(完整版)病历书写时限的规定
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住院病历书写记录相关时限
一、入院记录
患者入院后24小时内完成。
二、首次病程记录
患者入院后8小时内完成。
三、上级医师查房记录
1:患者入院48小时内有主治医师首次查房记录﹙如果暂时无主治医师时副高以上职称医师代替主治医师首次查房﹚
2:患者入院72小时内应有科主任或副高以上职称医师首次查房记录。
3:主治医师每周不少于2次上级医师查房记录,主任﹙副主任﹚医师每周不少于1次。对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者,必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
四、日常病程记录
1:对于手术患者,术前1天须有手术医师查房记录,术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录,术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录,所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录,自动出院患者应有出院当天的病程记录。
2:病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次,病情变化随时记录;病重患者,且病情稳定者,至少2天记录1次;普通患者,一般是三级护理且病情稳定者,至少3天记录1次;新入院患者应有连续3天的病程记录(首次病程记录算在内)。
五、交接班记录
1:交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。
2:接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
六、转科记录
1:转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成﹙紧急情况除外﹚。
2:转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
七、阶段小结
连续住院时间超过一个月时要有阶段小结
八、抢救记录
抢救结束后6小时内据实补记
九、会诊记录
常规会诊24小时内完成,急会诊10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
十、手术记录
术后24小时内完成,危重患者即刻完成。
十一、手术清点记录
手术结束后即时完成。
十二、出院记录
出院后24小时内完成。
十三、死亡记录
患者死亡后24小时内完成。
十四、死亡病历讨论记录
患者死亡一周内或尸检报告出来后进行
十五、麻醉记录
麻醉实施中书写
十六、麻醉术前访视记录
麻醉实施前﹙术前﹚
十七、麻醉术后访视记录
麻醉实施后﹙术后﹚
十八、术前小结
手术前完成
十九、术前讨论记录
手术前完成
二十、疑难病例讨论记录
疑难病例讨论结束后当天完成
二十一、出院病历
出院病历7个工作日内归档到病案室。