义诊活动备案登记表(3个表格)
最新医院义诊活动备案表
医务科审批意见
负责人签字：时间：
注：本表一式两份，一份留存于医务科备案，一份留存于组织部门/科室，以备后续查验
联系电话
参加部门
医务人员情况
姓名
专业
Байду номын сангаас职称
联系电话
合计： 人
义诊活动内容（含开展的主要项目）：
申报备案时间： 年 月 日
是否散发健康指导宣传资料
□是（需提供样品） □否
是否散发张贴医疗广告宣传品
□是（需提供样品） □否
我承诺：严格按照《义诊活动管理办法》的规定组织开展义诊活动，及时完成活动总结与反馈，留存影像资料。
根本不知道□义诊地点
（4） 信息技术优势
世界上的每一个国家和民族都有自己的饰品文化，将这些饰品汇集到一起再进行新的组合，便可以无穷繁衍下去，满足每一个人不同的个性需求。组织部门
（3） 心态问题
培养动手能力□ 学一门手艺□ 打发时间□ 兴趣爱好□负责人
标题：大学生“负债消费“成潮流 2004年3月18日
大同市**医院
院外义诊活动备案表
秘诀：好市口＋个性经营义诊名称
（2） 缺乏经营经验
义诊目的
1、你一个月的零用钱大约是多少？
义诊时间
据上述部分的分析可见，我校学生就达4000多人。附近还有两所学校，和一些居民楼。随着生活水平的逐渐提高，家长给孩子的零用钱也越来越多，人们对美的要求也越来越高，特别是大学生。他们总希望自己的无论是衣服还是首饰都希望与众不同，能穿出自己的个性。但在我们美丽的校园里缺少自己的个性和琳琅满目的饰品，所以我们的小饰品店存在的竞争力主要是南桥或是市区的。这给我们小组的创业项目提供了一个很好的市场机会。
义诊备案申请表
义诊备案申请表
所附资料（请在提供的资料前 内打“√”） 1、义诊组织单位法人证书复印件（加盖鲜章）；
2、义诊组织单位法人代表签发责任承诺书（包括：在预定时间、地点开展所备案的义诊，义诊中不从事商业活动，不误导，欺骗公众，不聘请、雇用非医务人员提供医疗、预防、保健咨询、不妨碍公共秩序等）；
3、参加义诊医疗、预防、保健机构的《医疗机构执业许可证》（复印件）或卫生行政部门批准设置的有效证明（复印件），并加盖鲜章；
4、参加义诊医务人员、执业证书及技术职称证书复印件；
5、参加义诊医务人员所在医疗、预防或保健机构出具的同意其参加义诊的证明（加盖所在机构鲜章）；
6、在城镇公共场所开展义诊出具城管部门的同意书。
服务百姓健康行动义诊登记本
服务百姓健康行动义诊登记本服务百姓健康行动义诊登记本服务百姓健康行动义诊登记本科室：年度：姓名性别出生日期职业详细住址电话发病日期就诊日期初诊复诊主要症状和体征处理意见医生签名备注扩展阅读：我院开展“服务百姓健康行动”大型义诊活动我院开展“服务百姓健康行动”大型义诊活动为深入开展党的群众路线教育实践活动，建设人民满意的医疗卫生服务体系，切实提高人民群众的健康水平，构建社会主义和谐社会，按照国家卫生计生委、国家中医药管理局、总后勤部卫生部《关于开展“服务百姓健康行动”全国大型义诊活动周的通知》（国卫发〔202*〕16号）的统一部署和要求，在安塞县卫生局指导下我院组织开展了“服务百姓健康行动”大型义诊活动。
分别于202*年10月15日、17日、18日，为安塞县城、建华镇、砖窑湾镇居民进行免费义诊的活动。
此次活动是我院积极响应国家卫生部“服务百姓健康行动”号召所组织的一次为民举措，受到了广大人民群众的热烈欢迎，赢得了良好的社会口碑。
在3天的义诊活动中我院始终坚持每天出动医疗车二辆，22人组成的义诊医疗队，义诊队医师均系我医院医疗骨干，从医多年，他们之中有院领导、学科带头人及我院各科先进医务人员，是当前我县一支医术精湛、服务热情的义诊队伍，为社会所瞩目、所称赞。
这次开展的义诊活动我们主要服务对象为安塞县城区及周边乡镇，据统计，活动累计发放健康教育宣传单21种计2千余份，其中接受咨询人数700余人次、发放《居民健康教育66条》宣传册1000余本，义诊人数720余人次，此次活动费用均由我院出资，为病人节省各种医疗诊疗费8000余元。
此次义诊活动深受广大群众的欢迎，不但解除了民众的疾病隐患，减轻了他们的经济负担，同时也强化了村民卫生健康意识，使广大村民积极主动参与疾病检查。
使他们认识到只有定期进行身体检查，才能预防疾病，健康的体魄才能全身心的投入到生产建设中，更好的为社会主义建设服务，实现全面小康社会。
在这次义诊活动中，我们感觉到了人们的健康意识和以前相比有了很大的提高，很多村民都积极的参加了检查，为广大民众敲响了健康检查的警钟。
义诊活动备案登记表
