呼吸机的使用与管理(__2011.10.17)(1)

三、适应症与禁忌症
1. 外科疾病及术后呼吸支持 2. 气体交换功能障碍 3. 呼吸机械活动障碍 4. 麻醉及术中呼吸支持 即可行人工呼吸，亦可 用于治疗 5. 心肺复苏术后呼吸支持
1. 未引流之气胸 2. 肺大泡 3. 肺气肿 4. 支气管胸膜瘘 5. 低血压
四、常用人工气道的选择
• 口咽通气道
11、对昏迷、躁动病人应严格管理。 ① 勤翻身、拍背、预防皮肤并发症发生。 ②适当镇静并约束好病人，防人机对抗，防病人 意外拔管或导管移位。
12.清醒病人做好心理护理，消除紧张恐惧心 理。 13.呼吸机放置应与病人保持一定距离，以免 病人自己触摸开转动调节旋钮，出现意外 。 14.对突发呼吸机故障如停电、病人突发气胸 、呼吸困难等应有清醒的认识和处理能力 。
• 如气管位置不对，应及时调整，听诊呼吸 音
6、低血压
原因： • 机械通气时，因胸腔内压力增大导致心排 血量下降 处理： • 适当调整潮气量、I:E比值及时选用最佳 PEEP • 适当补充血容量，增加静脉回流量，恢复 心排量 • 应用药物，选用氯化钙、多巴胺、多巴酚 丁胺或洋地黄增强心肌收缩力。
7、呼吸机依赖
2.防止胃、肺逆行感染
控制胃内容物的反流和误吸是防止VAP的重 要环节 (1)病情允许情况下病人床头抬高30~45°， 以减少胃内容物反流。
(2) 行口腔护理每天1/6h 操作时要求2人协作，1人固定插管，另1人 进行擦拭，擦拭时动作要轻柔，防止刺激 患者出现吞咽、恶心、呕吐等症状，减少 误吸的机会。 (3)确保鼻饲管插入胃内，鼻饲之前抽吸胃内 容物，如胃内容物>150ml时应停止或推迟 鼻饲，防止出现返流。注意有无腹胀，切 断胃－口咽－下呼吸道感染途径。
• 机械通气
• 供氧特点： 精确
• 支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患者 • 支持器械：呼吸机（Ventilator） • 支持目标：恢复有效通气并改善氧合
二、呼吸机使用的目的
1.改善通气不足。 2.改善换气。 3. 纠正低氧、高碳酸血症、纠正低碳酸血 症 。 4.减少呼吸肌作功、降低呼吸功耗。 • 5.呼衰的预防性治疗。
8、机械通气时的监护 病人的观察与护理 ① 一般生命体征的监护
②胸部体征，两侧胸廓运动和呼吸音应对称 ，强弱相等。 ③呼吸频率、潮气量、每分通气量的监测。 ④血气分析的监测。
呼吸机的监测
①检查机械故障的一般规律：不能立即排除 ，应先取下呼吸机。 A、按报警系统提示的问题进行检查。 B、查电源 C、查气源 D、查各连接部分是否紧密 E、及时排除积水 F、检查各参数有无变化，分析发生原因
高危因素
人工气道建立时 间越长，机械通 气时间越长，发 生的几率越高。
1.人工气道的建立方式及时间 气管切开后VAP的发生率明显高于其他 方式建立的人工气道患者，尤其是先经 口(或经鼻)气管插管再行气管切开者。 原因：插管本身引起气道黏膜受损，其 次插管过程中可增加咽部定植菌吸入到 下呼吸道的几率。
- 无法完全封闭气道
•经口/鼻气管插管 •气管切开
经口插管
• 优点
– 操作简单，利于急救 – 管腔大，方便吸痰 • 优点
经鼻插管
– 耐受性好 – 易于固定 • 缺点 – 操作困难,不利于急救 – 管腔小，吸痰不方便
• 缺点
