医院-防跌倒-压疮评估表
跌倒、坠床、压疮护理安全预防措施及评估表的使用
新版压疮分期
•临床表现：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨、 肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂。 通常有潜行和窦道。 •进一步描述：Ⅳ期压疮的深度随解剖位置的不同 而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部没有皮下组织， 所以溃疡比较表浅。Ⅳ期溃疡可延伸至肌肉和/或 支撑结构，例如筋膜、肌腱或关节囊，可导致骨髓 炎。可以看见或直接触摸到外露的骨或肌腱 •特别说明：足跟、足部等皮下组织缺乏，即使溃 疡表浅，也会累及肌肉和肌腱，应评估为Ⅳ期压疮。
15min后，发红区会褪色恢复正常，此种情况应与Ⅰ期压疮相鉴别。
新版压疮分期 Ⅱ期压疮 ：炎性浸润期
① 临床表现：表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤， 完整的或开放/破裂的充血性水疱，或者表浅的溃疡。
② 进一步描述：表浅溃疡可表现为干燥或因充血、水肿而呈现 发亮，但无组织脱落，无腐肉
③ 特别说明：此阶段不能描述为皮肤撕裂、胶带损伤、会阴部 皮炎、浸渍或表皮脱落。如出现局部组织淤血、肿胀，需考 虑可能有深部组织损伤。
上覆盖无菌纱布(1 分
(3) 第三期:浅度溃疡期(1分)，保持局部 清洁、干燥。以鹅颈灯照射疮面，每日1次 ~2次，每次10分钟~15分钟，照射后以外
科无菌换药法处理疮面(1分);
(4) 第四期:坏死溃疡期(1 分)。消洁疮面， 去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合
(1 分)。
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压疮发生原因
压力 潮湿
摩擦力
营养不良
剪切力
压疮的预防措施
高危人群（评≤12估分数分） 悬挂“防压疮”标识牌，做好
养老院跌倒,压疮护理评估表模板
养老院老人跌倒/坠床风险护理评估表
姓名性别年龄入院号
神经精神状况:主要指老人的不同程度的意识障碍或存在认知障碍如痴呆等。
活动情况:主要指老人自主活动能力和平衡功能。
疾病因素:主要指老人某些疾病的老人易发生跌倒或坠床，这些疾病包括：低血压（包含体位性低血压）、眩晕症、帕金森综合症、癫痫发作、贫血、短暂性脑缺血发作（TIA）、严重营养不良等。
药物因素:主要指老人使用某些药物易发生患者跌倒或坠床。
感觉功能:主要指老人的视觉功能缺陷情况。
跌倒史:指老人入院前3个月内曾经有跌倒或。
责任护士：评估时间：护理组长：。
防跌倒防压疮质量评价标准
防跌倒/坠床护理质量评价标准（标准分100分）科室：得分：检查项目评价标准分值评分方法检查记录评估评估患者安全危险因素，向患者/家属/陪伴人员做好安全宣教工作，指导预防跌倒的方法及注意事项，70岁以上患者的家属接受宣教后应签名。
5分未评估—2.5分未宣教—2.5分病人安全管理制度1、床头悬挂“跌倒风险”警示标识。
25分未标识—2分2、儿童、老年病人、意识障碍、躁动不安的患者应加床栏，意识不清并躁动不安的患者，按医嘱留陪护一名。
未加床栏—3分3、极度躁动的患者，按应用约束带的常规实施保护性约束，使用前要执行告知制度，并记录使用约束带的起始时间，执行者签名。
未根据病情放约束带—2分未落实告知制度—2分未记录—2分4、虚弱、步态不稳的患者下床活动或外出时需有人陪同，外出报告护士站，记录外出时间。
无人陪同—3分无记录—2分5、生活不能自理的患者，协助其生活护理，加强肌肉训练。
未执行—3分6、指导患者/家属/陪伴人员使用呼叫铃，患者一旦出现不适，立即告诉医护人员，给予必要的处理措施。
未指导—2分无处理措施—2分7、患者使用轮椅时要系安全带，使用平车要上床栏及系安全带。
未安全带—3分未上床栏—3分环境安全管理制度1、病区物品固定放置，行人道通畅，没有障碍物。
15分物品放置乱放—2分2、病房、浴室、走廊、楼梯有扶手。
无扶手—2分3、病房、浴室、走廊地面清洁、干燥，拖地时要放置防滑标志。
地面湿—3分无防滑标志—3分4、患者需要的物品放置妥当，便于患者使用。
不合符要求—2分5、病房、浴室、走廊有足够的照明设施。
照明设施不足—3分患者跌倒应急预案1、当患者不慎坠床/跌倒时，立即赶到病人身边，同时马上报告医生。
30分未及时到病人身边—5分2、检查患者跌伤情况，判断患者的神志、受伤部位、伤情程度、全身状况等，并初步判断跌伤的原因或病因。
未检查—4分检查漏项—2分3、根据跌伤的部位和伤情采取相应的搬运患者的方法，将患者抬至病床。
压疮、跌倒评估表解析
• 可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；蛋 白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；偶尔吃加餐或 接受较少量的流质饮食或鼻饲饮食.
