残疾人康复指导记录表
康复理疗服务登记表
康复理疗服务登记表一、概述康复理疗服务登记表是一份用于记录和管理康复理疗服务的表格，旨在帮助医疗机构、康复中心和个体理疗师有效地跟踪和记录患者的康复进程和治疗效果。
该表格包含患者基本信息、诊断信息、治疗计划、治疗进展、效果评估和备注等栏目，以便对患者的康复治疗进行全面记录和管理。
二、表格设计1、患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、方式等基本信息，以便医疗机构或康复中心与患者建立，并进行后续的跟踪随访。
2、诊断信息：记录患者的诊断结果、患病时间、病情严重程度等信息，以便对患者的康复治疗进行针对性规划。
3、治疗计划：根据患者的诊断结果和病情，制定相应的康复治疗方案，包括治疗项目、治疗周期、治疗频率、治疗部位等信息。
4、治疗进展：记录患者每次治疗的具体内容、治疗时间、治疗反应等信息，以便跟踪患者的康复进程和治疗效果。
5、效果评估：根据患者的康复进展和治疗反应，对治疗效果进行评估和记录，以便及时调整治疗方案和确保治疗效果。
6、备注：用于记录患者特殊情况、注意事项、随访计划等信息，以便更好地管理和跟踪患者的康复治疗。
三、使用建议1、医疗机构或康复中心应确保每位患者均能建立康复理疗服务登记表，并确保信息的准确性和完整性。
2、理疗师应及时更新患者的治疗进展和效果评估，以便医疗机构或康复中心对患者的康复进程进行全面了解和管理。
3、根据患者的实际情况，适时调整治疗方案和计划，以确保治疗效果和患者的康复进程。
4、定期对患者进行随访，了解患者的康复情况和生活质量，以便及时调整治疗方案和提供更好的康复服务。
5、医疗机构或康复中心应建立数据保护措施，确保患者信息的隐私和安全。
残疾人康复需求登记表一、引言随着社会的发展和进步，我们越来越意识到残疾人的需求和权益。
为了更好地了解残疾人的康复需求，并提供个性化的康复服务，我们特此设计并实施了这份“残疾人康复需求登记表”。
本表旨在收集您在康复过程中的基本需求和期望，以便我们为您量身定制最适合的康复方案。
残疾人康复服务随访记录表教学总结
残疾人康复服务随访记录表残疾人康复服务随访记录表姓名：编号□□-□□□□□填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。
多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾。
如果只有一种残疾者在此项选择“否”，如为两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选择合并其它类别的残疾，合并残疾可以多选。
例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外，还常合并言语残疾、智力残疾。
残疾程度：按残疾人证上的等级填写，如未办证者选〝未评定〞。
康复服务情况：按康复需求提供服务的情况，将所选的服务项目的编号填在“□”中，可多选。
转介服务：指在本社区解决有困难，需转到其它地方康复。
举例：精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗。
原因：患者症状加重，有明显伤人和自伤倾向。
转介去向：到XXX精神病院住院治疗。
功能训练情况〔在社区开展功能训练者需填写此项〕：有康复训练需求的肢体残疾残人、儿童和智力残疾儿童，在开展康复功能训练的同时，要相应建立肢体残疾康复训练档案、肢体残疾儿童康复训练档案（14岁以下填）、智力残疾儿童康复训练档案（18岁以下填），并作以下随访。
1.功能训练：功能训练次数与每次的时间。
2.训练场地：〝社区〞指在社区卫生服务中心〔站〕或康复站进行训练；〝家庭〞指指导残疾人在家中进行训练，一般单选。
3.训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数。
4.康复目标：指①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④语言交往能力提高⑤生活自理能力提高⑥社会适应能力提高。
将所选的康复目标的编号填在“□”中，可多选。
5.训练效果：按照康复训练档案中效果判定的标准进行评定。
只可单选。
6. 遵医行为：按残疾人配合康复训练的程度判定。
只可单选。
此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在3种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
医生可根据残疾人康复服务的效果和残疾人配合康复训练的程度综合评估为〝满意〞、〝一般〞和〝不满意〞。
残疾人康复指导记录
残疾人康复指导记录一、基本信息姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____残疾类别：＿____残疾等级：＿____家庭住址：＿____联系电话：＿____二、康复需求评估1、身体功能评估通过专业的身体检查和评估，发现患者存在以下身体功能障碍：肢体运动功能：右侧肢体活动受限，肌力减弱，无法完成精细动作。
平衡能力：站立和行走时平衡感较差，容易摔倒。
