特种设备安全工作专项督查记录表参考模板范本
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特种设备检查记录表参考模板范本
特种设备检查记录表
使用单位：
机械名称：通用桥式起重机 检查日期：
项目
序号
检查部位
检查方法
检查结果
整改措施
缓
冲
器
1
支座有无裂痕，外观检查
现场查看
2
缓冲性能是否良好，弹簧弹性良好，我断裂
现场查看
吊
梁
1
横梁有无裂焊及弯扭，横梁无裂焊变形
现场查看
2
吊环有无裂纹，定期更换
现场看
3
卡板是否松脱，螺钉无松动卡板无脱落
现场查看
滑
轮
1
轮缘是否缺损，无崩裂
现场查看
2
外罩有无损坏，无变形
现场查看
3
滑轮轴固定是否牢靠，锁紧圆螺母紧固情况良好
现场查看
钢
丝
绳
1
有无断丝、断股现象
现场查看
2
钢丝绳压板是否松动
现场查看
3
润滑是否良好
现场查看
圈
筒
1
连接螺钉有无松动
现场查看
2
轴承座有无异常现象，无异常声响、不发热、无振动
现场查看
限
位
器
1
限位器外形是否完好、无破损
现场查看
2
限位器是否有效
现场查看
主管：检查人员：
注：每月定期检查一次
使用单位：
机械名称：通用桥式起重机 检查日期：
项目
序号
检查部位
检查方法
检查结果
整改措施
缓
冲
器
1
支座有无裂痕，外观检查
现场查看
2
缓冲性能是否良好，弹簧弹性良好，我断裂
现场查看
吊
梁
1
横梁有无裂焊及弯扭，横梁无裂焊变形
现场查看
2
吊环有无裂纹，定期更换
现场看
3
卡板是否松脱，螺钉无松动卡板无脱落
现场查看
滑
轮
1
轮缘是否缺损，无崩裂
现场查看
2
外罩有无损坏，无变形
现场查看
3
滑轮轴固定是否牢靠，锁紧圆螺母紧固情况良好
现场查看
钢
丝
绳
1
有无断丝、断股现象
现场查看
2
钢丝绳压板是否松动
现场查看
3
润滑是否良好
现场查看
圈
筒
1
连接螺钉有无松动
现场查看
2
轴承座有无异常现象，无异常声响、不发热、无振动
现场查看
限
位
器
1
限位器外形是否完好、无破损
现场查看
2
限位器是否有效
现场查看
主管：检查人员：
注：每月定期检查一次
特种设备现场安全监督检查记录
检查主要内容：□管理情况 □抽查设备安全状况 □其他
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ设备
类别
锅炉
压力
容器
压力
管道
电梯
起重
机械
场内
机动车
游乐
设施
索道
抽查
数量
安全监督检查中发现的主要问题（可另附续页）
处理措施：□下达监察指令书 □实施查封 □实施扣押
□其他：
被检查单位对检查记录的意见：
签 名： 日 期： 年 月 日
特种设备安全监察员（签名）：记录员：日 期： 年 月 日
特种设备现场安全监督检查记录
检查类别
□全面检查组□专项检查
检查日期
年 月 日 时 分至 月 日 时 分
被 检 查
单位情况
名称：
法定代表人：
地址：
联系人：
职务：
联系电话：
类别:□设计□制造□安装□改造□维修□使用□气瓶充装□其他
质量技术监督局特种设备安全监察员___________、___________依据《特种设备安全监察条例》和有关安全技术规范要求，对该单位进行安全监督检查，说明了来意、已出示了证件，该单位__________________陪同检查。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ设备
类别
锅炉
压力
容器
压力
管道
电梯
起重
机械
场内
机动车
游乐
设施
索道
抽查
数量
安全监督检查中发现的主要问题（可另附续页）
处理措施：□下达监察指令书 □实施查封 □实施扣押
□其他：
被检查单位对检查记录的意见：
签 名： 日 期： 年 月 日
特种设备安全监察员（签名）：记录员：日 期： 年 月 日
特种设备现场安全监督检查记录
检查类别
□全面检查组□专项检查
检查日期
年 月 日 时 分至 月 日 时 分
被 检 查
单位情况
名称：
法定代表人：
地址：
联系人：
职务：
联系电话：
类别:□设计□制造□安装□改造□维修□使用□气瓶充装□其他
质量技术监督局特种设备安全监察员___________、___________依据《特种设备安全监察条例》和有关安全技术规范要求，对该单位进行安全监督检查，说明了来意、已出示了证件，该单位__________________陪同检查。
特种设备现场监督检查内容及记录表格
附件2
特种设备生产单位现场安全监督检查项目表
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表1――使用单位安全管理
情况检查项目表）
（表2――锅炉使用情况检查项目表）
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表3――压力容器使用情况
