鼻咽癌与头颈解剖

二、头颈部正常应用解剖

头颈部结构复杂，肌肉多、筋膜发达、间隙多，多种肿瘤常会累及颈部淋巴结，因此掌握头颈部正常解剖尤为重要。

（一）鼻咽和咽旁间隙

鼻咽腔位于口咽腔的上方，其前壁是后鼻孔；下界是软腭的上缘；顶壁位

于蝶骨体、枕骨斜坡的下方和第一、二颈椎的椎体前缘；双侧咽侧壁的外侧为

咽旁间隙，侧、后壁交界处较宽形成侧隐窝，是鼻咽癌的好发部位，侧隐窝的

前方稍圆隆突出的是咽鼓管圆枕[见图1-3]，咽鼓管圆枕与咽侧壁之间的凹陷

为咽鼓管开口。鼻咽腔为上缩肌所包绕，其表面表衬着鳞状上皮和柱状上皮细胞。

在鼻咽上部两侧均有对称的咽筋膜。包括位于鼻咽粘膜下的咽颅底筋膜，居内侧；和居外侧的颊咽筋膜。咽颅底筋膜在颅底外面的走行是以枕骨基底部

的咽结节为起点，经颞骨岩部抵颈内动脉前方，然后呈锐角转向内侧，越过咽

鼓管及其附着的肌肉，经岩蝶裂抵达颅底翼内、外板之间的舟状窝，并同时向

上与破裂孔相连。颊咽筋膜的走行是从咽上缩肌上缘向上延伸，其内层至咽鼓

管软骨部，外层越过腭帆张肌的表面至颅底舟状窝与咽颅底筋膜汇合。

咽旁间隙位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间[见图4]。前界为颊咽肌缝，外侧

为覆盖翼内肌、腮腺的深面及下颌骨的颈筋膜浅层为界，为一圆锥形间隙，锥

底向上至颅底，尖端向下至舌骨。咽旁间隙以茎突和茎突咽肌、茎突舌肌为界

又可分为茎突前间隙和茎突后间隙。茎突前间隙较小，内有颈外动脉和静脉丛

通过，内侧与扁桃体窝相邻，外侧与翼内肌紧密相贴。茎突后间隙内有颈动脉

鞘及第IX、X、XI、XII颅神经和交感神经干通过。颈动脉鞘是颈筋膜包绕颈部

大血管和迷走神经形成的筋膜鞘，内有颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉和迷走

神经。

咽后间隙是一潜在间隙，位于鼻咽颅底筋膜与椎前肌肉之间。

（二）鼻和鼻窦

鼻腔前至鼻内孔，后经鼻后孔与鼻咽腔相通。鼻腔顶壁由鼻骨、额骨、筛骨、蝶骨组成，由筛板与前颅窝相隔。鼻腔内侧壁是鼻中隔。鼻腔外侧壁有3－4个

鼻甲，分别为下、中、上和最上鼻甲。在相应鼻甲的下方有3－4个鼻道，分别为下鼻道、中鼻道、上鼻道和最上鼻道。鼻泪管开口于下鼻道内。

额窦，由四个壁构成。前壁为额骨鳞部外板，最坚厚，含有骨髓，故慢性额窦炎、外伤后感染、手术后易发生骨髓炎。后壁为额骨内板，与颅前窝相邻。下壁为眶上壁，其内侧相当于筛窦前小房的顶。此壁最薄，额窦炎时引起的眶壁骨膜下脓肿多发生于此，急性额窦炎时此处压痛点最明显，额窦囊肿破坏此壁可使眼球向外下移位，施行额窦手术时，常选此处作为入路。内壁是分隔两侧额窦的骨性中隔，上部常偏曲，下部垂直常位于中线。额窦开口于中鼻道。

筛窦分六个壁。筛房外侧壁（纸板），壁薄如纸，构成眶内壁的主要骨板。纸板呈长方形，前接泪骨，后接蝶骨，上接额骨眶板，下接上颌骨眶壁。筛窦内侧壁，为鼻腔外侧壁一部分，附有上、中鼻甲。顶壁，为额骨眶板内侧部，是颅前窝底的一部分。下壁，为筛泡，位于中鼻道，与上颌窦的内上角相连。前壁，与上颌骨额突，额窦相连。后壁，为后组筛窦的壁，可达蝶窦前壁外侧部，外上方为视神经。筛窦开口于蝶筛隐窝。

