功能性血流动力学监测ok(可编辑)
血流动力学监测
CVP
低 低 高 高 正常
引起中心静脉压变化的原因及处理
动脉压
原因
处理
低 正常 低 正常 低
血容量不足
补充血容量
心功能良好，血容量轻 度不足
心功能差， 心排血量减少
容量血管过度收缩，肺 循环阻力增高
心脏排血功能减低，容 量血管过度收缩，血容 量不足或已足
适当补充血容量
强心、利尿、供氧，纠正酸中毒， 适当补液或谨慎扩血管 控制补液，扩张容量血管级肺血 管 强心、补液试验，血容量不足时 适当补液
可评估心功能，诊断肺动脉高压及肺动脉栓塞，评估心包疾病、 瓣膜疾病，早期诊断心肌缺血。
2、常见并发症：心律失常、气囊破裂、肺动脉破裂或者出血
第四节 心排血量监测
心排血量（Cardiac output，CO）是指一侧心室 每分钟射出的总血量，正常左右心室的排出量基 本相等。
CO监测的意义：评价患者心功能，；对于补液、 输血和心血管药物治疗有指导意义；可计算其他 血流动力学参数。
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周围动脉置管途径有：桡动脉、股动脉、足背动脉、肱动 脉、尺动脉。 动脉穿刺插管术：一般选择桡动脉，具体穿刺步骤级细节详 见教材81页。 了解正常的动脉波形，影响有创血压的因素，注意并发症。
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8
第二节 中心静脉压监测
1、中心静脉压（CVP）指腔静脉与右房交界处的 压力，是反映肺心前负荷的指标。 2、由四个部分组成：右心室充盈压；静脉内壁压 即静脉内血容量；静脉外壁压即静脉收缩压和张 力；静脉毛细血管压。 3、CVP与血容量、静脉张力和右心功能有关。
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注意并发症：
感染（常见，发生率为2.5-10%）、出血和血 肿，其他如气胸、血胸，气栓、血栓、心包压塞、 和神经 损伤等。
功能性血流动力学监测ok(可编辑)
功能性血流动力学监测ok功能性血流动力学监测徐军综述王仲于学忠审校中国协和医科大学中国医学科学院北京协和医院急诊科(100730)血流动力学的监测是急诊危重病人早期判断以及治疗过程中效果观察、治疗方案反馈与调整的重要手段, 合理选择监测指标并正确解读有助于有利于临床判断与治疗, 有利于病人的预后。
常规血流动力学监测其核心内容是组织灌注与氧代谢状况, 但近年来研究发现传统的静态血流动力学监测有很大的局限性, 影响临床判断与治疗, 甚至导致临床决策错误。
而功能性血流动力学监测实现动态功能监测是传统监测的有益补充, 现将其作一简要综述。
常规静态血流动力学监测的局限性常规血流动力学监测包括体循环监测参数: 心率、血压、中心静脉压CVP与心排血量CO和体循环阻力SVR肺动脉楔压PAW等与氧动力学参数：氧输送DO2氧消耗VO2血乳酸、脉搏氧饱和度、混合静脉血氧饱和度SvO2等。
在循环监测中对于容量状态的判断是监测的重中之重。
从理论上讲直接监测心室舒张末容积是最理想的反应心脏前负荷, 但一直以来实际临床监测中尚无简便易行的容量指标来监测心脏前负荷，主要使用压力指标CVP和PAW间接反应容量。
监测CVP对调整右心容量起到了一定指导作用，但在反应左心前负荷方面仍有较大局限性。
肺动脉漂浮导管测定容量通过--肺小动脉嵌入压幻肺静脉压幻左房压幻左室舒张末压幻左室舒张末容积这一生理假设实现压力监测代来反应容量状态。
但是CVP 和PAW都是通过压力代容积方法来反应心脏前负荷，会受到心室顺应性、血管张力、机械通气等因素的影响, 对于临床准确判断带来困难(1)(2) 。
