虚弱而不能温煦，阴寒内生而盛于内外，以此而演变为肾阳虚烦躁病理病证。
审证要点：根据昼日烦躁，夜而安静，恶寒，舌质淡，苔薄，脉沉微为用方审证要点。
【西医辨病】心力衰竭，心肌梗塞，休克等。
【衷中参西】合理运用干姜附子汤指导中医辨证与西医辨病，无论是治疗心及血管疾病，还是治疗消化疾病等，都必须符合干姜附子汤主治病变证机与审证要点，以此才能取得治疗效果。
临证选用干姜附子汤治疗西医疾病还可用于：急、慢性肠胃炎，风湿性关节炎等。
【中医治法】温阳散寒。
【方药西用】具有强心、保护心肌、抗自由基、抗心肌缺血、抗休克、增强免疫能力、提高氢化可的松造成的IgG下降、对心率双向调节、扩张血管、改善微循环、催眠、镇痛、抗炎、降温、兴奋垂体-肾上腺皮质功能等作用。
【处方用药】干姜一两（3ｇ）附子生用，去皮，切八片，一枚（5ｇ）随证加减用药：若气虚者，加人参、黄芪，以补益中气；若失眠者，加酸枣仁、柏子仁，以补血益阴安神；若恶寒者，加桂枝、细辛，以温阳散寒；若面色无华者，加当归、阿胶，以滋补阴血等。
【煎服方法】上二味，以水三升，煮取一升，去滓。
顿服。
【方证研究】阳气虚弱，阴寒内盛，阳气借自然阳气而奋起抗邪，则昼日烦躁不得卧，夜而安静；阳气虚弱而不能温煦，则恶寒，或手足冷；阳虚不能固护于外，则汗出；舌淡，苔薄，脉沉微均为阳虚之征。
其治当温阳散寒。
方中干姜温阳散寒。
生附子温壮阳气，驱逐阴寒。
方药煎煮顿服，以使药力迅速发挥作用，达到预期治疗效果。
伤寒论第六十一条干姜附子汤之我见
伤寒论第六十一条干姜附子汤之我见
干姜附子汤出自张仲景的伤寒论第六十一条：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。
”
干姜附子汤的组成是：“干姜30、蒸附子15。
”以上方量，由自己经验编撰而成，若有不妥，欢迎和风细雨的指正。
首先我是一个主证派，所以我不怎么会把脉，也不怎么看舌苔，问一问主证就罢了，所以医风古怪了一些，故而众人指摘。
“舌淡苔薄白脉沉”符合七个字，就可以用干姜附子汤了。
“下之后，复发汗”，这是作恶手法。
“昼日烦躁不得眠，夜而安静”，想不通？那就对了！其实脑中风后遗症患者在ICU中就是这样，出于半昏迷状态，白天烦躁的很，嘴里不停的胡说，一般偏瘫的身体安静，一般躁动的手舞足蹈，到了晚上就呼呼大睡了。
昼日烦躁不得眠，这句话让很多人想不通这是为什么，这很正常，去ICU看看脑中风后遗症患者，一切就了然了！
“不呕，不渴，无表证”，不呕，无少阳证。
不渴，无阳明证。
无表证，无太阳证。
三阳病皆无。
相反就是三阴病。
展开联想，三阴病有哪三阴，太阴，厥阴，少阴是也。
那么这里是哪个阴？且看条文既明了，“脉沉微”这三个字表明就是少阴病，你说觉得不肯定，且再看如下两条。
第三百二十三条：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。
”
第三百八十九条：“既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。
”
“身无大热者”这里指的是不是高烧而已。
并不是说不发热，而是深指没有达到谵语而已。
干姜附子汤的临床应用
