重大危险源情况排查表
重大危险源监督管理工作相关表格
一、重大危险源普查登记表（一）金属非金属地下矿山基本特征表续一填表人：联系电话：填表日期：注:本表由金属非金属地下矿山所在生产经营单位填写。
（二）尾矿库基本特征续一填表人：联系电话：填表日期：注:本表由尾矿库所在生产经营单位填写。
二、重大危险源周边环境基本情况表注:本表由重大危险源所在生产经营单位填写。
三、企业重大危险源安全管理情况调查表注:本表由重大危险源所在的生产经营单位填写。
四、重大危险源登记表年月日注：1.本表由重大危险源所在的生产经营单位填写。
1.重大危险源类别按照《危险货物品名表》中的分类填写。
2.重大危险源等级按照一、二、三、四等级填写。
3.地下矿山、尾矿库必须注明等级，其他类型单位不填此项。
五、重大危险源普查审核汇总统计表安监局(盖章)发放普查登记表企业数收回普查表企业数参加重大危险源普查培训企业数参加重大危险源普查培训人员数本地自查申报重大危险源企业数安监部门审核确定重大危险源企业数企业自查申报重大危险源数(按类型划分) 生产场所安监部门审核确定重大危险源数(按类型划分)生产场所金属非金属地下矿山金属非金属地下矿山尾矿库尾矿库合计合计企业自查申报重大危险源数(按等级划分)一级重大危险源安监部门审核认定的重大危险源数(按等级划分)一级重大危险源二级重大危险源二级重大危险源三级重大危险源三级重大危险源四级重大危险源四级重大危险源合计合计留在州、市进行评估的重大危险源单位数留在州、市进行评估的重大危险源个数上报省级进行评估的重大危险源单位数上报省级进行评估的重大危险源个数主要负责人签字：填表人：联系电话：填表日期：年月日。
重大危险源安全隐患排查记录表
工程所在地 萍乡 市 安源区 县（区）
工程名称
重大危险源名称
存在安全隐患
整改时间
整改情况
施工单位
负责人
监理单位
负责人
建设单位
负责人
公园华府二期15#16#楼
悬挑外脚手架
第5悬挑钢丝拉索预埋拉环安装不正确
2016.11.29
15#楼28层楼面已整改
彭建萍
胡建萍
郑辉
2部塔吊
附着、ห้องสมุดไป่ตู้准节螺栓松
2016.11.29
已整改
彭建萍
胡建萍
郑辉
2部人货电梯
附着、安全防护门
2016.11.29
已整改
彭建萍
胡建萍
郑辉
临时用电
配电箱、接地
2016.11.29
已整改
彭建萍
胡建萍
郑辉
钢卸料平台
拉索、高空作业
2016.11.29
已整改
彭建萍
胡建萍
郑辉
模板支撑
扫地杆、剪刀撑
2016.11.29
已整改
彭建萍
胡建萍
2016.11.29
已整改
黄群
胡建萍
郑辉
大面积砼施工
布料机
2016.11.29
已整改
黄群
胡建萍
郑辉
注：本表由工程项目部填写并加盖项目部公章
附件2
重大危险源安全隐患排查记录汇总表
设区市或县（市、区）名称
排查工程总数
重大危险源
存在安全隐患总条数
已整改安全隐患总条数
未整改安全隐患总条数
备注
名称
数量
注：本表由设区市或县（市、区）建设行政主管部门填写 填报时间： 年 月 日 公章
重大危险源检查表(三类人员合一)
重大危险源检查表(三类人员合一)2021年重大危险源技术负责人包保责任检查表检查人。
检查时间。
序号1.检查项目：公司主要负责人必须建立重大危险源安全包保安全管理制度、责任制。
检查评价：符合/不符合及主要问题。
检查标准/内容：安全管理制度、责任制的建立情况。
检查方法/依据：现场检查、文件核查。
2.检查项目：任命对重大危险源负有安全包保责任的技术负责人、操作负责人。
检查评价：符合/不符合及主要问题。
检查标准/内容：技术负责人、操作负责人的任命情况。
检查方法/依据：文件核查、人员面谈。
3.检查项目：检查重大危险源安全生产规章制度和操作规程，并采取有效措施保证其得到执行。
检查评价：符合/不符合及主要问题。
检查标准/内容：安全生产规章制度和操作规程的制定和执行情况。
检查方法/依据：文件核查、现场检查。
4.检查项目：对重大危险源的管理和操作岗位人员进行安全操作技能培训进行检查。
检查评价：符合/不符合及主要问题。
检查标准/内容：安全操作技能培训的开展情况。
检查方法/依据：文件核查、人员面谈。
5.检查项目：重大危险源安全生产所必需的安全投入是否到位。
检查评价：符合/不符合及主要问题。
检查标准/内容：安全投入的到位情况。