日常生活活动能力：穿衣、洗漱、进食等日常生活活动需要他人协助。
2、心理状态评估患者因残疾导致心理压力较大，表现出焦虑、自卑等情绪，对康复训练的积极性不高。
3、社会适应能力评估患者在社交活动中存在一定困难，与他人交流较少，对回归社会缺乏信心。
三、康复目标设定1、短期目标（3 个月）提高右侧肢体肌力，能够完成简单的抓握动作。
改善平衡能力，在辅助器具的帮助下能够独立站立 10 分钟。
增强日常生活活动能力，能够自己穿衣、洗漱。
2、中期目标（6 个月）进一步提高肢体运动功能，能够独立行走 50 米。
提高平衡能力，在无辅助器具的情况下能够独立站立 5 分钟。
提升日常生活活动能力，能够独立进食。
3、长期目标（1 年）恢复肢体正常功能，能够进行简单的劳动。
完全恢复平衡能力，能够正常行走和上下楼梯。
回归社会，能够参与社交活动和工作。
四、康复训练计划1、物理治疗运动疗法：根据患者的肢体功能障碍情况，制定个性化的运动训练方案，包括关节活动度训练、肌力训练、平衡训练等。
每天训练 1 小时，分 2 次进行。
物理因子治疗：采用电疗、热疗、磁疗等物理因子治疗方法，缓解肌肉痉挛，促进血液循环，每天治疗 30 分钟。
2、作业治疗日常生活活动训练：指导患者进行穿衣、洗漱、进食等日常生活活动训练，逐渐提高其自理能力。
每天训练 1 小时。
手工制作训练：通过手工制作活动，锻炼患者的手部精细动作和协调能力，每周训练 3 次，每次 1 小时。
3、康复训练器具的使用为患者配备合适的辅助器具，如拐杖、轮椅等，并指导其正确使用，提高行动能力和生活质量。
最新残疾人康复指导记录表(精品收藏)
残疾人康复指导记录表 康复指导记录 年 月 日 康复员签名□残存功能的训练指导. □协助和指导生活自理的训练.□辅助用具的使用训练及护理. □假肢的使用训练和护理。
□对偏瘫病人开展以运动功能和日常生活活动为主的康复训练，指导训练器具的使用.□对脑瘫病人开展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动”四个方面的康复训练。
□儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六大领域的训练。
□成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练□指导听语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等。
姓名 性别 民族 出生年月 年 月 家庭住址户主姓名 与残疾人关系 联系电话残疾类别□肢体□视力□智力□听力□言语□精神□指导视力残障者视功能训练和盲人定向行走训练。
□对精神病患者进行精神卫生知识宣传，指导药物治疗，开展生活技能、社会适应等康复服务。
本次康复指导效果评价康复员签名康复指导记录年月日康复员签名□残存功能的训练指导。
□协助和指导生活自理的训练.□辅助用具的使用训练及护理。
□假肢的使用训练和护理。
□对偏瘫病人开展以运动功能和日常生活活动为主的康复训练，指导训练器具的使用。
□对脑瘫病人开展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动”四个方面的康复训练.□儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六大领域的训练。
□成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练□指导听语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等.□指导视力残障者视功能训练和盲人定向行走训练。
□对精神病患者进行精神卫生知识宣传,指导药物治疗，开展生活技能、社会适应等康复服务.本次康复指导效果评价康复员签名康复指导记录年月日康复员签名□残存功能的训练指导。
□协助和指导生活自理的训练。
□辅助用具的使用训练及护理. □假肢的使用训练和护理.□对偏瘫病人开展以运动功能和日常生活活动为主的康复训练，指导训练器具的使用。
残疾人随访记录表(评估表、康复训练表)表
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
评估日期
注：此表由康复指导员在相应的栏目填写文字或在“□”中打√
评估标准
本标准适用于肢体残疾人（偏瘫、截瘫、脑瘫、截肢、儿麻后
遗症、骨关节疾病等运动功能障碍者）在康复机构、社区和家庭进行
康复训练的效果评估，包括康复训练评估项目、评分依据和效果判定
三项内容。
一、评估项目
肢体残疾康复训练评估项目包括运动功能、生活自理能力和社会
部分能 不能
评估计分 初中末 次期期
注：1、此表由康复指导员填写。 2、训练对象的初次、中期、末期三次评估，均需对三个领域 13 个项目进行整体评 分计分。 3、在进行训练评估时，肢体残疾人可使用假肢、矫形器、生活自助具等辅助器具。
训练计划
康复目标 训练对象经 6 个月训练后预期实现
1、运动功能：
9、洗刷 □ 10、入厕 □
训练指导材料
1． 《肢体残疾系统康复训练》 2． 《康复指导丛书》
（中国残疾编） □ （中国残疾编） □
3． 康复训练普及读物
（中国残疾编） □