– 容易移位、脱出 – 耐受性差 – 不利于口腔护理 – 口咽部损伤
– 鼻出血、鼻窦炎
诊断标准
• • • • 肺炎发生在机械通气48h以后或者脱机72h内。 机械通气期间出现发热，体温>38℃。 气管内吸出脓性分泌物。 涂片革兰染色可见细菌：白细胞增多, 计数≥10. 0×109/L。 • 深部痰培养检出致病菌或在原有感染基础上培养 出新的致病菌。 • 胸部X线片出现新的渗出性病灶。 • 在通气期间出现不明原因的动脉血氧分压下降， 氧合指数下降大于30％。
4.加强对高危人群的支持保护性护理
(1)对年龄大、体质差，特别是基础疾病严 重并伴有合并症的患者要重点做好保护性隔 离，防止交叉感染。 (2)基础疾病严重的患者普遍存在营养不良， 而机械通气时营养不良程度更加严重。因此 应结合病情，采用肠内或肠外营养，以改善 营养及患者全身情况，增加抵抗力，减少感 染机会。如强化胰岛素治疗(危重病人血糖控 制在150mg/dl以下并警惕低血糖的发生)，应 用免疫增强剂等。
4、气压伤
原因： • 机械通气时，气道压力过高 • 潮气量过大 • 患者肺顺应性差 处理： • 一旦确诊为气胸，应立即停止使用呼吸机 ，以免造成肺部受压更加明显 • 如需要继续机械通气的患者，应置入胸腔 闭式引流管，进行排气减压
5、肺不张
原因： • 气管插入过深，导管插入单侧支气管 • 气管分泌物引流不畅，痰栓堵塞 处理： • 一旦确诊有肺不张，应立即翻身、拍背、 注入湿化液充分湿化气道 • 吸痰，保证气道通畅 • 必要时支纤镜吸痰
5.口腔护理不到位 对于气管插管的患者操 作人员由于害怕导管脱出， 口腔护理就不彻底，尤其 是口腔分泌物多时，这就 给细菌的繁殖创造了有利 的环境。
6.具有严重的基础疾病 ICU收治的患者大多年龄较 大、体质弱，且基础疾病 较多，在治疗基础病的过 程中，激素的应用使免疫 防御功能严重受损，抵抗 力差，尤其以气管切开病 人易发生。原有呼吸系统 疾病者及吸烟者感染VAP机 会更高，其在ICU发生感染 的机会要比普通病房高 2~10倍 。
2、通气不足
原因 ： • 呼吸机管道漏气或阻塞导致通气量减少 • 患者肺顺应性下降时使用小潮气量 • 人机对抗 处理： • 正确调节呼吸机参数，避免管道漏气，保 持呼吸道通畅 • 肺顺应性下降患者需要使用较大潮气量
3、通气过度
原因： • 呼吸频率过快 • 潮气量过大 处理： • 根据血气分析调整呼吸频率、潮气量或更 换通气模式 • 严重情况可使用镇静、肌松治疗，降低呼 吸频率 • 必要时延长呼吸机Y形管与人工气道的管道 以增加气道的死腔量，并增加吸入气量
9、人工气道护理 ①人工气道要妥善固定； ②人工气道的湿化 ：保证充足的液体入量 2500~3000ml；每日湿化量300~500ml；雾 化吸入等。 ③气道分泌物的吸引；
④防止气道阻塞：痰液粘稠时反复湿化，彻 底吸引；翻身时不要扭曲管道，移动病人 头部时保护好气管导管，严防脱出。
10、感染的预防和护理 ①严格无菌技术操作 ②保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背 ③口腔护理 ④管饲饮食护理：饮食前吸尽痰液，抬高床头45° ；进食后30分钟再降低床头；进食半小时内尽量 不吸痰，防止食物反流。
预防及护理
