起搏心电图基础
VVI起搏心电图
VVI起搏心电图王斌郭继鸿北大人民医院电生理室在美国和欧洲，双腔起搏器占起搏器总植入数量的80%和70%，而VVI起搏器仅占10%。
在我国，双腔起搏器的植入数量仅占30%左右，单腔VVI起搏器的植入仍占起搏器植入总数的60～70%，因此，VVI起搏器仍是我国当前最常应用的起搏器，了解和掌握VVI起搏心电图十分重要。
一．VVI起搏器的基本原理VVI起搏器是指心室单腔起搏、单腔感知、感知自身信号后脉冲发放抑制型起搏器。
VVI 起搏器的电极常放置在右室心尖部，该处有丰富的肌小梁将电极导线的头部固定。
心室单腔VVI起搏器还可转换为VVT和VOO模式工作，但后两者在临床几乎不用。
此外，临时心脏起搏术以右室的VVI起搏最多见，因此，本文主要讨论右室VVI起搏心电图。
VVI起搏器最基本的功能是心室的感知和起搏，感知后的反应是抑制心室起搏脉冲的发放。
VVI起搏的基本参数包括起搏的基本频率、起搏输出电压、起搏脉宽、起搏后心室不应期及感知灵敏度等。
二．VVI起搏心电图基础心室起搏的心电图表现为在起搏信号后紧跟着一个起搏脉冲引发的心室除极的QRS波，QRS波宽大畸形(＞0.12s)，相应的T波方向与QRS波主波相反（图1）。
起搏信号代表脉冲发生器发放的脉冲电流。
QRS波的形态取决于心室起搏的部位。
右室起搏的常用部位是右室心尖部。
1．右室心尖部起搏由于起搏电极位于右室心尖部的内膜面，在体表心电图上产生类左束支阻滞(LBBB)及左前分支阻滞（额面心电轴显著左偏）的QRS波群，心电轴常在-30°～-90°之间。
左侧胸壁导联是以S波为主的不典型LBBB图形，V5、V6导联的QRS形态可表现为以S波为主的宽阔波（图1），也可呈宽阔、低幅向上的波，与单纯的左束支阻滞不同。
右室心尖部起搏产生类LBBB伴左前分支阻滞图形的机理为右室心尖部受刺激后首先除极，然后除极波经由心室肌缓慢地自右向左、自心尖部向心底部(从而自下向上)除极。
常见起搏心电图及起搏器特殊功能的心电图表现
a
43
DDDR的上限频率（upper rate limit--UBL)反应：
假文氏阻滞 2 : 1 A-VB；DVI； VAT
a
44
a
45
a
46
a
48
心室起搏与ST-T变化
心室起搏出现自主心律时的T波 倒置貌似冠状动脉供血不足， AMI。
避免心室电极被感知。
a
106
a
107
特点：出现自主心律，可以抑制电 脉冲发放，但逸搏间期< 起 搏间期。
原因： 处理：程控
a
60
3、感知过度
特点：感知电信号抑制电脉冲发放 长间歇
原因：体内电信号：P波，QRS波， T波，肌电 体外电信号：电磁波，交流电
处理：程控
a
61
a
62
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64
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65
a
66a67a Nhomakorabea69
a
72
具有特殊功能的起搏心电图
a
25
a
26
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29
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30
a
31
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33
随自主心率快、慢
P--R间期长短
不同的工作方式变化
程控参数不同
a
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37
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38
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39
双腔频率跟踪（DDDR） 起搏心电图
1、最大跟踪频率（maximum tracking rate ---MTR) ：
表现形式：P波跟踪起搏---VAT 2、最大传感器频率（maximum sensor
