脑梗死评分-脑梗死分类
神经内科-脑梗死新临床路径
急性脑梗死临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为急性脑梗死（ICD10：I63.9）二、诊断依据：根据《中国脑血管病防治指南》（卫生部疾病预防控制中心，中华医学会神经病学分会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版）脑梗死分类及临床诊断要点：1、动脉粥样硬化性血栓性脑梗死：（1）常于安静状态下发病；（2）大多数发病时无明显头痛和呕吐；（3）发病较缓慢，多逐渐进展，或呈阶梯性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等；（4）一般发病后1-2天内意识清楚或轻度障碍；（5）有颈内动脉系统和/或椎－基底动脉系统症状和体征；（6）应做头颅CT或MRI检查；（7）必要时腰穿，脑脊液一般不应含血。
2、脑栓塞：（1）多为急骤发病；（2）多数无前驱症状；（3）一般意识清楚或有短暂性意识障碍；（4）有颈内动脉系统和/或椎-基底动脉系统症状和体征；（5）必要时腰穿，脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性脑梗死；（6）栓子的来源可为心源性或非心源性，也可同时伴有其他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。
3、腔隙性脑梗死：（1）发病多由于高血压动脉硬化引起，呈急性或亚急性起病；（2）多无意识障碍；（3）应进行头颅CT或MRI检查，以明确诊断；（4）临床表现都不严重，较常见的为纯感觉性卒中、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫；构音不全-手笨拙综合征或感觉运动性卒中等；（5）必要时腰穿，脑脊液无红细胞。
4、无症状性脑梗死：为无任何脑及视网膜症状的血管疾病，仅为影像学所证实，可视具体情况决定是否作为临床诊断。
5、出血性梗死。
6、其他。
7、原因未明。
二、选择治疗方案的依据：根据《中国脑血管病防治指南》（卫生部疾病预防控制中心，中华医学会神经病学分会编著，人民卫生出版社2007年1月第1版）1、静脉溶栓治疗：（1）适应证：①年龄18-75岁；②发病在6h以内；③脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS 7-22分）；④脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变；⑤患者或家属签署知情同意书。
脑梗死
脑梗死一、概述脑梗死是指局部脑组织由于血液供应明显减少或停止，无充分的侧支循环或侧支循环未能有效建立而出现脑组织缺血、水肿、坏死的疾病。
包括脑血栓形成(又称动脑粥样硬化性血栓性脑梗死)，脑栓塞和腔隙性脑梗死等，是发病率高、致残率高的缺血性脑血管病。
诊断原则脑梗死以不可逆的神经组织损害为主要特征，其临床症状类似于TIA。
由于局部脑组织神经元死亡，出现脑梗死患者神经功能缺失的症状。
脑梗死包括三种类型：稳定型，缓解型和进展型。
稳定型脑梗死为恒定的神经功能障碍，既不改善也不恶化。
缓解型脑梗死的神经功能缺失在几天或几周后逐渐恢复，而进展型脑梗死最初发作的局限性神经功能障碍呈持续性恶化。
1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗死(1)常用于安静状态下发病。
(2)大多数发病时无明显头痛和呕吐。
(3)发病较缓慢，多逐渐加重或呈阶段性进展，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。
(4)一般发病后1—2d内意识清楚或轻度障碍。
