2020年整理环评登记表备案表.doc
环评登记表(样本)
编号：
建设项目环境影响登记表
项目名称：
建设单位（盖章）：
编制日期：年月日
国家环境保护总局制
填表说明
一、根据国务院《建设项目环境保护管理条例》的规定，本《建设项目环境影响登记表》应当在建设项目的可行性研究阶段或《建设项目环境保护管理条例》第九条规定的时限内完成报批。
二、本表系建设项目具体实施的依据。
项目竣工后，建设单位还应填写《建设项目环境保护设施竣工验收申请报告》，并经环保审批部门验收合格，该项目方可正式投入生产或使用。
否则，按照有关环保规定严肃处理。
三、除审批意见栏外，建设单位应根据本表要求，如实、认真填写。
四、表中表格不够使用时，可附页说明。
五、本表一式四份：环保部门二份、建设单位二份。
项目环保备案登记表
备案材料2项目环保备案登记表附图二：项目四至图项目安全风险点登记表施工单位：制表人：审核人：编制日期：2021年10月1日义诊活动备案表义诊活动名称：义诊组织单位（盖章）：申请备案日期：年月日填表说明1、此表根据《卫生部关于组织义诊活动实行备案管理的通知》（卫医发【2001】365号）制订，为义诊组织单位到卫生行政部门进行义诊活动备案时专用。
2、义诊组织单位应在开展义诊活动前15－30日到义诊所在地县级以上卫生行政部门备案；需跨县（区）、市（地、州）或省（自治区、直辖市）组织义诊时，组织单位应在开展义诊活动前15－30日分别向其所在地和义诊所在地相应的县（区）、市（地、州）或省（自治区、直辖市）卫生行政部门备案。
3、表1中，如医疗、预防、保健机构及医务人员情况一页不能填完，可另页填写。
4、表2，如有多个机构组织医务人员参加义诊，则每个医疗、预防、保健机构都需填写一张表（可复制）。
5、请用钢笔填写或打印，使用简体规范汉字，字迹清楚，填写项目、内容完整。
6、此备案表应一式填写二份，一份交备案部门，一份留组织单位。
开展义诊活动时，此备案表与《义诊活动备案回执》一并携带至现场备查。
表1 义诊活动开展情况表表2 参加义诊医务人员情况及机构证明表我单位同意下列共名医务人员参加由（单位）拟于20年月日时至20年月日时在（地点）组织的（义诊名称）义诊活动，在义诊时佩戴本单位统一印制的胸卡，并保证以下资料属实。
单位名称（盖章）：日期：年月日表3 责任承诺书在开展本次备案的义诊活动中，我承诺：一、在预定时间、地点、按照备案的内容开展义诊；二、义诊中不推销药品、医疗器械、保健品等，不作非法作医疗、药品、医疗器械、保健品等广告或从事其他任何商业活动；三、不弄虚作假，不误导、欺骗公众；四、不聘请、雇佣非医务人员提供医疗、预防、保健咨询；五、不进行封建迷信活动，不妨碍公共秩序；六、不违反义诊管理的规定；七、自觉接受卫生行政部门的监督管理以及对违规行为的查处。
建设项目环境影响审批备案表(适用于报告书)
建设项目环境影响审批
备案表（适用于报告书）
项目名称
项目审批部门（签章）
填报日期
备案序号
2
3
4
注：
本表适用于编制环境影响报告书的建设项目。
本表一律打印填
写。
[1]备案序号为各省简称[年度] * * * 号，如：京[2001]001号。
[2]建设地点指项目所在地详细地址，包括 * * 省（市、自治区）* * 市（地区）* * 区（县）；公路等项目应填写起止地点。
[3]项目分类按[建设项目环境保护分类管理名录]填写，细化至二级小类别（无二级的至一级），未涵盖的填“其它”。
[4]填写排放去向时，若废水排放口位于淮河、海河、辽河、长江、黄河、松花江流域及太湖、巢湖、滇池流域的应加以注明。
[5]主要环境保护目标是指项目所在地周围一定范围内集中居民住宅区、学校、医院、受保护文物、风景名胜区、水源地、江河源头和生态敏感点等，应尽可能给出保护目标的性质、规模和保护目标与项目所在地位置的关系等情况。
环评登记表备案表Word版
项目名称
建设单位
（盖章）
法人代表
（负责人）
移动电话
身份证号码
联系人
移动电话
身份证号码
通讯地址
建设地点
占地面积
（平方米）
建筑面积（平方米）
总投资（万元）环保投资（万元）源自一、项目内容及规模建设规模：
建设内容：
二、周围环境简况
三、拟采取的防治污染措施（包括建设期、营运期）
（建设单位签章）
备案依据
该项目属于《建设项目环境影响评价分类管理名录》中登记表类项目，属于XX。
备案意见
年 月 日
建设期：
营运期：
建设单位声明及承诺
XX（法人代表）承诺项目符合法律法规、政策、标准等要求，选址不在禁止建设区域，建设运营中严格落实各项环保措施，污染物排放达到国家和地方相应当标准要求及相关环境管理要求。所填写各项内容真实、合法、完整、准确，如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由孙忠平承担全部责任。
建设项目环境影响评价承诺备案申报表(其他类) .doc
感谢你的观看感谢你的观看建设项目环境影响评价承诺备案申报表（其他类）项目名称 庆云云天教育集团教学实训中心法人代表法人电话 法人身份证号码 xxxx2196010181710组织机构代码 联系人 吴 霞联系人电话注册地址 庆云县南环路以南，青年街以西 经营地址 庆云县南环路以南、青年街以西、西环路以东土地用途 科教实训用地开工日期2016.06计划竣工日期 2016.12建设性质√新建 □扩建 □改建 □更名 □迁建 □延期 □补办建设内容项目建设内容为教学实训中心一座。