起搏心电图基础
VVI 起搏心电图
心电图诊断：VVI起搏器，起搏功能不良 处理方法：提高起搏电压
VVI 起搏心电图
起搏失败
有效起搏
起搏通道
诊断：间歇性起搏功能不良
VVI 起搏心电图
3、感知功能障碍 1）感知不良
感知不良 继发于感知过度的感知不良
R-S < S-S
VVI 起搏心电图
1、单腔起搏心电图基本间期
起搏-自主节律间期 S-R间期
自主节律间期 R-R间期
重整间期 R-S间期
起搏间期 S-S间期
S
R
R
S
S
起搏心电图基本间期
4个间期的基本规律：
⑴ R-S=S-S；⑵ R-R<S-S；S-R<S-S
C
D
B
A
起搏-自主节律间期
自主节律间期 重整间期 起搏间期
S-R间期
R-R间期 R-S间期
S-S间期
S
R
R
S
S
起搏心电图基本间期
2、滞后间期
起搏器滞后功能打开时，滞后间期相当于起搏异搏间
期（R-S间期），该间期长于起搏基本间期（S-S间期）。
滞后功能的作用为保护自主节律
1000
滞后间期
起搏间期
1200 逸搏间期=起搏间期+滞后
起搏心电图基本间期
3、AV间期或PV间期
该间期代表室上性激动经 起搏器下传心室的时间，AV间 期是心房起搏到心室起搏的时 限、PV间期是心房感知到心室 起搏间期。AV间期一般长于 PV间期
适应证的扩展
新的适应证
心电活动的紊乱：快速性心律失常
心房水平：心房颤动 心室水平：长QT间期综合征
心脏起搏心电图-概念与基础
心脏起搏心电图-概念与基础一、概念人工心脏起搏是用低能量直流电脉冲规律性地刺激心脏(暂时或永久)，以治疗严重心动过缓、特殊心动过速、部分心肌疾病并可预防由此引起的各种严重心律失常，简称“心脏起搏”。
直流电脉冲发生器称为“心脏起搏器”。
二、临床意义1958年世界第一台心脏起搏器植入人体已过多半个世纪，拯救了无数的心脏病患者。
它的临床应用是医学史上的一个里程碑。
时至今日，心脏起搏的部位从当初的单腔心室，发展到双腔、三腔乃至四腔的多心腔、多部位。
起搏模式也从单腔固定频率的心室起搏(VOO)模式，发展到今天的多参数、自动化多功能、多模式。
三、NBG起搏模式代码简表1.起搏部位2.感知部位3.感知方式4.特殊功能A 心房心房抑制或触发P-简单程控V 心室心室抑制或触发M-多参数D 心房+心室心房+心室抑制+触发R-频率适应O 无无无无1. 代表起搏部位(第一个字母)2. 代表感知部位(第二个字母)3. 代表感知方式(第三个字母)4. 代表特殊功能(第四个字母)A=心房，V=心室，D=双（两个、两种），O=无，I=抑制，T=触发，R=反应（应答）举例：DDD=双腔起搏、双腔感知、两种感知方式V V I R=心室起搏、心室感知、抑制型感知、频率响应AOO=心房起搏、无感知功能提示：起搏器（部位）≠起搏模式（即“DDD起搏器”之说不正确）四、常用起搏参数起搏模式（DDDR，AAI，VOO）起搏频率(基础频率、上限频率、跟踪频率)起搏电压：起搏器发出脉冲的电压值（V）脉冲宽度：起搏器发出脉冲的时间（ms）感知灵敏度：起搏器对心电信号的感知能力房室间期（PA V，SA V，Serach AV）不应期：与人类心脏相似模式转换：发生快速心房事件后停止跟踪模式频率响应：模拟窦房结功能起搏阈值管理，等1. 常用起搏模式VVI（AAI）模式在VVI（AAI）模式，如果没有自主心律，起搏器将在低限频率起搏。
如果自主心搏频率超过低限起搏频率，起搏器将被暂时抑制。
起搏心电图基础和要点中文
AS AR
心室起搏
AV PVARP TARP
AS AR
心室起搏
AV PVARP TARP
交叉感知与心室安全起搏
交叉感知是一个心腔感知另一个心腔的起搏刺 激，它会导致脉冲发放抑制
A
A
A
A
A
由于心室不适当感知心房刺激脉冲，抑制了心室脉冲发放
PMT 机制
定义:
植入双腔起搏器的病人由于室 房逆传而产生的一种由起搏器参 与的环形运动性心动过速
*
AOO
I
*
AAI
T
*
AAT
常见双腔起搏心电图
VAT VDD DVI DDI DDD
VDD 起搏心电图
VDD=VVI + VAT
DDD 起搏器可有多种工作模式
DVI
VAT
AAI
?
