核技术利用建设项目环境影响评价登记表
序号
核素名称
总活度（Bq）/
活度（Bq）×枚数
类别
活动种类
用途
使用场所名称
贮存方式与地点
备注
注：放射源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度（n/s）。
表3射线装置
序号
名称
型号
类别
数量
最大管电压（kV）
最大管电流（mA）
用途
场所
备注
表4废弃物（重点是放射性废弃物）
废弃物名称
项目性质
□新建□改建□扩建□其它
占地面积（m2）
应用类型
放射源
□销售
□Ⅳ类□Ⅴ类
□使用
□Ⅳ类□Ⅴ类
射线装置
□生产□销售□使用
□Ⅲ类
其它
项目概述（说明建设单位的简要情况、占地面积、规模和任务的由来以及项目周边保护目标情况，附项目所在地的区域图、项目的周边关系国；改、扩建项目还应说明原有核技术利用项目情况，附原有项目的许可证等文件。）
核技术利用建设项目
（项目名称）
环境影响登记表
建设单位名称：
建设单位法人代表（签名或盖章）：
通迅地址：
邮政编码：
联系人：
电子邮箱：
联系电话：
表1项目基本情况
建设项目名称
建设单位
法人代表
联系人
联系电话
注册地址
项目建设地点
立项审批部门
批Hale Waihona Puke 文号建设项目总投资（万元）
环保投资（万元）
投资比例（环保投资/总投资）
表8审批
审批意见：
（公章）
经办人
年月日
状态
核素名称
活度（Bq）
年产生量
暂存情况
最终去向
注：放射性废弃物主要是指废旧放射源。
表5污染源描述
主要描述污染物和污染途径，包括污染源的位置、产生量等。
表6辐射安全与防护措施
主要描述项目的安全与防护设施，说明其设置情况、作用、有效性等。
表7辐射安全管理
主要介绍辐射安全与环境保护管理机构（人员）的设置、辐射工作人员管理及培训、辐射监测和辐射事故应急预案等。
《核技术应用项目环境影响登记表》
核技术应用项目
环境影响登记表
项目名称夏县郭道卫生院放射科建设项目
填表人梁青云联系电话
项目联系人梁青云联系电话
填报单位全名称夏县郭道卫生院
填报单位公章
2012年08 月01 日
国家环境保护总局监制
填表说明
1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。
2.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用V类放射源的核技术应用项目，均填报本表。
前言
夏县郭道卫生院是一所集预防、医疗、保健为一体的一级乙甲等妇幼保健机构，新型农村合作医疗定点医院，郭道卫生院主楼二层，建筑面积600平方米，放射科设于门诊楼，需要办理环保手续。
根据《中华人民共和国环境保护法》、《中华人民共和国环境影响评价法》、《中华人民共和国放射污染防治法》、《建设项目环境保护管理条例》的有关规定，运城市妇幼保健院委托我中心对现在使用的射线装置进行环境影响评价。
接受委托后我中心组织技术人员对该院射线装置的使
用现场、地点进行了实地勘察、监测，并收集了有关的技术资料，在此基础上编制完成了夏县郭道卫生院建设项目射线装置辐射环境影响登记表。
一、项目概况
二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况）
三、密封源
注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。
四、射线装置
五、废弃物
六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）
七、结论。
核技术利用项目环境影响报告表最新模板资料
核技术利用建设项目
（项目名称）环境影响报告表
（项目建设单位全名称并盖章）
年月
环境保护部制
核技术利用建设项目
（项目名称）
环境影响报告表
建设单位名称：
建设单位法人代表（签名或盖章）：
通讯地址：
邮政编码：联系人：
电子邮箱：联系电话：
项目名称：
评价单位（盖公章）：法人代表（盖章）：环评项目负责人：
表1项基本情况
表2放射源
注：放射源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度（n/s）。
注：日等效最大操作量和操作方式见《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB 18871-2002）。
表4射线装置
表5废弃物（重点是放射性废弃物）
2.含有放射性的废物要说明,其排放浓度/年排放总量分别用比活度(Bq/L或Bq/kg或Bq/m3)和活度(Bq)。
核技术应用项目
核技术应用项目
环境影响登记表
项目名称XXXXXX核技术应用项目
填表人XXXXXX 联系电话XXXX
项目联系人XXXX 联系电话XXXXXX
填报单位全名称XXXXXXXXX
填报单位公章
2009 年 5 月 4 日
国家环境保护总局监制填表说明
1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。
2.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用IV、V类放射源的核技术应用项目，均填报本表。
一、项目概况
二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋）况情用使层下上明注须，房厂．
南侧紧邻师院路；西侧紧邻青山湖公园；北侧紧邻黄石高专。
黄石市第二医院位置图见附图1，黄石市第二医院平面布置图见附图2，黄石市第二医院住院部平面布置图见附图3。
黄石市第二医院现有6台射线装置，其中放射科拥有3台X光机，口腔科拥有1台X光机，CT室拥有1台CT机，创外科拥有1台C型X线机。
黄石第二医院平面布置图见下图。
黄石第二医院平面布置图
三、放射源
注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。
四、射线装置
五、废弃物
3,年mg/m排mg/kg，气态为，对，于液态单位为mg/l固体为放废：注1.常规弃物排浓度放总量用kg。
3)，年，或Bq/m活度(Bq/l,或Bq/kg比放注废放2.含有射性的弃物要明，其排浓度用排放总量分别用Bq和kg。
）染污射辐穿贯括包（析分源染污、六
批审、七．
附件及附图。
核技术应用项目环境影响登记表
核技术应用项目
环境影响登记表
