人身保险合同中意外伤害还是疾病死亡的裁判规则

人身保险合同中“意外伤害”还是“疾病”死亡的裁判规则——基于146份二审判决书的实证分析吴皓月*摘要在人身保险合同中，被保险人究竟是因自身“疾病”导致死亡还是因外力“意外伤害”致使死亡，保险人要不要赔付意外身故保险金，已成为人身保险合同纠纷的高发区。

随机研究类案146份判决书，采取实证和类型研究的方法，分析一、二审裁判中的价值理念、裁判思路，发现判决中存在的问题，尝试分析出审理该类案件的考量因素、证据采信及相应的裁判规则。

受知识能力和审判经验所限，不免分析浅陋，意在抛转引玉。

一、现状考察：人身保险合同中“意外伤害”或“疾病”死亡的司法裁判之宏观样态笔者在“北大法宝”案例中以“疾病死亡”、“意外死亡”、“人身保险合同”为关键词进行检索，截至2019年4月4日共获得2014年-2018年的二审裁判文书152份，剔除无关文书6份，得到有效文书146份（含一份再审判决书）。

围绕保险金请求权人的诉请能否得到支持，经逐一梳理，其中支持的判决书共91份，驳回23份，按比例9份，二审改判23份1。

其中改判的23份中，一审判决支持而二审驳回的7份，一审判决驳回二审改判支持的16份。

图一：判决结果占比图1为避免数据重复计算，笔者根据受益人向保险公司主张意外身故保险金是否得到支持，将146份判决书按照四种判决结果进行分类：1、一、二审全部支持；2、一、二审全部驳回；3、二审按比例（包括一审按比例、二审维持；一审全部支持、二审按比例）；4、二审改判（包括一审支持，二审驳回；一审驳回，二审支持；一、二审驳回，再审支持）（一）对保险条款中“意外伤害”含义认定标准不统一保险合同条款是保险公司为了重复使用而预先没有和投保人商量制定的重复使用的格式条款。

样本案例的争议焦点无一例外围绕被保险人是否因意外伤害死亡，对“意外伤害”如何理解，又成为当事人争议的重要问题之一。

“意外伤害”被列在保险条款中释义部分，核心解释为“外来的、突发的、非本意的、非疾病”的使身体受到伤害的客观事件，有的保险公司还限制为“直接且单独的原因致使身体受到的伤害”、“不包括猝死”。

对于免除保险人责任的条款保险人需要向投保人进行明确说明，以使投保人能够明晰哪些情形保险人不承担赔偿责任，对于“意外伤害”的释义，样本中呈现两种截然不同的裁判思路。

在判决书中的表述文书号（二）对“猝死”情形的认识分歧146份文书中不包括出现“猝死”字眼，仅围绕被保险人发生“猝死”情形的就有34件，比重为23.28%，反映出因“猝死”引起的类案纠纷在实践中多有发生，审判分歧也较大。

判决书中引用“猝死”含义的不同、对“猝死”属于保险责任还是除外责任归类不同、“病理性猝死”和“非病理性猝死”区别等问题的不同审理思路，均是导致判决说理、判决结果不同甚至截然相反的关键因素。

表二：“猝死”的几种含义和归类（三）采信证据标准混乱在涉及死亡的人身保险合同纠纷中，证据名称、类型和来源相对固定。

主要是《居民死亡医学证明（推断书）》2、村委会、居委会的证明。

但对于同一证据来源的证明效力，各法院采信标准不一。

一、二审法院对同一证据能否采信作为认定存在意外伤害的依据，有的持完全相反的态度，也是导致案件被改判的关键因素之一。

表三：法院对证据采信部分案件列举2《国家卫生计生委公安部民政部关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知》国卫规划（2013）57号文规定，《居民死亡医学证明（推断书）》共四联，第一联为原始凭证，由医疗卫生出具单位保存，公安机关凭第二联办理死者户籍注销证明并保存，第三联由死者家属保存，殡仪馆凭第四联办理殡葬手续。