检查项目表）
（表4――压力管道使用情况检查项目表）
（表5 ――电梯使用情况检查项目表）
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表
（表9――场（厂）内专用机动车辆使用情况检查项目表）
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表10 ――气瓶（移动式压力
容器）充装情况检查项目表）
特种设备现场安全监督检查记录
检查人员: 记录员: 日期年月日
特种设备安全监察指令书
（）监特令［］第号
经检查，你单位（人）在特种设备安全方面存在下列问题：
上述问题违反了________________________________ 第_____ 条
的规定，根据_____________________________________ 第条、
的规定，责令你单位（个人）于年月日前采取以下措施予以改
正或者消除事故隐患：_________________________________________
如对本指令书不服，可在接到指令书之日起60日之内向 ________
________________ 申请行政复议，或者于6个月内向________ 人民法院提起行政诉讼。
复议和起诉期间，不得停止改正或者停止消除事故隐患。
检查人员签名：
被检查单位（负责人）签名：
（特种设备安全监管部门公章或者安全监察专用章）
年月曰
备注：本指令书一式两份，发出部门、被检查单位各一份。
特种设备安全检查记录表
特种设备的主要受力结构件、主要零部件是否合格有效，特种设备的安全保护和防护装置是否齐全有效。
起重吊装作业区域警戒范围是否划定作业是否落实项目领导带班制度，是否制定了有针对性的防范措施和事故应急救援预案。
检查人员（签字）
特种设备安全检查记录表
单位名称：
项目名称
设备名称
检查时间
检查项目
存在问题
是否建立完整的机械设备安全管理制度。
是否特种设备建立安全技术档案。
特种设备作业人员是否按要求取得相应资格并严格做到持证上岗。
是否按要求对特种设备进行日常维护保养和定期检查。
是否按照相关安全技术规范要求进行定期检验。
特种设备安装拆除是否符合相关法律法规要求。
起重吊装作业区域警戒范围是否划定作业是否落实项目领导带班制度，是否制定了有针对性的防范措施和事故应急救援预案。
检查人员（签字）
特种设备安全检查记录表
单位名称：
项目名称
设备名称
检查时间
检查项目
存在问题
是否建立完整的机械设备安全管理制度。
是否特种设备建立安全技术档案。
特种设备作业人员是否按要求取得相应资格并严格做到持证上岗。
是否按要求对特种设备进行日常维护保养和定期检查。
是否按照相关安全技术规范要求进行定期检验。
特种设备安装拆除是否符合相关法律法规要求。
特种设备现场安全监督检查记录填写完整版
签 名：姓名（全名）
日 期：2200年4月10日
检查人员：###、###记录员：###日 期：2200年4月10日
抽查设备名称
锅炉（1#）
电梯（9#，办公区）
使用登记代码（产品编号）
########
########
安全监督检查中发现的主要问题（可另附续页）
1、未能出示特种设备安全管理制度和岗位安全责任制度，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第五条的规定；
2、未能出示已投入使用的5台起重机械的特种设备使用登记证，未见登记标志，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第二十五条的规定；
3、未能出示已投入使用的6台压力容器所用的安全阀、压力表校验合格的报告，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第二十七条的规定；
4、未能出示已投入使用的6台压力容器、5台起重机械经安全检验合格的报告，未见安全检验合格标志，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第二十八条的规定；
5、未能出示压力容器、起重机械、场（厂）内专用机动车辆作业人员经特种设备安全监督管理部门考核合格取得国家统一格式的特种作业人员证书，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第三十八条的规定；
6、未能出示制定特种设备事故应急专项预案并定期进行事故应急演练的证据，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第六十五条的规定。
（以上供参考，斜字部分是个别单位做法，此举有利于明确法律责任，促进问题的整改。）
处理措施：■下达监察指令书 □实施查封 □实施扣押
□其他：
被检查单位对检查记录的意见：
（以上本人看过，）情况属实。