蝶窦，位于蝶骨体内，由蝶窦中隔分为左右两个，两侧多不对称，大小形态极不规则，中隔常偏曲，窦腔越大，骨壁越薄。大的蝶窦腔常将垂体包在窦内，或窦腔延伸入枕骨底部、蝶骨大翼毗邻的骨管如视神经管、颈内动脉管。

上颌窦是副鼻窦中最大的窦，位于上颌骨体内，分五个壁。前壁，中央最薄，略凹陷处为尖牙窝，其上有眶下孔。后壁，一般呈S形，其后外部与颞下窝及翼腭窝相毗邻，上颌窦肿瘤破坏此壁侵及翼内肌引起张口困难。上壁，为眶的下壁，其中有由后向前的眶下管，内有眶下神经、血管由此至眶下孔，上颌窦疾患可波及此神经，导致其分布区域疼痛。同时眶内疾患与窦内疾患可互相影响，多见于肿瘤、囊肿、外伤。下壁，是各壁最厚处，与上颌尖牙、磨牙关系密切，有时牙根感染可引起牙源性上颌窦炎。内壁，为鼻腔外侧壁，后上方有窦口通入中鼻道，CT片上开口的的半月切迹的最大直径为12mm，不要误认为骨质破坏。此壁下部以下鼻甲附着处之下为最薄，多从此作上颌窦穿刺[1]。

颞下窝，位于颅底下，以颧弓和蝶骨大翼上的颞下嵴为界，以上为颞窝，以下为颞下窝。颞下窝的上界是颅底；前界是上颌窦后壁，翼腭窝和翼内、外板；后界为颈鞘和茎突；外界为下颌支、下颌小头，冠状突和颞肌；内界是鼻腔和鼻

咽部。

翼腭窝，为锥形间隙，上部较宽，下部渐狭窄，位于上颌骨、蝶骨翼突和腭骨之间，是颞下窝向前向内的延伸。前界是上颌窦的后壁，后界是翼突，内界是腭骨上的蝶腭孔，与鼻腔相通。翼腭窝交通广泛，内含蝶腭神经节、翼腭动脉、上颌神经。肿瘤侵犯翼腭窝不仅累及窝内的重要血管和神经，而且比较容易侵犯邻近和远隔的重要器官。向前经眶下裂入眶。向后经翼管达破裂孔。向后外经圆孔至颅中窝。向内经蝶腭孔达鼻腔。向外经翼上颌裂入颞下窝。向下经腭大管、腭小管入口腔[1,2]。

（三）口咽

位于腭帆游离缘与会厌上缘平面之间，向前经咽峡与口腔相通，上续鼻咽，下通喉咽。不同层面的口咽形状，各有不同。通过舌根层面扫描，含气的口咽腔呈横置的椭圆形，位于中央。前方可见舌根及口底肌群，舌中隔显示在正中线上。在下颌骨后部内侧，可见两侧颌下腺。在此层面的咽后间隙中，可分别显示颈长肌和头长肌。颈动脉间隙，平扫时血管呈低密度类圆形结构：从前内向后外，分别为颈外动脉、颈内动脉及颈内静脉；在颈内、外动脉相接近处，即为颈总动脉分叉部，增强扫描易于识别[3,4]。

（四）喉

喉上起会厌，下至环状软骨与气管交界。可分为声门上、声门和声门下三个部分。声门上区从会厌软骨的游离缘开始，下界是假声带和喉室。包含会厌、杓状会厌襞、假声带和喉室。声门区主要是真声带。声带在前连合处两侧声带汇合并附着于中线的甲状软骨上。声带后面附着于杓状软骨的声带突。声带部位没有淋巴管，所以只有当声带区的肿瘤已经扩散到声门上和声门下区，才会发生淋巴转移。声门下区的上界是真声带游离缘的下表面，向下到气管软骨。[见图5] 1．舌骨层面舌骨呈半环形高密度影，由中间的舌骨体及两侧的舌骨大角构成，其与咽之间为舌根。两侧舌骨大角前端外侧可见椭圆形软组织块影，为颌下腺。舌骨体正中后方，可见舌骨会厌正中襞，两侧的含气腔为会厌豀，可不对称。会厌豀后方的弓形线状影为会厌。

