内镜室诊疗技术操作规范医院感染管理绩效考核标准
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医院内镜室护士绩效考核指标
医院内镜室护士绩效考核指标随着医疗技术的不断进步，内镜技术在诊断和治疗中的应用越来越广泛，医院内镜室也成为医院日益重要的科室之一。
而在内镜室中，护士作为医疗团队的重要成员，其工作质量和绩效高低对患者健康和治疗效果有着重要影响。
因此，建立科学合理的内镜室护士绩效考核指标，对于提高内镜室工作效率和医疗质量，具有重要意义。
一、工作量指标工作量指标是衡量内镜室护士绩效的基础，它可以客观反映护士工作的内容和数量。
医院内镜室护士的工作主要包括内镜器械的检查、操作和维护、全程护理，以及对异常情况的应对等。
因此，内镜室护士的工作量指标应该包括以下三个方面：1. 内镜器械的检查和维护：包括内镜器械的清洗、消毒、改装等工作；2. 患者的全程护理：包括准备工作、患者监护、麻醉、仪器操作等工作；3. 异常事件的处理：包括对突发事件和急救事件的应对处理。
二、工作质量指标工作量指标只是客观反映了内镜室护士的工作数量和范围，而更重要的是评估内镜室护士工作质量的指标。
好的内镜室护士应该具备较高的医学知识和实践技能，同时具有良好的沟通和协调能力。
因此，内镜室护士的工作质量指标应包括以下三个方面：1. 专业知识掌握情况：指护士在工作中所应用的医学知识、操作流程、使用规范等方面的熟练程度和熟悉程度；2. 实践技能表现情况：指护士在具体操作中的规范程度、操作速度、操作效果等方面的表现；3. 沟通协调能力：指护士在团队合作、患者沟通、医患关系协调等方面的表现。
三、维护护理环境指标维护护理环境也是内镜室护士的重要职责之一。
护士应该维护医疗设备、设施的良好状态，以确保内镜室环境卫生和内镜设备的顺利工作。
因此，维护护理环境指标应包括以下三个方面：1. 内镜室环境的清洁卫生：包括内镜室设施、器械等的日常清洁和消毒工作；2. 内镜器械的有效维护：包括内镜的保养、使用记录、验收等工作；3. 医疗用品的妥善管理：包括护士在使用医疗用品时的使用和存放规范、物品管理等工作。
医院内镜室医院感染质量控制评价标准(2019年版)
2.1.3 系统 如呼吸 消化系统 式内镜的诊疗工作 分室进行
2.2 内镜诊疗室 12 分
2.2.1 个诊疗单 包 诊查床 1 张 机(含显示器 吸引器 治疗车等
2.2.2 式内镜及附 数
诊疗工作 相 配
2.2.3 灭菌内镜的诊疗 境 少 达到非洁净手术室的要求
2.2.4 配备手卫生装置，采用非手触式水龙头
扣分标准 合要求扣 3 分
查阅资料
监测扣 1 分
场查看 查 阅资料
合要求扣 2 分
场查看 查 一项 合要求扣 1
阅资料
分
查阅监测资 料
查阅监测资 料
一项 合要求 扣 2分
一项 合要求 扣 1分
查阅监测资 料
查阅监测资 料
一项 合要求扣 2分
一项 合要求扣 1 分
查阅监测资 一项 合要求扣 1
料
分
4
评 标准及内容
要的防护用品
1.2.5 内镜诊疗中心 室 的工作人员 接
岗 职责相 的岗 训和继续教育，并掌握相关知识 技能
2 布局及 施 备要求 35 分 2.1 要求 3 分 2.1.1 内镜诊疗中心 室 立办公 患者候诊室
(柜 等， 面积 工作需要相 配
诊疗室
清洗消毒室
内镜 附 储存
分值
2 3
2 2 2 2 2
3 清洗消毒操作规程 25 分
分值 1 1
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2
2
2 2 2
2
2
评 方法
扣分标准
场查看
一项 合要求扣 2 分
场查看
一项 合要求扣 2 分
场查看
合要求扣 2 分
2
医院感染管理质量控制评价内容及考核标准(胃镜室)