检查方法/依据：文件核查、现场检查。
6.检查项目：检查重大危险源事故应急救援预案及近期安全预案进行实质性演练。
检查评价：符合/不符合及主要问题。
检查标准/内容：应急救援预案和安全预案的演练情况。
检查方法/依据：文件核查、现场演练。
7.检查项目：检查危险化学品安全生产风险监测预警系统，保证重大危险源有关数据接入系统并有效运行。
检查评价：符合/不符合及主要问题。
检查标准/内容：监测预警系统的建设和运行情况。
检查方法/依据：文件核查、现场检查。
危险化学品重大危险源主要负责人安全检查表1.检查项目：储罐位置是否接近火源。
检查评价：符合/不符合及主要问题。
检查标准/内容：储罐位置是否接近火源的要求。
检查方法/依据：现场检查、相关规范。
重大危险源检查表(三类人员合一)
名称：关键装置□、重点部位□
检查人员： 检查时间：
序
号
检查项目
检查标准
检查方法
检查评价
符合
不符合及主要问题
1
工艺指标
各项工艺指标符合操作规程、工艺卡片的要求，不超温超压
查记录、
现场检查
2
设备
主体情况
外观无凹陷或凸起，腐蚀裕量满足工艺要求，结构性改动有相关的设计。
现场检查
查现场及记录
□符合□不符合
2、运输危险化学品的车辆及人员进厂前经过审查并合的静电、防雷设施完好。
查现场
□符合□不符合
4、危化品运输车辆装卸时要严格执行相关操作规程及规范。
查现场
□符合□不符合
5、严格执行生产区域防火、防爆制度。
查现场及记录
□符合□不符合
检查落实
□符合□不符合
2、检查作业票是否关闭
检查落实
□符合□不符合
15
仪表
1、检查仪表的工作状态，检查仪表的指示是否准确，反应是否灵敏，一次表和二次表及阀门动作是否统一。
查现场
□符合□不符合
2、在外在和内在条件变化的情况下仪表有什么变化，有无锈蚀、松动等潜在危险。
查现场
□符合□不符合
备注：危险化学品重大危险源主要负责人安全检查每月进行一次。
现场检查4各种动静设备设施附件运转设备运行平稳无明显振动无异常声响现场检查设备润滑系统正常按规定进行加油或换油现场查看罐体无泄漏无腐蚀无凹陷鼓包定期检测现场检查设备无危害安全生产的重大隐患法兰螺栓无严重锈蚀现场检查阀门无渗漏阀体手柄完好阀杆润滑良好现场检查罐体管道保温良好无损坏符合要求现场检查设备管道倒淋放空等固定不振动不互相摩擦符合安全要求
重大危险源安全检查表
3.完成重大危险源安全评估报告或者安全评价报告后，按照规定时间和要求，将重大危险源的备案申请和档案材料，报送安全生产监督管理部门备案（一级在省局备案、二级在市局备案，三级、四级在县局）。重大危险源备案周期为三年。
不符合要求扣2分
档案与台账
1.建立重大危险源档案，包括：重大危险源登记建档台账、重大危险源基本情况、相关技术资料、检测与监控措施、重大危险源应急预案、重大危险源评估报告、其他情况和资料（防雷检测报告、职业危害检测报告）。
重大危险源安全检查表
项目
检查项目和内容
扣分标准
组织机构
明确重大危险源负责人、指定专人负责重大危险源监控。
不符合要求扣10分
制度规程
1.建立重大危险源管理制度，制定重大危险源安全管理技术措施；
2.建立重大危险源日常安全检查制度；
3.建立重大危险源安全监控管理制度，制定完善重大危险源安全监控与管理的实施方案。
不Hale Waihona Puke 合要求扣2分安全监控系统明确重大危险源安全监控管理负责人，制定专人负责重大危险源的监控并落实监控责任。
不符合要求扣2分
根据重大危险源的等级，建立相应的安全监控系统或者安全监控设施，保证安全监控系统或者监控设施的有效运行，设立监控系统检查记录。
不符合要求扣2分
建立重大危险源电子信息台账和档案，并随时根据变化更新重大危险源信息档案，实行动态监控。
不符合要求扣2分
建立有效的动态监控巡检系统，进行不间断监控，随时掌握有关参数的变化情况，发现问题立即进行处理。
不符合要求扣2分
安全警示标志
应当在重大危险源现场设置明显的安全警示标志和信息标识牌。
不符合要求扣2分
安全检查
重大危险源安全隐患排查记录
剪刀撑搭设不规范
12月5日-12月8日
已按要求整改到位
塔吊
检修及养护不及时
12月5日-12月8日
已安排专业人员进行检修养护
注：本表由工程项目部填写并盖项目部公章。
附件1
重大危险源安全隐患排查记录
工程所在地：赣州市于都县（区）
工程名称
重大危险源名称
存在安全隐患
整改时间