３ ９ ￣ Ｃ， 曾往 就 医 ， 拟 诊 外感 风 热 ， 投以Ａ Ｐ Ｃ 、 银翘 散 加 减 ， 并 冰敷 头 之 。” 后世 医家 多 以阴虚 燥热 立论 ， 不外 肺燥 、 胃热 、 肾虚 。《 临证 指 部等 物理 降 温 ， 热不 退 、 更甚 ， 阴道 流 血 ， 恶冷 添衣 ， 脉 浮大 。予荆 防 南 医案 ・ 三消》 云： “ 三消 一证 虽 有上 中下 之 分 ， 其 实 不越 阴亏 阳亢 ， 败毒 散合 干 姜 附子 汤加 减 。处 方 ： 荆芥 １ ０ ｇ 、 防风 １ ０ ｇ 、 茯苓 １ ０ ｇ ， 川 津涸 热 淫而 已 。” 临床 治疗 消渴 ， 多偏 执 阴虚燥 热之 说 ， 固泥 于滋 阴 芎 １ ０ ｇ 、 独活 １ ０ ｇ 、 柴胡 １ ０ ｇ 、 前胡 １ ０ ｇ 、 桔梗 １ ０ ｇ 、 枳壳 １ ０ ｇ 、 熟 附 子 清 热之 法 ， 反 不 知 消渴 阳虚 者亦 不 少 。 《 景 岳全 书 ・ 三消干渴》 云： ２ ０ ｇ （ 先煎 ） 、 干姜 １ ５ ｇ 、 青天葵 １ ５ ｇ 、 藕节 ３ ０ ｇ 、 阿胶 １ ５ ｇ ， 共 ３剂 。热 “ 消证 有 阴 阳 ， 尤 不 可 不察 …… 凡此 者 ， 多 由于 火 ， 火 盛 则 阴虚 ， 是 退， 鼻涕减 ， 阴道 出血减 少 ， 守上 方 加 阿胶 ｌ Ｏ ｇ （ 烊化 ） ， 以滋 阴血 ， 共 皆阳消之 证也 。至于 阴 消之 义 ， 则 未有知 之 者 。盖 消者 ， 消烁 也 ， 亦 ３ 剂， 精神 复原 。 消耗 也 ， 凡 阴 阳血 气 之 属 日见消 败 者 ， 皆谓之 消 ， 故不 可 尽 以火证 按： 产后 出血 ， 阴血 亏 虚 ， 阴损及阳， 加之 外 感 风寒 ， 按六 经 辨 为 言 。” 本病 迁延 日久 ， 水精 下泄 ， 必致 肾源枯竭 ， 阴损及 阳 ， 肾阳不 证 当属太 少 两感 。《 伤寒 论 》 云： “ 少 阴病 ， 始得 之 ， 反 发热 ， 脉沉者 ， 足， 命 门火 衰 ， 火不蒸腾 ， 液不 化 气 ， 从 而 出 现一 系列 阳气 虚衰 之 麻黄 细辛 附子 汤 主之 。” 当投 以辛 温解 表 ， 如 麻 黄附子 甘草 汤 、 麻 黄 症 ， 如 口渴 多饮 、 尿 频量 多 、 舌淡 胖有 齿 印 、 脉浮 大无 力 等 。故 治 以 附子 细辛 汤 之类 。又 云 “ 病人 身 大热 ， 反 欲得 近衣 者 ， 热 在皮 肤 ， 寒 温 阳益 肾为法 ， 拟方 右归 丸合 干 姜附 子汤加 减 。 在骨 髓也 ” ， 患者 欲添 衣 、 高热 ， 此 假热 而 真寒 ， 阳虚不 能 固摄 ， 故 见 ５ 胃 痛 阴道 出血 。故治 以辛 温解 表 ， 拟方 荆 防败 毒散 合 干姜 附 子 汤加 减 ， 李Ｘ ， 性， ６ ４岁 。 因反复 胃脘部 隐痛不 适 ４ 月余 ， 反酸 ｌ ０余 天 其 中荆 防败 毒散 以解 表 散寒 ， 附子 、 干 姜 以温 阳统 摄 。 就诊 ， 头胀 、 视 物 模糊 ， 听力 减 退 ， 大 便糊 状 ， 日２ ３ 次， 精神欠佳 ， ２ 产 后恶 露不 尽 困倦 欲 睡 ， 进 食后 明显 ， 自觉 四肢 凉 ， 舌淡 苔 白脉 弦 。诊 断 ： 慢性 胃 邱Ｘ Ｘ ， 女性 ， ２ ３ 岁。 产后 ２ ５ ｄ 。阴道 出血 ， 夹有 血块 ， 西 医予大 量 炎 ， 脑梗 塞 ， 肝 功能 异常 查 因。先 投 以柴胡 疏肝 散不 效 ， 继 予 附子理 补液 、 维生 素 Ｋ ， 、 止血 敏 等治 疗未 效 。 患者 面色苍 白 ， 畏冷 ， 口不 干 ， 中汤 加 味 。处 方 ： 制 附片 １ ０ ｇ 、 干姜 １ ０ ｇ 、 肉桂 １ ０ ｇ 、 党参 １ ５ ｇ 、 白 术 舌 淡 苔 白润 脉沉 细 。拟 方 当归补 血 汤合 干姜 附子 汤加 味 。