医院感染管理质量控制评价内容及考核标准——内镜室
考核项目
考核标准
标准分
落实情况
得分
一、医院感染管理制度
1、有内镜室消毒隔离制度，医院感染管理工作手册项目填写齐全、规范
5
二、消毒
隔离制度
1、室内布局合理、分清洁区、诊查区、洗涤消毒区。诊查床单每天更换，有污迹随时更换
5
2、内镜室工作人员必须经过医院感染相关知识培训，（包括内镜的清洗、消毒与灭菌、使用中消毒液监测）
2.用50毫升的注射器向各管道冲气，排出管道内的水分，以免稀释消毒剂。
（四）消毒灭菌
1.适于压力蒸汽灭菌的内镜及部件，按内镜说明书要求选择温度和时间。
2.用消毒液进行消毒、灭菌时，有轴节的器械应当充分打开轴节，带管腔的器械腔内应充分注入消毒液。
登记
（20分）
各项填写及时、准确、完整包括病人姓名、使用内镜的编号（名称）、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。
4.清洗纱布应当采用一次性使用的方式，清洗刷应当一用一消毒。
（二）酶洗
1.多酶洗液的配置浓度为1：100；浸泡时间2～5分钟。
2.将擦干后的内镜置于酶洗槽，并用注射器抽吸多酶洗液冲洗送水管道。
3.多酶洗液应当每清洗1套内镜后更换。
（三）清洗
1.多酶洗液浸泡后的内镜，用水枪彻底冲洗各管道，去除管道内的多酶洗液及松脱的污物，同时冲洗内镜的外表面。
5
3、使用中的消毒液浓度符合（戊二醛、含氯消毒液）标准
5
四、医疗废物的处理
1、一次性医疗用品用后放入黄色垃圾袋、锐器放入防渗漏的容器内
5
2、垃圾分类处置达到《医疗废物处理办法》的要求进行无害化处理
5
科室人员签名：检查者签名：检查时间：
考核项目
考核标准
标准分
落实情况
得分
一、医院感染管理制度
1、有内镜室消毒隔离制度，医院感染管理工作手册项目填写齐全、规范
5
二、消毒
隔离制度
1、室内布局合理、分清洁区、诊查区、洗涤消毒区。诊查床单每天更换，有污迹随时更换
5
2、内镜室工作人员必须经过医院感染相关知识培训，（包括内镜的清洗、消毒与灭菌、使用中消毒液监测）
2.用50毫升的注射器向各管道冲气，排出管道内的水分，以免稀释消毒剂。
（四）消毒灭菌
1.适于压力蒸汽灭菌的内镜及部件，按内镜说明书要求选择温度和时间。
2.用消毒液进行消毒、灭菌时，有轴节的器械应当充分打开轴节，带管腔的器械腔内应充分注入消毒液。
登记
（20分）
各项填写及时、准确、完整包括病人姓名、使用内镜的编号（名称）、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。
4.清洗纱布应当采用一次性使用的方式，清洗刷应当一用一消毒。
（二）酶洗
1.多酶洗液的配置浓度为1：100；浸泡时间2～5分钟。
2.将擦干后的内镜置于酶洗槽，并用注射器抽吸多酶洗液冲洗送水管道。
3.多酶洗液应当每清洗1套内镜后更换。
（三）清洗
1.多酶洗液浸泡后的内镜，用水枪彻底冲洗各管道，去除管道内的多酶洗液及松脱的污物，同时冲洗内镜的外表面。
5
3、使用中的消毒液浓度符合（戊二醛、含氯消毒液）标准
5
四、医疗废物的处理
1、一次性医疗用品用后放入黄色垃圾袋、锐器放入防渗漏的容器内
5
2、垃圾分类处置达到《医疗废物处理办法》的要求进行无害化处理
5
科室人员签名：检查者签名：检查时间：
内镜室医院感染管理质量考核标准(科室自查)
5
7
胃镜、肠镜诊疗分段进行。不能分室时须分时间段进行。
5
8
凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀、细胞刷等达到灭菌。
5
9
内镜用流动水清洗，消毒槽必须加盖，内镜及其附件用后立即清洗、消毒。
5
10
每日诊疗前内镜浸泡消毒，冲洗干燥后使用。
5
11