(5)有颈内动脉系统和(或)椎-基底动脉系统症状和体征。
(6)应作cT或MRI检查。
(7)腰穿脑脊液一般不含血，可不作，疑有出血性转化者可作。
2．脑栓塞(1)多为急骤发病。
(2)多数无前驱症状。
(3)一般意识清楚或有短暂性意识障碍。
(4)有颈内动脉系统和(或)椎-基底动脉系统的症状和体征。
(5)栓子的来源或为心源性或非心源性，也可同时伴有其他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。
(6)应作cT或MRI检查。
(7)腰穿脑脊液一般不含血。
可不作。
疑有出血性转化者可作。
3．腔隙性梗死(1)发病多由于高血压动脉硬化引起，呈急性或亚急性起病。
脑深部小穿支动脉闭塞引起的脑缺血性微梗死，由吞噬细胞将梗死后的坏死组织清除后形成腔隙。
(2)多无意识障碍。
(3)临床表现都不严重，较常见的为纯感觉卒中、纯运动性偏瘫、共济失调性偏瘫，构音不全-手笨拙综合症或感觉运动卒中等。
(4)多进行CT或MRI检查，以明确诊断。
(5)腰穿脑脊液无红细胞。
脑梗死(2018)
•
•
腰穿
心脏超声、动脉心电图
诊断和鉴别诊断
• 1.诊断 是否为卒中？出血性还是缺血性？是否适合溶栓？中年以上，既往高血压及动脉硬 化患者，安静状态下或睡眠中急性起病，迅速出现局灶性脑损害的症状和体征，并能用每 一动脉供血区功能损伤解释，临床应考虑急性脑梗死可能。CT或MRI检查发现梗死灶可明 确诊断。 • 诊断标准：①血管影像学检查证实有与脑梗死神经功能缺损相对应的颅内或颅外大动脉狭 窄＞50%或闭塞，且血管符合动脉粥样硬化改变。或存在间接证据，如影像学显示大脑皮质、 脑干、小脑或皮质下梗死病灶直径＞1.5cm，临床有皮质受累体征或有脑干、小脑损害体征。 ②有至少一个以上动脉粥样硬化卒中危险因素（年龄、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟） 或系统性动脉粥样硬化（斑块、冠心病）证据。③排除心源性栓塞。
治疗
• 1）静脉溶栓 • 3小时内rtPA静脉溶栓 • 适应症： • 1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 • 2、症状出现<3小时 • 3、年龄>=18岁 • 4、患者或家属签注知情同意书
3小时内rtPA静脉溶栓 • 禁忌症
8、近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 9、血压升高：收缩压>=180mmHg，或舒张压
• 6h内静脉溶栓的适应症、禁忌症
适应症： 1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2、症状出现<6h 3、年龄18-80岁
4、意识清楚或嗜睡
5、脑CT无明显早期脑梗死低密度改变 6、患者或家属签署知情同意书 禁忌症：同3h内静脉溶栓禁忌
药物使用方法
• 使用方法：rtPA 0．9 mg／kg(最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中10％在最 初1 min内静脉其余持续滴注1 h用药期间及用药24 h内应严密监护患者生命 体征。 如果血压没有≤185/110mmHg，不要给予阿替普酶。 如果患者出现严重头痛、急性高血压、恶心或呕吐、神经功能进行性恶化， 停药（如果正在输注阿替普酶），急查头CT。 • 使用方法：尿激酶100万—150万IU，溶于生理盐水100—200ml，持续静脉 滴注30min，用药期间应严密监护患者生命体征。
脑梗死轻重程度判断标准
脑梗死轻重程度判断标准脑梗死是由于脑血管堵塞导致局部脑组织缺血或坏死的疾病。
轻重程度的判断是医生用来确定患者病情严重程度的重要依据，它直接关系到治疗方案的制定和病人的康复情况。
