2型糖尿病健康管理
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糖尿病的防控战略
其一，组织专家为糖尿病高危人群 "画像" ——用体重、 血脂、血压、腰围、吸烟、年龄、家族病史等多个标尺， 圈出高危人群的具体范围。谁符合这个标准，谁就需要进 人预防管理队列。 其二，通过各种方式对 "画像" 进行宣传，使人人知晓、 人人对照，使处在患病风险中的高危人群自己走出来，寻 求血糖检测。 其三，在社区提供便捷的血糖检测服务与健康生活方式指 导，通过电视、广播、报纸、杂志和网络等媒体广泛宣传 糖尿病防治知识，提高了大众糖尿病防治意识和知识技能。 提高我国基层医疗卫生机构糖尿病防治能力，有效控制糖 尿病及并发症发生，降低糖尿病危害，提高公民健康水平。
2型糖尿病患者健康 管理服务培训
免费糖尿病健康咨询
培训目
标
掌握 2 型糖尿病筛查、健康教育和分类干预的管理规 范 熟悉糖尿病健康管理服务流程和内容 了解糖尿病健康管理服务要求和考核指标
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第一节
糖尿病基础知识
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糖尿病的诊断
糖尿病症状(典型症状包括多饮、多尿、多 食和不明原因的体重下降);
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2型糖尿病的三级预防
注意事项 1)糖尿病并发症的发病机制方面有许多相似之处，因而， 并发症的预防和治疗也有其基本的原则。这些基本原则包 括:尽可能使血糖降至正常或接近正常;控制好血压、血脂; 提倡健康的生活方式;选择科学的治疗方法，定期随访;建 立相互信任的医患关系，患者要学习和应用糖尿病及其相 关疾病的医疗、护理和保健知识，医生要充分调动患者及 其家属的积极性，使之能够处理常见的糖尿病及其有关的 问题。 2)糖尿病的一级预防主要是在社区完成，在政府有关部门 领导和支持下，需要社会各有关方面的帮助和支持，加强 社会的组织和动员。二级预防是在综合性医院精尿病专科 指导下，使糖尿病患者得到更好的管理、教育、护理保健 与治疗。三级预防需要多学科的共同努力、社区医疗单位 的关心、督促与随访帮助，需要综合防治与专科医疗相结 合。
此外，年龄大于 45岁;遗传易感性 (有糖调节受损史 ;2型 糖尿病者的一级亲属);有巨大儿分娩史;有妊娠糖尿病史; 胎儿及新生儿期营养不良 ; 中老年及吸烟、药物及应激 (可能)、静坐生活方式者 (比如办公室工作人员 )等均被 认为是 2 型糖尿病的重要危险因素。此类人群属于糖尿病 高危人群。
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任意时间 (不考虑上次用餐时间)血浆葡萄 糖 水 平 ≥ 11.lmmol/L(2OOmg/dL) 或 空 腹 (至少8小时没有进食热量)血浆葡萄糖水平 ≥ 7.Ommol/L(126mg/dL) 或 葡 萄 糖 负 荷 后 (OGTT) 两 小 时 血 糖 水 平 ≥11.lmmol/L(2OOmg/dL)。
糖尿病的并发症
慢性并发症
急性并发症 心、脑血管疾病 糖尿病眼病
糖尿病酮症酸中毒
糖尿病肾病
糖尿病足
糖尿病非酮症性高渗综合 糖尿病骨关节病 征 神经病变 急、慢性感染 糖尿病合并乳酸性酸申毒
伴发病
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第二节
2型糖尿病管理
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糖尿病流行趋势
我国的糖尿病患病种类以 2型为主，约占90%，并且患病 率呈持续增长的态势。2002年居民营养与健康状况调查显 示，我国 18岁以上居民糖尿病患病率为 2.60% ，据此估计 现患糖尿病患者数 2600 多万; 同时，由于身体活动不足， 饮食结构不合理，超重和肥胖严重，导致血糖调节受损的 糖尿病前期人群数量庞大，约有2000万人理信息系统。