内镜洗消记录齐全，病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人姓名。每天使用前、结束后消毒记录。
5
12
消毒剂按要求监测浓度，记录齐全。
5
13
内镜及附件的清洗消毒按照《内镜清洗消毒技术操作规范》执行：防水服或放渗透围裙、口罩、防水袖套、手套等防护用品齐全。
5
14
弯盘、敷料缸等高压灭菌：非一次性用的口圈用500πιg∕1含氯消毒剂浸泡30分钟消毒后干燥备用：注水瓶及连接管用500mg∕1含氯消毒剂浸泡30分钟消毒后用无菌水冲洗干燥备用：注水瓶内用无菌水，每日更换。
存在的问题:
原因分析：
科室负责人：
整改措施：
科室负责人：
整改结果：
检查者：
检查日期：年月日
10
3
每日对地面、物表、空气等进行消毒并有记录；拖布、抹布分区使用，标记清楚。
5
4
物体表面、医护人员手、消毒液消毒内镜等各项监测在正常范围内，监测记录完整，监测超标有原因分析，整改措施。
10
5
布局合理，洗消室与诊疗室分开，独立设置，标识明确。
5
6
胃镜、肠镜清洗、消毒分开，标识明确，有多酶洗液，75%酒精，无过结束后,用75%酒精对消毒后内镜各管腔进行冲洗，干燥，储存于储存柜；储镜柜表面光滑、无缝隙、便于清洁消毒，有记录。
7
胃镜、肠镜诊疗分段进行。不能分室时须分时间段进行。
5
8
凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀、细胞刷等达到灭菌。
5
9
内镜用流动水清洗，消毒槽必须加盖，内镜及其附件用后立即清洗、消毒。
5
10
每日诊疗前内镜浸泡消毒，冲洗干燥后使用。
5
11
内镜洗消记录齐全，病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人姓名。每天使用前、结束后消毒记录。
5
12
消毒剂按要求监测浓度，记录齐全。
5
13
内镜及附件的清洗消毒按照《内镜清洗消毒技术操作规范》执行：防水服或放渗透围裙、口罩、防水袖套、手套等防护用品齐全。
5
14
弯盘、敷料缸等高压灭菌：非一次性用的口圈用500πιg∕1含氯消毒剂浸泡30分钟消毒后干燥备用：注水瓶及连接管用500mg∕1含氯消毒剂浸泡30分钟消毒后用无菌水冲洗干燥备用：注水瓶内用无菌水，每日更换。
存在的问题:
原因分析：
科室负责人：
整改措施：
科室负责人：
整改结果：
检查者：
检查日期：年月日
10
3
每日对地面、物表、空气等进行消毒并有记录；拖布、抹布分区使用，标记清楚。
5
4
物体表面、医护人员手、消毒液消毒内镜等各项监测在正常范围内，监测记录完整，监测超标有原因分析，整改措施。
10
5
布局合理，洗消室与诊疗室分开，独立设置，标识明确。
5
6
胃镜、肠镜清洗、消毒分开，标识明确，有多酶洗液，75%酒精，无过结束后,用75%酒精对消毒后内镜各管腔进行冲洗，干燥，储存于储存柜；储镜柜表面光滑、无缝隙、便于清洁消毒，有记录。
新修订xxx医院内镜室医院感染控制质量评价标准
5
现场查看，一项不符合要求扣0.5分
2、内镜中心根据工作需要，配备相应的设施。内镜及附件数量应与医院规模和接诊病人数相适应，以保证所用器械在使用前后能达到相应的消毒、灭菌合格的要求。应配备专用清洗槽、全管道灌流器、各种内镜专用刷、压力水枪、压力气枪、测漏仪器、计时器、内镜及附加运送容器、低纤维絮且质地柔软的擦拭布和垫巾、手卫生装置（非手触式水龙头、洗手液及干手设施）。诊疗室注水瓶内用水应为无菌水，每天更换。
3、医务人员进行无菌技术操作时应遵循无菌技术操作原则。工作人员清洗消毒内镜时，应穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透罩袍或围裙、口罩、护目镜或防护面罩、帽子、手套等
8
现场查看，一项不符合要求扣0.5分
4、工作人员手卫生操作符合《医务人员手卫生规范》具体要求，洗手正确率达到100%，洗手依从率不断提高。