本文将介绍几种常用的脑梗死轻重程度判断标准。
一、NIHSS评分法NIHSS评分法是目前最常用的判断脑梗死程度的方法之一。
NIHSS全称为National Institutes of Health Stroke Scale，由美国国立卫生研究院推出。
该评分法通过观察和检查患者的神经症状以及行为反应，来评估患者的神经损害程度。
该评分法包括意识水平、肌力、感觉、语言、眼球运动等多个方面共15个项目，每个项目的得分范围是0-4或者0-2。
根据总分来判断脑梗死的轻重程度，总分越高，脑梗死程度越严重。
二、ASPECTS评分法ASPECTS评分法是一种通过头颅CT图像来评估中大脑动脉供血区域的缺血程度的方法。
ASPECTS全称为Alberta Stroke Program EarlyCT Score，该评分法由加拿大阿尔伯塔州的研究人员提出，并逐渐得到广泛应用。
该评分法将中大脑动脉供血区域分为10个部分，每个部分根据缺血情况进行评分，总分为0-10分。
评分越高，脑梗死程度越轻；评分越低，脑梗死程度越重。
三、TOAST分类法TOAST分类法是根据脑梗死的病因进行分类的一种方法。
TOAST 全称为Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment，它将脑梗死分为5个亚型：大动脉粥样斑块型、心源性栓塞型、小动脉型、其他特定原因型和未明确原因型。
其中，大动脉粥样斑块型和心源性栓塞型是两种最常见的亚型，一般都有较明确的原因和临床表现，可以通过一系列的检查来确定。
综上所述，脑梗死轻重程度的判断有多种方法，其中包括NIHSS 评分法、ASPECTS评分法和TOAST分类法。
这些评估方法的应用可以帮助医生准确地判断患者的病情严重程度，为合理制定治疗方案提供重要依据。
急性脑梗死患者评分总表(非房颤)
患者的病情严重吗
医师签名
年Hale Waihona Puke <65岁年龄65－75岁
年龄>75岁
高血压
糖尿病
既往心肌梗死
其它心脏病（除外心肌梗死和房颤）
周围血管病
吸烟
既往TIA或缺血性卒中病史
得分
医师签名
肌力3级及以下患者要有深静脉血栓预防措施
药物
血栓泵
弹力袜
被动活动
医师签名
营养风险筛查（任一问题答是，进入终筛）
体重指数<20.57
最近3个月内患者体重有丢失吗
2=超过一种形式的偏身忽视
得分
医师签名
右上
左上
右下
左下
入院时
出院时
TOAST分型
大动脉粥样硬化型
心源型
小动脉型
其它原因
不明原因
医师签名
洼田饮水试验
1级：5秒之内1次顺利饮水
2：分2次以上顺利饮水
3级：能1次咽下，但有呛咳
4级：分2次以上，有呛咳
5级：频繁呛咳，不能全部咽下
得分
医师签名
ESSEN评分（非房颤）（出院时评）
3=快速落下
4=无运动
9=截肢或融合
共济失调
0=无
1=一个肢体有
2=两个及以上肢体有
9=截肢或融合
感觉
0=正常，
1=轻到中度
2=严重到完全感觉缺失
语言
0=正常
1=轻到中度：
2=严重失语
3=哑或完全失语
构音障碍
0=正常
1=轻到中度，
2=言语不清，不能被理解
9=气管插管或其他物理障碍
脑梗死评分
3
部分前循环梗死（PACI）
• 有以上三联征两个，或只有高级活动障碍 或感觉运动缺损，较TACI局限 • ▲受累血管：①MCA近段主干，皮质侧支 循环良好；②MCA远段主干、各级分支， 或ACA及分支。 • ▲中、小梗死。
4
后循环梗死（POCI）
17
mRS评分