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2型糖尿病的三级预防
一级预防 目标：纠正可控制的糖尿病危险因素，降低糖尿病发病率。 提高糖尿病的检出率，尽早发现和及时处理糖尿病。 措施：(1)健康教育 (2)糖尿病筛查
(3)在高危人群中进行干预
(4)强化生活方式的干预 (5)针对重点人群的干预
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2型糖尿病管理的任务和措施
坚持预防为主的方针，以循证医学为理论基础，以控制 糖尿病患病率，减少并发症，提高患者生存率，改善生 存质量为目标 。 建立综合医院、社区卫生服务机构和疾病预防控制机构 共同参与的糖尿病综合防治管理团队。 建立糖尿病管理模式综合培训制度。 探索糖尿病健康促进新方法。
糖尿病（DM）
7.8-11.1
≥7.0
≥11.1
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糖尿病的分型
1型糖尿病 (胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏)。 2 型糖尿病 (从主要以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素不足 到主要以胰岛素分泌缺陷伴胰岛素抵抗)。 其他特殊类型糖尿病 (细胞功能遗传性缺陷 ;胰岛素作用 遗传性缺陷 ;胰腺外分泌疾病 ;内分泌疾病 ;药物和化学品 所致糖尿病 ;感染所致;其他与糖尿病相关的遗传综合征 )。 妊娠糖尿病 (确定妊娠后，若发现有各种程度的糖耐量减 低，不论分娩后这一情况是否持续，均可认为是妊娠糖尿 病)。
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糖尿病危险因素与高危人群
肥胖人群患2型糖尿病的风险是正常体重人群的3倍。肥胖 人群中有大约 50% 的人会患上糖尿病。80%的 2型糖尿病患 者在接受诊断时有超重问题。体重每增加 lkg，患糖尿病 的风险就增加至少5%。大多数肥胖病是遗传因素及环境因 素共同参与且相互作用引起的复杂疾病。其危害性在于其 伴发的健康问题。
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糖尿病的三级预防
二级预防 目标：即对已诊断的糖尿病患者预防糖尿病并发 主要是慢性并发症。 症，
措施：(1)代谢控制和治疗的目标
(2)糖尿病并发症筛查 (3)随访
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2型糖尿病的三级预防
三级预防
糖尿病慢性并发症的发展在早期是可能终止或逆转的。 三级预防就是通过有效的治疗，减少糖尿病的残废率和死 亡率，改善糖尿病患者的生活质量。
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2型糖尿病管理目标
建立规范、有效的糖尿病管理模式，实施以综合医院、社 区卫生服务机构、疾病预防控制机构相互协作的糖尿病一 体化管理。各项目点与管理前相比，管理后糖尿病并发症 筛查率提高10%一20%，血糖控制达标率提高10%一20%，居 民糖尿病知识知晓率提高30%。 开展糖尿病慢性并发症筛查，了解本地区慢性并发症患病 率，及时采取措施，减少糖尿病严重并发症的发生。 建立糖尿病防、治、研信息管理平台，实现糖尿病信息资 源共享，为本地区糖尿病防治工作、卫生经济学评价提供 基础数据。
无糖尿病症状者，需择日重复测定血糖明 确诊断。
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糖尿病前期的判断
糖代谢的分类和标准
世界卫生组织标准（mmol/L） 代谢分类 正常血糖（NGR） 空腹血糖受损(IFG) 空腹血糖（FPG） ＜6.1 6.1-7.0 负荷后2小时血糖(OGTT) ＜7.8
糖耐量低减（IGT）
2型糖尿病患者健康管理的工作指标
2型糖尿病患者健康管理的工作指标简介2型糖尿病是一种常见的代谢性疾病，患病率逐年上升。
正确的健康管理对于控制疾病进展、提高生活质量至关重要。
本文将介绍2型糖尿病患者健康管理的工作指标。
