手卫生管理持续改进2015年
手卫生质量持续改进记录表
计划
（P）
存在问题：
1、个别人员对手卫生重要性认识依然存在不足
2、手卫生督查不够到位
原因分析：
1、少数人员对手卫生的认识存在一定偏差
2、监督力度仍需进一步加强
预期目标：
继续增强医务人员手卫生意识，手卫生依从性达到100%
2015年手卫生质量持续改进记录表（第1季度）
科室：
改进项目：对手卫生的认识和对手卫生的依从性。
计划
（P）
存在问题：
1、洗手时，不能正确使用非手触式开关
2、未能严格按照“六步洗手法”要求洗手
原因分析：
1、手卫生意识不强
2、工作繁忙，未能养成良好的手卫生习惯
预期目标：
增强手卫生意识，提高手卫生依从性
实施
（D）
1、对全科医务人员进行手卫生相关知识培训
2、定期或不定期督促检查洗手执行情况
检查
（C）
效果评估：
科室医务人员手卫生意识不断提高，手卫生依从性达到60%
处理
（A）
总结，下一步工作计划：
手卫生依从性逐步提高，但仍存在意识不强等问题。今后要进一步增强科室医务人员手卫生意识，手卫生依从性超过70%
2012年手卫生质量持续改进记录表（第2季度）
实施
（D）
1、?进一步加强科室医务人员手卫生知识培训
2、改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸
3、建立科室医务人员手卫生监督机制
检查
（C）
效果评估：
手卫生意识明显提高，手卫生依从性大于87.5%
处理
（A）
总结，下一步工作计划：
科室医务人员手卫生依从性切实提高，但仍需进一步强化，确保手卫生合格率达95%
手卫生持续改进方案
手卫生持续改进方案一、背景介绍手卫生是指通过正确的洗手、消毒等方式预防疾病传播的一种重要措施。
在医疗机构中，手卫生更是至关重要，因为医护人员与患者之间的接触频繁，疾病传播的风险也随之增加。
因此，持续改进手卫生措施是每个医疗机构都需要重视的事项。
二、目标设定针对当前医疗机构中存在的手卫生问题，制定以下目标：1. 提高医护人员对手卫生重要性的认识；2. 降低医院感染率；3. 提高患者满意度。
三、方案内容1. 建立手卫生宣传教育机制通过定期组织培训和会议等形式，提高医护人员对于手卫生重要性和正确操作方法的认识。
同时，在各个科室设置宣传海报和标语等物料，提醒大家随时注意手卫生。
2. 完善手卫生设施在各个科室设置充足且易于取用的洗手液、消毒液等设施，并对设施进行定期检查和维护。
在医院公共区域设置手消毒器，方便患者和访客使用。
3. 加强监督和管理通过制定相关规章制度，对医护人员的手卫生操作进行严格监督和管理。
对于违反规定的行为，进行相应的处罚和纠正。
4. 建立手卫生质量评估体系通过定期抽样检查、医疗设备检测等方式，对医护人员的手卫生操作进行评估。
并根据评估结果，及时采取措施进行改进。
5. 加强患者教育在患者入院前，向其宣传手卫生知识，并提供相应的宣传资料。
同时，在住院期间加强患者手卫生操作的培训和指导。
四、实施步骤1. 制定手卫生持续改进方案；2. 安排专人负责方案执行；3. 组织医护人员参加培训会议等形式；4. 安排专人对设施进行检查和维护；5. 制定相关规章制度，并加强监督和管理；6. 开展手卫生质量评估活动；7. 加强患者教育，提高患者参与度。
五、监测和评估定期对手卫生持续改进方案进行评估和监测，包括医护人员的手卫生操作情况、医院感染率、患者满意度等指标。
根据评估结果，及时调整方案。
六、总结通过持续改进手卫生措施，可以有效预防疾病传播，降低医院感染率，并提高患者满意度。
因此，每个医疗机构都应该重视手卫生问题，并制定相应的持续改进方案。
运用PDCA循环管理提高手卫生依从性-PPT
手术室 2015年4月21日
2008年是联合国大会订立的国际环境 卫生年，促进用肥皂洗手公私伙伴组织 （PPPHW）发起“全球洗手日”活动倡 议，号召全世界各国从2008年起，每年 10月15日开展用肥皂洗手活动。目的是呼 吁全世界通过"洗手"这个简单但重要的动 作，加强卫生意识，以防止感染到传染病。
周佳俊、王雨佳
3月1-3月30 护全科士知长晓暗并访整手改卫生执行情况，总结问题所在，席中娣
六步洗手法
掌心相对揉搓
手指交叉，掌心对手背揉搓
手指交叉，掌心相对揉搓
弯曲手指关节在掌心揉搓
拇指在掌中揉搓
指尖在掌心中揉搓
制度考核
手卫生培训
业务学习
PDCA 案例应用
———提高手卫生依从性
检查（C）
依从性 正确率
PDCA 案例应用
———提高手卫生依从性
效果评价（A）
手卫生1-3月依从性持续质量改进前后对比
120.00%
100.00%
80.00% 60.00% 40.00%
一月 二月 三月
20.00%
0.00%
医生依从率 医生正确率 护士依从率 护士正确率 麻醉师依从率 麻醉师正确率
图表可见，经过2个月的整改，手卫生依从性明显提高，依从率 由原先的85%上升到95%，正确率由原先的87%上升到100%。
PDCA 案例应用