3该两份判决书为同一原告分别起诉不同的保险公司，二审法院均为湖南省长沙市中级人民法院。

表四：上下级法院对证据采信部分案件列举（四）评价尸检不能的法律后果由谁承担理由不一尸检在样本案件中是无法避开的话题，中国传统的入土为安的思想，使得被保险人亲属在遭受亲人去世后更倾向于火化或土葬，不愿意对尸体进行解剖以查明死因。

由此致使被保险人究竟是意外伤害死亡还是疾病死亡没有权威的认定，在此情况下保险公司通常以死亡原因无法确定为意外伤害而拒赔。

法院在评价谁有义务进行尸检、尸检不能的不利法律后果应该由谁承担这些问题上，存在认识分歧。

笔者4受益人申请再审，新疆维吾尔族自治区高级人民法院维持二审原判，案号为（2018）新民申890号。

经梳理，大致分类出以下三种不同的裁判意见:表五：对承担尸检不能的不利法律后果的三种裁判意见（五）争议焦点说理不充分对于究竟是如何认定为意外伤害死亡或者是疾病死亡的理由，有的判决书实际并未展开论述过程，有的以一方当事人提供的证据无法证明其主张一带而过；有的死亡原因无法查明，判决书却表述为从保护受害人角度出发，应推定为被保险人属于意外死亡；有的被保险人死亡时较年轻，判决书引用人均寿命的调查数据，认为被保险人在年纪轻轻时即死亡，应属于意外死亡等。

类似的表述无法使当事人对判决书产生足够的信服力，影响司法审判的纠纷解决功能和诉讼效率，也有损司法权威。

这也是在许多该类案件中反映出一方的抗辩理由的篇幅远大于判决书的说理部分。

二、诊断图景：意外伤害死亡还是疾病死亡裁判困境原因透视法院对类案采取不同的裁判思路，作出不同的判决结果，可归因于理论和实践的双重因素，也折射出在激烈的价值冲突下，法官的选择和认识困惑。

（一）因果关系判断学说的理论分歧意外伤害的核心内涵是“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”，其中，外来性乃指事故的发生起因于被保险人身体外部，其目的是排除身体内部疾病的影响。

5突发性虽指时间的紧迫性，但并不要求瞬间发生。

6非本意指非故意。

非疾病从属于非外来性，于因果关系判断层面并不具有特殊的法律意义。

7我国保险法实务采近因原则，但在因果关系的判断问题上的认知存在多种学说，造成前述案例中对同一事实问题法官作出迥异的判决结果和理由。

表六：保险法中因果关系各种学说及适用存在的问题5韩长印、韩永强编著：《保险法新论》，中国政法大学出版社2010年版，第191页。

6王静：《保险法类案裁判规则与法律适用》，人民法院出版社2013年版，第280页。

7岳卫：《意外伤害保险中“外来性”的因果关系判断与举证责任分配》，《法律适用：司法案例》，2017年第18期，第72页。

（二）法官内心确认受个体经验认知的影响法官不具备医生一样的医学知识，在评价某一客观事实时，难免有自己内心朴素的考量，这种考量会受到法官个人审判经验、生活经验、阅历乃至同情心理的影响，有时候这种考量会直接影响对证据的采信与否，从而出现对同一事实认定产生完全不同的结果。

例一在董某与人寿铜陵分公司人身保险合同纠纷一案中9，董某在平地摔倒后无法爬起来，一审法官认为该情形说明董某摔倒的情形较为严重，与保险合同条款对意外伤害的释义相符合，应当认定为保险合同约定的意外伤害情形。

二审法官认为，董某在倒地前没有受到外力的影响，成年人在平地自然摔倒一般不会导致死亡，因此董某摔倒的情形与合同定义的意外伤害情形不符。

例二在黄国某与人民健康保险辽宁分公司人身保险合同纠纷一案中，一审法官认为黄国某提供的病历足以证明被保险人因跌倒导致蛛网膜下腔出血后抢救无效死亡，二审法官认8最高人民法院发布的指导案例“上海名家敬老院与都邦财产保险股份有限公司上海分公司”一案中，适用了比例因果关系说。