4
查看记录，一项不符合要求扣0.5分
2、使用中的化学消毒剂，应每次使用前进行浓度监测并记录；消毒内镜达到规定数量一半后，应在每条内镜消毒前进行监测。每季进行微生物污染监测，结果不符合要求要积极查找原因，进行整改。
7、清洗后内镜连同全管道灌流器、按钮、阀门移入漂洗池进行漂洗，使用压力水枪充分清除残留清洗液。压力气枪送气至少30s，去除管道内水份。擦拭布擦干内镜外表面及按钮、阀门，擦拭布一用一更换。
4
现场查看，一项不符合要求扣0.5分
8、按照消毒/灭菌流程选用正确的方法进行消毒或灭菌。消毒（灭菌）液完全浸没全部内镜，各管道充满消毒（灭菌）液。达到消毒/灭菌时间后，更换手套，向各管道至少充气30s，去除消毒液。
2
一项不符合要求扣0.5分
13、每日诊疗工作结束，必须用有效消毒剂对吸引瓶、吸引管浸泡消毒，刷洗干净，干燥备用；对清洗槽、漂洗槽进行刷洗、消毒；消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。
现场查看，一项不符合要求扣0.5分
2、内镜中心根据工作需要，配备相应的设施。内镜及附件数量应与医院规模和接诊病人数相适应，以保证所用器械在使用前后能达到相应的消毒、灭菌合格的要求。应配备专用清洗槽、全管道灌流器、各种内镜专用刷、压力水枪、压力气枪、测漏仪器、计时器、内镜及附加运送容器、低纤维絮且质地柔软的擦拭布和垫巾、手卫生装置（非手触式水龙头、洗手液及干手设施）。诊疗室注水瓶内用水应为无菌水，每天更换。
3、医务人员进行无菌技术操作时应遵循无菌技术操作原则。工作人员清洗消毒内镜时，应穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透罩袍或围裙、口罩、护目镜或防护面罩、帽子、手套等
8
现场查看，一项不符合要求扣0.5分
4、工作人员手卫生操作符合《医务人员手卫生规范》具体要求，洗手正确率达到100%，洗手依从率不断提高。
4
查看记录，一项不符合要求扣0.5分
2、使用中的化学消毒剂，应每次使用前进行浓度监测并记录；消毒内镜达到规定数量一半后，应在每条内镜消毒前进行监测。每季进行微生物污染监测，结果不符合要求要积极查找原因，进行整改。
7、清洗后内镜连同全管道灌流器、按钮、阀门移入漂洗池进行漂洗，使用压力水枪充分清除残留清洗液。压力气枪送气至少30s，去除管道内水份。擦拭布擦干内镜外表面及按钮、阀门，擦拭布一用一更换。
4
现场查看，一项不符合要求扣0.5分
8、按照消毒/灭菌流程选用正确的方法进行消毒或灭菌。消毒（灭菌）液完全浸没全部内镜，各管道充满消毒（灭菌）液。达到消毒/灭菌时间后，更换手套，向各管道至少充气30s，去除消毒液。
2
一项不符合要求扣0.5分
13、每日诊疗工作结束，必须用有效消毒剂对吸引瓶、吸引管浸泡消毒，刷洗干净，干燥备用；对清洗槽、漂洗槽进行刷洗、消毒；消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。
内镜室医院感染管理考核标准(2023年版)
刷洗，并采用含氯消毒剂进行消毒。每次更换消毒剂时，应彻底刷洗消毒槽。每日诊疗及清 1
洗消毒工作结朿后，应对内镜诊疗中心（室）的环境进行清洁和消毒处理。
5.1 手卫生设施、手卫生用品、手消剂、防护用品配备齐全，有效期内使用；
1
5.2 工作人员掌握隔离技术，执行标准预防，合理正确使用各类防护用品；
1
5.3 清洗消毒室个人防护：工作人员应穿戴配备防水围裙或防水隔离衣、医用外科口罩、护 目镜或防护面罩、帽子、手套、专用鞋等。
1
4.11 干燥流程：将内镜、按钮和阀门置于铺设无菌巾的专用干燥台。无菌巾应每4h更换1次