整任人
于都县贡江医院住院楼工程
基坑工程
基坑内积水
12月5日-12月8日
基坑内积水已排干
高大模工程
模板支撑加固不到位
12月5日-12月8日
加密立杆及搭设横向拉杆及斜向剪刀撑
重大危险源检查表
（二）重大危险源的化工生产装置装备满足安全生产要求的自动化控制系统；
（三）对重大危险源中的毒性气体、剧毒液体和易燃气体等重点设施，设置紧急切断装置；毒性气体的设施，设置泄漏物紧急处置装置。
AQ3035-2010
第4.2c条
16
控制设备应设置在有人值班的房间或安全场所。
AQ3035-2010
第4.2d条
17
系统报警等级的设置应同事故应急处置与救援相协调，不同级别的事故分别启动相对应的应急预案。
AQ3035-2010
第4.2e条
18
对于容易发生燃烧、爆炸和毒物泄漏等事故的高度危险场所、远距离传输、移动监测、无人值守或其它不宜于采用有线数据传输的应用环境，应选用无线传输技术与装备。
《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》第二十一条
10
危险化学品单位应当对辨识确认的重大危险源及时、逐项进行登记建档。
重大危险源档案应当包括下列文件、资料：
（一）辨识、分级记录；
（二）重大危险源基本特征表；
（三）涉及的所有化学品安全技术说明书；
（四）区域位置图、平面布置图、工艺流程图和主要设备一览表；
《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》第二十二条
11
危险化学品单位在完成重大危险源安全评估报告或者安全评价报告后15日内，应当填写重大危险源备案申请表，连同本规定第二十二条规定的重大危险源档案材料（其中第二款第五项规定的文件资料只需提供清单），报送所在地县级人民政府安全生产监督管理部门备案。
重大危险源安全管理检查表
建档管理与重大危险源标识
1重大危险源管理单位应建立重大危险源安全管理挡案。
2重大危险源管理单位应加强有关设备、设施的安全管理，完善操作与维修规程，对重要的设备、设施进行经常性的检测、检验，并做好记录.
3重大危险源管理单位应按规定在重大危险源场所安装和配备安全设备、设施，为作业人员配发劳动保护用品、用具。
3
日常与定期检查
1．公司及重大危险源管理单位每月对重大危险源的安全状况进行一次检查，车间每周进行检查一次，班组每日进行检查，随时掌握危险物质和能量有关参数的变化情况，发现问题及时整改。同时各单位将检查结果上报化工公司安环部门。
2重大危险源管理单位应定期向上级部门报告重大危险源安全运行情况。
3重大危险源管理单位应对存在事故隐患的重大危险源立即进行整改，整改前和整改中应采取切实可行的安全措施，并立即报告地方安全监督管理部门和上级安全主管部门。
重大危险源安全管理检查表
序号
工作项目及内容
检查内容
检查结果
备注
1
辨识与评估登记
1．各单位每年组织一次重大危险源普查和辩识，分类进行登记。
2．各单位每二年应对重大危险源进行一次安全评估。
2
管理与监控
1．单位应对重大危险源监控管理人员及作业人员进行安全教育和技术培训，建立教育培训档案。
2．重大危险源实行分级管理与监控，重大危险源管理单位除按规定报地方安全生产监督管理部门备案以外，重大危险源应报煤炭化学工业公司安全管理部门备案，同时报神华宁煤集团公司安全监督管理部门备案。
4重大危险源管理单位应在重大危险源现场设置全警示标示、标志，设置重大危险源风险提示牌。
5重大危险源管理单位应按照公司应急管理有关规定做好重大危险源应急管理工作。
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施工单位
（公章）
年 月 日
监理单位
（公章）
年 月 日
备注：如工程施工过程中因设计变更或周边环境变化新增重大危险源应重新填报排查表申报增项。
重大危险源情况排查表
工程名称
保靖县金福苑A栋
工程地址
保靖县机械厂内
结构层次
砖混
地上: 7层
地下:2层
建设单位
保靖县金岳房地产开发有限公司
施工单位
保靖县第二建筑工程公司
一般隐患
建筑玻璃幕墙的安装施工。
预应力结构张拉施工。
特种设备施工。
网架和索膜等结构施工。
6Ｍ以上边坡施工。
其他新工艺、新技术等可能影响工程质量安全、已经行政 ，尚无技术标准的施工。
二级隐患
30M及以上高空作业。