项目名称：医用X射线诊断机
填表人梁鹏联系电话
项目联系人梁鹏联系电话
填报单位全名称南宁市邕宁区新江镇卫生院
填报单位公章
二0一一年七月一日国家环境保护总局监制
填表说明
1.本登记表一式2份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。
2.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用V类放射源的核技术应用项目，均填报本表。
4
一、项目概况
二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况）
— 5 —
三、放射源
注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。
四、射线装置
6
五、废弃物
注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/l，固体为mg/kg，气态为mg/m3,年排放总量用kg。
2.含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比活度(Bq/l,或Bq/kg，或
Bq/m3)，年排放总量分别用Bq和kg。
六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）
—7 —
七、审批8
—9 —。
核技术应用项目
核技术应用项目
环境影响登记表
项目名称XXXXXX核技术应用项目
填表人XXXXXX 联系电话XXXX
项目联系人XXXX 联系电话XXXXXX
填报单位全名称XXXXXXXXX
填报单位公章
2009 年 5 月 4 日
国家环境保护总局监制
填表说明
1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。
2.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用IV、V类放射源的核技术应用项目，均填报本表。
一、项目概况
二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况）
黄石第二医院平面布置图
三、放射源
注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。
四、射线装置
五、废弃物
注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/l，固体为mg/kg，气态为mg/m3,年排放总量用kg。
2.含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比活度(Bq/l,或Bq/kg，或Bq/m3)，
年排放总量分别用Bq和kg。
六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）
附件及附图。
核技术应用项目环境影响评价报告表-天津环境保护局
编号： FS2015-07核技术应用项目环境影响报告表(报批稿)填表人刘天洋联系电话139****0428项目联系人刘天洋联系电话139****0428法人代表签字填报单位全名称天津市首通工程检测技术有限公司单位公章年月日天津市环境保护局表1 项目概况单位名称天津市首通工程检测技术有限公司地址天津市静海开发区银海道4号法人代表刘子平电话************邮编301600 联系人刘天洋联系电话139****0428项目名称使用工业X射线探伤机现场探伤项目项目地点工程现场项目用途无损检测项目依据—总投资（万元）100核技术项目投资（万元）60核技术项目环保投资（万元）4.5放射性同位素应用密封源射线装置其他应用类型√核技术应用的目的和任务:天津市首通工程检测技术有限公司主要从事石油、石化工程建设的压力管道、压力容器焊接质量的检测和海洋工程焊接质量的检测。
为了满足工作需要，公司拟购置XXG-3505型X射线探伤机1台、XXG-3005型X射线探伤机1台、XXG-2505型X射线探伤机1台、XXGHZ-2505型X射线探伤机1台（共计4台X射线探伤装置）用于压力容器、压力管道的现场无损检测工作。
表2 放射性同位素及密封源核素名称放射性活度物理、化学状态日等效操作量（Bq）年等效用量（Bq）操作方式贮存方式与地点—注：1、密封源要注明源强（Bq）；栏2中放射性活度是指核素年使用量（Bq/a）。
2、密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度（n/s）。
3、等效操作量和操作方式见国家标准《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871—2002）。
表3 废弃物（重点是放射性废弃物）废弃物名称状态排放口浓度年排放总量暂存情况最终去向—注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/L，固态为mg/kg,气态为mg/m3；年排放总量用kg。
2.含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度、年排放总量分别用比活度（Bq/L或Bq/kg，或Bq/m3）和活度（Bq）。
核技术应用项目环境影响登记表
核技术应用项目
环境影响登记表
项目名称中建三局中心医院核技术应用项目
填表人振联系9
项目联系人振联系9
填报单位全名称中建三局中心医院
填报单位公章
2016年9 月 5 日
国家环境保护总局监制
填表说明
1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。
2.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用V 类放射源的核技术应用项目，均填报本表。
前言
夏县郭道卫生院是一所集预防、医疗、保健为一体的一级乙甲等妇幼保健机构，新型农村合作医疗定点医院，郭道卫生院主楼二层，建筑面积600平方米，放射科设于门诊楼，需要办理环保手续。
根据《中华人民国环境保护法》、《中华人民国环境影响评价法》、《中华人民国放射污染防治法》、《建设项目环境保护管理条例》的有关规定，市妇幼保健院委托我中心对现在使用的射线装置进行环境影响评价。