• 0 完全没有症状：尽管可能会有轻微症状，但患者 自脑卒中后，没有察觉到任何新发生 的功能受限和 症状。 • 1 尽管有症状， 但未见明显残障：能完成所有经常 从事的职责和活动；患者有由脑卒中引起的某些症 状，无论是身体上还是认知上的（比如 影响到讲话、 读书、写字；或身体运动；或感觉；或视觉；或吞 咽； 或情感），但可继续从事所有脑卒中以前从事 的工作、社会和休闲活 动。用于区分级别1 和2 （见下）的关键问题可以是，“是否有些事情你过 去经常做，但直到脑卒中以后你不能再做了？”。 频率超过每月一次的活动被认为是经常性（usual） 活动。
7
NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）
• • • •
唤醒提问命令迟，（3+2+2=7分） 凝望视野面容知，（2+3+3=8分） 上下左右协调动，（4+4+4+4+2=18分） 感觉语音不忽视。（2+3+2+2=9分）
8
CHA2DS2-VASc评分
危险因素 充血性心力衰竭/LV功能不全 高血压 评分 1 1
6
NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）
• 其量表内容共有11项评估构面，包括15个向度
– 分别为意识程度、回答问题的能力、遵从指令的能力、 眼球运动、视野、面部肌力、上肢运动功能、下肢运 动功能、肢体协调、感觉功能、语言、构音、感觉忽 视
脑梗死的分类轴心
脑梗死的分类轴心
脑梗死的分类主要依据发病部位、发病原因和临床特征等进行轴心：
1. 发病部位：
- 大脑梗死：大脑中动脉或其分支的梗死，常见于大脑半球的皮质和皮质下区域。
- 小脑梗死：小脑供血动脉（后下动脉、前下动脉）或其分支的梗死。
- 幕上梗死：发生在脑部以大脑动脉幕上和大脑静脉幕上为主的区域。
- 幕下梗死：发生在脑幕下，主要包括脑干和小脑等区域。
2. 发病原因：
- 动脉粥样硬化性脑梗死：主要由于动脉粥样硬化导致血栓或者栓子形成堵塞脑血管。
- 心源性脑梗死：由于心脏病引起的血栓或者栓子脱落堵塞脑部血管。
- 椎-基底动脉系统脑梗死：椎动脉或基底动脉血流不畅或阻塞导致的脑梗死。
- 血小板聚集性脑梗死：血小板异常或过度凝聚导致脑血管堵塞而引起的脑梗死。
- 血管炎性脑梗死：由于血管炎、血管病等引起的脑血管损伤导致的脑梗死。
3. 临床特征：
- 大动脉闭塞后脑脊液压力升高（LH）综合征：主要表现为
突发性极度头痛、呕吐、意识障碍等症状，常伴随颈内动脉或大脑中动脉阻塞。
- 分水岭脑梗死：发生在分水岭区域，临床上表现为两个大脑半球不同侧的症状和体征，如偏瘫、失语等。
- 微小脑梗死：较小的脑梗死灶，可表现为认知功能障碍、记忆力减退等。
这些分类轴心有助于临床对脑梗死进行分型和治疗选择。
但需要注意的是，以上分类并非完全独立，实际上很多患者的脑梗死可以同时具备不同的分类特征。
因此，具体的分类还需要结合患者的病史、体征和影像学检查结果来综合评估。
脑梗塞分期的最新标准
脑梗塞分期的最新标准脑梗塞是一种严重的脑血管疾病，严重威胁着患者的生命和健康。
脑梗塞的分期对于患者的治疗和康复非常重要。
近年来，随着医学技术的不断进步和研究的深入，脑梗塞分期的标准也在不断更新和完善。
本文将介绍脑梗塞分期的最新标准，希望能够对临床医生和患者有所帮助。
一、急性期。
脑梗塞的急性期是指发病后的头几天内，病情最为严重的阶段。
在这个阶段，患者往往出现严重的神经功能缺损，如肢体无力、言语障碍等。
根据病情的严重程度和持续时间，急性期可以分为轻、中、重三个级别。
轻度急性期患者症状较轻，中度急性期患者症状较为严重，重度急性期患者症状十分严重甚至危及生命。
二、亚急性期。
亚急性期是指急性期之后的一段时间内，患者的症状逐渐减轻，神经功能逐渐恢复的过程。
在这个阶段，患者需要进行康复训练和药物治疗，以促进神经功能的恢复。
根据症状和神经功能的恢复程度，亚急性期可以分为初级、中级和高级三个级别。
三、慢性期。
慢性期是指脑梗塞发病后的长期恢复和康复期。
在这个阶段，患者需要进行长期的康复训练和药物治疗，以维持和改善神经功能。