处方 ： 熟 １ ０ ｇ 、 炙 甘草 ６ ｇ 。 附子 ２ ０ ｇ （ 先煎 ） 、 干姜 １ ５ ｇ 、 阿胶 １ ０ ｇ 、 北芪 ５ ０ ｇ 、 地 榆炭 １ ５ ｇ 、 姜 炭 按： 胃者 ， 仓 禀之 官 ， 腐熟 水谷 ， 以通 降为 用 。 肾为 先后 天 阴 阳 １ ５ ｇ 、 当归 炭 １ ５ ｇ 、 仙鹤 草 １ ５ ｇ 、 藕节 １ ５ ｇ 、 岗稔根 ３ ０ ｇ ， 共６ 剂 。血止 。 的根 本 ， 肾阳虚 亏 ， 。 不能 温煦 中焦 ， 脾 胃虚寒 ， 寒 凝血 脉 ， 发 为 胃痛 。 按： 《 胎 产 心法 》 云： “ 产后 伤其 经 血 ， 虚 损 不足 ， 不 能 收摄 ， 或 恶 故治 以补 肾温 中健 脾 为法 。 血 不尽 ， 则好 血 难安 ， 相并 而 下 ， 日 久 不止 。” 妇人 产后 恶露 ， 多属 气 ４ 讨 论 虚、 血热 、 血瘀， 治疗 以补 虚和祛 瘀 ， 如桃 红 四物汤 、 胶艾 汤等 。 该 产 真 阳是 生命 之源 ， 如 自然 界 的太 阳 。《 素问 ・ 阴 阳应 象 大论 》 里 妇 气损 及 阳 ， 不 能 回摄 。阴得 阳始生 ， 故 治 以温 阳益气 ， 养血 化瘀 止 说： “ 阴 阳之 要 ， 阳密 乃 固 。” 《 素问・ 生 气通 天 论 》 日“ 阳 气者 若 天 与 血 为法 ， 方 中予 熟 附 子 、 干姜温阳， 黄 芪益 气 ， 阿胶 、 当归养 血 ， 地 榆 日， 失其 所 ， 则折 寿 而不 彰 ， 故 天 运 当以 日光 明 。” 张 介宾 云 ： “ 可见 炭、 仙鹤 草 、 藕节 Ｊ 卜 血。 天之 大宝 ， 只此 一轮 红 日； 人 之大 宝 ， 只此一 息真 阳。”
《伤寒论》干姜附子汤方证的临床意义
附子量 可 大至 数 百克 ， 救 治急 危 重
证， 屡试不爽 。
其 二， 附姜相 配温养先 后天。
肾为先天之本 ， 肾阳为一身阳气之根
脾为后天 之本 ， 脾 阳为水 谷运 化 然“ 物极 必 反 ” ， 若 过 分 强调 阳 本 ； 且脾之运化 而忽略阴 ， 则失之偏颇 。仲景急救 回 之动力 。脾 阳根于肾阳，
阳方之干姜 附子 汤仅 “ 顿服” 一次 ， 水谷精微又不断充养肾阳， 若肾之真 汤 ２首方剂 （ 占９ ． １ ％） 用 ２枚 ； 桂枝 即止后服 ， 如需加甘草成 四逆汤来善 阳虚衰 ， 脾 阳必然受 损 ， 故 资助先 天 附子 汤和去桂加 白术汤 ２首方剂 （ 占 后， 正可 明证 之。故《 素问 ・ 至 真要 之本 ， 以固真元 之 时 ， 勿忘补 益后 天 ９ ． １ ％） 用３ 枚 。有学者研究认为 ： 附 大论》 ： “ 谨 察 阴阳所 在而调 之 ， 以平 之本 ， 方可存得生机 ， 先天后天兼顾 ， 子主治与功能 不 同， 用 量亦不 相 同 ， 为期。 ” “ 平” 为人 体 阴 阳和 谐 平衡 ， 才能使二者相互滋生 ， 成其回阳救逆 补阳宜用 ５ ｇ ， 温 阳宜 用 １ ０ ｇ ， 回阳宜
止痛 ； 配甘草， 甘草性平， 具 甘 缓 之
性， 起缓 和作用 ， 解 附子 之毒且 不 碍 干姜附子汤 ， 仅附子与干姜二 味 汤加上甘 草后实 验发 现出现 效应 时 其温里。
臣二， 制 之 小 也 …… ” 属 小 方。 但这种变化是温和的而不是剧 烈的 ，
５ 举方证之剂言剂型之改
组成 ， 按《 素问 ・ 至 真要 大 论》 ： “ 君 间延后 ， 心收缩频率 变快 ， 幅度 变大 ，