接受委托后我中心组织技术人员对该院射线装置的使用现场、地点进行了实地勘察、监测，并收集了有关的技术资料，在此基础上编制完成了夏县郭道卫生院建设项目射线装置辐射环境影响登记表。
一、项目概况
二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况）
三、密封源
注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。
四、射线装置
五、废弃物
六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）
七、结论。
核技术应用项目
核技术应用项目环境影响登记表项目名称XXXXXXXXXXXXXXXX核技术应用项目填表人XXX 联系电话XXXXXXX项目联系人XXX 联系电话XXXXXX填报单位全名称XXXXXXXXXXXXXXXXXX填报单位公章2009 年 5 月27 日国家环境保护总局监制填表说明1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。
2.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用IV、V类放射源的核技术应用项目，均填报本表。
一、项目概况二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况）三、放射源注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。
四、射线装置五、废弃物注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/l，固体为mg/kg，气态为mg/m3,年排放总量用kg。
2.含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比活度(Bq/l,或Bq/kg，或Bq/m3)，年排放总量分别用Bq和kg。
六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）相底片，然后，将遥控指令源放置于距离焊缝指定距离的位置上，用于指引爬行器到达焊缝下面指定位置，当爬行器运行到指令源下方时，辐射传感器将接收到指令源的信号，通过控制器的控制使爬行器停机定位，并发出警报声音，此时操作人员将指令源移开（可放置到下一道口位置上），从移开指令的时刻开始，经过20秒时间的延时自动启动定时器及强声警报，开始曝光底片，当定时结束后自动关闭，并自动向下一个目标前进，重复执行上述动作即完成了射线照相的过程，用时间编码法可以自由遥控其前进、后退、曝光及休息等动作。
图6-2 管道爬行器工作流程图管道爬行器图见图6-3。
图6-3 管道爬行器图（3）项目产生的污染物在管道拍片位将放射源置在管道内放移开放射源，拍片结束，向下爬至放射源位置，传感器收到七、审批附件及附图。
核技术利用建设项目登记表备案承诺书
核技术利用建设项目环境影响登记表备案承诺书
本公司承诺本次提交《核技术利用建设项目环境影响登记表》备案材料：
1. 符合《中华人民共和国环境保护法》、《中华人民共和国环境影响评价法》、《建设项目环境影响分类管理名录》、《中华人民共和国放射性污染防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》和《广东省未成年人保护条例》等相关法律法规的要求，知晓相应的权利和义务，承诺项目属于备案范围；
2.符合《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》
（GB18871-2002）、《医用X射线诊断放射防护要求》
（GBZ130-2013）相关防护要求；
3.承诺申报材料所填内容各项真实、准确、可靠，如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果；
4.承诺严格按照申报项目内容实施项目建设、落实各项污染防治措施；
5.承诺项目建设、运营期遵守环保法律、法规，接受日常环境监督管理；
6.承诺建设项目的性质、规模、地点或污染防治措施发生重大变动的，应重新申报备案或按照相关法律、法规要求，办理相应的环保
手续。
法定代表人签名：
公司名称（盖章）。
《核技术应用项目环境影响登记表》
管电压 (kV)
输出电流 (ma)
用途
X 光机 100ma
7mA
7mA 摄影
备注
现有一 台
五、废弃物
废弃物 该 X 射 线 机 开 机 正 常 工 作 时 产 生 X 射 线 污 染 ，在 安 装 和
使用过程中不会产生一般废水、废气、废渣等废弃物。
六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）
6.1 主要放射性污染物和污染途径（正常工况和事故工况） 山西运城市夏县郭道卫生院现有射线装置 1 台，按国家射线装置分类 标准，均属于Ⅲ类射线装置。 X 射线机、在正常情况下，不产生放射性废水、废气和固体废弃物。 所以主要污染物为 X 射线外照射。 事故工况的污染途径仍然为 X 射线外照射。 6.2 监测计划 （1）监测的目的 通过对射线装置周围环境贯穿辐射的监测，了解射线装置运行期间对 环境的影响。 （2）监测任务的承担单位 对射线装置的监测可由本单位或委托省辐射环境监督站来承担。 （3）监测方法 按《辐射环境监测技术规范》HJ/T61-2001 进行。 （4）监测内容及监测计划 射线装置运行期间，监测的内容主要为贯穿辐射剂量率监测。 监测计划：对贯穿辐射剂量率每年进行两次监测。 监测点位：射线装置操作台、防护门外、及周围环境各设一个监测点。 6.3 采取的污染防护措施
⑤操作规程。 ⑥岗位职责。 ⑦设备检修维护制度。 ⑧人员培训计划。 ⑨监测方案。 （5）射线装置附近有明显的电离辐射警示标志牌。 （6）个人剂量报警仪数量要符合环评要求。 （7）辐射工作人员上岗证齐全。 （8）建立了个人剂量档案。 3、验收提交材料（一份） （1）核技术应用项目环境保护竣工验收申请表。 （2）核技术应用项目环境影响登记表。 （3）辐射环境保护验收监测报告。 （4）射线装置管理组织机构和规章制度。 （5）个人剂量报警仪发票复印件。 （6）辐射工作人员上岗证复印件。 （7）汇报材料。 4、申请辐射安全许可证应具备的条件 （1）所使用的射线装置已履行了核技术应用项目竣工环境保护验收 手续。