3 极其受限：对其讲话有反应,但不是所有时间都能用语言表 达不适感或者需要翻身,或者机体的一到两个肢体的部位 对疼痛或不适感感觉障碍.
4 没有改变：对其讲话有反应.机体没有对疼痛或不适的感觉 缺失.
潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度
1 持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态, 每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的.
45 0-24 25-44
基础护理
0-25
跌倒标准预防
性干预
25-45
一般措施
标准防止跌倒 措施
高风险
45 或以上
跌倒高风险预 防性干预
>45
步态不稳、肢体无力、重度贫血、视物不清、意识障碍、头 晕、眩晕、精神状态差自动列入高风险患者
高危险防止跌 倒措施
跌倒危险因素评估表-评估时机
新
旧
新入院患者 高风险 无风险、低风险
• 存在问题：需要协助才能移动病人；移动病人时皮肤与床 单表面没有完全托起会发生摩擦力；病人坐床上或椅子时 经常出现向下滑动；肌肉痉挛,收缩或躁动不安时会产生 持续存在的摩擦力.
• 潜在问题：很费力地移动病人会增加摩擦；在移动病人期 间,皮肤可能有某种程度上的滑动去抵抗床单,椅子,约束 带或其他装置所产生的阻力；在床上或椅子上大部分时间 能保持良好的体位,但偶尔有向下滑动.
跌倒、压疮风险,疼痛评估
进椅子或轮椅
需要协助自行走动
完全无法移动
非常受限
轻微受限
无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做 偶尔能轻微的调整身体或肢体位置， 时常能凭自己的能力小幅度的自由调
调整，即使是轻微的调整
无法凭自己的能力做经常或大幅度的 整身体或肢体位置
调整
非常差
可能不足够
足够
1） 从未吃完送来的正餐，很少吃超过 1） 很少吃完送来的正餐，一般而 1） 能 吃 超 过 大 部 分 送 来 正 餐 的
至无痛。
四、生活自理能力评估
日常生活能力对每个人来说都是至关 重要的,生活能力的丧失是老年人、 残疾人最主要的健康问题, 慢性病伤、 关节障碍、神经损伤是日常生活功能 状况最主要的影响因素
日常生活能力及自理能力对普通人来 说不难,但对于自理能力缺陷的人来 说难度却很大
作为医护人员应该有科学严谨的态度, 帮助他们建立日常生活能力 维护他 们的尊严
股骨骨折住院，既往有高血压病史，生活 自理。现患者因头晕乏力，考虑椎动脉供 血不足，无静脉输液，予口服降压、治疗 眩晕等药物。双上肢肌力4级，左下肢肌力 4级，右下肢3级，使用助行器行走。睡眠 状态好，请问评分为多少分。
一、跌倒与坠床风险评估
评估项目
病人曾跌（3月内）/视觉障碍 没有=0
超过一个医学诊断 使用助行器具
一、跌倒与坠床风险评估
3.评估的时机
1. 65岁以上患者、临床上有跌倒危险的病人入院时评估
2. ＞45分至少每周评估1次
3.患者病情发生变化或者口服了会导致跌倒的药物时 4.患者转到其他科室时需评估 5.跌倒后
一、跌倒与坠床风险评估
4.病例示范 王芳，女，66周岁，于2009年曾跌倒致右
跌倒、坠床、压疮评估、防范记录
患者跌倒/坠床防范护理记录
一．预防措施
1.使用约束带（部位：手腕、上臂、踝部、肩部、膝部）
2. 使用床栏给予保护
3.使用辅助器具（轮椅、拐杖）；协助活动、入厕
4. 使用相应的警示标牌
5. 按医嘱留家属陪护
二．病人/家属告知
1.跌倒、坠床危险因素、预防并配合医疗护理
2.发生跌倒、坠床处理
3.创造安全环境：防滑、通行无障碍
4.活动时协助
5.避免过于肥、长衣裤，鞋底防滑
6.按医嘱服药、注意不良反应三．评估观察、防范护理记录：
（注：如有发生应记录伤情、处理措施，随访、受伤恢复情况）
四．转归：出院、转科、死亡、无意外、受伤恢复、未恢复时间：签名
患者压疮防范护理记录
一．预防措施
1．避免局部长期受压： 1）定时翻身 2）局部垫气圈，垫气垫褥、海绵褥等3）夹板、石膏及牵引时衬垫平整、松软适度
2. 观察局部情况，避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激
1）保持皮肤清洁干燥 2）床铺清洁干燥，平整无碎屑
3.全范围关节主动、被动运动，检查按摩受压部位
4. 增加病人营养的摄入二．病人/家属告知
1.压疮危险因素、预防并配合医疗护理
2.按时翻身、按摩受压部位
3.保持床单元、病人躯体清洁干燥
4.协助肢体主动、被动运动
5.增加饮食营养
四．转归：出院、转科、死亡、伤口愈合、未愈合时间签名。
住院患者跌倒、坠床、压疮的风险评估及管理
实用文档
二、压疮的风险评估及管理
压疮的预防和护理在护理领域仍是难题,其发生率并没有 随着医学的进步而显著控制。 国内外将压疮的发生率作为评价护理质量的指标之一。 国内以前的观点认为压疮是完全可以预防的,提出压疮的 标准为0,带入院者不准扩大。国外护理的观点认为压疮 部分是可以预防的,但并非全部, 有些患者禁止翻身,否 则有生命危险.护理不当确实能发生压疮。
部位发生压疮。 • 压疮病人的护理量增加50%.