一
干姜附子汤
干姜附子汤61.下之后，复发汗，昼日烦躁，不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。
干姜附子汤方干姜一两，炮（3g）附子一枚，生用，去皮，切八片（10g）上二味，以水三升，煮取一升，去渣，顿服。
本条是治疗太阳阳明并病，本来应该先发汗后泻下，但是顺序错误，用下法之后又发汗，肾阳暴伤，变成了少阴病。
卫阳得不到肾阳的支持，以至于白天烦躁，晚上安静。
卫气能量不足，白天卫气出于人体的表面来保卫人体，所以就会有烦躁感。
晚上卫气回到营分休息反而就没有烦躁现象了。
脉沉微，沉主病在里，微主阳气衰，说明肾阳衰微、阴寒内盛。
身无大热，说明还没有到阴盛格阳，虚阳外越的地步。
这种情况要用干姜附子汤来补足卫气。
和四逆汤、白通汤的鉴别：干姜附子汤相较于四逆汤少了炙甘草，没有炙甘草的缓和作用，热气的能量能更快速、更向外发一点，从少阴填补人体表面的卫气。
和白通汤对比少了葱白，所以没有通阴阳的作用。
所以四逆汤证的患者是阳虚比较严重的慢性病。
而干姜附子汤证的患者偏向于平时身体强壮，经过一时的误治，导致精气虚脱而陷于少阴病。
白通汤证的患者是阴盛阳郁，有戴阳的表现。
和其他疾病的鉴别：不呕，不渴，排除了少阳病和阳明病。
烦躁的鉴别：本条的烦躁比较好鉴别一点，白天烦躁，晚上安静。
回顾一下以前学过的烦躁：阳证的烦躁：栀子豉汤证的烦躁是昼夜差不多，胸骨后有灼热感，影响睡眠。
小柴胡汤证烦躁还有往来寒热、口苦、眩晕等少阳症状。
阳明里实的烦躁，渴而烦，发热，大便干，小便赤，甚至有谵语。
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《伤寒论》——干姜附子汤
《伤寒论》——干姜附子汤【原文】下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。
【诠释】太阳伤寒，误下伤里阳，复汗伤表阳，过之则表里阳气俱伤，出现白日烦躁不得眠，此浮阳扰神之象也；夜而安静，此但欲寐尔；脉沉微者，乃少阴之脉也。
不呕不渴，身无大热者，是区别于昼日烦躁之非里热实证，又无表证，显然纯属阳虚里寒大证，急服干姜附子汤，挽回欲绝之阳亡急证，生用附子其效可知；斯时，又当伴有畏寒、静卧、神靡、肢厥、脉沉微之阳亡危候。
若烦甚而面赤者，又当加猪胆汁从阴引阳反佐以治之。
【治法】急温回阳。
【方药组成】干姜1两，附子1枚，(生用，去皮，切8片)。
【服法与禁忌】上药二味，以水三升，煮取一升，去滓顿服。
【经方方论】本方组成是四逆汤去甘草，方中取干姜温中阳，祛阴寒，生附子温心肾之阳，回复阳气；勿用甘草者，取其效峻急速，况且急煎顿服，速救危亡之阳气，力避阳脱。
药用精专，力峻效宏。
此方若加人参，益气复脉更良。
【经方新用】(1)干姜附子汤加人参15克，北五加皮10克，炙甘草30克，防己10克，治疗充血性心力衰竭。
(2)干姜附子汤加人参18克，麦冬30克，山萸肉30克，炙甘草30克，治疗心源性休克。
(3)干姜附子汤加党参30克，白术20克，草果仁12克(去皮打碎人煎)，大腹皮30克，甘遂0.3克(冲服)，治疗阴水单腹胀。
(4)干姜附子汤加人参12克，白术15克，甘草12克，更名附子理中汤，治疗脾胃虚寒，脘腹疼痛者。
【经方新用】(1)冲血性心衰是现代医学病名，属中医学中的心阳虚衰证，表现心悸肢厥，面脸虚浮，脉沉微动，风心病值此，瓣膜关闭不全，听诊有双期杂音，一旦心衰，端坐呼吸，唇舌紫绀，颈脉动，胁下硬，按之痛，尿少浮肿，治当温心肾之阳，回复阳气，活血通脉，方取干姜附子汤配人参18克，北五加皮12克，汉防己8克，强心消肿，配丹参20克，桃杏仁各10克，活血宣肺，以平呼吸。