义诊活动备案表义诊活动名称：义诊组织单位（盖章）：申请备案日期：年月日填表说明1、此表根据《卫生部关于组织义诊活动实行备案管理的通知》（卫医发【2001】365号）制订，为义诊组织单位到卫生行政部门进行义诊活动备案时专用。
2、义诊组织单位应在开展义诊活动前15－30日到义诊所在地县级以上卫生行政部门备案；需跨县（区）、市（地、州）或省（自治区、直辖市）组织义诊时，组织单位应在开展义诊活动前15－30日分别向其所在地和义诊所在地相应的县（区）、市（地、州）或省（自治区、直辖市）卫生行政部门备案。
3、表1中，如医疗、预防、保健机构及医务人员情况一页不能填完，可另页填写。
4、表2，如有多个机构组织医务人员参加义诊，则每个医疗、预防、保健机构都需填写一张表（可复制）。
5、请用钢笔填写或打印，使用简体规范汉字，字迹清楚，填写项目、内容完整。
6、此备案表应一式填写二份，一份交备案部门，一份留组织单位。
开展义诊活动时，此备案表与《义诊活动备案回执》一并携带至现场备查。
表1 义诊活动开展情况表表2 参加义诊医务人员情况及机构证明表我单位同意下列共名医务人员参加由（单位）拟于20 年月日时至20 年月日时在（地点）组织的（义诊名称）义诊活动，在义诊时佩戴本单位统一印制的胸卡，并保证以下资料属实。
单位名称（盖章）：日期：年月日表3 责任承诺书在开展本次备案的义诊活动中，我承诺：一、在预定时间、地点、按照备案的内容开展义诊；二、义诊中不推销药品、医疗器械、保健品等，不作非法作医疗、药品、医疗器械、保健品等广告或从事其他任何商业活动；三、不弄虚作假，不误导、欺骗公众；四、不聘请、雇佣非医务人员提供医疗、预防、保健咨询；五、不进行封建迷信活动，不妨碍公共秩序；六、不违反义诊管理的规定；七、自觉接受卫生行政部门的监督管理以及对违规行为的查处。
承诺人（组织单位法人代表）：日期：年月日表4 需提交的其他文件目录一、组织单位的登记注册书（原件及复印件）；二、组织单位法人代表证明材料；三、参加义诊医疗、预防、保健机构的《医疗机构执业许可证》(原件及复印件)或卫生行政部门批准设置的有效证明(原件及复印件)；四、参加义诊的医务人员的《医师执业证书》（原件及复印件）或《护士执业证书》（原件及复印件）或其他证明材料；五、在城镇公共场所开展义诊须提供城管等部门的同意书。
义诊情况说明备案
3、发放健教资料
参加的医
疗、预防、
保健机构
及派出医
务人员数
机构名称
登记机关
登记号或设置批准号
派出医务
人员数
Xx医院
青羊区
202020020
4
以上共1个医疗、预防、保健机构，4名医务人员参加义诊活动。
备组织单位，开展义诊的时间、地点，义诊的内容，参加的医疗、预防、保健机构名称、医务人员数量及其从事专业等。
申请人义诊情况书面说明的真实实际情况，须加盖申请人公章。
委托办理人需出具委托书。
义诊活动说明备案表
组织单位
Xx医院
法人代表
张三
单位地址
Xx市青羊区汪家拐街
单位性质
公立
协办单位
Xx协会
法人代表
李四
单位地址
成都市金牛区建设街
单位性质
事业
义诊活动
联系人
王五
联系电话
13771001212
开展时间
2019年5月4日9时至2019年5月4日11时
开展地点
天府广场
场所面积
50m²
义诊内容
1、免费测血压、测血糖、听诊心肺
义诊活动备案登记表
义诊活动备案登记表义诊活动备案表义诊活动名称：义诊组织单位（盖章）：申请备案日期：年月日填表说明1、此表根据《卫生部关于组织义诊活动实行备案管理的通知》（卫医发【2001】365号）制订，为义诊组织单位到卫生行政部门进行义诊活动备案时专用。
2、义诊组织单位应在开展义诊活动前15－30日到义诊所在地县级以上卫生行政部门备案；需跨县（区）、市（地、州）或省（自治区、直辖市）组织义诊时，组织单位应在开展义诊活动前15－30日分别向其所在地和义诊所在地相应的县（区）、市（地、州）或省（自治区、直辖市）卫生行政部门备案。
3、表1中，如医疗、预防、保健机构及医务人员情况一页不能填完，可另页填写。
4、表2，如有多个机构组织医务人员参加义诊，则每个医疗、预防、保健机构都需填写一张表（可复制）。
5、请用钢笔填写或打印，使用简体规范汉字，字迹清楚，填写项目、内容完整。
6、此备案表应一式填写二份，一份交备案部门，一份留组织单位。
开展义诊活动时，此备案表与《义诊活动备案回执》一并携带至现场备查。
表1 义诊活动开展情况表表2 参加义诊医务人员情况及机构证明表我单位同意下列共名医务人员参加由（单位）拟于 20 年月日时至 20 年月日时在（地点）组织的（义诊名称）义诊活动，在义诊时佩戴本单位统一印制的胸卡，并保证以下资料属实。
