学生特异体质排查表
特殊体质学生排查登记表
班级
学生姓名
联系电话
特殊体质情况
班主任ห้องสมุดไป่ตู้字
家长签字
特殊体质指：患有器质性病变，如：心脏病、哮喘、癫痫、肾病等重要脏器疾病及精神方面和其他可能影响学生活动、出现突发症状或意外状况的疾病。如有以上疾病的学生请及早与班主任取得联系，如实填写“学生特殊体质登记表”，上报校医室建档并签字，为在发生意外及突发状况时能及时有效的配合救治，其次家长必须给孩子随身携带自身特殊及急救用药，以备急需；必须告知孩子有关注意事项，如：不能参加剧烈活动，避免发生不测。杜绝瞒报、误报、迟报，否则责任自负（特殊体质属于保密资料，对该生患病情况给予保密）
学生特异体质情况排查表
是否还有其他叮嘱事项
家长签字：年月日（本表由学校存档）
双山小学学生特异体质情况排查表
学生姓名
性别
出生年月
家庭住址
所在班级
班主任
父亲姓名
出生年月
联系电话
母亲姓名
出生年月
联系电话
学生有无特异体质
特异体质情况说明
说明：
特异体质学生，主要是指对药物、食物、油漆、花粉等过敏的学生；患有心脏病、脑血管疾病、癫痫、肾病、肺病、血液系统疾病的学生以及残疾学生；患有抑郁、孤僻、多疑、焦虑等心理疾患的学生。
家长是否提出减轻活动量的要求
是否还有其他叮嘱事项
家长签字：年月日（本表由学校存档）
双山小学学生特异体质情况排查表
学生姓名
性别
出生年月
家庭住址
所在班级
班主任
父亲姓名出生Biblioteka 月联系电话母亲姓名
出生年月
联系电话
学生有无特异体质
特异体质情况说明
说明：
特异体质学生，主要是指对药物、食物、油漆、花粉等过敏的学生；患有心脏病、脑血管疾病、癫痫、肾病、肺病、血液系统疾病的学生以及残疾学生；患有抑郁、孤僻、多疑、焦虑等心理疾患的学生。
学生特异体质调查表
尊敬的学生家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。
您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。
滕州市望重学校
2018年9月
回执单
望重学校：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
时间：年月日
友情提示：本资料代表个人观点，如有帮助请下载，谢谢您的浏览！。
学生特异体质调查表
尊敬的学生家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。
您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。
滕州市望重学校
2018年9月
回执单
望重学校：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
时间：年月日
友情提示：本资料代表个人观点，如有帮助请下载，谢谢您的浏览！。
学生特异体质调查表
学校学生特异性体质调查表
贵家长：
为全面了解学生体质状况，科学合理安排学生活动，保证学校各项教学活动正常开展，现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。
您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在“黔西县XX学校学生特异性体质调查表”中如实填写。
以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果
断和医生建议填写；3.填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。
调查时间：年月日
调查人（班主任）签字：。
特异体质调查表
学生特异性体质调查表
贵家长：
为了保证学校组织的各项教育、体育活动正常开展，要要家校配合，全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。
现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。
请如实填写。
以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，
注：1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。
学生特异体质情况调查表
学生特异体质情况调查表
说明：1、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。
2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。
3、请您如实填写表格的相关信息。
便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。
学生特异体质情况调查表
说明：1、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。
2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。
3、请您如实填写表格的相关信息。
便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。
学生特异体质排查表
Company Document number:WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998
特殊体质学生排查登记表
班级
学生姓名
联系电话
特殊体质情况
班主任签字
家长签字
特殊体质指：想有器质性病变， 如：心脏病.哮喘、癫痫、肾病 等重要脏器疾病及精神方而和其 他可能影响学生活动、出现突发 症状或意外状况的疾病。如有以 上疾病的学生谙及早与班主任取 得联系，如实填写“学生特殊体 质登记表”，上报校医室建档并 签字，为在发生意外及突发状况 时能及时有效的配合救治，其次 家长必须给孩子随身携带自身特 姝及急救用药，以备急需：必须 告知孩子有关注意事项，女口：不 能参加剧烈活动，避免发生不 测。杜绝瞒报、误报、迟报，否 则责任自负（特殊体质属于保密 资，对该生患病情况给予保 密）
学生特殊体质调查表
告家长书
尊敬的家长：
为了加强对特异体质学生的关爱，确保学生的身心健康，防止发生安全意外，根据上级有关文件规定，决定对在校学生身体健康和心理健康状况进行排查。
请家长如实反映孩子的身体和心理情况，告知学校您的孩子有无特异体质（如：先天性心脏病、低钾、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻等疾病以及饮食方面有无禁忌等）。
如“有”则如实填写，如“无”则填写“无”，并签名。
由于学生年龄较小，请家长对孩子身体状况进行充分了解，并及时与学校进行沟通。
当身体出现不适时，家长要与班主任说明并告知学生及时与任课老师请假（特别是体育老师）。
学校将在集体活动或体育课上加以照顾，使特异体质学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。
附：《学生特异体质情况调查表》
××××学校
××年××月××日
学生特异体质情况调查表
回执
××××学校：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
需要学校予以保密的信息有：。
家长签名：
年月日。
学生特异体质情况排查表
是否还有其他叮嘱事项
家长签字：年月日（本表由安全后勤处存档）
2020-2021年度XX学校学生特异体质情况排查表
学生姓名
性别
出生年月
家庭住址
所在班级
班主任
父亲姓名
出生年月
联系电话
母亲姓名
出生年月
联系电话
学生有无特异体质
特异体质情况说明
说明：
特异体质学生，主要是指对药物、食物、油漆、花粉等过敏的学生；患有心脏病、脑血管疾病、癫痫、肾病、肺病、血液系统疾病的学生以及残疾学生；患有抑郁、孤僻、多疑、焦虑等心理疾患的学生。
家长是否提出减轻活动ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ的要求
是否还有其他叮嘱事项
家长签字：年月日（本表由安全后勤处存档）
2020-2021年度XX学校学生特异体质情况排查表
学生
姓名
性别
出生
年月
家庭
住址
所在
班级
班主任
父亲
姓名
出生
年月
联系
电话
母亲
姓名
出生
年月
联系
电话
学生有无特异体质
特异体质情况说明
说明：
特异体质学生，主要是指对药物、食物、油漆、花粉等过敏的学生；患有心脏病、脑血管疾病、癫痫、肾病、肺病、血液系统疾病及其它疾病的学生以和残疾学生；患有抑郁、孤僻、多疑、焦虑等心理疾患的学生。
学生特异体质排查登记表
特异体质、特定疾病和心理异常
班主任签名
家长签名
注意事项
特殊体质、特定疾病和心理异常指：患有器质性病变，如：心脏病、哮喘、癫痫、肾病等重要脏器疾病及精神方面和其他可能影响学生活动、出现突发症状或意外状况的疾病。如有以上疾病的学生请及早与班主任取得联系，如实填写“学生特殊体质登记表”，上报校医室建档并签字，为在发生意外及突发状况时能及时有效的配合救治，其次家长必须给孩子随身携带自身特殊及急救用药，以备急需；必须告知孩子有关注意事项，如：不能参加剧烈活动，避免发生不测。杜绝瞒报、误报、迟报，否则责任自负（特殊体质属于保密资料，对该生患病情况给予保密）。