DDD起搏器工作模式（1）
心房感知心室起搏 DDD / 60 / 120
双腔起搏器工作模式（2）
AMS；心室过度感知会造成起搏脉冲发放延迟 常见的过度感知
-电磁干扰 -交叉感知 -肌电活动
心室感知过度——感知肌电位
活动右上肢出现>2.0s的长间歇
。
心房过度感知
1000ms
1000ms
1000ms
AAI 60bpm
1000ms
正常起搏间期
1000ms
过度感知QRS波
过度感知T波
1000ms 1000ms
特殊的起搏器工作方式
起搏间期与逸搏间期
绝对不应期 相对不应期
警觉期
房室间期
AV Interval
PV Interval
AR Interval
PR Interval
《起搏心电图识别》PPT课件
起搏心电图的特点
01
起搏心电图的P波和QRS 波群形态固定，不受自 主心率的快慢影响。
02
起搏心电图的QRS波群 时限固定，一般不超过 0.12秒。
03
起搏心电图的T波方向与 QRS波群主波方向相反 ，代表心脏的复极化过 程。
04
起搏心电图可能出现异 常的U波，可能与起搏 器植入后的并发症有关 。
详细描述
起搏信号规律、稳定，通常在60-100次 /分钟之间。
案例二：起搏器功能异常心电图识别
详细描述
起搏信号不稳定，频率或电压异 常。
起搏信号与心脏自身电信号融合 不良，出现竞争心律。
总结词：通过展示起搏器功能异 常时的心电图表现，使学生了解 常见故障及对心电图的影响。
心电图中出现异常波形，如R波增 高或降低、QRS波增宽等。
03
起搏心电图的识别方法
人工识别方法
人工识别方法主要是通过专业医师对心电图进行阅读和分析，从而对起搏心电图 进行识别。这种方法依赖于医师的经验和专业知识，具有主观性，但同时也能考 虑到各种复杂情况。
人工识别方法的准确性和可靠性取决于医师的专业水平和经验，因此需要经验丰 富的专业医师来进行识别。
计算机辅助识别方法
案例三：起搏器并发症心电图识别
总结词
通过展示起搏器并发症时的心 电图表现，使学生了解可能出 现的并发症及其对心电图的影
响。
心律失常
如房颤、房扑等，心电图出现 相应的异常波形。
心肌缺血
心电图出现ST段压低、T波倒置 等表现。
心脏肥厚
心电图出现QRS波增宽、电压 增高现象。
05
总结与展望
起搏心电图识别的挑战与机遇
掌握起搏心电图的识别技巧
起搏器心电图分析
起搏器心电图分析北京大学航天中心医院作者：王斌2005-9-27 13:22:42 点击：666 次发表评论起搏心电图是指植入人工心脏起搏器后记录的体表心电图是反映起搏器的功能和工作状态、诊断其有无故障发生的最基本，也是最重要的手段。
一、基本知识（一）起搏信号特征常用的起搏脉冲宽度为0.4~0.5ms,在纸速为25mm/s的心电图上，起搏器脉冲起搏信号是一个与心电图等电位线（基线）垂直的极短的线状电信号，又称线状波，或钉样标志，在心电图标为“S”信号或“S”波。
起搏脉冲振幅（电压）在不同导联上差别很大，同时受起搏电压.电极导线的极性等因素影响，单极、高电压时起搏脉冲幅度高。
S信号是识别起搏心电图的重要依据，其频率代表确定起搏频率。
图 1 单极与双极起搏脉冲信号A＝单极心房起搏；B＝双极心房起搏（二）起搏波群心脏起搏搏动由起搏脉冲信号和其后的心房波(心房起搏)或QRS波（心室起搏）。
如果起搏脉冲后无相应的P波或QRS波，则称为无效起搏或未夺获，起搏脉冲后跟随相应的P/ QRS波，说明起搏夺获，或有效起搏。
为了便于起搏心电图的记录和分析，通常将自身的心房、心室激动波叫P波和R波，而起搏产生的心房、心室激动则叫A波和V波。
1．心房起搏心房起搏时，起搏脉冲后紧跟一个心房除极波（A波，也有人称P’波）。
有时，P波振幅较低，难以分辨，心房是否有效起搏不能确定。
此时如果房室传导功能正常，则可根据起搏脉冲后是否跟随QRS波群来确定（图1）。
高位右心房（右心耳）高位右心房起搏靠近窦房结，而且肌小梁发达，是最常见的起搏部位，在心电图上的特点为起搏的P’波形态与窦性P波近似，P’波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联是直立的，而在aVR导联倒置，V1导联呈正负双向。
低位右心房起搏比较少用，使用心房主动固定电极导线可放置的部位。
其心电图特点是P’波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，在aVR导联直立。
2．心室起搏心室起搏时，心电图上起搏脉冲信号后紧跟着一个QRS-T波群。
临床心电图-起搏心电图基础!