特种设备现场安全监督检查记录填写
附3
特种设备现场安全监督检查记录检查类别Leabharlann ■日常监督检查 □专项监督检查
检查日期
日 期：2200年4月10日
检查人员：###、###记录员：###日 期：2200年4月10日
抽查设备名称
锅炉（1#）
电梯（9#，办公区）
使用登记代码（产品编号）
########
########
安全监督检查中发现的主要问题（可另附续页）
1、未能出示特种设备安全管理制度和岗位安全责任制度，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第五条的规定；
2、未能出示已投入使用的5台起重机械的特种设备使用登记证，未见登记标志，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第二十五条的规定；
3、未能出示已投入使用的6台压力容器所用的安全阀、压力表校验合格的报告，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第二十七条的规定；
4、未能出示已投入使用的6台压力容器、5台起重机械经安全检验合格的报告，未见安全检验合格标志，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第二十八条的规定；
5、未能出示压力容器、起重机械、场（厂）内专用机动车辆作业人员经特种设备安全监督管理部门考核合格取得国家统一格式的特种作业人员证书，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第三十八条的规定；
6、未能出示制定特种设备事故应急专项预案并定期进行事故应急演练的证据，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第六十五条的规定。
（以上供参考，斜字部分是个别单位做法，此举有利于明确法律责任，促进问题的整改。）
处理措施：■下达监察指令书 □实施查封 □实施扣押
□其他：
被检查单位对检查记录的意见：
（以上本人看过，）情况属实。
特种设备现场安全监督检查记录填写
附3
特种设备现场安全监督检查记录检查类别Leabharlann ■日常监督检查 □专项监督检查
检查日期
特种设备现场安全监督检查记录填写模板
6、未能出示制定特种设备事故应急专项预案并定期进行事故应急演练的证据，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第六十五条的规定。
（以上供参考，斜字部分是个别单位做法，此举有利于明确法律责任，促进问题的整改。）
处理措施：■下达监察指令书 □实施查封 □实施扣押
□其他：
被检查单位对检查记录的意见：
（以上本人看过，）情况属实。
抽查设备名称
锅炉（1#）
电梯（9#，办公区）
使用登记代码（产品编号）
########
########
安全监督检查中发现的主要问题（可另附续页）
1、未能出示特种设备安全管理制度和岗位安全责任制度，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第五条的规定；
2、未能出示已投入使用的5台起重机械的特种设备使用登记证，未见登记标志，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第二十五条的规定；
签 名：姓名（全名）
日 期：2200年4月10日
检查人员：###、###记录员：###日 期：2200年4月10日
附3
特种设备现场安全监督检查记录
检查类别
■日常监督检查 □专项监督检查
检查日期
2200年4月10日9时20分至4月10日10时45分
被 检 查
单位情况
名地址：门牌号，尽量详细
联系人：姓名（全名）
职务：具体
联系电话：固定+手机
类别:□设计□制造□安装□改造□维修□使用□气瓶充装□经营□其他
3、未能出示已投入使用的6台压力容器所用的安全阀、压力表校验合格的报告，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第二十七条的规定；
4、未能出示已投入使用的6台压力容器、5台起重机械经安全检验合格的报告，未见安全检验合格标志，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第二十八条的规定；
（以上供参考，斜字部分是个别单位做法，此举有利于明确法律责任，促进问题的整改。）
处理措施：■下达监察指令书 □实施查封 □实施扣押
□其他：
被检查单位对检查记录的意见：
（以上本人看过，）情况属实。
抽查设备名称
锅炉（1#）
电梯（9#，办公区）
使用登记代码（产品编号）
########
########
安全监督检查中发现的主要问题（可另附续页）
