急性心肌梗死单病种模板
急性心肌梗死病例模板
姓名：性别：男年龄： 60岁主诉：持续胸痛 4 小时。
现病史：患者 4 小时前无明显诱因突然出现胸痛，疼痛部位以心前区为主，疼痛范围约手掌大小，呈压榨样疼痛，伴全身大汗、心悸、肩背部及咽喉部放射痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气短、乏力，无咳嗽、咳痰、咯血，自服“速效救心丸”后症状无缓解，急来本院，门诊行心电图检查示“急性下壁心肌梗死”，以“急性下壁心肌梗死”收住我科。
患者自发病以来，精神紧张，未进饮食，小便正常，未排大便。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、肝炎、结核等病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物及食物过敏史，否认有害物质及特殊理化毒物接触史，预防接种史不详。
个人史：出生于本地，无长期外地居住史，无烟酒等不良嗜好。
体格检查：体温： 36.5 ℃，呼吸： 18 次/ 分，脉搏： 85 次/ 分，血压： 120 / 80mmHg，发育营养正常，平车推入病室，自主体位，查体合作。
神志清楚，皮肤粘膜正常，浅表淋巴结未触及肿大，五官正，口唇无发绀，无颈静脉怒张，胸廊对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，叩诊心界不大，心率 85 次/ 分，听心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：心电图示Ⅱ、Ⅲ、 aVF 导联 ST 段抬高约 0.2-0.4mV,T 波倒置。
初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁心肌梗死泵功能I级诊断依据： 1. 患者老年男性。
主因持续胸痛 4 小时入院。
2.体格检查：脉搏： 85 次/ 分，血压： 120 / 80mmHg，余查体未见阳性体征。
3.辅助检查：心电图示Ⅱ、Ⅲ、 aVF 导联 ST 段抬高约0.2-0.4m V,T波倒置。
鉴别诊断： 1. 心绞痛：该病可因劳力、情绪激动、受寒等原因引起胸痛，多见于中下段胸骨后，可呈压迫、发闷或紧缩性，疼痛程度较急性心肌梗死轻，胸痛时间短多为1-5分钟或15 分钟以内，含服硝酸甘油胸痛可显著缓解。
南华县人民医院急性心肌梗死单病种质控表
南华县人民医院单病种质控登记表第一诊断：急性心肌梗死（ICD-10 I21.001-I22.951）患者姓名：性别：年龄：床号住院号发病时间： 年月日时分到达医院急/门诊时间： 年月日时分入院时间： 年月日时分一、到院后接诊流程：1．入院途径：急诊科□门诊□其他□到院后15分钟内专科医师接诊：是□否□2. 到达医院后即刻使用阿司匹林/氯吡格雷：急诊科□ 30分内□ 60 之分内□ 90分之内□二、实施左心室功能评价1.胸片有肺水肿□无肺水肿□ 24小时内实施：是□否□2.心脏多普勒超声（LVEF）≥40%□≤40%□ 24小时内实施：是□否□3.未能及时完成愿因三、再灌注治疗（仅适用STEMI）STEMI □ 新发LBBB□ STEMI □1 实施溶栓治疗适应症 IA□、IB□、2A□、2B□有禁忌症：□2到院后溶栓开始时间：30分内□ 60 之分内□其他□3 需要急诊PCI患者 本院无条件实施： 转院□不转院□四、到达医院后即刻使用β受体阻滞剂入院24小时内用药：是□否□有禁忌症：□五、住院期间用药：六、出院时继续使用：七、健康教育1戒烟健康辅导□2控制危险因素□3坚持二级预防□八、主要并发症:1.溶栓并发症治疗: 脑出血□脑栓塞□消化道大出血□腹膜后出血/血肿□肌肉内大出血/血肿□深静脉血栓形成□急性肺动脉栓塞□其他并发症：2.心梗并发症治疗：□升血压治疗□抗心律失常□抗心衰治疗□抗心源性休克治疗□心肺复苏治疗□其它并发症九、TIMI危险评分（STEMI）十、患者出院时状态十一、住院总费用￥（元）其中药费￥（元）住院天数：天签名日期。
医药卫生 - 心肌梗死病历模板
答案： 1. 急性心肌梗死。
、一 1
2. 护理评估： 主观资料：患者，男， 60 岁，五小时前无明显诱因突然 出现胸痛，程度剧烈， 不能缓解，伴大汗淋漓，乏力。有吸烟史数十年， 200 支一年。
Q/BW • G0802-04
各类专项考核结果分值的百分数的连乘积。 4.2.4.2 按绩效系数与工资挂钩计算发放薪酬： 部门员工工资总额＝基本工资总额＋年功工资总额＋全 勤奖总额 ＋（岗位技能工资总额＋绩效工资总额） X 部门绩效系数