———提高手卫生依从性
制定计划（P）
01
02
03
主题 选定
设立 目标
对策 拟定
主题选定
手卫生依从性低， 提高手卫生依从 性
2015年1月手卫生依从性调查结 果显示手卫生依从性85%，正确 率90%，远低于院感科年初制定 标准：（手卫生依从率达到90%， 正 确 率 达 到 100% ） 。 手 卫 生 是 防控院内感染的重要质控环节， 确立为质控主题。
手卫生持续改进措施及效果评价
手卫生持续改进措施及效果评价做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，保障手卫生不但是实行安全医疗的基本保障，也能最大程度保证医务人员自身安全和病人安全，为进一步落实手卫生规范，本年度进行了定期督导检查，具体检查情况如下：一、检查内容1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全，使用是否便捷。
2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考。
3、手卫生正确率及依从性调查。
4、医务人员手采样细菌培养。
5、进行手卫生知识培训，针对培训内容，进行相关考核。
二、存在问题1、手卫生设施不完善，部分科室洗手液、速干手消配备不充足，且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水现象。
2、部分医务人员对“六步洗手法”掌握不熟练，不能按照具体步骤和时间要求进行操作。
3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训内容中应当知晓的知识掌握不熟练。
4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不能按照洗手指征规范洗手。
5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生长，且部分医务人员手部细菌菌落数超标（≥5cfu/cm2)。
三、原因分析四、改进措施1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改。
院感科加强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。
医务人员熟练掌握“六步洗手法”，真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。
2、加强教育培训，掌握手卫生知识。
发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性。
3、改善手卫生设施，对于洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科室，要及时补齐，保证使用方便。
4、院感科不定期明察和暗访进行手卫生依从性调查，将结果纳入每月医院感染管理质量考核，以进一步提高全员的手卫生依从性。
五、效果评价通过手卫生各类干预措施的落实，医务人员对手卫生的重视程度有了明显的提高，全院洗手正确率、手卫生依从性等在逐渐提升。
医务人员手卫生方法持续改进
医务人员手卫生方法持续改进医务人员手卫生是预防医疗院感染最为基础的措施之一，对于提高就诊者安全感、减少交叉感染具有重要意义。
然而，由于各类医院设施、人员、病人等存在差异，医务人员手卫生方法并不是一成不变的，需要始终保持持续改进的态度。
本文将探讨医务人员手卫生方法的改进措施，并提出原因和建议。
首先，要明确医务人员手卫生的重要性。
手是人体最常接触外界物质的部位之一，也是最容易携带病原微生物的部位。
医务人员在日常工作中接触的病人、患者等都可能携带病原体，因此，进行正确的手卫生是预防交叉感染的基本要求。
手卫生方法包括正确使用洗手液、洗手按摩、正确戴脱手套等。
其次，要依据不同情况选择适合的手卫生方法。
在医院内，根据不同的操作过程，医务人员的手卫生要求也有所不同。
例如，在接触患者体液的情况下，医务人员需要先戴好手套，以避免直接接触到体液；在做手术、创伤处理等高风险操作时，医务人员需要严格采用洗手液洗手；在一般情况下，医务人员可以采用洗手液加水洗手，还可以按摩手指、甲缘等部分，以增加手部清洁度。
再次，要注意手卫生方法中的细节问题。
细节决定品质，正确的手卫生方法也需要注意一些细节问题，以确保手部清洁度的最大程度。
首先，应使用正确的洗手液。
洗手液应具有杀菌、清洁等功能，且对皮肤无害。
其次，要严格按照洗手液使用说明进行操作。
洗手液使用的时间、用量等都需要符合要求，否则容易造成清洁度不够、杀菌效果不佳等情况。
另外，医务人员在洗手前应摘掉手上的首饰、手表等物品，以避免影响手部清洁度。
最后，持续改进医务人员手卫生方法的原因和建议。