1、未能出示特种设备安全管理制度和岗位安全责任制度，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第五条的规定；
2、未能出示已投入使用的5台起重机械的特种设备使用登记证，未见登记标志，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第二十五条的规定；
签 名：姓名（全名）
日 期：2200年4月10日
检查人员：###、###记录员：###日 期：2200年4月10日
附3
特种设备现场安全监督检查记录
检查类别
■日常监督检查 □专项监督检查
检查日期
2200年4月10日9时20分至4月10日10时45分
被 检 查
单位情况
名地址：门牌号，尽量详细
联系人：姓名（全名）
职务：具体
联系电话：固定+手机
类别:□设计□制造□安装□改造□维修□使用□气瓶充装□经营□其他
3、未能出示已投入使用的6台压力容器所用的安全阀、压力表校验合格的报告，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第二十七条的规定；
4、未能出示已投入使用的6台压力容器、5台起重机械经安全检验合格的报告，未见安全检验合格标志，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第二十八条的规定；
特种设备使用单位现场安全监督检查记录表
特种设备使用单位现场安全监督检查记录表-压力容器
被检查单位：
检查
项目
检查项目编号
检查内容
检查处罚
依据
现场检查情况记录
作业人员
1
现场作业人员是否具有有效证件
检查依据：《特设法》13、14条
处罚依据：《特设法》86条
使用登记及检验标志
2
是否有使用登记证，是否在检验有效期内
检查依据：《特设法》33、40条
3
是否制定事故应急专项预案并有演练记录
检查依据：《特设法》69条
处罚依据：《特设法》83条
设备及 档案
4
是否建立设备档案，档案是否齐全
检查依据：《特设法》35条
处罚依据：《特设法》83条
5
所抽查设备是否在定期检验
有效期内
检查依据：《特设法》40条
处罚依据：《特设法》84条
6
所抽查的设备是否按规定进行日常维护保养或者定期自行检查并有记录
5
是否有运行、检修和日常巡查记录
检查依据：《特设法》35、39条
处罚依据：《特设法》83条
年度检查情况
6
是否开展年度检查
检查依据：《特设法》35、39条
处罚依据：《特设法》83条
被检查单位签字（盖章）： 检查人员：
年 月 日 年 月 日
特种设备使用单位现场安全监督检查记录表-厂车
被检查单位：
检查项目
检查依据：《特设法》39条
处罚依据：《特设法》83条
人员档案
7
抽查安全管理人员和作业人员证件是否在有效期内
检查依据：《特设法》13、14条
处罚依据：《特设法》86条
8
是否有特种设备作业人员培训记录
被检查单位：
检查
项目
检查项目编号
检查内容
检查处罚
依据
现场检查情况记录
作业人员
1
现场作业人员是否具有有效证件
检查依据：《特设法》13、14条
处罚依据：《特设法》86条
使用登记及检验标志
2
是否有使用登记证，是否在检验有效期内
检查依据：《特设法》33、40条
3
是否制定事故应急专项预案并有演练记录
检查依据：《特设法》69条
处罚依据：《特设法》83条
设备及 档案
4
是否建立设备档案，档案是否齐全
检查依据：《特设法》35条
处罚依据：《特设法》83条
5
所抽查设备是否在定期检验
有效期内
检查依据：《特设法》40条
处罚依据：《特设法》84条
6
所抽查的设备是否按规定进行日常维护保养或者定期自行检查并有记录
5
是否有运行、检修和日常巡查记录
检查依据：《特设法》35、39条
处罚依据：《特设法》83条
年度检查情况
6
是否开展年度检查
检查依据：《特设法》35、39条
处罚依据：《特设法》83条
被检查单位签字（盖章）： 检查人员：
年 月 日 年 月 日
特种设备使用单位现场安全监督检查记录表-厂车
被检查单位：
检查项目
检查依据：《特设法》39条
处罚依据：《特设法》83条
人员档案
7
抽查安全管理人员和作业人员证件是否在有效期内
检查依据：《特设法》13、14条
处罚依据：《特设法》86条
8
是否有特种设备作业人员培训记录
特种设备现场监督检查记录(模板)
9、不能提供有效期内的压力表检定证书、无封签或封签已失效；39/83
检
10、压力容器安全联锁保护装置不完整；39/83
查
情
11、压力容器爆破片未按照铭牌要求的期限定期更换；39/83
况
及
12、所抽查设备档案中无检验报告，不在定期检验有效期内；32、40/84
发
现
13、起重机械未将检验合格标志置于显著位置；40/83
题 指示等显示信号系统功能无效，指示不正确，使用单位未与维保单位签订维保合同，合同