=I: 部门员工工资 部门负责人工资＝基本工资＋年功工资它全勤奖
2
有 T 波倒置。 2主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、
腹、腰，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉 瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损 症状，二维超声心动图检查、 X 线、胸主动脉 CTA 或 MRA 有助千诊断。
3急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休 克，但有右心负荷急剧增加的表现如发纣、肺动脉瓣区第 二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿。常有低氧血 症，核素肺通气－灌注扫描异常，肺动脉 CTA 可检测出肺动 脉大分支血管的栓塞。
V3R、 V4R、 V5RST 段抬高。
篇二：
部门及员工绩效考评制度
部门及员工绩效考评管理制度 为规范公司对部门和员工的绩效考评制定本制度。 1 ．目的 通过对部门和员工日常工作和行为规范的考核、考评， 建立公司绩效考评管理系统，促进个人工作素养和整体工 作效率的不断提高，防止和纠正部门和员工渎职、失职、
健康，否认家族遗传病。
急性心肌梗死单病种
{适应5}其他
3.2.2补救性PCI
{补救1}A：对溶栓治疗未再通的患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性PTCA。其目的在于尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血但仍存活的心肌，从而改善生存率和心功能。
{倾向}目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率2～3），已知有出血倾向
{复苏}近期(2～4周)创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间(＞10min)的心肺复苏。
{3周}近期（＜3周）外科大手术
{2周}近期(＜2周)在不能压迫部位的大血管穿刺
{激酶}曾使用链激酶(尤其5天～2年内使用者)或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶
{补救2}B：建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠脉造影，若TIMI血流0～2级，应立即行补救性PTCA，使梗死相关动脉再通。尤其对发病12小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。
{补救3}其他
3.2.3 PCI适应症判定医师：{#适应症医师}
{妊娠}妊娠
{溃疡}活动性消化性溃疡
{其他}其他
3.1.3溶栓治疗适应症/禁忌症判定医师：{#判定医师}
3.1.3.1实施溶栓（治疗性操作）
ICD-9-CM-3：99.10001血栓溶解剂输入{血栓}是否
3.1.4再灌注治疗延迟主要原因（＞30分钟）：
{#灌注原因}
3.1.5效果判定（溶栓治疗后720分）
4.5.2住院24小时之后使用{td2}是否
单病种质量指标监测表格范例
附件1：急性心肌梗死单病种质量指标监测表科别年月抵达医院后马上使用阿司匹序患者姓名病案号林(有禁号忌证者应赐予氯吡格雷)的时间初次心功能评论的实行再灌输治疗（仅合用时间与结于ST段抬高型心肌梗死）果左心危实行溶栓需要急诊PCI室功险治疗的时患者，本院无能评评间（30、条件，转院时价分90分钟）间使用住院时期使出院时持续为患用阿司匹林、使用阿司匹首剂者提β受体阻滞林、β受体阻β-供健剂、ACEI或血脂滞剂、受体康教ARB、他汀类评论ACEI/ARB、他阻滞育时药物，有明确汀类药物，有剂时间与适应证，无禁明确适应证，间机遇忌证无禁忌证住院天数与花费患者对服务满意度评出院价结果天数花费时情况附件2：急性心力弱竭单病种质量指标监测表科别年月有凭证表示住院时期保持初次心功使用利尿剂、钾剂、ACEI序号患者姓名病案号能评论时或ARB、β受体阻滞剂和醛间与结果固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