实用文档
压疮—转变率
• 如果事先做一个压疮（PU）发生危险因素评估， 凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会 发生PU。采取措施的病人只有38.2%会发生PU。通 过培训病人体位摆放、减压设施的应用、增加护 理人力、新的制度指导原则，PU发生率可降至 11 .5%。
• 留陪伴，并宣教有关注意事项；
• 病床高度要适中，床、椅轮子要固定；生活所需用物放在病人易拿取 • 处，协助大小便；
• 病室光线充足，地面保持干燥。
• 使用气垫床的病人床面距扶栏顶部需至少保持20CM以上必要时取掉床 基。
实用文档
加护床栏，下列病人需常规使用床栏，以防坠床： ---任何原因造成视觉障碍的病人； ---任何意识改变的病人； ---入院诊断“药物过量或药物中毒”的病人；
实用文档
压疮的定义：
是机体某一部位因长期过度受压，由压力、 剪 切力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在 长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别 是瘫痪患者 。
实用文档
压疮—发生率(国外有关资料统计)
跌倒预防考核表
科室：考核人：考ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ日期:
项目
标准
分值
质量标准
评分等级
姓名
A
B
C
D
评估
20分
10
5
5
1、高危患者跌倒危险因素评估准确，与病情一致。
2、根据病情或用药变化动态评估。
3、告知患者及家属跌倒防范措施，有签名。
10
5
5
8
4
4
6
3
3
4
2
2
跌倒管理5分
5
及时报告护士长，有护士长签
名。
5
4
3
3
10
2
8
提问
5分
5
5
4
3
2
总分
100
2
措施落实50分
10
10
10
10
10
1、悬挂“防跌倒”警示标识牌。
2、使用床档或保护性约束。
3、病房清洁干燥，无通道障碍。
4、物品放置于患者易取处。
5、光线足够。
10
10
10
10
10
8
8
8
8
8
6
6
6
6
6
4
4
4
4
4
效果
20分
5
15
1、有家属陪伴。
2、患者和家属知晓用药不良反
应和跌倒防范措施。
5
15
4
12
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xxxxx医院压疮高风险患者评估、护理记录单
注：1、评估表总分20分，评估值：≤14分轻度危险；≤ 12分高度危险；≤8分极度危险；分值≤12分的患者每天评估1次，轻度危险者每3天评估1次或病情变化时随时评估。
评分≦14分，应使用“防压疮”标识，实施重点预防，在相应栏“√”，填写此表单报护理部。
2、住院期间如发生压疮，请填写院发生压疮报告单并上报护理部。
xxx医院跌倒/坠床高风险患者评估、护理记录单
备注：1、评分≧5分，提示为跌倒、坠床高危患者，应悬挂“防跌倒”、“防坠床”标识，在相应预防措施栏划“√”填写此表单报护理部。
2、高危患者每周至少评估一次，有病情变化及时评估。
3、高位截瘫患者、深昏迷患者以及四肢肌力在三级以下等患者无法自主翻身的无须评估。
Xxx医院院外带入、院发生压疮报告单
Xxx医院跌倒/坠床高风险患儿评估、护理记录单
备注：
1、评分≧5分，提示为跌倒、坠床高危患儿，应悬挂“防跌倒”、“防坠床”标识，在相应预防措施栏划“√”填写跌倒/坠床高风险患儿申报表报护理部。
2、高危患者儿每周至少评估一次，有病情变化及时再评估，
3、住院期间如发生跌倒或坠床，请填写不良事件上报表报护理部、安全办。
4、高位截瘫患儿、深昏迷患儿以及四肢肌力在三级以下等患儿无法自主翻身的无须评估。
5、凡有下列情况之一即为高风险患者：双目失明、双眼手术术后24 以。
6、住院天数的计算：每5天计1分、1—5天：计0分；6—10天：计1分；11—15天：计2分；16—20天：计3分；以此类推
xxx医院压疮高风险患者评估标准说明。