1.加强人工气道的管理 保持呼吸道通常和有效的气道湿化，避免经 鼻插管 (1)用无菌注射用水持续点滴， 加温湿化，调节水温在37℃。 (2)有效吸痰。负压;吸痰管插 入深度;每次吸痰持续时间。 (3)做好气囊管理，每次气囊 放气前应充分吸净气囊周围的 分泌物，保持适当的气囊内压 (25～30cmH2O)。
原因： • 呼吸机持续使用高浓度氧 处理： • 使用呼吸机通气期间严格控制氧浓度在60%以下
9、氧中毒
九、呼吸机的常规保养与消毒
1.环境温度、湿度适宜。 2.电源插座牢靠不松动，高功率仪器不宜使 用太多。 3. 电源要有稳压装置，电压不超过 220V 的 ±10%。 4.防尘保洁，空气过滤网定期清洗（1次/周 ） 5.加温湿化器不宜开得过大，调节输出气温 28-23 ℃，随时补充湿化器内蒸馏水，每 天耗水300-500ml。
八、呼吸机通气并发症的处理
1、呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是指原无肺部感染的呼 吸衰竭患者，在气管插管机械 通气(mechanical ventilation， MV)治疗后48 h，或原有肺部 感染使用呼吸机48 h后发生新 的感染，并经病原学证实，或 在人工气道拔管48 h以内发生 的肺部感染。
• 导管尖端距隆突: 3~4cm
• 经口插管:门齿处(22 ± 2)cm • 经鼻插管:鼻尖处(27 ±2)cm • 儿童(>2岁):双唇(12 + 年龄/2)cm
确定位置方法：听诊、吸痰、呼出CO2波形、胸片、气管镜
推荐气囊压力
• 维持气囊内压力于25-30cmH2O之间
• 定期检测，保持恒定 • 不常规放气
3. 防止交叉感染
（1）吸痰操作前按“七步洗手法”规范洗手， 按无菌操作规范吸痰，吸痰完毕脱去手套及时洗 手，切断交叉感染的传播途径
(2)严格控制探视时间和人员，探视者需穿戴 一次性隔离衣、帽、鞋和手消毒。
(3)每月进行空气和物品表面细菌培养１次， 空气细菌控制在<200cfu/m3,物品表面细菌数 控制在<5cfu/cm2。
3.大量广谱高效的抗生素和激素的使用
原因：长期使用抗生素可导致菌群失调，细 菌谱从原本以条件致病菌和G＋球菌为主， 转以G一杆菌及难治性的铜绿假单孢菌为主， 并高达50%,同时长期使用类固醇激素，使 患者易感性增加。
4.交叉感染 护士如未能做到不同操 作前后更换手套或洗手， 可使病原菌在手、环境、 设备之间循环污染，导 致医院感染发生。
2.胃肺逆行感染
原因：机械通气病人吞咽活动受到抑制， 而且大多插入鼻饲管，使食管下段括约肌 松弛，同时气管导管气囊的压迫亦减弱了 食管上段功能，使胃肠道分泌物反流至口 咽部，而气管插管病人会厌无法闭合，使 口咽部的分泌物积聚于声门下和气囊上方， 当气囊内压过低时，声门下含大量细菌的 分泌物可顺着气囊皱褶或气囊与气管内壁 之间进入下呼吸道。
(4)呼吸机内部机械部分，不要常规灭菌或消 毒，同一病人使用的呼吸机，呼吸回路，包括接 管、 呼吸活瓣及湿化器，更换时间不要过于频 繁，即短于48h的间隔；不同病人之间使用时，需 经高水平消毒。 及时清除呼吸机管道内的冷凝水，护理病人时 要注意使呼吸机管道的水平面保持一定的倾斜度 防止倒流。选择合适的呼吸机参数，做好血气监 测，及时调整参数，减少上呼吸机的时间，防止 气压伤。 避免过度镇静，每日间断唤醒和评估拔管可能。