病史采集课件

便秘
（一）现病史 3、诊疗经过问诊 是否曾到医院就诊，做过哪些检查？肠镜、腹部B
超、腹部X片、甲状腺功能、血糖等。治疗用药情况， 疗效如何？
4、一般情况 饮食、睡眠、小便和体重变化。即现病史五项。
便秘
（二）相关既往及其他病史问诊 1、是否有长期服用泻药（种类及疗程），是否有 腹部、盆腔手术史。有无服用吗啡、鸦片制剂、可 待因、肠道吸收剂等可引起便秘的药物史。有无代 谢性疾病、内分泌性疾病、慢性铅中毒等其他疾病。 2、有无药物过敏史。 3、个人史：生活、饮食、排便习惯。
4、一般情况 饮食、睡眠、大便、小便和体重变化。即现病史
五项。
呕血
（二）相关既往及其他病史问诊 1、有无上腹病、反酸、嗳气及消化不良史，有否 肝病和长期药物摄入史（要问清剂量及反应） 2、有无药物过敏史。 3、有无相关疾病家族史。
便血
（一）现病史 1、针对便血的问诊 起病和病程（初发或复发、首发时间、发作次数；
考核内容
形式和分数构成
形式
– 根据主诉及相关鉴别询问 – 诊疗经过 – 其它相关病史询问（既往史）
分数构成
分数构成
问诊内容 主诉相关及鉴别8分
13分 诊疗经过2分
总分
相关病史3分
15分
问诊技巧 2分
条理性强，能抓住重点1分 能围绕病史询问1分
学习交流PPT
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内容
现病史 根据相关病史询问 诊治经过 相关病史
持续或间歇、持续时间）。诱因（饮食不节、进食生 冷、辛辣食物、服药史）颜色及与大便的关系、便血 量。有无出汗、口渴、头晕、黑曚、心悸。
2、相关鉴别问诊 伴随症状 腹痛、里急后重、发热、全身出血倾向、
皮肤改变、腹部包块、应激状态、呕血、大便习惯。
便血
（一）现病史 3、诊疗经过问诊 诊疗经过 体检阳性发现、三大常规、肝肾功能
技巧
根据主诉及相关鉴别询问 1. 1、2、3、5必须问道，4 伴随症状视病情而定 2. 第5项内容基本固定 3. 与病情相悖时去掉某些内容： 肠梗阻——大便 食管癌——饮食情况 昏迷——睡眠
技巧
诊疗经过 1. 是否到医院就诊？做过哪些检查？ 2. 治疗情况（用药、手术等） 其他相关病史（既往史） 1. 药物过敏：必问 2. 相关其他病史：
2、相关鉴别问诊
伴随症状，如有无寒战、发热、腹痛、黄疸、皮肤粘膜出 血、少尿等，帮助确定病因；患者的一般情况，有无口渴、 头晕、心悸、出汗、昏厥或昏迷等症状，能提示血容量是 否补足，也能提示有无活动性出血。
呕血
（一）现病史 3、诊疗经过问诊 诊疗经过 体检阳性发现、三大常规、肝肾功能
及生化、腹部B超或CT、内镜、病理检查结果？治疗用 药情况，疗效如何？治疗用药包括一般急救措施及补 充血容量、止血药效果。
五项。
恶心和呕吐
（二）相关既往及其他病史问诊 1、有无高血压、心血管疾病、肝肾疾病、；有无
传染病接触史；有无外伤、腹部手术史。 2、有无药物过敏史。 3、有无相关疾病家族史。
呕血
（一）现病史 1、针对呕血的问诊
呕血的诱因，呕血前有否饮食不节、大量饮酒、接触毒物 或服用特殊药物史（特别是非甾体消炎药、抗凝药物）； 呕血的颜色和量，可以帮助推测出血的部位和速度。
内容—相关病史
1、有无药物过敏史。 2、与该病有关的其他病史:
包括相关的既往患病史、相关的个人史和家族 史。儿童特有的出生史、喂养史、生长发育史和预 防接种史。
技巧
根据主诉及相关鉴别询问 1. 发病原因及诱因：
精神、心理诱因：紧张，郁闷，激动等 环境、躯体诱因：受凉，劳累，进食不当，饮酒等 2. 主要症状（主证）：一定要全面 3. 次要症状（辅证）：辅助诊断 4. 伴随症状：伴随主、次症状出现的其他症状 5. 一般情况：大小便、睡眠情况、饮食、体重等变化
及生化、腹部B超或CT、内镜、病理检查结果？治疗用 药情况，疗效如何？治疗用药包括一般急救措施及补 充血容量、止血药效果。
4、一般情况 饮食、睡眠、大便、小便和体重变化。即现病史
五项。
便血
（二）相关既往及其他病史问诊 1、有无消化系统疾病、血液病、服药史、近期应
激状态史。 2、有无药物过敏史。 3、有无相关疾病家族史。
药物过敏史 与该病相关的病史
内容—现病史
1、根据主诉及相关鉴别问诊，内容包括： （1）发病可能的病因和诱因。 （2）根据主诉症状进行纵向询问。 （3）有助于鉴别诊断的横向询问，即伴随症状询问。 （4）现病史五项，即发病以来饮食、睡眠、大小便 和体重变化情况。
内容—现病史
2、诊疗经过 （1）是否到医院就诊？做过哪些检查？应询问到医 院做过的检查项目和可能的检查结果。 （2）治疗和用药情况，疗效如何？应具体询问治疗 的方法和药物，有无疗效？
目录
病史采集的概述 病史采集的考核内容、构成和分数构成 病史采集的内容 病史采集的技巧 常见症状的采集要点 规范格式 实例
概述
病史采集又称为问诊，是医师通过对患者或有关 知情人员的系统询问而获取病史资料的过程，是医 师诊疾病的第一步。 病史的完整性、准确性和可靠性对疾病的诊断和 处理是极其重要的。 病史采集为医师体格检查提供重点、为进一步进 行实验检查提供线索。 某些疾病通过病史采集可确立诊断。
腹泻
（一）现病史 1、针对腹泻的问诊 起病缓急、诱因（不洁饮食、旅行、聚餐）、病
程、大便次数与量、大便性状及气味、加重与缓解的 因素。
2、相关鉴别问诊 伴随症状 有无腹痛、里急后重、发热，有无失 水、消瘦等。
腹泻
（一）现病史 3、诊疗经过问诊 是否曾到医院就诊，做过哪些检查？血、便常规
及病原学检查，血电解质、肠镜、腹部B超。治疗用药 情况，疗效如何？
A.既往有无类似发作 B.灵活运用—腹部手术，家族史，冶游史等 C.糖尿病史史 3、诊疗经过问诊 是否曾到医院就诊，做过哪些检查？腹部平片、B
超、钡餐、胃镜、血糖、尿素氮等检查结果。治疗用 药情况，疗效如何？
4、一般情况 饮食、睡眠、大便、小便和体重变化。即现病史
4、一般情况 饮食、睡眠、大便、小便和体重变化。即现病史
五项。
腹泻
（二）相关既往及其他病史问诊 1、有无长期应用抗生素、甲亢等。 2、有无药物过敏史。 3、有无相关疾病家族史。
便秘
（一）现病史 1、针对便秘的问诊 便秘的起病与病程、诱发因素；大便性状、频度、
排便量、排便是否费力 。 2、相关鉴别问诊 伴随症状 有无怕冷、浮肿、消瘦、腹胀等。