判决书认为：被保险人摔跤导致骨折而后卧床治疗，在生病护理期间导致肺部感染，进而因肺部感染导致最终死亡。

从表面来看，似乎肺部感染强行介入了保险事故发生原因，切断了最初原因骨折和死亡之间的联系，且保险公司举证证明骨折卧床和肺部感染之间没有必然联系，但是在实际情况中，受伤卧床极易导致肺部感染并发症从而导致死亡存在一定的概率，尤其是被保险人作为年事已高的老人，三者之间存在因果联系的可能性较高。

本案中，意外骨折和肺部感染都是导致被保险人胡宏鑫死亡的原因，意外骨折和肺部感染作为保险事故发生的连续的原因，有先后之分。

骨折虽然不是死亡的直接原因，但是确实导致肺部感染引发死亡，骨折、肺部感染和死亡之间具有先后的因果联系，骨折是死亡的诱发因素。

9安徽省铜陵市中级人民法院（2018）皖07民终313号民事判决书为病历恰恰证明被保险人是因疾病并经抢救无效死亡。

（三）保险人明确说明义务的过度使用对于判断保险人是否履行明确说明义务，有的法院存在以保险人承担保险金赔付义务为目标的裁判导向，有的扩大了司法解释中“免除保险人责任的条款”的范围，有的以免责条款未用区分字体等形式标注（不管投保人是否在投保声明栏中以签字确认知悉免责条款）为由判决保险人承担保险责任。

对于承保事由、免责事由以及非承保事由，保险人是否应当履行明确说明义务、怎样履行明确说明义务，如何举证证明已履行明确说明义务，法院对于明确说明义务裁判标准的不统一，一定程度上造成被保险人举证消极，大大降低了保险人胜诉率。

三、路径的展开：意外伤害死亡还是疾病死亡之审理思路（一）明确四个判断要素意外伤害四个要素“外来性、突发性、非本意性、非疾病性”共同构成了保险人承担保险责任的范围。

由于保险事故发生的不确定性，保险人并非对所有风险均予以赔偿，而是在估算相应的价格后约定予以赔偿的特定风险。

被保险人只有在符合意外伤害的四个全部要素时才属于保险人应当承担保险责任的范围，缺少任何一个要件而认定意外伤害的定义，本质上已经背离了保险人与投保人、被保险人订立时的契约内容。

笔者认为，意外伤害的释义是对意外伤害保险合同承保危险范围的进一步解释，本质上仍然属于保险责任条款，该四个要素构件并不适用不利解释原则。

不利解释原则适用的前提之一是保险条款出现两种或以上的语义解释，而意外伤害的外来性、突发性、非本意性和非疾病性符合一般大众对意外伤害的理解。

（二）明确举证责任的分配造成保险事故的危险属于保险人承保的危险，既是保险人就事故造成的损失结果承担保险金赔付责任的必要前提，也是每一个保险合同所承保的危险范围具有局限性的必然结果。

10保险金请求权人必须首先证明“外来性”的存在，即存在某一意外伤害事故，如保险金请求权人明显无法证明存在“外来性”原因，其诉讼请求应予以驳回。

11需要注意的是，保险金请求权人的这一证明标准无需达到刑事诉讼案件中证据证明力的要求，仅需有初步证据证明使证据达到“高度盖然性”标准，即意外伤害事故的存在与损害结果之间存在因果关系。

在保险金请求权人完成初步的证明标准后，保险公司应就被保险人系疾病死亡承担举证责任，此处的疾病不能是外来客观事件的结果，而应该是外来客观事件的原因，至此保险公司才能达到疾病致死的证明标准。

关于“猝死”，因保险公司通常将其放在意外伤害的释义而非免责条款中，即使保险公司将“猝死”列为免责是由，实质上“猝死”的法律性质是保险公司对“外来性、非疾病性”的确定性规定，在因10刘建勋：《近因原则立场之上的多因致损与真伪不明探析》，载《上海保险》2018年第7期，第31页。