跨度30M以上或者单层建筑面积2万M2以上钢结构，重量300吨以上或者建筑面积5000Ｍ2以上网架结构施工。
一级隐患
起重重量超过300吨的起重吊装工程。
脚手架工程
一般隐患
24M及以上落地钢管脚手架、附着式升降脚手架、挑架、门型脚手架、挂脚手架、吊蓝脚手架、卸料平台及转运平台。
二级隐患
高度超过50M以上落地钢管脚手架，搭设高度超过18M的悬挑脚手架。
一级隐患
建筑高度超过100Ｍ的外脚手架。
其他危险性较大工程
重大危险源情况排查表
工程名称
保靖县东辉商业城D栋
工程地址
保靖县橡胶厂内
结构层次
框架
地上: 12层
地下:2层
建设单位
湘西州东辉房地产开发有限公司
施工单位
永顺县第二建筑工程公司
监理单位
湖南省城市学院建设监理咨询有限责任公司
设计单位
湘西自治州一品设计有限公司
勘察单位
湖南核工业岩土工程勘察设计研究院
排查时间
12M及以上深基坑工程。
土方开挖工程
一般隐患
开挖高度超过3M及以上的基坑（槽）土方开挖。
二级隐患
地下暗挖及地质条件复杂的隧道工程。
模板工程
一般隐患
各种工具式模板、模板支撑系统及特殊结构模板工程。
二级隐患
高度超过8M，或者跨度超过18Ｍ，施工总荷载大于10KN/M2，或集中荷载大于15KN/m2的模板支撑系统。
一级隐患
高度超过18M，或施工总荷载大于20KN/m2，或集中荷载大于24KN/m2的模板支撑系统。
特级隐患
高度超过24M，或施工总荷载大于30KN/m2，或集中荷载大于35KN/m2的模板支撑系统。
起重吊装工程
一般隐患
一般起重吊装工程。
二级隐患
起重量超过200吨的单机起重吊装或者2台以上起重台吊作业。
2016年3月1日
安全隐患列表
排查情况
基坑支护与降水工程
一般隐患
采用支护结构施工的3米及以上基坑（槽）开挖或未到3米但地质条件、周边环境或者地下管线复杂工程
二级隐患
5米及以上基坑（槽）开挖或地下室二层（含二层）或者深度未到5米但地质条件、周边环境或者地下管线复杂工程。
一级隐患
8M及以上深基坑工程。
特级隐患
一般隐患
建筑玻璃幕墙的安装施工。
预应力结构张拉施工。
特种设备施工。
网架和索膜等结构施工。
6Ｍ以上边坡施工。
其他新工艺、新技术等可能影响工程质量安全、已经行政 ，尚无技术标准的施工。
二级隐患
30M及以上高空作业。
跨度30M以上或者单层建筑面积2万M2以上钢结构，重量300吨以上或者建筑面积5000Ｍ2以上网架结构施工。
一级隐患
起重重量超过300吨的起重吊装工程。
脚手架工程
一般隐患
24M及以上落地钢管脚手架、附着式升降脚手架、挑架、门型脚手架、挂脚手架、吊蓝脚手架、卸料平台及转运平台。
二级隐患
高度超过50M以上落地钢管脚手架，搭设高度超过18M的悬挑脚手架。
一级隐患
建筑高度超过100Ｍ的外脚手架。
其他危险性较大工程
其他：
施工单位
（公章）
年 月 日
工过程中因设计变更或周边环境变化新增重大危险源应重新填报排查表申报增项。
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一级隐患
高度超过18M，或施工总荷载大于20KN/m2，或集中荷载大于24KN/m2的模板支撑系统。
特级隐患
高度超过24M，或施工总荷载大于30KN/m2，或集中荷载大于35KN/m2的模板支撑系统。
起重吊装工程
一般隐患
一般起重吊装工程。
二级隐患
起重量超过200吨的单机起重吊装或者2台以上起重台吊作业。
监理单位
保靖县金岳房地产开发有限公司
设计单位
湘西自治州一品设计有限公司
勘察单位
湘西州工程勘察院
排查时间
2016年2月25日
安全隐患列表
排查情况
基坑支护与降水工程
一般隐患
采用支护结构施工的3米及以上基坑（槽）开挖或未到3米但地质条件、周边环境或者地下管线复杂工程
二级隐患
5米及以上基坑（槽）开挖或地下室二层（含二层）或者深度未到5米但地质条件、周边环境或者地下管线复杂工程。
一级隐患
8M及以上深基坑工程。
特级隐患
12M及以上深基坑工程。
土方开挖工程
一般隐患
开挖高度超过3M及以上的基坑（槽）土方开挖。
二级隐患
地下暗挖及地质条件复杂的隧道工程。
模板工程
一般隐患
各种工具式模板、模板支撑系统及特殊结构模板工程。
二级隐患
高度超过8M，或者跨度超过18Ｍ，施工总荷载大于10KN/M2，或集中荷载大于15KN/m2的模板支撑系统。