不在有效期内，电梯维保记录，维保记录未经安全管理人员确认；45/88
24、特种设备使用单位未制定特种设备事故应急专项预案；69/83。
不符合《特种设备安全检查条例》部分： 1、无锅炉及其系统日常节能检查记录；27/83 2、锅炉未按要求进行定期能效测试；26/83
签 名： 日 期：
年月日
第2页共5页
检查人员：
记录员：
日 期： 年 月 日
附件 4
特种设备安全监督检查记录表（附页）
被检查单位：
话，站房或在站房附近无外线电话或不能保持通讯可靠，沿线广播不正常，未按规定定进
行设备运营前试运行检查、日常检查和维护保养、定期自行检查；43/87
20、大型游乐设施未设置显著的警示标志，进出口未设置显著的乘客须知和身高标尺
况 锅炉 1 台（产品编号：）。
及
发
经检查，你单位在特种设备使用管理方面存在以下问题（安全隐患），与特种设备相
现 关规定不相符： 的
问
1、未对特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员进行安全教育和技能培训；13/86
题 2、使用未取得相应资格的人员从事特种设备安全管理、检测和作业；14/86
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是否发放到基层监管人员和企业。
6
《特种设备现场安全监督检查规则》发放情况。
是否发放到基层监管人员和企业。
7
燃煤锅炉节能减排攻坚战开展情况。
燃煤锅炉台账和现状。燃煤锅炉拆改计划。
8
气瓶信息化监管工作进展情况。
气瓶信息化工作进展情况。
9
企业落实《关于进一步落实企业全员岗位安全生产责任制的指导意见》（陕安委〔××〕12号）进展情况。
特种设备安全工作专项督查记录表
序号
检查内容
检查标准
见证材料
1
特种设备安全大检查工作计划及执行情况。
检查证明文件和检查记录及影像资料。
2
《渭南市人民政府办公室关于加强特种设备安全工作的实施意见》（渭政办发〔××〕41号）落实情况。
政府成立特种设备安全工作协调领导小组文件或会议记录。检查文件或记录。
涉及的行业和主管部门：质监（市场监管）、经发、工信、安监、住建、文旅、交通、卫计、教育、公安、商务等是否开展开展特种设备安全监管工作（文件、会议、总结或记录等材料）。是否有特种设备设备台账和隐患治理台账。是否开展应急演练和宣传。
是否建立联络机制。ห้องสมุดไป่ตู้
3
电梯安全监管工作进展情况。
检查记录、电梯台账、隐患台账、整改责任人措施、季度报表。
4
××年特种设备安全隐患排查和治理工作进展情况。
是否按照《渭南市开展××年特种设备安全隐患排查和治理实施方案》要求制定检查计划，并于每月2日前报附表3，于 6月25日报附表1、2、4。
5
省安委会《企业安全生产主体责任对标检查手册》发放情况。
向基层监管人员和企业宣贯落实情况。
10
建立完善安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制的进展情况。
建立和落实情况。
11
亮点工作
督查组长：
督查人员：
日期：××年9月 日
6
《特种设备现场安全监督检查规则》发放情况。
是否发放到基层监管人员和企业。
7
燃煤锅炉节能减排攻坚战开展情况。
燃煤锅炉台账和现状。燃煤锅炉拆改计划。
8
气瓶信息化监管工作进展情况。
气瓶信息化工作进展情况。
9
企业落实《关于进一步落实企业全员岗位安全生产责任制的指导意见》（陕安委〔××〕12号）进展情况。
特种设备安全工作专项督查记录表
序号
检查内容
检查标准
见证材料
1
特种设备安全大检查工作计划及执行情况。
检查证明文件和检查记录及影像资料。
2
《渭南市人民政府办公室关于加强特种设备安全工作的实施意见》（渭政办发〔××〕41号）落实情况。
政府成立特种设备安全工作协调领导小组文件或会议记录。检查文件或记录。
涉及的行业和主管部门：质监（市场监管）、经发、工信、安监、住建、文旅、交通、卫计、教育、公安、商务等是否开展开展特种设备安全监管工作（文件、会议、总结或记录等材料）。是否有特种设备设备台账和隐患治理台账。是否开展应急演练和宣传。
是否建立联络机制。ห้องสมุดไป่ตู้
3
电梯安全监管工作进展情况。
检查记录、电梯台账、隐患台账、整改责任人措施、季度报表。
4
××年特种设备安全隐患排查和治理工作进展情况。
是否按照《渭南市开展××年特种设备安全隐患排查和治理实施方案》要求制定检查计划，并于每月2日前报附表3，于 6月25日报附表1、2、4。
5
省安委会《企业安全生产主体责任对标检查手册》发放情况。
向基层监管人员和企业宣贯落实情况。
10
建立完善安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制的进展情况。
建立和落实情况。
11
亮点工作
督查组长：
督查人员：
日期：××年9月 日