单位名称（盖章）：日期：年月日表3 责任承诺书在开展本次备案的义诊活动中，我承诺：一、在预定时间、地点、按照备案的内容开展义诊；二、义诊中不推销药品、医疗器械、保健品等，不作非法作医疗、药品、医疗器械、保健品等广告或从事其他任何商业活动；三、不弄虚作假，不误导、欺骗公众；四、不聘请、雇佣非医务人员提供医疗、预防、保健咨询；五、不进行封建迷信活动，不妨碍公共秩序；六、不违反义诊管理的规定；七、自觉接受卫生行政部门的监督管理以及对违规行为的查处。
承诺人（组织单位法人代表）：日期：年月日表4 需提交的其他文件目录一、组织单位的登记注册书（原件及复印件）；二、组织单位法人代表证明材料；三、参加义诊医疗、预防、保健机构的《医疗机构执业许可证》(原件及复印件)或卫生行政部门批准设置的有效证明(原件及复印件)；四、参加义诊的医务人员的《医师执业证书》（原件及复印件）或《护士执业证书》（原件及复印件）或其他证明材料；五、在城镇公共场所开展义诊须提供城管等部门的同意书。
义诊活动备案表模板
义诊活动备案表模板
嘿，朋友们，今儿个咱们来摆一摆（聊一聊）关于义诊活动备案表模
板的事儿。
你们晓得不，这义诊活动啊，就像是咱们四川的火锅，暖胃又
暖心，给乡亲们带来了实实在在的实惠。
但是呢，要想这活动搞得巴巴适
适（非常舒适、满意），备案表可是少不了的。
你看嘛，备案表就像是个“指南针”，给整个活动指明了方向。
咱四
川人讲究的就是个实在，所以这模板里头啊，得把活动的名字、时间、地
点这些基本信息写得清清楚楚。
还有哦，你得说清楚是哪个单位或者组织
在搞这个活动，这样乡亲们才放心嘛。
另外，参与义诊的医生啊、志愿者啊，这些也得列出来，让人家知道咱这个活动可是正儿八经的，不是“空
壳子”。
再来说说活动的具体内容。
这个可得好好琢磨琢磨，不能马虎。
你得
把义诊的项目写明白，比如测血压、查血糖这些，都是乡亲们最关心的。
还有啊，有啥子特殊的医疗服务或者宣传，也得提个醒。
这样，乡亲们才
能根据自己的需要，选对时间、地点来参加活动。
对了，活动需要的物资、设备这些，也得提前准备好，不能到时候“抓瞎”。
最后啊，别忘了写上活动的预算和资金来源。
这个可是关系到活动能
不能顺利进行的“命脉”。
你得说清楚预算是多少，钱从哪里来，用在哪里。
这样，才能让乡亲们放心，也让上头（领导）觉得你是个靠谱的人。
所以啊，朋友们，这义诊活动备案表模板啊，可不是个简单的事儿。
你得用心去写，去琢磨，才能把它写得巴巴适适的。
好了，咱们今天就摆到这里了，希望你们在搞义诊活动的时候，都能顺顺利利的！。
医院义诊登记表
医务部
20XX年XX月XX日
附件：XXXXXXXXXXX医院义活动登记表XXXXXXXXX医院义诊登记表
义诊主题
义诊时间
义诊地点
组织科室/部门
组织科室/部门负责人签字
联系人
联系人电话
义诊参加人员：
姓名
科室
职称/职务
联系电话
年 月 日
关于加强我院义诊管理的通知
各科室、部门：
为规范我院义诊管理，保障活动开展秩序，经医院研究决定，各科室、部门组织义诊均需提前到医务部备案。备案内容如下：
1.义诊开展前，需完善《XXXXXXXXX医院义诊登记表》，将登记本电子版发医务部邮箱（XXXXXXXXX），纸质版经组织科室/部门负责人签字后交医务部（联系人：XXX，电话：XXXXXXXXX）。
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365 号）规定，同意备案。
审查单位：
（公章）
年
月日
备注
备案编号：
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附件 2
序 义 诊 义 诊 义诊内容 号 时间 地点
义诊活动专项登记表
义诊组织单位
义诊参加机构
医务人员数量
-2-
附件 3
医疗机构义诊备案统计表
填表单位： 统计时间段 例：2019 年 1—6 月
填表人：
经备案的义诊数量
政府举办
附件 1
义诊活动备案登记表
义诊名称
活动目的
义诊时间
义诊系电话
参加机构
负责人
联系电话
医务人员专业及人数情况
单位
注 册 医 师 姓 名 注册护士姓名及 注册药师、技师姓名及执
及执业证号
执业证号
业证号
义诊活动内容： 免费提供服务项目：
经审查，符合《关于组织义诊活动实行备案管理的通知》（卫医发〔2001〕
社会举办
2次
4次
联系方式： 查处违规义诊数量 2次
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