慢性期的标准主要根据患者的日常生活自理能力和神经功能的恢复程度来划分，分为良好、一般和差三个级别。
脑梗塞分期的标准对于临床医生来说，能够帮助他们更准确地评估患者的病情和预后，制定更科学合理的治疗方案。
对于患者来说，了解自己的病情分期，能够更好地配合医生的治疗和康复计划，提高治疗的效果和康复的速度。
总之，脑梗塞分期的最新标准对于临床医生和患者来说都具有重要的意义。
希望随着医学的不断进步和研究的深入，脑梗塞的治疗和康复水平能够得到进一步提高，让更多的患者能够早日康复，重返健康的生活。
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最高9分；如果≥3，则提示需警惕出血风险和（或）推荐定期检测。
10
抗凝药物的选择
非瓣膜性房颤
是 < 65岁和孤立性房颤患者，包括女性 卒中风险评估(CHA2DS2-VASc 评分) 0 1 ≥2 口服抗凝药 评估出血风险(HAS-BLED评分); 考虑患者评价/偏好 新型抗凝药; 利伐沙班, 达比加群 阿哌沙班 瓣膜性房颤
6
NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）
• 其量表内容共有11项评估构面，包括15个向度
– 分别为意识程度、回答问题的能力、遵从指令的能力、 眼球运动、视野、面部肌力、上肢运动功能、下肢运 动功能、肢体协调、感觉功能、语言、构音、感觉忽 视
• 评分范围为0-42分，分数越高表示神经受损越严 重
– 0-1分表示正常或趋近于正常，1-4分表示轻微中风，515分表示中度中风，15-20分表示中重度中风，20分以 上为重度中风
年龄≥75岁
糖尿病 卒中/TIA/血栓栓塞 血管疾病 年龄65~74岁 性别分类（即女性性别）
2
1 2 1 1 1
最高分
9
9
特别说明：只有年龄有评分女性才评分，即＜65岁女性不评1分
HAS-BLED出血风险评估
项目 H-高血压 A-肾和肝功能异常（各1分） S-卒中 B-出血 L-INRs易变 E-高龄（如年龄>65岁） D-药物或酒精（各1分） 评分 1 1或2 1 1 1 1 1或2
试验 分值
能1次饮完，无呛咳、停顿（5秒以内） 分2次饮完，但无呛咳、停顿 能1次饮完，但有呛咳 尽管分2次饮完，但有呛咳
1 2 3 4
有呛咳，全部饮完有困难
5
15
埃森卒中风险评分（ESRS）
项目 年龄≥65~75岁 年龄＞75岁 高血压 糖尿病 心肌梗塞病史 其它心血管疾病史（除外心肌梗塞和心房颤动） 外周血管病 吸烟 本次卒中以前有TIA或缺血性卒中史 分值 1 2 1 1 1 1 1 1 1
不进行抗栓治疗
维生素 K 拮抗剂
11
AF合并卒中：用药时机
当梗死面积不增加继发性颅内出血风险时， 可继续抗凝治疗 短暂性脑缺血发作(TIA)
缺血性卒中
1天后起始抗凝治疗 3天后起始抗凝治疗 6天后起始抗凝治疗 12天后起始抗凝治疗
梗死面积小，非致残性 中度卒中患者 大面积梗死
出血性卒中
如果心脏血栓风险增高且颅内出血在发风险降低时，可在颅 内出血10-14天后重新起始抗凝治疗，但应注意颅内出血本身 是抗凝的禁忌证 尽快起始抗凝治疗，不推荐应用阿司匹林，对于不适合华法 林治疗的患者，应用阿哌沙班预防卒中，优于阿司匹林。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
7
NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）
• • • •
唤醒提问命令迟，（3+2+2=7分） 凝望视野面容知，（2+3+3=8分） 上下左右协调动，（4+4+4+4+2=18分） 感觉语音不忽视。（2+3+2+2=9分）
8
CHA2DS2-VASc评分
危险因素 充血性心力衰竭/LV功能不全 高血压 评分 1 1