证有凭证表示出院时持续住院时期住院天数与花费使用利尿剂、ACEI或供给心力患者对服务ARB、β受体阻滞剂和醛衰竭健康住院天数住院花费出院时状况满意度评论固酮受体阻滞剂，有明确教育的内结果适应证，无禁忌证容与机遇附件3：社区获取性肺炎--(住院成人)单病种质量指标监测表科别年月初次病重症患者重症患者开端抗菌接受首剂初始治疗后评抗菌药住院时期提情严重入住ICU实物（输注供戒烟咨询序入住ICU药物种类抗菌药物价无效，重复病案号评估的施病原学或注射）与肺炎的健患者姓名实行氧合（经验性治疗的时病原学检查的号时间与检查的时使用天康指导的内评估时间用药）选择间时间结果间数容与机遇住院天数与花费患者对住院住院出院时服务满意度评天数花费状况价结果附件4：社区获取性肺炎--住院小孩（不含重生儿及婴儿肺炎)单病种质量指标监测表科别年月序病情严重氧合病原学抗菌药物使住院72小时抗菌药切合出院疗效、住院天数及花费病案号开端抗菌药物物疗程标准实时患者姓名病情严重程住院号程度评估评论检测用机遇选择切合规范疗效住院花费度再评估（天数）出院天数附件5：脑梗死单病种质量指标监测表科别年月实行血脂评论出院持续住院时期为实行神经使用首剂到院后实预防深痊愈评患者供给戒与使用他汀类使用阿司功能缺失阿司匹林施吞咽困静脉血价与实烟咨询与脑序号患者姓名病案号药物的时间（有匹林或氯评估的时或氯吡格难评论时栓的时施的时梗死健康教适应症，无禁忌吡格雷的间与结果雷的时间间间间育的内容与症者）时间机遇住院天数与花费患者对服务满天数花费出院时意度评状况价结果附件6：科别年月实行母婴状况评估，切合剖宫产医学指征序号患者姓名病案号剖宫产指证切合孕妇及家Apgar评分医学属、受权委指征托人的要求剖宫产质量指标监测表手术后并预防性抗菌药物选择与应用机遇再评发症（包含估重生儿）次胎儿娩出术后停产产手术前预防（断脐手术超出止使用后妇术重生性抗菌药带）后即三小时加预防性出的指儿并物的种类使用预防用抗菌药抗菌药血并征发症选择性抗菌药物一次物的时量发物间症为患术患者者提后切对服供剖7口务的宫产住院愈天满意的健花费合内度评康教出价育院。
急性心肌梗死
宜昌市第二人民医院
急性心肌梗死单病种质量控制临床表单
适用对象：第一诊断为急性ST段抬高型心肌梗死无需填报：1、由外院住院诊疗后转入本院的病例 2、参与临床药物与器械试验的病例 3、18岁以下的病例 4、同一疾病30日内重复入院 5、急性小灶心肌梗死 6、急性心内膜下心肌梗死 7、非ST段抬高性心肌梗死 8、非冠心病心肌梗死 9、本次住院天数大于120天
患者姓名：性别：出生日期：病案号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日天
发病时间：年月日时分到达急诊科时间：年月日时分
入院途径：1、急诊 2、门诊 3、其他
离院方式：1、医嘱离院 2、非医嘱离院 3、转院 4、其他。
急性心肌梗死单病种质控统计表
住院总费用 管床医师
责任护士
AMI5 住院期间使用药物（有适应症，无禁忌 症者）有明示
AMI5 间使用药物（有适应症，无禁忌 症者）有明示 ACEI/ARB
AMI6 住院期间血脂评价
AMI7 出院时继续使用药物（无禁忌症者）有 明示
AMI8
为患者提供急性心肌梗死
有使用他汀类 低密度脂蛋 药物降脂治疗 他汀类 白胆固醇的 记录（有适应 检测与评估 症，无禁忌症 者）
戒烟和饮食控制健康辅导 阿司匹林 实施戒 /氯吡格 β -阻滞剂 ACEI/ARB 他汀类 实施健 烟劝告 雷 康教育 或咨询
AMI8 为患者提供急性心肌梗死（AMI）健康教育 住院天 再灌注治 控制危险 坚持二级 数 饮食控制 疗的护理 因素 预防 健康辅导 与教育
AMI9
烟和饮食控制健康辅导
药费
急性心肌梗死（AMI）单病种质量控制月统计表
科室： 统计时间： 年 月
序 号
患者姓名
住院号
性别
年龄
入院时间
出院时间
转归
AMI1
AMI2
பைடு நூலகம்
入院诊断（主要诊断）
左心室功能评价 到达医院 后即刻使用 住院24小时内 出院前 阿司匹林/ STEMI 危 NSTEMI危 肌 氯吡格雷的 X线 超声心 险评分 险分层 X线 钙 时间 胸片 动图 胸片 蛋
AMI3 实施再灌注治疗（仅适用于STEMI）
AMI4
能评价
到达医院后即 刻使用β 阻滞 出院前 到院30 需急诊 剂的时间（有 到院超过 到院90 分 到院超过 超声 分钟内实 30分钟实施 钟内实施 90分钟内实 PCI，但本院 适应症，无禁 阿司匹林/ β -阻滞 肌钙 氯吡格雷 剂 心动 施溶栓治 溶栓治疗 PCI治疗 施PCI治疗 无条件实 忌症者） 蛋白 施，须转院 图 疗