血糖控制指标2型糖尿病患者的主要问题是血糖水平的控制。
以下是常用的血糖控制指标：1. 空腹血糖空腹血糖指患者从上一晚餐后至少8小时没有进食或饮水时的血糖水平。
通常，2型糖尿病患者的空腹血糖目标为4.4-6.1mmol/L。
2. 餐后血糖餐后血糖指患者进食后2小时的血糖水平。
2型糖尿病患者的餐后血糖目标应小于7.8mmol/L。
3. 糖化血红蛋白（HbA1c）糖化血红蛋白是衡量血糖控制的重要指标之一。
它反映了过去2-3个月内平均血糖水平。
2型糖尿病患者的HbA1c目标应小于7%。
血压管理指标2型糖尿病患者通常伴随有高血压，因此血压管理也非常重要。
以下是常用的血压管理指标：1. 血压标准2型糖尿病患者的血压目标应控制在130/80mmHg以下。
2. 自我监测患者可以通过自我监测血压，了解自身的血压状况。
每天监测一次，记录下来，以便医生进行评估和调整。
肥胖管理指标肥胖是2型糖尿病的一个危险因素，控制体重对于疾病管理至关重要。
以下是常用的肥胖管理指标：1. 体重指数（BMI）BMI是衡量体重与身高关系的指标。
2型糖尿病患者的BMI目标应控制在18.5-24.9范围内。
2. 腰围腰围也是评估腹部脂肪积累的重要指标。
2型糖尿病患者的腰围应男性小于90cm，女性小于80cm。
3. 饮食与运动通过合理的饮食控制和适当的运动，帮助患者控制体重。
建议每周至少进行150分钟的有氧运动和2次力量训练。
营养管理指标2型糖尿病患者需要特殊的营养管理，以控制血糖和避免并发症的发生。
以下是常用的营养管理指标：1. 碳水化合物摄入应根据患者的具体情况合理安排碳水化合物的摄入量，以避免血糖波动。
2. 脂肪摄入低脂饮食有助于控制血脂水平，减少心血管风险。
2型糖尿病患者健康管理服务规范
2型糖尿病患者健康管理服务规范
首先，2型糖尿病患者的日常生活应该有规律。
合理的饮食结构和定时定量的进食对于控制血糖水平非常重要。
建议患者每天按时进餐，并且注意控制食物的热量和碳水化合物的摄入量。
此外，建议适量增加蔬菜、水果和粗粮的摄入，减少高糖、高脂、高盐的食物摄入。
其次，2型糖尿病患者需要进行定期的体育锻炼。
适当的运动可以帮助患者消耗多余的糖分，增加胰岛素敏感性，从而降低血糖水平。
建议每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、游泳、骑自行车等。
此外，患者还可以适当进行力量训练和伸展运动，提高身体的代谢水平和柔韧性。
再次，定期测量血糖是2型糖尿病患者健康管理的重要一环。
建议患者每天早晨空腹测量一次血糖，以及餐后1-2小时测量一次血糖。
通过血糖监测，患者可以了解自己的血糖水平是否控制良好，以及是否需要调整饮食和药物治疗。
另外，2型糖尿病患者还需要定期行医生的复诊。
医生会根据患者的血糖控制情况、病情发展和个体差异等因素，合理调整药物治疗方案。
此外，医生还会针对患者的年龄、性别、合并症等特点，为患者制定个性化的健康管理计划。
最后，良好的心理状态对于2型糖尿病患者的健康管理也起到重要作用。
患者应保持积极乐观的心态，并学会应对压力和情绪，避免因负面情绪引起的饮食不规律、运动减少等不良生活习惯。
总而言之，2型糖尿病患者健康管理服务需要包括饮食和运动管理、
血糖监测、医生复诊和心理健康等方面的内容。
通过规范的健康管理服务，患者可以更好地控制血糖，减少并发症的发生风险，提高生活质量。
2型糖尿病规范管理制度
2型糖尿病规范管理制度引言概述：2型糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，其发病率逐年增加。
为了更好地管理和控制2型糖尿病患者的病情，制定并执行规范的管理制度是至关重要的。
本文将从四个方面详细阐述2型糖尿病规范管理制度的内容。
一、早期筛查与诊断1.1 定期体检：建立定期体检机制，包括血糖、血压、血脂等指标的检测，以及心脑血管疾病的风险评估。
1.2 早期筛查：针对高风险人群，如肥胖者、家族糖尿病史者等，进行糖耐量试验或者空腹血糖检测，以便早期发现糖尿病病情。
1.3 确诊标准：根据国际和国内的诊断标准，明确2型糖尿病的诊断标准，包括血糖水平、糖化血红蛋白等指标。