4． 肢体残疾康复训练的音像制品
（中国残疾编） □
5．省残联认定的训练指导材料
□
训练场所
1．机构 □ 2．家庭 □
训练方法
1．使用器具训练□ 2. 徒手训练 □
康复档案
编号：
残疾人康复服务档案
（2020—2024年）
姓名
省
地、市区、县（市）
街道、乡镇社区、村
目录
1、使用说明
2、康复需求调查表
3、康复服务记录
4、康复服务评估
使用说明
一、康复需求调查表
此表由社区居民委员会、村民委员会在康复需求调查的基础上负责组织填写，保存在社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。
其内容包括残疾人及其家庭的基本情况和各类残疾人的基本康复需求。
填写人员根据残疾人的实际情况在相应的□中划√或填写文字。
“其它需求”栏中填写本表未包括的康复需求内容。
二、康复服务记录
康复服务记录由提供康复服务的人员于每次服务后如实填写。
“服务情况”主要填写提供服务的项目、方式、康复进展情况及下一步康复服务计划等。
服务人员于每次服务后签名，并交回社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。
三、康复服务评估
康复服务评估于每年第四季度进行。
内容包括“残疾人康复服务满意程度”、“服务效果评估”和“下年度康复服务建议”三方面。
“残疾人康复服务满意程度”由残疾人或其监护人在相应□划√并签名；“服务效果评估”和“下年度康复服务建议”由评估负责人分别在相应□划√和文字描述；评估后由评估负责人签名并交回社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。
康复需求调查表
康复服务记录
5
康复服务评估。
康复患者康复评估表及康复记录单
残疾人基本信息登记表简式Fugl-Meyer上肢运动功能评价表简式Fugl-Meyer下肢运动功能评价表二、残疾人自理能力评估二、自理能力分级1、进食用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。
l0分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）；5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）；0分：需极大帮助或完全依赖他人。
2、洗澡5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成；0分：在洗澡过程中需他人帮助。
3、修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。
5分：可自己独立完成；0分：需他人帮助。
4、穿衣：包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等。
10分：可独立完成；5分：需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）；0分：需极大帮助或完全依赖他人。
5、大便控制10分：可控制大便；5分：偶尔失控；0分：完全失控。
6、小便控制10分：可控制小便；5分：偶尔失控；0分：完全失控。
7、如厕：包括擦净、整理衣裤、冲水等过程。
10分：可独立完成；5分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）；0分：需极大帮助或完全依赖他人。
8、床椅转移15分：可独立完成；10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）；5分：需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）；0分：完全依赖他人。
9、平地行走15分：可独立在平地上行走45m；10分：需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）；5分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）；0分：完全依赖他人。
10、上下楼梯10分：可独立上下楼梯；5分：需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）；0分：需极大帮助或完全依赖他人。
三、精细动作评估表备注：★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目●——代表同时考察幼儿模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数级别通过中间项未通过总分四、上肢徒手肌力评价记录表下肢徒手肌力评价记录表注：MP=跖趾关节，PIP=近节趾间关节，DIP=末节趾间关节，IP=趾间关节五、Fugl-Meyer平衡功能评定结果分析：最高平衡评分为14分，对训练后平衡能力变化进行比较。
残疾人康复指导记录表格模板
本次康复指导效果评价
康复员签名
康复指导记录年月日康复员签名
□残存功能的训练指导。□协助和指导生活自理的训练。
□辅助用具的使用训练及护理。□假肢的使用训练和护理。