持续改进医务人员手卫生方法的原因主要有以下几点：一是医院条件、设施等可能存在不足，需要不断改进；二是医务人员个体差异较大，手卫生方法的规范化程度较低；三是不同病种、不同感染源等要求手卫生方法的细节问题也各有不同。
为了改进医务人员手卫生方法，建议可以从以下几方面入手：一是加强医务人员手卫生方法的培训教育，提高他们的手卫生意识和技能；二是提供适合的手卫生工具和设施，如洗手液等；三是加强医院内部的监督和管理，建立手卫生方法的规范化制度。
手卫生持续改进措施及效果评价
3、改善手卫生设施，对于洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科室，要及时补齐，保证使用方便。
感染管理科
3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训内容中应当知晓的知识掌握不熟练。
4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不能按照洗手指征规范洗手。
5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生长，且部分医务人员手部细菌菌落数超标（≥5cfu/cm2)。
三、原因分析
四、改进措施
1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改。院感科加强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。医务人员熟练掌握“六步洗手法”，真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。
2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考。
3、手卫生正确率及依从性调查。
4、医务人员手采样细菌培养。
5、进行手卫生知识培训，针对培训内容，进行相关考核。
二、存在问题
1、手卫生设施不完善，部分科室洗手液、速干手消配备不充足，且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水现象。
2、部分医务人员对“六步洗手法”掌握不熟练，不能按照具体步骤和时间要求进行操作。
3、2014年手卫生采样结果统计：
一季度：抽查26份，1份样本有细菌生长，其中，0份菌落数超标；
二季度：抽查26份，9份样本有细菌生长，其中，4份菌落数超标；
三季度：抽查24份，6份样本有细菌生长，其中，4份菌落数超标；
手卫生管理持续改进
手卫生治理中断性改良工作汇总手卫生是今朝病院治理中目的筹划之一,病院沾染也是影响医疗质量的重要身分;医务人员的手是病院外源性沾染的重要传播门路,而手卫生是预防病院沾染最简略.有用的.最重要的预防控制措施.从2014年起我院开展了手卫生依从性治理,检讨中发明手卫生依从性.准确率低,离三甲评审尺度相差太远.为进步医护人员手卫生依从性,我院于2015年将手卫生治理纳入重要工作来抓,制订出响应措施,使医护人员手卫生依从性有很大程度的进步.依据PDCA请求,我院履行手卫生治理具体情形如下：1.材料收集：2015年1～11月院感办每月抽查各病区部分医护人员的手卫生依从性格形进行抽查,得到这一时段的我院医护人员手卫生的准确率和依从性数据（各病区感控护士的手卫生依从性.准确率检讨数据更具体,院感办采纳抽查情势,数据与科室有必定差距）.2015年1～11月各月手卫生依从性.准确性督查情形2.剖析原因：总体来讲,第一季度的手卫生依从性较低,我们从每科室拔取一名感控护士,组织召开专题会议,集思广益,我们从轨制.培训.情形.人员四个方面剖析了原因剖析,并以鱼骨剖析图（图3）方法展现如下：在现实抽查进程中,我们发明相对于大夫和护士,大夫对洗手的看重程度不敷,无菌不雅念不强,自我呵护意识欠缺,对引起病院沾染的环节熟悉不到位.护士固然大多时刻可以或许做到手卫生,但是对洗手指征.洗手时刻控制得还不敷过细,还不克不及完整相符手卫生规范请求.院感科在对上报的数据进行剖析时发明,抽查的医师人数和护士人数有差距,不克不及完整准确反应医师敌手卫生常识的控制程度.这可能与临床医师数目比例小于护士及抽查当时医师忙于诊疗工作,便利于被抽查有关.同时对每病区洗手液.速干手消毒剂的消费量进行初步统计.前我院洗手.干手装备等还不敷完美.特殊是精力病区老楼,手卫生举措措施太陈旧,洗手盆脏,水龙头是手触式的,都不相符手卫生规范,向院引导申请改换规范的洗手举措措施.加大培训.检讨力度,针对不合科室.不合环节进行专项培训指点.具体工作如下：手卫生工作开展情形洗手池改革前：洗手池改革后：2014年全球洗手日吊挂宣扬横幅手卫生各级各类培训见下表：各级各类人员手卫生常识培训改换洗手图2013年9月 2014年6月从前期监测数据可以看出今朝我院采纳的进步手卫生依从性的措施是行之有用的.经由过程硬件方面的改革,手卫生常识的培训.自查.抽查.评分.评价.总结.反馈.考察等方法,我院手卫生依从性正慢慢达到三甲病院评审尺度.