。用75%〜95%乙醇灌注所有管道。使用压力气枪，用洁净压缩空气向所有管道充气至少30 s,至其完全干燥。用无菌擦拭布、压力气枪干燥内镜外表面、按钮和阀门。安装按钮和阀门
2
。
内镜室医院感染管理考核标准
项目及评价指标与方法
2
内镜室医院感染管理考核标准
3.环境管理
及消毒无菌
物品管理 （11项）
项目及评价指标与方法
标准分
3.7 对性能不稳定消毒剂如含氯消毒剂，配制后使用时间≤24h。盛放消毒剂进行消毒灭菌 的容器，达到相应的消毒与灭菌水平。
2
得分
3.8.1 存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中。 2
1
操作规程
4.5.3 放入运送容器，送至清洗消毒室，遵循4.3清洗消毒流程进行清洗消毒。
1
（20项） 4.6 测漏流程：取下各类按钮和阀门；连接好测漏装置，并注入压力；首先向各个方向弯曲
内镜先端，观察有无气泡冒出；再观察插人部、操作部、连接部等部分是否 有气泡冒出； 将内镜全浸没于水中，使用注射器向各个管道注水，以排出管道内气体；如发现渗漏，应及
内镜室医院感染管理评估标准(100分)2020
a)擦去外表面污物；b)反复送气与送水≥10S；吸引器吸引至见到清洗液流出为止；b）盖好内镜防水盖，放入运送容器，送至清洗消毒室。
3
现场核查
每项处理不到位扣0.6分;
未用含有清洗液的湿巾或湿纱布擦外表面扣0.6分
4.宜每次清洗前测漏，条件不允许时，应至少每天测漏1次，并有记录。
2
提问、检查工作记录
测漏方法不当扣1分
1
检查工作记录
一项不符扣0.5分，扣完为止
6.消毒剂浓度监测记录的保存期应＞6个月，其他监测资科的保存期应3年。
0.5
检查工作记录；一项不符扣0.25分
未记录扣1分
5.每清洗一条内镜应更换清洗液。适合超声清洗的按钮和阀门应遵循生产厂家的使用说明进行超声清洗。
2
现场核查
一项不符扣1分
6.清洗消毒时应将内镜及按钮、阀门全部浸没于清洗槽清洗液和消毒槽消毒液中，用动力泵或注射器将各管道内充满液体，浸泡、消毒方式和时间应遵循产品说明书。
2
现场核查
项不符扣0.5分，扣完为止
内镜室医院感染管理评估标准（100分）2020
内镜室负责人：督导时间：督导人：
项目
考核内容
分值
扣分
备注
基本要求
20分
1.内镜诊疗中心（室）应设立办公区、患者候诊室(区)、诊疗室（区）、清洗消毒室(区)、内镜与附件储存库（柜）等，其面积应与工作需要相匹配。
1
现场核查
一项不符扣0.2分
2.灭菌内镜的诊疗环境至少应达到非洁净手术室的要求。不同系统(如呼吸、消化系统)软式内镜的诊疗工作应分室进行。
（2）注水瓶及连接管应毎天清洗并消毒，消毒后用无菌水冲净，干燥备用；:连接管应充气干燥。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。
3
现场核查
每项处理不到位扣0.6分;
未用含有清洗液的湿巾或湿纱布擦外表面扣0.6分
4.宜每次清洗前测漏，条件不允许时，应至少每天测漏1次，并有记录。
2
提问、检查工作记录
测漏方法不当扣1分
1
检查工作记录
一项不符扣0.5分，扣完为止
6.消毒剂浓度监测记录的保存期应＞6个月，其他监测资科的保存期应3年。
0.5
检查工作记录；一项不符扣0.25分
未记录扣1分
5.每清洗一条内镜应更换清洗液。适合超声清洗的按钮和阀门应遵循生产厂家的使用说明进行超声清洗。
2
现场核查
一项不符扣1分
6.清洗消毒时应将内镜及按钮、阀门全部浸没于清洗槽清洗液和消毒槽消毒液中，用动力泵或注射器将各管道内充满液体，浸泡、消毒方式和时间应遵循产品说明书。
2
现场核查
项不符扣0.5分，扣完为止
内镜室医院感染管理评估标准（100分）2020
内镜室负责人：督导时间：督导人：
项目
考核内容
分值
扣分
备注
基本要求
20分