0～2分为低危，3～6分为中危，7～9分为高危。
16
mRS评分
• 改良RANKIN量表（mRS）改良Rankin 量表是用 来衡量脑卒中后患者的神经功能恢复的状况。 黑体字显示了每一级别的正式定义， 斜体字 则给予了进一步指导， 以期减少不同观察者 间可能产生的误差，但对面谈的架构没有要求。 请注意仅考虑自脑卒中以后发生的症状。假如 患者无须外界帮助，可在某些辅助装置的帮助 下行走，则被视为能够独立行走。 如果两个 级别对患者似乎同样适用， 并且进一步提问 亦不太可能 做出绝对正确的选择，则应选择 较为严重的一级。
• • 多为MCA近段主干，少数颈内动脉虹吸 段 → 大片梗死
3
部分前循环梗死（PACI）
• 有以上三联征两个，或只有高级活动障碍 或感觉运动缺损，较TACI局限 • ▲受累血管：①MCA近段主干，皮质侧支 循环良好；②MCA远段主干、各级分支， 或ACA及分支。 • ▲中、小梗死。
4
后循环梗死（POCI）
• 后循环表现为各种程度的椎基动脉综合征 • ▲ 同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍 （交叉） • ▲ 双侧感觉运动障碍 • ▲ 双眼协同活动及小脑功能障碍，长束征 或视野缺损
• 椎基动脉及其分支 → 大小不等的脑干、 小脑梗死
5
腔隙性梗死（LACI）
• 表现为腔隙综合征，主要有： • ▲ 纯运动性轻偏瘫（单纯运动卒中、PMS） • ▲ 单纯感觉卒中（PSS） • ▲ 感觉运动卒中（SMS） • ▲ 共济失调性偏瘫（运动失调性轻偏瘫 AH ）：共济失调 - 脚轻瘫综合征、构音障碍 手笨拙综合征 • 大多是基底节或桥脑的小穿通支 → 小腔隙灶
脑梗死评分
1
OCSP（牛津郡社区卒中项目）
• 依据临床表现迅速分型，提示受累血管及 梗塞灶的大小和部位 • 完全前循环梗死（TACI） • 部分前循环梗死（PACI） • 后循环梗死（POCI） • 腔隙性梗死（LACI）
2
完全前循环梗死（TACI）
• 表现为三联征，即完全大脑中动脉综合征 的表现 • ▲ 大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、 失语、失算、空间定向力障碍等） • ▲ 同向偏盲 • ▲ 对侧偏身的运动和/或感觉障碍
心源性短暂性脑缺血发作
心源性缺血性脑卒中
NOACs起效快，无需桥接，可代替VKAs
行颈动脉内膜切除术和放置支架的患者，不推荐三 联治疗以避免出血风险
12
AF合并颈动脉狭窄
经典TOAST(1993年)
大动脉粥样硬化
心源性
小动脉闭塞
其他病因
病因不明
狭窄>50%
直径<1.5cm
临床表现 梗死灶影像 辅助检查
是否有皮层损害以及腔梗综合症 强调是否有皮层损害 狭窄>50%
13
诊断依据
中国缺血性卒中亚型（CISS）
大动脉粥样硬化
心源性
穿支动脉疾病
其他病因
病因不确定
主动脉弓
多病因 无确定病因
颅内外 大动脉
检查欠缺
载体动脉斑块 堵塞穿支
动脉到动脉 栓塞
低灌注/ 栓子清除下降
混合型
14
洼田饮水试验
让患者在坐位状态下，饮30ml常温水，观察 全部饮完的情况及时间
17
mRS评分
• 0 完全没有症状：尽管可能会有轻微症状，但患者 自脑卒中后，没有察觉到任何新发生 的功能受限和 症状。 • 1 尽管有症状， 但未见明显残障：能完成所有经常 从事的职责和活动；患者有由脑卒中引起的某些症 状，无论是身体上还是认知上的（比如 影响到讲话、 读书、写字；或身体运动；或感觉；或视觉；或吞 咽； 或情感），但可继续从事所有脑卒中以前从事 的工作、社会和休闲活 动。用于区分级别1 和2 （见下）的关键问题可以是，“是否有些事情你过 去经常做，但直到脑卒中以后你不能再做了？”。 频率超过每月一次的活动被认为是经常性（usual） 活动。