近年来有些研究显示, 肺动脉漂浮导管会增加病人并发症, 使死亡率升高。
但也有随机、多中心、大规模、前瞻性临床研究表明(3)(4)(5), 在危重病治疗中肺动脉漂浮导管对病人死亡率、总住院时间、ICU 住院时间、器官支持治疗时间均无影响。
研究者分析认为: 医务人员对漂浮导管数据的误解、缺乏更全面的知识培训以及对于这类病人过于激进的治疗是肺动脉漂浮导管不能给危重病人带来益处的主要原因。
血流动力学监测
监测的参数包括心率、血压、血容量、心脏输出量等，这些参数的变化可以反映患者的病情变化 和治疗效果。
血流动力学监测在重症监护、手术麻醉、心血管疾病等领域具有广泛应用，对于及时发现和预防 潜在的并发症具有重要意义。
血流动力学监测的注意事项
添加标题
监测前需向患者及家属告知监测目的、注意事项及可能存在的风险，签 署知情同意书。
添加标题
监测时应选择合适的监测部位，如中心静脉压监测，需选择合适的导管 和监测设备，确保监测结果的准确性和可靠性。
添加标题
监测过程中应定期校准监测设备，确保数据的准确性。同时，应密切观 察患者情况，及时发现并处理异常情况。
添加标题
监测后应及时整理和分析数据，为临床诊断和治疗提供依据。同时，应 做好监测设备的维护和保养工作，保证其正常运行。
血流动力学监测的并发症及处理方法
导管感染：保持 导管清洁，定期 更换敷料，严重 时拔除导管
血栓形成：定期 检查导管通畅性， 发现血栓及时溶 栓或手术取栓
血管损伤：减少 导管对血管的刺 激和损伤，严重 时需手术修复
血流动力学监测的方法包括有创监测和无创监测，有创监测需要将导管插入血管或心脏，无创监 测则通过外周血管或心脏的超声检查进行。
血流动力学监测的原理
血流动力学监测通过测量血液在血管中的流动情况，评估心血管系统的功能状态。 血流动力学监测通常使用压力传感器和超声技术等手段，测量血压、心输出量等参数。 血流动力学监测对于评估心血管疾病患者的病情和治疗效果具有重要的意义。 血流动力学监测的结果可以为医生提供诊断和治疗心血管疾病的依据。
添加标题
血流动力学监测
05
PAWP=PADP=LVEDP
肺动脉嵌压（PAWP）
心排血量（CO）
每分钟心脏（左室）泵出的血量 正常值：4-8L/分 CO=HR×SV（每搏输出量） 意义： 取决于 心脏前负荷， 后负荷，心 肌收缩力， 判断心脏泵 功能。
每平方米体表面积每分钟心脏泵出的血量
小儿 SBP=80+年龄×2
＜1岁 SBP=68+（月龄×2）
各年龄组血压正常值（mmHg）
目 录
O1
无创：
O2
心率与心律的监测
O3
无创袖带血压监测
O4
指氧饱和度监测
O5
有创：
O6
动脉血压监测
无创动脉血压(NIBP)
各类休克
心脏大血管手术
大量出血病人手术（脑膜瘤，肝脏）
低温麻醉和控制性降压
临床意义：
SBP：主要代表心肌收缩力和心排血量，其重要性在于维持脏器血流供应。SBP＜70mmHg，脏器血流减少，SBP＜50mmHg，易发生心跳骤停。
DBP：其重要性是维持冠状动脉的血流。
脉压：正常值30—40 mmHg，代表每搏量和血容量。
MAP：概念与正常值，1/3收缩压+2/3舒张压。
与心输出量和体循环阻力有关。
穿刺前行Allen试验
严防动脉内血栓形成
防止远端肢体缺血
保持测压管道通畅
防止感染
防止气栓发生
防止局部出血、血肿
监护要点及并发症预防
定义：Central Venous Pressure，CVP是指是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。
01
正常值： 5～12cmH2O
02
血流动力学监测
血流动力学监测的技术局限
• 精确度
压力监测系统有效率的技术局限