心源性休克，是心衰的并发症，表现汗出淋漓，精神恍惚，气短息促，脉象散大或微细，休克有冷温之分，若频出冷汗，手足厥逆，血压下降，皮肤湿冷，肢端紫绀，脉沉微，是为冷休克，方宜参附救逆汤加乌头9克，先煎调蜜分服。
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躁”、“脉沉微”。汗下误治，阳气骤 附子汤方证为“坏病”之一，仲景列 者，若天与日，失其 所 则 折 寿 而 不
虚，阳虚阴盛，昼日虚阳得天阳之助， 妄与阴邪相争，故昼日烦躁不得眠。 所谓“夜而安静”，犹如“但欲寐”，缘 夜间阳气随天阳的潜敛，而显更加虚
举之，意在明“坏病”之辨治。 《伤寒论》第 37 条谓“太阳病三
《伤寒论》第 61 条云： “下之后， 乏。“脉沉微”为阳虚阴盛，虚阳欲 观其脉证，知犯何逆，随证治之。”此
复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静， 脱之象。
为“坏病”证治提纲。“坏病”是因为
不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大 1． 2 排除法 原文“不呕、不渴、无 误汗、下、吐、温针等所致。故应“观
热者，干姜附子汤主之。干姜附子汤 表证”。不呕，病不在少阳； 不渴，不 其脉证，知犯何逆”，分析临床证候，
方： 干姜一两、附子一枚，生用，去皮， 在阳明； 无表证，不在太阳，故可除三 辨明病变本质，后“随证治之”。坏
切片，上二味，以水三升，煮取一升， 阳病。“身无大热”，示阴寒内盛，无 病见有“烦”或“烦躁”者： 其一本条
去滓，顿服。”仲景以大辛大热之品， 虚阳外越之象。故诸“不”“无”之 干姜 附 子 汤 方 证 之“烦 躁 昼 甚 夜
但剂改又面临诸多问题急待解 之世，尤须重视。
再到《济阳纲目》“治中寒霍乱，吐泻
决。如 未 经 煎 煮 的 单 味 饮 片 提 取 剂，疗效与混合煎煮有无差别，尚未 确认。青蒿素走出国门，为西医所
7 从方证之质谈病质与： “方小、药精、效宏”为仲景方的 3 大 特点，清代医家陈修园称之： “其效如
6 从方证之工论医患相得
情缓急灵活运用，因人制宜。药物量 寒，用干姜附子汤 1 剂，顿服，未至一 上，虽患同一种病证，体质强弱不同， 时所，即呕止、痛失而愈［2］。而后，常
干姜附子汤方证之加工、煎煮、 有别对待，如去桂加白术汤“附子三 遇此类腹痛急甚且证属寒盛阳虚者，
服法，交待精细，足见仲景对“工” 枚，恐多也，虚弱家及产妇，宜减服 即用干姜附子汤多获效，并以建中或
日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不 解者，此为坏病，桂枝汤不可与也。
彰”，“凡阴阳之要，阳密乃固”，古代 医家重视阳气，以阳为维护人体阴阳 平衡之重要环节。辨干姜附子汤方 证之看仲景以大辛大热之品急救回
※基金项目 国家中医药管理局第二批全国优秀中医临床人才研修项目［No． 国中 阳之法可知： 仲景遵经，重视温阳，以
医药发（ 2008） 8 号］
阳气为重之经旨，贯通于《伤寒论》
* 作者简介 章浩军，男，主任医师，硕士研究生导师。国家中医药管理局第二批全国优 秀中医临床人才。主要从事中医脾胃病、风湿病临床研究。 作者单位 福建省龙岩市中医院（ 364000）