2．会厌体层面会厌是喉口前方的弧形密度稍高影，弓拱向前。会厌体前方及两侧主要为纤维和脂肪组织，形成会厌前间隙，呈密度较低的透亮带。后方正中的气腔为喉前庭，两侧与梨状窝上部相通。

3．梨状窝与会厌披裂皱襞层面喉前部为甲状软骨板，呈“八”字形高密度影。青春期后甲状软骨发生不同程度的钙化和骨化，密度不均匀。两侧板前端未联合处，为甲状软骨上切迹。此处会厌前间隙与喉旁间隙相通，咽喉部肿瘤常沿这些间隙扩散。

会厌披裂皱襞呈前外、后内斜行的条带状影。前段构成喉前庭下部的外侧壁，后段构成梨状窝的内侧壁，将梨状窝与喉前庭分隔开。会厌披裂皱襞一般两侧对称。梨状窝呈类圆形气腔，位于会厌披裂皱襞外后方和甲状软骨板后部的内侧，两侧多不对称。

4．室带与声带层面吸气时室带与声带外展，喉室位于中线呈三角形气腔。

室带，前端不能直达甲状软骨内面，有稍厚的软组织间隔；后端止于勺状软骨上突，后者呈两个对称的点状高密度影，这是室带的重要标志。室带内侧游离缘光滑平直，而外侧缘比较模糊，喉旁间隙使之与甲状软骨板相隔。

声带，两侧声带前端靠拢并形成前联合，前联合正常时厚约1－2mm，增厚提示肿瘤浸润；声带后端止于勺状软骨声带突，后者发生骨化，则呈三角形高密度影。声带在平静吸气时，表现为菲薄的长三角形软组织影。其内侧游离缘光滑整齐；外侧缘与声韧带和声带肌混为一体，紧贴甲状软骨板内缘。

5．环状软骨层面喉前方仍可见甲状软骨，后方可见椭圆形声门下腔，边缘整齐、光滑，其后方及两侧为环状软骨所包绕。环状软骨板后外侧是甲状软骨下角。两侧甲状腺，投影于外前方。环状软骨可显示完整的环状软骨环，包绕声门下腔。该处粘膜厚度不超过1mm，若超过此限，则提示病变存在。

（五）颈部

颈部上起口底，下至胸廓入口，大致可分为四区。脏器区位于前部，主要结构为下咽部、喉部、食管、甲状腺和甲状旁腺。甲状腺位于环状软骨下缘以下，呈密度较高的楔形影，位于下颈部气管两旁。静脉注射造影剂后甲状腺常显著增

强。甲状旁腺因太小，CT一般不能显示。两外侧区包括胸锁乳突肌和颈鞘血管。胸锁乳突肌位于前外侧，其后内侧是颈鞘血管。在上颈部，颈内静脉位于颈动脉之后；在中颈部，颈内静脉位于颈动脉之后；在下颈部，颈内静脉位于颈动脉之后。颈动脉分叉约在舌骨水平。后区主要是颈椎和颈椎横突后方的伸肌群、颈椎前方的屈肌群。

头颈部淋巴有三条主要的淋巴引流途径。一是副神经淋巴链，位于颈后区，伴随副神经走行；另一条是颈内静脉淋巴链，与颈鞘走行一致；第三条是颈横淋巴链，位于颈部基底，前后走行，连接副神经淋巴链和颈内静脉淋巴链。

颈内静脉淋巴结又叫颈深淋巴结，分为上、中、下三组。上组是位于二腹肌后腹横跨颈内静脉处的颈内静脉二腹肌淋巴结；中组是位于颈内静脉和和肩胛舌骨肌交叉处的颈内静脉－肩胛舌骨肌淋巴结；下组是下颈部位于颈内静脉后方的副神经淋巴结[4,5]。