二、个体化治疗方案2.1 药物治疗：根据病情和患者的个体差异，选择合适的口服药物或胰岛素治疗方案，并进行药物管理和调整。
2.2 饮食控制：制定个体化的饮食计划，包括合理的能量摄入、碳水化合物和脂肪的控制，以及饮食纤维的摄入。
2.3 运动指导：根据患者的身体状况和运动能力，制定适当的运动方案，包括有氧运动和力量训练等，以促进血糖的控制和体重的管理。
三、并发症的预防与治疗3.1 心血管疾病：加强对患者心血管风险的评估，并进行相关干预措施，如控制血压、血脂、抗血小板治疗等。
3.2 肾脏疾病：定期监测肾功能，包括尿常规、肾小球滤过率等指标，并进行肾保护治疗，如控制血压、血糖等。
3.3 视网膜病变：开展定期眼科检查，包括眼底检查、视力测试等，及时发现和治疗视网膜病变，以减少失明的风险。
四、教育与管理4.1 患者教育：开展糖尿病知识的普及教育，包括疾病的认识、饮食控制、药物使用等，提高患者的自我管理能力。
4.2 定期随访：建立规范的随访机制，定期对患者进行复诊和评估，及时调整治疗方案，提高病情的管理水平。
4.3 多学科协作：建立糖尿病管理团队，包括内分泌科医生、营养师、心脑血管专科医生等，共同制定和执行管理方案。
总结：2型糖尿病规范管理制度的实施对于提高患者的生活质量和疾病管理水平具有重要意义。
国家基本公共卫生服务规范-2型糖尿病患者健康管理
唐徕社区卫生服务站
服务对象：
辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。 服务内容：
（一）筛 查
（二）随访评估 （三）分类干预 （四）健康体检
（一）筛查
社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生 室对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性 的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接 受医务人员的健康指导。
二、服务流程和要求
服务流程
1.测量血糖、血压 2.评估是否存在危 急情况： 血糖>16.7mmol/L 或血糖<3.9mmol/L 收缩压≥180mmHg 和/或舒张压 ≥110mmHg 有意识或行为改 变 呼气有烂苹果样 丙酮味 心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿 腹痛 有深大呼吸、皮 肤潮红 持续性心动过速 体温超过39摄氏 度 视力模糊、眼痛 评估上次就诊 到此次就诊期 间症状 并存的临床 症状 最近一次各 项辅助检查结 果 测量体重， 计算BMI，检 查足背动脉搏 动 生活方式， 包括吸烟、饮 酒、体育锻 炼、饮食控制 等 服药情况 血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。 按期随 访
辖区 内35 岁以 上确 诊为 2型 糖尿 病的 常住 居民
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应
调整药 物，2 周内随 访
告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。
心、乡镇卫生院指导下组织开展糖尿病的随访和管
理，对管理效果不佳的患者及时向上级转诊。
（5）了解患者服药情况。
基本公共卫生服务规范之2型糖尿病患者管理
基本公共卫生服务规范之2型糖尿病患者管理随着人们生活方式的改变和人口老龄化的加剧，2 型糖尿病的发病率在全球范围内呈上升趋势。
2 型糖尿病不仅会影响患者的生活质量，还可能引发多种严重的并发症，如心血管疾病、肾脏疾病、视网膜病变等，给个人和社会带来沉重的负担。
因此，对 2 型糖尿病患者进行有效的管理至关重要。
基本公共卫生服务规范为 2 型糖尿病患者的管理提供了指导和标准，旨在提高患者的健康水平，降低并发症的发生风险。
一、2 型糖尿病患者的筛查与诊断在社区和基层医疗机构，通过健康体检、机会性筛查（如门诊就诊、家庭访视等）等方式，对高危人群进行血糖检测，以便早期发现 2 型糖尿病患者。
高危人群包括年龄≥40 岁、超重或肥胖（BMI≥24kg/m² 或腰围男性≥90cm，女性≥85cm）、有糖尿病家族史、有高血压或血脂异常等。