1.内镜诊疗中心（室）应设立办公区、患者候诊室(区)、诊疗室（区）、清洗消毒室(区)、内镜与附件储存库（柜）等，其面积应与工作需要相匹配。
1
现场核查
一项不符扣0.2分
2.灭菌内镜的诊疗环境至少应达到非洁净手术室的要求。不同系统(如呼吸、消化系统)软式内镜的诊疗工作应分室进行。
（2）注水瓶及连接管应毎天清洗并消毒，消毒后用无菌水冲净，干燥备用；:连接管应充气干燥。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。
医院感染管理质量控制标准和评分方法
3、婴儿操作处置台专用，新生儿哺乳用具一婴一用一消毒。
4、粉扑、浴巾、眼药水、沐浴液、治疗用品等专人专用。
5、产房空气、物表、医务人员手消毒符合《消毒卫生标准》。
共10分，每一大项1分，大项中的每小0.1-0.2分
检查不合格项目按分值扣除
内镜室医院感染管理控制标准和评分方法
考核科室
考核内容
分值
扣分标准
7、从无菌物品存放区发出物品不退回存放区。
8、回收后的物品根据器械的材料、形状、精密程度与污染状况进行分类。按照器械清洗标准进行清洗、消毒、润滑、干燥、检查、包装、灭菌。
9、无菌物品专人管理，无过期或霉变。无菌包标识明确，内容规范。无菌物品存放符合要求，分类放置、位置固定、并按有效期顺序排列。
10、包内器械清洁，无锈迹。包布一用一洗，洁白无污物、无破洞。
9、无菌物品按灭菌日期依次排放无菌柜内，无过期物品。一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需放入柜内或带盖容器中。
10、压力蒸气灭菌的物品包布或容器上必须有化学指示胶带；胶带上有灭菌日期、失效期和操作人签名。
11、治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病房的治疗车、换药车应配手消毒液，每治疗一个病人应洗手或手消毒。
3、口腔内所有诊疗器械必须达到“一人一用一消毒或灭菌”。如手机、车针、根管治疗器械、拔牙、手术治疗器械，牙周治疗器械、敷料使用前必须达到灭菌。
4、牙科镊子、压舌板、口镜、探针、印模托盘、漱口杯使用前必须消毒。接触血液、体液的正畸模型等物品，送技工室前必须消毒。
5、口腔诊疗器械基本清洗设备齐全，常规诊疗器械数量与医院规模匹配。
共10分，每一大项1分，大项中的每小0.1-0.2分
检查不合格项目按分值扣除
4、粉扑、浴巾、眼药水、沐浴液、治疗用品等专人专用。
5、产房空气、物表、医务人员手消毒符合《消毒卫生标准》。
共10分，每一大项1分，大项中的每小0.1-0.2分
检查不合格项目按分值扣除
内镜室医院感染管理控制标准和评分方法
考核科室
考核内容
分值
扣分标准
7、从无菌物品存放区发出物品不退回存放区。
8、回收后的物品根据器械的材料、形状、精密程度与污染状况进行分类。按照器械清洗标准进行清洗、消毒、润滑、干燥、检查、包装、灭菌。
9、无菌物品专人管理，无过期或霉变。无菌包标识明确，内容规范。无菌物品存放符合要求，分类放置、位置固定、并按有效期顺序排列。
10、包内器械清洁，无锈迹。包布一用一洗，洁白无污物、无破洞。
9、无菌物品按灭菌日期依次排放无菌柜内，无过期物品。一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需放入柜内或带盖容器中。
10、压力蒸气灭菌的物品包布或容器上必须有化学指示胶带；胶带上有灭菌日期、失效期和操作人签名。
11、治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病房的治疗车、换药车应配手消毒液，每治疗一个病人应洗手或手消毒。
3、口腔内所有诊疗器械必须达到“一人一用一消毒或灭菌”。如手机、车针、根管治疗器械、拔牙、手术治疗器械，牙周治疗器械、敷料使用前必须达到灭菌。