急性心梗病历模板范文
急性心梗病历模板范文# 急性心肌梗死病历。
一、一般资料。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如工人、教师等]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这胸口就像被大石头压着似的，疼得要命，从今天早上[具体时间]就开始了，一直没停过，还出了好多汗呢。
”三、现病史。
患者今天早上[具体时间]无明显诱因突然出现胸骨后压榨性疼痛，疼痛向左肩部放射，程度剧烈，难以忍受，伴有大汗淋漓、胸闷、气促。
患者自述当时正在家里准备吃早饭，突然就疼起来了。
发病后，患者休息片刻未见好转，家属急忙送来我院。
途中疼痛持续不缓解，无恶心、呕吐，无黑矇、晕厥等症状。
患者既往身体还可以，就是偶尔有点高血压，也没太当回事儿，血压高的时候就吃点降压药，血压控制得马马虎虎。
平时抽烟比较多，一天得[X]根烟，喝酒也不少，隔三岔五就得喝上几杯。
四、既往史。
1. 高血压病史：发现高血压[X]年，最高血压达到[具体数值]mmHg，间断服用[降压药名称]，血压控制不佳。
2. 吸烟史：吸烟[X]年，平均每天[X]支。
3. 饮酒史：饮酒[X]年，每周约饮酒[X]次，每次饮白酒[X]两左右。
4. 否认糖尿病、冠心病家族史，否认外伤、手术史，否认药物过敏史等。
五、体格检查。
1. 生命体征。
体温（T）：36.8℃（正常，还好体温没跟着捣乱）脉搏（P）：110次/分（有点快，这小心脏可能在拼命喊救命呢）呼吸（R）：22次/分（呼吸也跟着加快了，想多给身体点氧气支持）血压（BP）：160/100 mmHg（这高血压还在这儿作妖呢）2. 一般情况。
患者神志清楚，精神差，表情痛苦，呈急性病容，平卧位，全身大汗，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。
3. 头颈部。
头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
口唇无紫绀，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。
4. 胸部。
胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音（这肺还算比较老实，暂时没出大问题）。
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5.住院期间使用
药物
5.1阿司匹林或氯吡格雷
□是□否
有禁忌证□
5.2ß—受体阻滞剂
□是□否
有禁忌证□
5.3ACEI
□是□否
有禁忌证□
6.住院期间血脂评价
□是□否
根据危险分层选择他汀类降脂治疗
7.出院时继续使用药物
7.1阿司匹林或氯吡格雷
□是□否
有禁忌证□
未使用者，病历中记明原因
3）入院时收缩压<100mmHg
3分□
4)心率>100次/ min
体重<67kg
1分□
7)前壁心肌梗死或BBB
1分□
8）从发病到再灌注治疗时间>4h
1分□
合计总分
分
评分者签名：_____时间：______
2.2危险评分
□是□否
_年_月_日_点_分
3.到院后实施再灌注治疗（仅适用于ST段抬高或左束支阻滞）
3.1实施溶栓治疗
□是□否
_年_月_日_点_分
有禁忌证□
到院30分钟内
3.2实施PCI治疗
□是□否
_年_月_日_点_分
有禁忌证□
到院90分钟内
4.使用首剂ß—受体阻滞剂
□是□否
_年_月_日_点_分
有禁忌证□
急性心肌梗死
姓名：年龄：住院号：入室时间：入院日期：出院日期：出院科室
病种全过程管理项目
执行情况
执行时间
禁忌证情况
标准
1.到院后使用阿司匹林或氯吡格雷
□是□否
_年_月_日_点_分
有禁忌证□
立即使用
2.首次心功能评价
2.1左心室功能评价
胸片
□是□否
_年_月_日_点_分
到院24小时内，
CDFI
□是□否
_年_月_日_点_分
7.2ß—受体阻滞剂
□是□否
有禁忌证□
7.3ACEI
□是□否
有禁忌证□
7.4他汀类药物
□是□否
有禁忌证□
急诊医师签名：_____时间：_____
住院医师签名: _____时间：_____
附：TIMI危险评分表（STEMI）
1)年龄65-74岁
2分□
>=75岁
3分□
2）糖尿病、高血压或心绞痛病史
1分□