建筑面积为8260平方米，二层框架结构，设立实训车间、操作间、仓库、工具室、盥洗室等配套房间。
项目投资（万元）4100环保投资（万元）40 主要污染物种类建设期间产生的扬尘 主要污染物排放量及去向建设期间产生的噪音运营期间产生的生活废水 污水处理厂处理 运营期间产生的固体废弃物环卫部门处理主要环保措施及排放标准 建设期间产生的噪音:选用低噪声设备，严格按照施工操作规程，同时禁止晚上十点后和早上六点前施工，施工完成后噪声随即消失。
执行《建筑施工场界环境噪声排放标准》（GB12523-2011），昼间不高于70db （A ），夜间不高于55db （A ）。
建设期间产生的扬尘:及时加强绿化，有效减少施工期带来的生态环境影响，施工完成后扬尘随即消失。
运营期间产生的生活废水：经化粪池处理，满足《污水排入城镇下水道水质标准》（CJ343—2010）A 等级标准的要求后，经污水管网进入庆云县污水处理厂深度处理。
运营期间产生的固体废弃物：分类后由环卫部门处置。
周围环境概况位于庆云县南环路以南，青年街西侧，西环路以东，周围环境良好，水体、大气、土壤和植被具有较强的自净能力，具有一定的环境容量，适合本项目建设。
环境风险评估报告备案登记表
年月日
注：环境风险评估报告备案编号由县及县以上行政区划代号、年份和流水序号组成。
环境风险评估报告备案登记表
备案编号联系电话
传真
单位地址
你单位上报的《环境风险评估报告备案申请表》、《XXX环境风险评估报告》（正稿，附专家评估意见，含光盘）已收到，经现场审核和材料审查，环境风险评估报告内容基本按照XXXX年XX月XX日技术审查会议专家评估意见进行了修改，符合自治区环保厅《关于转发2014年全国环境应急管理工作要点的通知》（桂环办函〔2014〕61号）、河池市环保局《关于转发2014年全国环境应急管理工作要点的通知》（河环函〔2014〕23号）、河池市环保局《关于开展涉重复产企业环境风险评估工作的通知》（河环函〔2013〕113号）要求，同意备案。
环评登记表备案表
XX市（区）建设项目环境影响备案表（试行)项目名称
建设单位
（盖章）
法人代表
（负责人）移动电话
身份证号码
联系人移动电话
身份证号码
通讯地址
建设地点
占地面积
建筑面积（平方米）
（平方米）
总投资（万元）环保投资（万元）
一、项目内容及规模
①建设规模：
②建设内容：
二、周围环境简况
XX市（区）建设项目环境
影响备案表（试行)项目名称
建设单位
（盖章）
法人代表
（负责人）移动电话
身份证号码
联系人移动电话
身份证号码
通讯地址
建设地点
占地面积
建筑面积（平方米）
（平方米）
总投资（万元）环保投资（万元）
一、项目内容及规模
①建设规模：
②建设内容：
二、周围环境简况
（负责人）移动电话
身份证号码
联系人移动电话身份证号码
通讯地址
建设地点
占地面积
建筑面积（平方米）（平方米）
总投资（万元）环保投资（万元）一、项目内容及规模
①建设规模：
②建设内容：。
2020年整理建设项目环境影响登记表..doc
填报日期：XXXX-08-19
项目名称
建设地点
营业面积（平方米）
主要负责人
联系人
联系电话
项目投资（万元）
环保投资（万元）
拟投入生产运营
日期
项目性质
建设内容及规模
主要环境影响
废气
采取的环保措施及排放去向
有环保措施：
油烟废气采取油烟净化
器处理措施后通过专用
烟道排放至高空
废水
生活污水ห้องสมุดไป่ตู้
生活污水
有环保措施：
废水采取油水分离器处理措施后通过下水道排放至市政管网
固废
环保措施：
定点堆放；分类收集；日产日清
备案依据
该项目属于《建设项目环境影响评价分类管理名录》中应当填报环境影响登记表的建设项目，属于第175餐饮场所项中其他。
承诺
徐正林承诺所填写各项内容真实、准确、完整，建设项目符合《建设项目环境影响登记表备案管理办法》的规定。如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由徐正林承担全部责任。
法定代表人或主要负责人签字：
备案回执
该项目环境影响登记表已经完成备案，备案号：
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营运期：
建设单位声明及承诺
XX（法人代表）承诺项目符合法律法规、政策、标准等要求，选址不在禁止建设区域，建设运营中严格落实各项环保措施，污染物排放达到国家和地方相应当标准要求及相关环境管理要求。所填写各项内容真实、合法、完整、准确，如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由孙忠平承担全部责任。
（建设单位签章）
备案依据
该项目属于《建设项目环境影响评价分类管理名录》中登记表类项目，属于XX。
备案意见
年 月 日
XX市（区）建设项目环境影响备案表（试行)项目ຫໍສະໝຸດ 称建设单位（盖章）
法人代表
（负责人）
移动电话
身份证号码
联系人
移动电话
身份证号码
通讯地址
建设地点
占地面积
（平方米）
建筑面积（平方米）
总投资（万元）
环保投资（万元）
一、项目内容及规模
建设规模：
建设内容：
二、周围环境简况
三、拟采取的防治污染措施（包括建设期、营运期）