诊断 2 型糖尿病通常依据血糖检测结果。
如果患者有典型的糖尿病症状（多饮、多食、多尿、体重减轻），加上随机血糖≥111mmol/L，或空腹血糖≥70mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验 2 小时血糖≥111mmol/L，即可诊断为糖尿病。
如果没有典型症状，需要在另一天复查核实。
1、随访频率根据患者的血糖控制情况、并发症发生风险等因素，确定随访频率。
血糖控制良好且无并发症的患者，每年至少提供 4 次面对面随访；血糖控制不满意或出现并发症的患者，应增加随访次数，必要时转诊至上级医疗机构。
2、随访内容（1）测量血糖、血压、体重等基本指标，了解患者的饮食、运动、药物治疗等情况。
（2）评估患者的血糖控制情况，根据血糖监测结果调整治疗方案。
（3）询问患者是否出现糖尿病并发症的症状，如视力模糊、足部麻木、皮肤感染等，并进行相应的检查。
（4）对患者进行健康教育，包括饮食指导、运动建议、血糖监测方法、足部护理等。
（5）了解患者的心理状态，提供心理支持和疏导。
三、2 型糖尿病患者的健康体检每年为 2 型糖尿病患者提供 1 次较全面的健康体检，包括一般体格检查（身高、体重、腰围、血压等）、血常规、尿常规、肝肾功能、血脂、心电图等检查。
2型糖尿病健康管理服务内容
2型糖尿病健康管理服务内容
2型糖尿病健康管理服务的内容可以包括以下几个方面：
1. 饮食指导：提供合理的饮食建议，包括控制饮食中的碳水化合物摄入量、选择低脂肪、低盐和高纤维的食物等。
同时，教授合理的饮食组合和分餐次进食方法，并鼓励病患坚持规律进食。
2. 运动指导：制定适合个体情况的运动方案，如有氧运动、力量训练等，帮助降低血糖水平，改善胰岛素敏感性和维持体重。
3. 药物管理：监测和管理药物使用，包括给予用药建议和监测用药的疗效和副作用，以确保病患按时、适量并正确地服用药物。
4. 血糖监测和管理：指导病患正确使用血糖仪，监测血糖情况，并根据监测结果进行调整和管理药物、饮食和运动方案。
5. 血压和血脂管理：监测和管理高血压和血脂异常的情况，包括给予用药建议和定期检测血压和血脂水平。
6. 心理支持：提供情绪上的支持和心理上的咨询，帮助病患应对病情和改变生活方式的挑战。
7. 疾病教育和自我管理培训：提供相关知识和技巧，帮助病患了解糖尿病的病因、病情、并发症等，并培养病患合理的自我管理能力。
8. 定期复诊和随访：定期检查病情和管理进展，调整治疗方案，提供必要的医疗支持和咨询。
2型糖尿病患者健康管理工作制度
2型糖尿病患者健康管理工作制度摘要：一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、健康管理好处正文：随着我国糖尿病患者的增多，2型糖尿病已成为一个亟待关注的公共卫生问题。
为了提高2型糖尿病患者的健康管理水平，我国制定了一系列的健康管理工作制度。
本文将为您详细介绍2型糖尿病患者健康管理的服务对象、服务内容、服务流程以及健康管理的好处。
一、服务对象2型糖尿病患者健康管理的服务对象为辖区内35岁及以上常住居民中确诊的2型糖尿病患者。
这意味着只要您符合这个年龄条件，并且被确诊为2型糖尿病，就有资格享受这项健康管理服务。
二、服务内容2型糖尿病患者健康管理的服务内容主要包括以下几个方面：1.免费空腹血糖检测：每年提供4次免费空腹血糖检测，帮助患者及时了解自己的血糖控制情况。
2.面对面随访：至少进行4次面对面随访，以便了解患者的生活习惯、药物治疗等情况，并对患者进行有针对性的健康教育。
3.危急情况处理：当患者出现血糖过高或过低、血压异常、视力骤降等危急情况时，需及时转诊并进行紧急处理。
4.生活方式指导：为患者提供生活方式指导，包括饮食、运动、药物治疗等方面的建议，帮助患者更好地控制血糖。
三、服务流程2型糖尿病患者健康管理的服务流程主要包括以下几个步骤：1.筛查：对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖。
2.确诊：对于空腹血糖异常的人群，进一步进行糖耐量试验等检查，确诊是否为2型糖尿病。
3.建档：为确诊的2型糖尿病患者建立健康档案，定期随访。