• 频率响应 • 系统的固有谐频率 • 信号衰减 • 快速进退导管所致伪差 • 调零/水平面调整
以下哪个说法是正确的？
1. 一个衰减缺乏的系统会低估收缩压 2. 一个衰减过度的系统会高估收缩压 3. 压力传感器位置过低会高估血压 4. 有气泡的系统对测压无影响
混合静脉血氧饱和度〔SvO2〕
• SvO2为来自全身血管床的混合静脉血氧饱和度的 平均值，正常范围是65-75%。
• SvO2反映包括下腔静脉、上腔静脉和冠状静脉窦 〔心脏〕所回流血液的总的血氧含量。
• 通过测量全身静脉回流血液氧饱和度，能反映全 身组织氧合的总体情况。
SvO2 ≈ SaO2–〔VO2 / CO x 13.4 x Hb〕
来自 Case 1 的经验
• 借助Swan-Ganz导管可以帮助我们明确诊 断，确定最适前负荷，有效安全地指导容 量治疗。
中心静脉压异常数值的原因
• 数值升高
–容量负荷过多 –右心室功能衰竭 –三尖瓣狭窄及返流 –心包填塞 –限制性心包炎 –肺动脉高压 –慢性左心室功能衰竭
• 数值降低
–低血容量
〔MAP,APsys,APdia〕 • 心率〔HR〕
单次测量参数 • 心输出量〔CO〕 • 心功能指数〔CFI〕 • 全心舒张末期容积〔GEDV〕 • 胸腔内血液容积〔ITBV〕 • 血管外肺水〔EVLW〕 • 全心射血分数〔GEF〕
PAC与PiCCO
并发症
常见并发症
A．感染 B． 空气栓塞 C．动脉损伤 D．局部血肿、出血 E．神经损伤 F．气胸 G．心律失常 H．导管打结 I．扩张套管脱节
ABP和CVP的监测ok解析
影响动脉血压的因 素有哪些？
ABP与CVP之间的 关系？
ABP和CVP之间的联系
谢 谢
换能器的位置（Leveling） 将水气交界处（通大气的三通）置于 右胸壁中线以抵消监测管道重量带来 的压力改变 当病人体位抬高时，换能器位置应以 零点水平提高
影响波形传输的因素
管道堵塞 血栓 管道中有血或气泡 管道扭曲 管道太长 太多连接处 连接不紧密 换能器损坏
你记 住了 吗？
……
动脉测压管的注意事项
ABP和CVP的监测
浙医一院 5-3 ICU
动脉血压（ABP）：血液在血管内流 动时作用于血管侧壁的压力。 正常值：90-140/60-90mmHg MAP 85-90mmHg 平均动脉压（MAP）=舒张压+1/3脉压 意义：反映循环机能状态，是重要脏 器灌注的指标
ABP监测
有创血流动力学监测的基本装置：压力传感 器（将压力信号转化成电子信号） 床边监护仪（接收电子信号并将压力波形和 数值显示在示波屏上） 有压力监测功能 有记录，报警，储存，回顾，打印功能 有心律失常分析功能
妥善固定测压管路，防止扭曲与移动 管道密闭，无血及气泡，三通仅在归 零或采血时打开 更换测压系统（包括测压管道，冲洗 装置） HP敷贴湿、卷边、有渗血时及时更换 无菌操作，尽早拔除导管
动脉测压管的护理
1.拔管后使用纱布压迫5-15min，弹性 绷带包扎，预防穿刺处血肿 2.各连接处连接紧密，使用加压密闭 监测装置 3.发现管路中有血块或怀疑血栓时应 抽出，不要注回 4.无回血、有肢端灌注不良表现（温 度改变，有色斑）立即拔除测压管
动脉压力波形的意义
收缩相：动脉压急骤上 升至顶峰，然后血流经 主动脉到周围动脉，压 力波下降。 重脉切迹：主动脉瓣关 闭，舒张期开始 舒张相：重脉切迹后波 形振幅逐渐减弱至基线， 最低点为舒张压。远端 的动脉，舒张压会降低， 收缩压上升。下肢血压 比上肢高20-30mmHg。
血流动力学监测
血流动力学监测(hemodynamie monitoring)是麻醉医师 实施临床工作的一项重要内容。
从临床麻醉到麻醉恢复室再到ICU，血流动力学监测贯 穿麻醉科临床工作的始终。