九．鼻咽部PET/CT的正常影像

(一) CT

正常时鼻咽部CT表现为双侧的咽隐窝存在、无变浅，双侧咽腔对称，咽肌无增厚且对称。CT图象上骨结构为高密度影，容易显示鼻咽癌破坏周围骨结构的情况。鼻咽腔所含的气体为低密度影，鼻咽部各壁的粘膜、粘膜分泌物、肌肉、咽颅底筋膜、软骨、血管和淋巴组织等结构均表现为软组织密度影而不易分辨。鼻咽腔的CT图像形态可分为四种：方形、长方形、梯形及双梯形。方形出现在硬腭水平，前方是腭帆，后方是颈椎前软组织，两侧为鼻咽腔侧壁。长方形出现在软腭之上，鼻咽腔前后径变长。在咽隐窝层面，鼻咽腔成梯形。当咽鼓管及咽隐窝同时张开时鼻咽腔成双梯形[5,6]。[见图6]

咽旁间隙在CT横断面上呈前窄后宽的三角形影像。

十．PET/CT对鼻咽部原发肿瘤的诊断

(一) CT的诊断

鼻咽癌好发于鼻咽部的侧隐窝，局部软组织明显增厚，形成边缘呈分叶状的

软组织肿块，CT值约35-45Hu，增强后肿块均匀中等度强化。鼻咽癌易累及咽鼓管开口部，致咽鼓管圆枕肿胀和咽侧壁肿胀。肿块突出鼻咽腔内，致鼻咽腔变形，不对称变窄、变浅。

随着病程的发展，鼻咽癌向邻近结构侵犯。鼻咽癌向咽旁间隙蔓延，可见

肿块向外生长，形成咽旁间隙内侧的软组织肿块，将咽旁间隙的低密度的脂肪

影向前外侧推移，颈动脉鞘移位不明显。鼻咽癌向上侵犯蝶窦、枕骨斜坡和颅

底海绵窦旁结构。蝶窦内出现偏心性的软组织肿块，局部骨壁可以保持完整或

有骨质破坏缺失。枕骨斜坡、颞骨岩尖和颅底结构的骨质破坏在CT上显示较

为清楚，局部骨皮质变薄、中断，骨小梁模糊消失。如破裂孔和/或圆孔的破

坏则表现为其边缘模糊，孔径增大。海绵窦旁结构的蔓延表现为海绵窦增宽并

形成边缘清楚的软组织肿块，增强扫描有明显强化。CT螺旋薄层扫描后的三

维重建可更清楚地显示肿块与周围解剖结构的关系。

十一. PET/CT对鼻咽癌进行临床分期

(一)CT的应用

鼻咽癌的肿瘤分期的方法有多种，国内多采用1992年的福州会议的分期系统。国外采用的是1997年发表的国际癌症联合会（UICC）TNM分期系统的第五版[7,8]的标准。两种分期系统基本上是大同小异。现通过TNM分期来了解CT在鼻咽癌分期中的价值。

T1期肿瘤局限在鼻咽腔内，CT表现为局部粘膜增厚或软组织肿胀[见图7，图8]，增强后可表现为均匀轻度或明显强化，堵塞咽鼓管咽口可表现为中耳乳突炎征象。咽颅底筋膜是划分T1和T2的重要解剖结构，在CT图像上不能显示，而MRI可准确显示。T2期肿瘤已侵犯软组织，可分为T2a和T2b，二者界限主要是有无咽旁间隙的受侵[9,10]。CT可表现为咽旁脂肪间隙扭曲或变形；侵犯超过翼内板与颈内动脉血管外缘的连线[见图9]。而有报道MRI因增强后对咽周结构分辨力更高，在这一分期更具优势。T3期肿瘤侵犯邻近骨结构或鼻旁窦。表现为颅底骨质破坏，常见于斜坡、颞骨岩尖部、破裂孔等[见图10，图11]。CT显示骨质破坏较MRI清楚，但早期骨小梁未破坏而骨髓腔受侵时，CT不能检出，MRI却可明确受侵情况[11]。CT对鼻窦内受侵情况可清楚显示。T4期肿瘤侵犯颅内及颅神经、颞下窝、下咽部、眼眶、或咀嚼肌间隙。Sievers等报道眼眶受侵时CT检查优于MRI[12]。