4.随访评估：每年至少进行4次面对面随访，测量空腹血糖、血压等指标，评估患者的健康状况，并根据需要调整治疗方案。
4.健康管理好处2型糖尿病患者健康管理具有以下好处：1.早期发现、早期诊断、早期治疗：通过健康管理，有助于及时发现糖尿病患者，尽早进行干预，降低糖尿病的并发症发生风险。
2.提高生活质量：健康管理可以帮助患者了解自己的健康状况，培养良好的生活习惯，提高生活质量。
2型糖尿病中医药健康管理方案
2型糖尿病中医药健康管理方案2型糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，主要特点是胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能不全。
在中医药健康管理方案中，注重从整体角度调节糖尿病患者的体质，提高胰岛素敏感性，改善胰岛功能，达到防止病情进展的目的。
下面是一个针对2型糖尿病的中医药健康管理方案，总结如下：1.饮食调理：（1）合理安排饮食结构：控制总热量和脂肪的摄入，增加膳食纤维的摄入，选择低糖、低脂、高蛋白的食物。
（2）饮食稳定：定时定量进食，防止过度饥饿和饮食过量引起血糖波动。
（3）食物搭配合理：避免食物过于单一，应食物多样化，搭配有合理的粗细搭配、质量搭配和颜色搭配。
2.中药调理：（1）清热解毒：应用中药配伍，清热解毒，以降低血糖，如黄连、苦瓜等。
（2）滋阴降火：中医认为糖尿病多属阳热内扰范畴，故可选用滋阴且能降火的中药如知母、玄参等。
3.中医经络疗法：（1）针灸疗法：经针刺激穴位，调节气血运行，改善胰岛素敏感性。
（2）拔罐疗法：通过拔罐刺激，促进气血循环，调理体内环境，降低血糖。
（3）推拿按摩：通过揉捏、按压等手法刺激相关穴位，促进气血运行，调节胰岛功能。
4.运动调理：（1）适度锻炼：选择适当的有氧运动，如散步、慢跑等，每天坚持30分钟以上。
（2）运动时间规律：尽量选择固定的锻炼时间，以建立规律的锻炼习惯。
（3）注意安全：锻炼过程中要注意避免剧烈运动和过度劳累，避免骨质疏松引起的骨折风险。
5.心理调适：（1）积极乐观：保持良好的心态，积极应对疾病，避免焦虑和抑郁的情绪对身体的影响。
（2）适当放松：学习一些放松身心的方法，如冥想、音乐疗法等，缓解压力和紧张感。
2型糖尿病患者健康管理—糖尿病患者的处理
2型 糖尿 病的 常住
居民•
①
•
•
初连连有心肤度••心食多腹有持体视、潮次续续新悸欲饮痛深续温力呕红不不出两两的、减、大性超模吐规规出退多呼心过糊现次次并汗、尿吸动3、律律9难血随发恶、过摄眼服服以糖访症皮速氏痛药药耐控药或：：受制物原计查动包酒炼等药遗的不不有生服算足括、、物忘活药药满良并B背吸体饮M方情不或I动烟育食物意反发，式况脉、锻控良担检不：应症，搏饮制反心良无加转应，反改重诊进分干大则应善：，行类预，督：：2转周则促换转诊内≥或制良原，换药诊，连连有7有不反有主药提.续续新，，20药满应并m动周两两的，高m物意没发22o次次并周随周时l不有症对依/随随发L良改加时访内随症从，访访症反善重下随随访血药出治性应同糖物现访访疗）控不或
① 所有患者：健康教育、注意事项告知，建档、预约
按期随 访
调整药 物，2 周内随 访
建议转 诊，2 周内主 动随访 转诊情 况
告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。
有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。
第八章
2型糖尿病患者健康管理
1 评估 三、2-糖尿2 病分患类者随访流3程处图理
• 1.测量血糖、血压
2.评估是否存在危
/L 评估上次就诊
糖<7.0mmol/L）,无药
或血糖<3.9mmol/L 到此次就诊期
物不良反应、无新发并
处理：收缩压≥180mmHg 间症状
发症或原有并发症无加
辖区① 血和≥/1糖或10舒m控m张H制g压满意：继症续并状存原的方临案床 ，至少3月随重。访一次
内35
岁以②
初变有次意血识或糖行控为制改 不满项意最辅近助：一检2次查周各结时随根访据。
2型糖尿病患者健康管理工作职责
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