血流动力学监测是反映心脏、血管、血液、组织的氧供 氧耗等方面的功能指标，为临床麻醉和临床治疗提供数 字化依据。
发症。
血流动力学监测方法的选择
1、临床应根据患者的病情与治疗的需要 考虑具体实施的监测方法。
2、选用监测方法时应充分权衡利弊，掌 握好适应症。
第一节 动脉压监测
动脉压（arterial blood pressure，BP）即血压是 最基本的心血管监测项目。
血压可以反映心排出量和外周血管总阻力，同时 与血容量、血管壁弹性、血液粘滞度等因素有关， 是衡量循环功能的重要指标之一。
主要的预防方法：是应注意导管的插入深度，不 快速、高压地向气囊充气。当肺动脉压力波形变 成楔压波形时，应立即停止注气，并应尽量缩短 PAWP的测定时间。
其他并发症
应严格掌握适应证，在进行PAC操作时 严格遵守操作规则、尽可能缩短操作时 间并加强护理工作。
第四节 心排出量监测
心排出量（cardiac output, CO）：是指一侧心室每分钟 射出的总血量，正常人左、右心室的排血量基本相等。
2、特点：是对伪差的检出相当可靠，如上肢抖 动时能够使袖套充气暂停，接着测压又能够自动 重复进行。在测压仪内还安装了压力的上下限报 警装置。
NIBP的优点是：
①无创伤性，重复性好； ②操作简单，易于掌握； ③适用范围广泛，包括各年龄的病人和拟行各种大小手
术的患者； ④自动化的血压监测，能够按需要定时测压，省时省力； ⑤能够自动检出袖套的大小，确定充气量； ⑥血压超过设定的上限或低于下限时能够自动报警。
华医网答案_围术期安全与麻醉监测新技术
二、脑氧饱和度监测
1、为全身的混合静脉血的氧饱和度，正常值应该在（）左右
C、 75
2、氧合血红蛋白
3、脑氧饱和度监测的基本原理是（）
D、 以上都是
4、rScO2 正常值差异的可能因素，不属于的是（）
D、方法简单，但费用较其他方法较高
10、关于小儿CVC---ECG导引装置的描述，以下说法错误的是（ ）
D、不可避免事后通过X线照射定位造成的污染
C、 患者的性别
5、心血管手术术后脑损伤发病率高，复跳后严重神经系统损伤发生率（），50% 以上并非栓子所致
C、6.2%
6、先心病矫正术中rScO2下降与（）显著相关
B、 S100 蛋白
7、心血管手术术后脑损伤发病率高,术后认知功能下降发生率>（）
D、 40%
8、rScO2低于基础值15～20%，提示可能发生（）
2、手术室信息化管理中利用（ ）对人员进出记录进行管理
C、RFID
3、手术室应用效率管理内容不包括（ ）
C、术前准备时间
4、实行信息化管理后，手术室停留时间缩短（ ）
B、29分钟
5、手术室信息化管理中护士通过（ ）进行准备第二天所需的药品和耗材
B、麻醉计划单
6、信息化管理系统直接观察病房护士术后镇痛评分，结合手术室镇痛评分，对大于（ ）患者进行及时处理
1、肾上腺腺瘤患者术后未恢复自主心跳，血压难以维持，对血管活性药反应差，应（ ）
B、开胸探查
2、肾上腺腺瘤患者的辅助检查不包括（ ）
A、脑部CT
3、嗜铬细胞瘤的术前α受体拮抗剂口服（ ）
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功能性血流动力学监测ok功能性血流动力学监测徐军综述王仲于学忠审校中国协和医科大学中国医学科学院北京协和医院急诊科(100730)血流动力学的监测是急诊危重病人早期判断以及治疗过程中效果观察、治疗方案反馈与调整的重要手段,合理选择监测指标并正确解读有助于有利于临床判断与治疗,有利于病人的预后。
常规血流动力学监测其核心内容是组织灌注与氧代谢状况,但近年来研究发现传统的静态血流动力学监测有很大的局限性,影响临床判断与治疗,甚至导致临床决策错误。
而功能性血流动力学监测实现动态功能监测是传统监测的有益补充,现将其作一简要综述。