□对偏瘫病人开展以运动功能和日常生活活动为主的康复训练，指导训练器具的使用。
□对脑瘫病人开展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动”四个方面的康复训练。
□儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六大领域的训练。
□成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练
□指导听语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等。
□指导视力残障者视功能训练和盲人定向行走训练。
□对精神病患者进行精神卫生知识宣传，指导药物治疗，开展生活技能、社会适应等康复服务。
本次康复指导效果评价
康复员签名
康复指导记录年月日康复员签名
□残存功能的训练指导。□协助和指导生活自理的训练。
□辅助用具的使用训练及护理。□假肢的使用训练和护理。
□对偏瘫病人开展以运动功能和日常生活活动为主的康复训练，指导训练器具的使用。
□对精神病患者进行精神卫生知识宣传，指导药物治疗，开展生活技能、社会适应等康复服务。
本次康复指导效果评价
康复员签名
□对脑瘫病人开展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动”四个方面的康复训练。
□儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六大领域的训练。
□成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练
□指导语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等。
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本次康复指导效果评价
康复员签名
康复指导记录年月日康复员签名
□残存功能的训练指导。□协助和指导生活自理的训练。
□辅助用具的使用训练及护理。□假肢的使用训练和护理。
□对偏瘫病人开展以运动功能和日常生活活动为主的康复训练，指导训练器具的使用。
□对精神病患者进行精神卫生知识宣传，指导药物治疗，开展生活技能、社会适应等康复服务。
本次康复指导效果评价
康复员签名
□对精神病患者进行精神卫生知识宣传，指导药物治疗，开展生活技能、社会适应等康复服务。
本次康复指导效果评价
康复员签名
康复指导记录年月日康复员签名
□残存功能的训练指导。□协助和指导生活自理的训练。
□辅助用具的使用训练及护理。□假肢的使用训练和护理。
□对偏瘫病人开展以运动功能和日常生活活动为主的康复训练，指导训练器具的使用。
□对脑瘫病人开展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动”四个方面的康复训练。
□儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六大领域的训练。
□成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练
□指导听语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等。
□指导视力残障者视功能训练和盲人定向行走训练。
□对脑瘫病人开展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动”四个方面的康复训练。
□儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六大领域的训练。
□成人智残为其提供生活ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ理、简单劳动技能、适应社会生活的训练
□指导听语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等。
□指导视力残障者视功能训练和盲人定向行走训练。
□对脑瘫病人开展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动”四个方面的康复训练。
□儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六大领域的训练。
□成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练
□指导听语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等。
□指导视力残障者视功能训练和盲人定向行走训练。
残疾人康复指导记录表
姓名
性别
民族
出生年月
年月
家庭住址
户主姓名
与残疾人关系
联系电话
残疾类别
□肢体
□视力
□智力
□听力
□言语
□精神
康复指导记录年月日康复员签名
□残存功能的训练指导。□协助和指导生活自理的训练。
□辅助用具的使用训练及护理。□假肢的使用训练和护理。
□对偏瘫病人开展以运动功能和日常生活活动为主的康复训练，指导训练器具的使用。