4、牙科镊子、压舌板、口镜、探针、印模托盘、漱口杯使用前必须消毒。接触血液、体液的正畸模型等物品，送技工室前必须消毒。
5、口腔诊疗器械基本清洗设备齐全，常规诊疗器械数量与医院规模匹配。
共10分，每一大项1分，大项中的每小0.1-0.2分
检查不合格项目按分值扣除
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10.每次更换消毒剂时彻底刷洗消毒槽。
11.每日诊疗及清洗消毒工作结束后，应对内镜诊疗室的环境进行清洁和消毒处理。
12.内镜清洗质量监测：采用目测方法对每件内镜及其附件进行检查，表面清洁无污渍。
13.重复使用的消毒剂配制后测定一次浓度，每次使用前进行浓度监测并记录结果。
14.消毒剂染菌量每季度监测1次并记录结果。
清洗消毒基本要求
1.相对固定的专人从事内镜清洗消毒工作，其数量与本单位的工作量相匹配。
2.指定专人负责质量监测工作。 3.内镜的清洗消毒与内镜的诊疗工作分开进行。
4.清洗消毒流程做到由污到洁，应将操作规程以文字或图片方式在清洗消毒室适当的位置张贴。
5.清洗消毒室保证通风良好。 6.不同部位内镜的诊疗工作分室进行。
7.不同系统（如呼吸、消化系统）软式内镜的清洗槽、内镜自动清洗消毒机应分开设置和使用。
8.工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品。
9.内镜及清洗、消毒设施、设备达到规范要求。10.内镜清洗消毒室的耗材应符合规范要求。11.内镜及附件储存柜内表面应光滑、无缝隙，便于清洁和消毒，应通风良好，保持干燥。12.内镜与附件储存柜应每周清洁消毒1次，遇污染时应随时清洁消毒。
13.内镜及附件的清洗、消毒或灭菌时间使用计时器。
清洗消毒灭菌监测
1.内镜清洗消毒工作要遵守《WS507—2016软式内镜清洗消毒技术规范》中清洗消毒操作规程。
2.所有软式内镜每次使用后均应进行彻底清洗和高水平消毒或灭菌。
3.内镜使用后应测漏（有条件每次清洗前，无条件至少每天1次）。
4.使用的消毒剂、清洗剂作用时间应遵循产品说明书。
5.消毒后的内镜应采用纯化水或无菌水进行终末漂洗。
6.注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。
7.内镜储存于清洁、干燥的环境中。
8.每日诊疗工作开始前，应对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒、终末漂洗，干燥后方可用于患者诊疗。
9.每日清洗消毒工作结束，对清洗槽、漂洗槽等彻底刷洗，并采用含氯消毒剂、过氧乙酸或其他符合国家相关规定的消毒剂进行消毒。
内镜室诊疗技术操作规范医院感染管理绩效考核标准
项 目
院 感 控 制 措 1、建立健全岗位职责、清洗消毒操作规程、质量管理、监测、设备管理、器械管理、职业安全防护、培训等管理制度和突发事件的应急预案并落实。
2、每月进行科内自查；每季度组织至少一次感染管理会议。
培训
1.科室应每月组织人员学习医院感染预防与控制的相关知识，重点掌握内镜及附件的清洗、消毒、灭菌的知识和技能；2.内镜构造及保养知识；3.清洗剂、消毒剂及清洗消毒设备的使用方法；4.标准预防及职业安全防护原则和方法；并有学习笔记；积极参加医院定期举办的医院感染相关法律法规、本院规章制度的培训。
15.消毒内镜每季度进行生物学监测，合格标准为菌落数≤20CFU/件，并记录结果。
16.每季度对医务人员手消毒效果进行监测并记录结果。
17.每季度对诊疗室、清洗消毒室的环境消毒效果进行监测并记录结果。
18.消毒剂浓度监测记录的保存期≥6个月，其他监测资料保存期≥3年。
19.应记录每条内镜的使用及清洗消毒情况，包括：诊疗日期、患者标识与内镜编号（均应具唯一性）、清洗消毒的起止时间以及操作人员姓名等.