常规静态血流动力学监测的局限性常规血流动力学监测包括体循环监测参数:心率、血压、中心静脉压CVP与心排血量CO和体循环阻力SVR、肺动脉楔压PAWP等与氧动力学参数:氧输送DO2、氧消耗VO2、血乳酸、脉搏氧饱和度、混合静脉血氧饱和度SvO2等。
在循环监测中对于容量状态的判断是监测的重中之重。
从理论上讲直接监测心室舒张末容积是最理想的反应心脏前负荷,但一直以来实际临床监测中尚无简便易行的容量指标来监测心脏前负荷,主要使用压力指标CVP和PAWP间接反应容量。
监测CVP对调整右心容量起到了一定指导作用,但在反应左心前负荷方面仍有较大局限性。
肺动脉漂浮导管测定容量通过--肺小动脉嵌入压≌肺静脉压≌左房压≌左室舒张末压≌左室舒张末容积这一生理假设实现压力监测代来反应容量状态。
但是CVP和PAWP都是通过压力代容积方法来反应心脏前负荷,会受到心室顺应性、血管张力、机械通气等因素的影响,对于临床准确判断带来困难(1)(2)。
近年来有些研究显示,肺动脉漂浮导管会增加病人并发症,使死亡率升高。
但也有随机、多中心、大规模、前瞻性临床研究表明(3)(4)(5),在危重病治疗中肺动脉漂浮导管对病人死亡率、总住院时间、ICU住院时间、器官支持治疗时间均无影响。
研究者分析认为:医务人员对漂浮导管数据的误解、缺乏更全面的知识培训以及对于这类病人过于激进的治疗是肺动脉漂浮导管不能给危重病人带来益处的主要原因。
因此往往不能依据单一监测指标来判断支持的目标或终点。
此外单一静态监测指标常常会出现临床监测结果与病人真实血流动力学状态之间存在差异,给危重病人血流动力学状态判断分析及治疗反应评价带来困难。
功能性血流动力学监测是指应用血流动力学监测各项指标,结合病人生理状态,采用一定的治疗措施动态观察机体现有和储备血流动力学情况,从而指导治疗。
它要求我们根据不同病人基础状态,不同疾病,疾病发展不同阶段与不同治疗方案的影响,全面统一评判各种监测指标的价值和局限。
目前功能性血流动力学监测措施中除临床常用的容量负荷试外,尚有被动抬腿试验、中心静脉压的动态改变及正压通气时左室心输出量改变等功能性措施来动态监测机体对前负荷的反应。
(1)容量负荷试验容量负荷试验是比较古老的一种评价前负荷反应的方法,主要通过短时间内快数给以一定量的液体,观察血压、脉搏、心输出量、中心静脉压等血流动力学变化。
目前对容量负荷试验中容量负荷量以及液体输注速度尚无统一认识。
在容量负荷试验中当出现心率下降血压升高提示循环状态改善,如混合静脉氧浓度增加,动脉乳酸水平下降提示有效血流量的增加,这些信息均提示容量负荷试验的有效性。
容量负荷试验主要提示心输出量是否随容量负荷试验而增加。
心输出量随容量负荷试验而增加并不代表着病人一定需要容量复苏。
比如对于正常健康人来说,对其实行容量负荷,其心输出量也随之增加,而这类人并不需要容量复苏。
容量负荷试验仅仅是用来鉴别患者对前负荷的反应。
容量负荷试验应使用于已知或怀疑组织低灌注的患者(6)。
然而仅仅通过容量负荷试验对于血流动力学不稳定的患者进行初始评估是远远不够的,因为容量负荷试验存在着一定的缺陷:(1)仅有一半血流动力学不稳定的患者对容量负荷试验有反应(7),(2)容量负荷试验可能会延迟其它必要的初始治疗不利于病人的预后,(3)对于容量负荷无反应的患者会增加其发生肺水肿的危险(8)。
鉴于容量负荷试验的一些不足,目前有一些可逆的短暂的容量负荷试验作为容量负荷试验的替代,如被动抬腿试验。
(2)被动抬腿试验Thomas M等(9)发现容量负荷试验有反应的患者,对其实施被动抬腿30度可以短暂的增加静脉回流。
被动抬腿能临时增加心输量,同样仅仅是鉴别低血容量的一种方法并非低血容量的治疗方法。
对于负荷试验有反应的患者,被动抬腿30秒后,平均动脉流量会有持续增加15秒(10)。