全书。后世医家受之启发，清末伤寒 大家郑钦安临证特别强调真阳气机 在六经辨治中的重要性，治病立法，
5 举方证之剂言剂型之改
干姜附子汤，汤者，荡也，功在 回阳救逆。考《伤寒论》中，伍附之 剂型有汤剂、丸剂、散剂 3 种，其多 为汤剂。现今中药剂型改革，通过 提取、加工等将传统方药制成给药 方便、利于携带、便于贮存，而疗效 不变的剂型，扩大了中药的应用范 围，临床意义重大。
中药成份提制成针剂，改变给 药途径，药效确有提高。笔者曾治 疗 1 名外科结肠癌根治手术患者， 术中血压下降明显，急用参附注射 液 40mL 静脉推注，5 分钟后血压升 至正常，30 分钟后再次静脉注射参 附注射液 20mL，终 使 手 术 顺 利 实 施。中药针剂以其起效快、疗效好， 在中医急证治疗领域大有作为。而
《伤寒论》仲景用生附子与干姜 相配共有干姜附子汤等 8 方。其临 床意义有二。
其一，附 子 无 干 姜 不 热。附 子 辛温大热，《本草经读》称之“味辛气 温，火性迅发，无所不到，故为回阳救 逆第一品药。”干姜辛温，清代黄宫磅 在《本草求真》中谓： “干姜，大热无 毒，守而不走，凡胃中虚冷，元阳欲 绝，合以附子同用，则能回阳立效，故 书有‘附子无干姜不热’之句。”附子
顿服取效，充分体现了“重阳气”的 症，均有类证鉴别意义。
轻”，属阳虚阴盛，虚阳欲脱之证； 其
学术思想，对后世医家多有启迪。结 1． 3 时相辨证法 据病情增减与时 二第 69 条茯苓四逆汤证之“病仍不
合经典学习，笔者试从理、法、方、药、 令相关，因时辨证，“烦躁昼甚夜轻”， 解，烦躁者”，属汗下误治后阴阳两伤
尽管补火助阳，解散寒凝，有“推墙倒 壁之功”，其性走而不守，上下内外无 处不到，且生用更为峻烈，但若病至 少阴，真阳早已衰微，骤用火热走窜 之品，恐反动其微阳，此时伍以辛热 守中的干姜，二药相须为用，使回阳 救逆，温中安寒的作用大增，且生附 子走窜之性随干姜内敛，直入内脏， 扶其弱阳，而成其回阳救急、力挽狂 澜之功。
其 二，附 姜 相 配 温 养 先 后 天。 肾为先天之本，肾阳为一身阳气之根 本； 脾为后天之本，脾阳为水谷运化 之动力。脾阳根于肾阳，且脾之运化 水谷精微又不断充养肾阳，若肾之真 阳虚衰，脾阳必然受损，故资助先天 之本，以固真元之时，勿忘补益后天 之本，方可存得生机，先天后天兼顾， 才能使二者相互滋生，成其回阳救逆 之功。伤寒大师郝万山以蛙心实验 谈及干姜附子汤与四逆汤的区别： “灌有干姜附子汤的蛙心收缩频率 快，幅度大，但持续时间短，并出现心 衰现象，不抢救就停跳； 而干姜附子 汤加上甘草后实验发现出现效应时 间延后，心收缩频率变快，幅度变大， 但这种变化是温和的而不是剧烈的， 持续时间很长，随后不伴心衰现象。” 此正可为干姜附子汤治阳气虚衰欲 脱之急证、重证、危证，且阳回后需加 甘草以善后提供了现代药理依据。
16 Traditional Chinese Medicine Journal
中医药通报·经典研究
首重 扶 阳，被 尊 为“火 神 派”之 鼻 祖［1］。云南卢氏在重阳理论的指导 下，进一步提出： “阳主阴从”，以及 “人身立命，在于以火立极； 治病立 法，在于以火消阴”，“病在阳者，用阳 化阴； 病在阴者，扶阳抑阴”等学术思 想，并在此论指导下，姜、桂、附得到 广泛应用，成就了卢门数代“火神” 之名。当今，善重温阳者首推李可名 老中医，其大剂附子为主之方，一剂 附子量可大至数百克，救治急危重 证，屡试不爽。
中医药通报 2014 年 12 月 第 13 卷 第 6 期