• 良好的感知功能是起搏器按需起搏、维持正常计时周期的重 要因素。起搏器感知故障即可引起不必要的起搏与自身节律竞争、 又可抑制起搏器脉冲输出，造成心脏停搏。
• 因此，分析起搏心电图对应心腔的起搏与感知功能，是每一位 心电图医师所要掌握的内容。
室性早搏能使起搏器发生节律重整
19↙ ↙
1.0s
1.26s
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心电图诊断： （1）心室起搏心律伴室房逆传 （2）偶发室性早搏 （3）VVI工作模式 （4）心室起搏、感知功能正常 （5）提示起搏器开启频率负滞后功能 （6）室性早搏伴逆传心房双径路
自身QRS波群未能使起搏器节律 重整导致心室起搏脉冲呈固定性发放
个心腔，并使其产生有效收缩，一般见于心房和心室电极 反接
心房电极漂移至 心房下部导致起搏P波倒置
心电图诊断： 心房下部起搏心律（AAI模式，70次/min），请结合临 床
心房和心室电极导线错接后 引起的心房和心室交叉刺激
心电图诊断： （1）双腔起搏器 （2）心房脉冲夺获心室、心室脉冲夺获心房
（五）起搏传出阻滞
易出现起搏器综合征
• 起搏器的起搏功能至关重要，起搏故障轻则影响患者生 活质量，重则危及患者生命。体表心电图是诊断起搏器 起搏故障的最基本、最常用的手段。
四、起搏器感知功能
• 感知功能是保证起搏器按需起搏的必备条件，是起搏器 的“灵魂”。一旦失常，将出现竞争性起搏（感知不足） 或起搏周期延长甚至心脏停搏（感知过度）。
心电图特征：A-R间期0.34s，P-R间期0.16s，A脉冲与其后 的P波始终是固定的，即A-P间期均为0.18s。
心电图诊断： （1）心房起搏心律（AAI模式，50次/min） （2）A-P间期延长，提示起搏电极与心内膜交接区发生传 出一度阻滞
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起搏方式(DVI与DDI)
起搏器顺序发放心房和心室刺激信号，但不能感知自身的心房激动
起搏器顺序发放心房和心室刺激信号，能感知自身的心房激动 自身P波被感知后抑制了心房电信号但不按AV间期触发心室放电，心室起搏由起
的心电活动，感知功能的正常与？否与感知灵敏度有
关 通过测量阳极与阴极之间的心肌细胞的电位变化 来感知心脏除极活动
相关 概念
感知灵敏度:
指起搏器对心电信号
的感知能力
感知灵敏度越高
表明所能感知的心电信号越小，
感知能力越强，
感知灵敏度越低，
高
表明所能感知的心电信号的幅 度必须大。
低
感知功能良好：指起搏器能有效而正确地感知自身P或R波，
有感知功能的起搏器称为按需型起搏器。
起搏功能
起搏器的起搏功能与起搏脉冲的电压、 脉宽及心肌阻抗有关 （1 ）起搏功能正常：起搏脉冲的钉样信号后有
相应的心房除极的P波或心室除极的QRS波群。
（2 ）起搏功能障碍：是指各种原因导致起搏脉
冲不能有效夺获心肌所引起的临床及心电图改 变。
感知功能
感知：起搏器对自身心电活动的感觉，并作 出相应的反应。即起搏器“看见了”心脏自身
出现左心室起搏图形时 通常有二种情况 ①通过冠状窦和冠状静脉 的非意外左心室起搏。 ②意外的左心室起搏。
相关概念
基础起搏间期：即起搏器的基本起搏频率， 是指在无自身心律的情况下连续两个起搏信 号之间的时距。在双腔起搏器中为下限频率 。
相关概念
起搏逸搏间期：是指起搏信号与前一个自身 心搏（P/QRS）之间的时距，即自身心搏起 始到下一个相邻起搏信号之间的时距。
单极和双极起搏
右心房起搏心电图（单极-双极）
单腔起搏器
指脉冲发生器 只有一个输出端口 和一个感知器，其 只能与一只电极导 线相连，起搏心房 或心室
双腔起搏器
指脉冲发生器 有二个输出端口 和二个感知器， 连接心房和心室 二只电极导线， 分别起搏心房 和心室
三腔起搏器
双心房＋右室起搏 右心房＋双室起搏
不同部位起搏心电图特点 心房起搏
不同部位起搏心电图特点