此方法的优点在于其是一种可逆的容量负荷试验,容易实施,容量负荷的量跟患者的体型成一定的比例,可反复实施。
但被动抬腿试验只能在使用超声多谱勒监测平均动脉流量的情况下才能实施。
而对于严重低血容量状态下,该方法并不敏感(11)。
(3)中心静脉压的动态改变自主呼吸的病人,中心静脉压的动态变化是评价心脏对容量反应的较好指标。
对于有自主呼吸的病人,吸气时胸腔内压将会随之下降,故增加静脉回流。
当右心内的血容量流入肺循环时,中心静脉压与胸腔内压之间具有相关性,中心静脉将会随着吸气运动而下降(12)。
Magder SA研究发现当吸气时中心静脉压下降超过1 mmHg ,胸腔内压下降超过2 mmHg 能较为准确的预测出患者对容量负荷的反应(13)。
此外容量负荷试验与中心静脉压的动态变化动态变化相结合也是临床工作中评价容量负荷反应的一重要方法。
当给予一定的容量负荷后中心静脉压CVP上升≤2 mmHg时,提示心脏对容量反应良好,可继续输液治疗。
而对于正压通气病人,CVP动态变化有时不能准确预测心脏对容量的反应,此时应用每搏输出量变异度SVV与脉压变异度PPV 则可能评价作用更好。
?(4)正压通气时左室心输出量改变(SVV与PPV)正压通气过程中随着胸腔内压力反复增高的周期性变化,左室SV 也会发生周期性改变。
SV 变化的幅度由左室舒张末容积决定。
在一次独立的呼吸周期中,除SV 以外其他的影响因素动脉阻力、顺应性都不会迅速变化影响脉压,那么每次心脏搏动时动脉脉压的变异就直接地反应了每次心搏时左室SV 的变化(14)。
而SV 的变异程度也就代表了左室舒张末容积的大小.SVV 和PPV 通过记录单位时间内每次心脏搏动时的SV 和脉压,计算出它们在该段时间内的变异程度以百分数表示 ,以此来预测心血管系统对液体负荷的反应效果,从而能够更准确地判断循环系统前负荷状态。
SVV 和PPV的数值越大,给予容量负荷后CO 增加的就越多,表明有效血容量不足就越明显。
如果SVV 小于10 % ,那么给予容量负荷后就很难出现CO 的增加,应避免输入过多液体。
SVV和PPV 等功能性血流动力学参数是预测循环系统对液体治疗反应的良好指标,优于心脏前负荷的静态参数(15)。
Kramer(16)等研究了冠脉搭桥手术的病人后认为在预测液体反应方面PPV 远优于CVP 和PAWP ,以PPV ≥11 %为界值预测CO 增加,敏感度100 % ,特异度93 %。
Michard等1对8 ml/kg的潮气量机械通气的脓毒症病人研究发现PPV ≥13 %为界值对于判断液体治疗后其心排指数CI 的变化,具有高度的敏感性和特异性,而CVP 及PAWP 的变化程度对于判断液体治疗后其CI的变化,敏感性和特异性低。
因此SVV 是指导机械通气的严重脓毒症病人液体治疗的良好指标。
SVV 和PPV 不同于以往的静态生理学参数,是动态的功能性的指标。
这种依靠循环系统对液体治疗反应来判断其容量状态的功能性监测方式会使临床治疗更准确、更有效率。
SVV 除与血管内容量状态有关外,还要受到机械通气的潮气量大小影响(17),因此用SVV 进行功能性监测时必须考虑到这一因素,把两者结合进行综合分析才能得到可靠的结论。
总之对血流动力学的监测过程中采用常规、静态监测,其监测结果与病人真实血流动力学状态之间存在差异,给临床判断及治疗带来困难。
而功能性血流动力学监测是指应用血流动力学监测各项指标,结合病人生理状态,提示机体现有和储备血流动力学情况,动态监测,将有利于全面统一循环状态的判断,应是常规监测的有益补充,也是血流动力学监测的又一新的方向。
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