《伤寒论》干姜附子汤方证的临床意义※
● 章浩军* 范文东
摘 要 本文从理、法、方、药、剂、工、质、效八个方面论述《伤寒论》干姜附子汤方证的临床意义， 分析整理出张仲景“重阳气”之学术体系，并指导临床实践。
关键词 《伤寒论》 干姜附子汤 方证研究
4 以方证之药谈附子的应 用
附子大辛、大热、有毒，入心、脾、 肾，而善通十二经，始见于《神农本草 经》。恽铁樵称之： “附子最有用，亦 最难用。”所谓“最有用”，即附子被 称为回阳救逆第一品药。所谓“最 难用”，一指附子证难辨识，危急之时 错失良机，治不对证不见其功； 二指 附子有毒，用之不对证，不仅无效，且 易中毒。从干姜附子汤方证之药谈 附子的应用规律，有益于更好地指导
吐不能食，腹中痛，上冲皮起有头足，
当今 剂 改 应 既 按 中 医 理 论 辨
药品之质多以地道药材论之， 上下痛不可触近，舌苔白，脉沉紧。
治，又符合现代制药工艺，方可免成 如附子之质的优劣直接影响临床疗 症与大建中汤相似，初投大建中未
仅为西医多增一种“中药”。
效。仲景附子用量依据病者体质、病 效，后思其当以阴盛为主，即温阳散
附子的临床实践。 4． 1 附子生熟而异，作用不同 《伤 寒论》中用附子凡 36 见，涉及条文 34 条，仲景善用附子，上煦头项，下 温元阳，外暖皮腠，内煦脏腑。附子 生用，多与干姜相伍，用于回阳救脱 者，共 8 方，生附借煎煮使毒性减少。 入丸散宜炮用，其毒性大为降低，以 炮附组方者，多具蠲痹止痛、温通心 阳、扶阳解表、温阳利水等功效。 4． 2 附子量差用异 《伤寒论》22 首方剂中用附子以 1 ～ 3 枚计之，其 中茯 苓 四 逆 汤 等 18 首 方 剂 （ 占 81. 8% ） 用 1 枚； 附子汤和甘草附子 汤 2 首方剂（ 占 9. 1% ） 用 2 枚； 桂枝 附子汤和去桂加白术汤 2 首方剂（ 占 9. 1% ） 用 3 枚。有学者研究认为： 附 子主治与功能不同，用量亦不相同， 补阳宜用 5g，温阳宜用 10g，回阳宜 用 15g，祛寒止痛宜用 15 ～ 20g。 4． 3 附子的配伍 生用伍干姜，回 阳救逆； 炮用配酸寒，补火助阳、散寒 止痛； 配甘草，甘草性平，具甘缓之 性，起缓和作用，解附子之毒且不碍 其温里。
认可，获美国医学大奖，可喜可贺，
质，既指药品之质，又指病者之 神”，“愈用愈神奇”。
但其中药成份提取后，不加辨证使 体质。从仲景干姜附子汤方证之质
笔者治胃肠急痛用干姜附 子
用，则可能失中医之精华，大有“废 看，附子大辛大热大毒首要除重视其 汤，体会颇深。曾治 1 男性患者，呕
医存药”之忧。
品质外，还应不忘病者之质。
之重视，当为医者榜样。“工”尚含 医患相得，常不为医者重视，今且试 加论之。
医者，工也。治病必涉及医患 双方，医生之言谈举止均可影响病 者。有病者必多有心理问题，有的
之”，四逆汤证的之“强人可大附子 一枚”（ 323 条） 等。再如“酒客病，不 可与桂枝汤”、“淋家”、“疮家”、“衄 家”、“亡血家”、“汗家”等特质者患 太阳伤寒也不可用麻黄汤发汗等。 均见仲景用药重病者之质，“因质用
剂、工、质、效八个方面论述《伤寒论》 以昼与夜、烦躁与安静论亡阳急证之 之证； 其三第 71 条五苓散之“胃中
干姜附子汤方证的临床意义。
救治。本条的意义： 用烦躁与安静相 干，烦躁不得卧”属汗出过多胃中干
1 析方证之理以明坏病之治
悖，以明正气存否对病证的影响。烦 躁虽病态，却明正气尚存之机； 安静
燥所致之证； 其四汗吐下后，余热未 尽，留扰胸膈而见“虚烦不得眠”之