心室起搏: （1）右室心尖部起搏：心室起搏时通常电极置
于右室心尖部，右室心尖部起搏时心电图类似左 束支阻滞图形，QRS电轴左偏，胸导联图形可表现 为①A型：V1-V3或V4QRS主波向下，呈rS或QS型， V5或V6呈单向宽大R型。②B型：V1-V6QRS主波均 向下，呈rS或QS型。
从而相应抑制/触发心房或心室的电脉冲信号
感知功能障碍：指各种原因导致起搏器不能有效而正确地
感知自身P或R波，从而不能作出正确反应，包括:”自身搏动,因 而不能正确反应
过感知:起搏器探测到P或QRS以外的电信号,
误以为“看见”了自身搏动而产生了不正确的 反应
Resting
三、起搏器类型、模式、编码
心房起搏：心房非同步起搏：AOO 心房按需起搏：心房抑制型AAI 心房触发型AAT
心室起搏：心室非同步起搏：VOO 心室按需起搏：心室抑制型VVI 心室触发型VVT 心房同步型：VAT 心房同步心室按需型：VDD
双腔起搏：房室顺序起搏：DVI或DDI 全能型双腔起搏：DDD
常用起搏方式（AAI）
起搏方式(VOO;VVI)
起搏方式(VAT与VDD)
起搏方式：VDD
心房同步心室按需型起搏（VDD ）
与心房同步起搏（VAT）相似，它感 知心房、起搏心室。但同时，它还增加 了心室感知功能，以便心动过缓时提供 心室按需起搏。当室性期前收缩时，它 还有助于预防竞争性心室节律
频率反应(R)
当需氧增加时，起搏器可增加心率以 保证足够的心输出量。
调节心率适应体力活动
Normal Heart Rate
Rate Responsive Pacing
150
Fixed-Rate Pacing
100
Sleeping
Wake-up Sitting
Walking
Running
50
0
体力活动
起搏心电图 基础
一、起搏心电图相关概念
起搏信号、起搏部位 基础起搏间期 逸搏间期 感知 不应期 滞后 起搏器基本功能、起搏期编码含义及常用起搏方式
相关概念
起搏信号：起搏器系统的脉冲发生器不断发 出起搏信号，经电极导线刺激起搏心脏。起 搏信号脉冲也称之为钉样标记spike，宽度 0.4-0.5ms。当双极起搏时，正负两极间距离 小，信号较低，在某些导联心电图上辨认不 清。单极起搏时，正负两极间距离大，起搏 信号大。
相关概念
滞后
在感知自身搏动的情况下,起搏器的逸 搏间期与起搏间期的差别
相关概念
正性滞后：当起搏器的逸搏间期长于起搏间期时 ,称为频率滞后(负性频率滞后）。目的是自身心 律优先。
负性滞后：指起搏器的逸搏间期短于起搏间期，其目的是 抑制自身异位心律。（正性频率滞后）
相关概念
相关概念
脉冲发生器的功能：起搏+感知 起搏功能：指起搏器发放刺激脉冲后能有效夺获心肌，引起心肌的有效除极 感知功能：是心脏有自主活动时，起搏器能够察觉并抑制、发放脉冲刺激，具
右室心尖部起搏(A型)
右室心尖部起搏(B型)
不同部位起搏心电图特点
（2）右室流出道起搏 :心电图类似左束支阻
滞图形，QRS电轴不偏，胸导联图形可表现为 V1-V3或V4QRS主波向下，呈rS或QS型，V5或V6 呈单向宽大R型
不同部位起搏心电图特点
（3）左心室起搏 ：
左心室起搏少见，左心室 起搏时心电图通常类似 右束支阻滞图形.
起搏心腔 感知心腔 反应方式 可程控功能和频率应答 抗心律失常功能
O
O
O
V
V
I
A
A
T
D
D
D
生产厂家专用
O
O
P （简单程控） P（起搏）
M（多项参数程控） S（电击）
R （频率应答） D
S＝单腔 S＝单腔 （A或V） （A或V）
1974年国际心脏病学会联合会建议3位编码 1981年升至5位 1987年修改在第1位和第2位增加“S”
人们的生活空间 有许多电、磁信 号，这些信号都 可能被起搏器感 知进而抑制起搏 器功能，这对依 赖起搏器生存的 患者十分危险。
相关概念
不应期：是指有感知能力的起搏器定时周 期中为防止发生得早的、不恰当的电信号 发生感知而设置得起搏器感知功能关闭的 一段间期。
相关概念
不应期
二、 起搏器编码及含义