11.每日诊疗及清洗消毒工作结束后，应对内镜诊疗室的环境进行清洁和消毒处理。
12.内镜清洗质量监测：采用目测方法对每件内镜及其附件进行检查，表面清洁无污渍。
13.重复使用的消毒剂配制后测定一次浓度，每次使用前进行浓度监测并记录结果。
14.消毒剂染菌量每季度监测1次并记录结果。
清洗消毒基本要求
1.相对固定的专人从事内镜清洗消毒工作，其数量与本单位的工作量相匹配。
2.指定专人负责质量监测工作。 3.内镜的清洗消毒与内镜的诊疗工作分开进行。
4.清洗消毒流程做到由污到洁，应将操作规程以文字或图片方式在清洗消毒室适当的位置张贴。
5.清洗消毒室保证通风良好。 6.不同部位内镜的诊疗工作分室进行。
7.不同系统（如呼吸、消化系统）软式内镜的清洗槽、内镜自动清洗消毒机应分开设置和使用。
8.工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品。
9.内镜及清洗、消毒设施、设备达到规范要求。10.内镜清洗消毒室的耗材应符合规范要求。11.内镜及附件储存柜内表面应光滑、无缝隙，便于清洁和消毒，应通风良好，保持干燥。12.内镜与附件储存柜应每周清洁消毒1次，遇污染时应随时清洁消毒。
13.内镜及附件的清洗、消毒或灭菌时间使用计时器。
清洗消毒灭菌监测
1.内镜清洗消毒工作要遵守《WS507—2016软式内镜清洗消毒技术规范》中清洗消毒操作规程。
2.所有软式内镜每次使用后均应进行彻底清洗和高水平消毒或灭菌。
3.内镜使用后应测漏（有条件每次清洗前，无条件至少每天1次）。
4.使用的消毒剂、清洗剂作用时间应遵循产品说明书。
5.消毒后的内镜应采用纯化水或无菌水进行终末漂洗。
6.注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。
7.内镜储存于清洁、干燥的环境中。
8.每日诊疗工作开始前，应对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒、终末漂洗，干燥后方可用于患者诊疗。
9.每日清洗消毒工作结束，对清洗槽、漂洗槽等彻底刷洗，并采用含氯消毒剂、过氧乙酸或其他符合国家相关规定的消毒剂进行消毒。
内镜室诊疗技术操作规范医院感染管理绩效考核标准
项 目
院 感 控 制 措 1、建立健全岗位职责、清洗消毒操作规程、质量管理、监测、设备管理、器械管理、职业安全防护、培训等管理制度和突发事件的应急预案并落实。
2、每月进行科内自查；每季度组织至少一次感染管理会议。
培训
1.科室应每月组织人员学习医院感染预防与控制的相关知识，重点掌握内镜及附件的清洗、消毒、灭菌的知识和技能；2.内镜构造及保养知识；3.清洗剂、消毒剂及清洗消毒设备的使用方法；4.标准预防及职业安全防护原则和方法；并有学习笔记；积极参加医院定期举办的医院感染相关法律法规、本院规章制度的培训。
15.消毒内镜每季度进行生物学监测，合格标准为菌落数≤20CFU/件，并记录结果。
16.每季度对医务人员手消毒效果进行监测并记录结果。
17.每季度对诊疗室、清洗消毒室的环境消毒效果进行监测并记录结果。
18.消毒剂浓度监测记录的保存期≥6个月，其他监测资料保存期≥3年。
19.应记录每条内镜的使用及清洗消毒情况，包括：诊疗日期、患者标识与内镜编号（均应具唯一性）、清洗消毒的起止时间以及操作人员姓名等.