往后院感科将经由过程以下措施,中断推动我院的手卫生工作.（一）制订“增强手卫生治理运动筹划”,每个病区推举了一名手卫生标兵,协助科主任.护士长做好本病区手卫生的培训和督导检讨工作. （二）增强院科两级对医务人员手卫生履行情形的督导检讨,科室内自查由本来的一月一次增长为一月两次,在日常的工作中也增强了督导检讨,进步对数据收集.剖析的才能,细化数据项目,做到善用数据措辞.中断进步医务人员手卫生的依从性及准确率.（三）指点各临床科室对速干手消毒剂的合理应用,在戒毒所病区的走廊内适合地位都配备有速干手消毒剂,（四）医务人员的手卫生的依从性是一项长期的.中断的宣扬教导和进步熟悉的进程,养成一个优越的洗手习惯还要有职业素养和慎独的精力等,是一个慢慢进步思惟熟悉的进程,从而进步规范手卫生行动的自发性.经由过程以上筹划,我们将鄙人一个PDCA轮回中敌手卫生治理进行中断改良.沾染治理科2014年11月27日。
院感学习资料,【2015】手卫生专项工作指导方案2015-2018
《清洁的手，呵护健康（2015-2018年）》专项工作指导方案2009年世界卫生组织发起了“拯救生命：清洁你的手”全球年度宣传运动，着重强调手部清洁在卫生保健中的重要作用，并倡议每年的5月5日为手卫生日。
WHO在2015年手卫生日呼吁更多的人参与到手卫生的宣传活动中来，承诺“我提供清洁医疗”、“我应得清洁医疗”、“我提倡清洁医疗”，并注册加入“拯救生命：清洁你的手”联盟。
长期以来，我国一直积极响应并参与此活动，致力于改善医务人员在提供卫生保健服务时的手部卫生状况。
为进一步推进手卫生在全国医疗卫生机构内规范、有效地实施，提升卫生保健服务参与者手卫生的自觉性、主动性和依从率、正确率，全面推动我国医院感染预防控制整体能力和水平的提高，努力实践以清洁的手呵护健康的庄严承诺，根据原卫生部2009年发布的《医务人员手卫生规范》和《预防与控制医院感染行动计划（2012-2015年）》，结合我国当前医疗卫生机构手卫生的实际,特实施本专项工作指导方案。
一、工作主题清洁的手，呵护健康二、工作目标（一）总体目标全面推动医疗卫生机构手卫生的有效开展，探索建立手卫生质量持续改进长效机制，推动医院感染整体防控制度措施的落实，有效防控经手传播医院感染的发生，降低感染发生率。
（二）具体目标1.开展现状调查，基本掌握我国医疗卫生机构手卫生相关基线数据，包括手卫生设施设置和用品配置、医务人员手卫生知识知晓率、依从率、正确率等；2.开展专项工作指导方案前后医院感染发生率、医院感染暴发和多重耐药菌医院感染（仅限三级以上医院）发生情况对比研究，为改进我国手卫生状况提供实证依据；3.科学规范手卫生培训及手卫生设施设置和用品配置，普及速干手消毒剂的使用，提高医务人员手卫生知识知晓率、依从率和正确率；开展手卫生实施效果评价，建立评价体系和数据库；4.以改善医疗卫生机构医务人员手卫生状况为切入点，推动医院感染管理整体政策措施的落实，降低医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染的发生率；5.及时总结专项工作指导方案实施成功实践和经验，探索建立符合国情实际的手卫生质量持续改进长效机制。
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手卫生管理持续性改进工作汇总
手卫生是目前医院管理中目标计划之一，医院感染也是影响医疗质量的重要因素；医务人员的手是医院外源性感染的主要传播途径，而手卫生是预防医院感染最简单、有效的、最重要的预防控制措施。
从2014年起我院开展了手卫生依从性管理，检查中发现手卫生依从性、正确率低，离三甲评审标准相差太远。
为提高医护人员手卫生依从性，我院于2015年将手卫生管理纳入重要工作来抓，制定出相应措施，使医护人员手卫生依从性有很大程度的提高。
根据PDCA要求，我院执行手卫生管理具体情况如下：
1.资料收集：2015年1～11月院感办每月抽查各病区部分医护人员的手卫生依从性情况进行抽查，得到这一时段的我院医护人员手卫生的正确率和依从性数据（各病区感控护士的手卫生依从性、正确率检查数据更具体，院感办采取抽查形式，数据与科室有一定差距）。
2015年1～11月各月手卫生依从性、正确性督查情况
2014年1~11月手卫生督查情况
50
60
7080901001
2
3
4
5
67
8
9
10
11
月份
百
分率（%）
依从性正确率
2.分析原因：
总体来讲，第一季度的手卫生依从性较低，我们从每科室选取一名感控护士，组织召开专题会议，集思广益，我们从制度、培训、环境、人员四个方面分析了原因分析，并以鱼骨分析图（图3）方式展示如下：
在实际抽查过程中，我们发现相对于医生和护士，医生对洗手的重视程度不够，无菌观念不强，自我保护意识欠缺，对引起医院感染的环节认识不到位。
护士虽然大多时候能够做到手卫生，但是对洗手指征、洗手时刻掌握得还不够细致，还不能完全符合手卫生规范要求。
院感科在对上报的数据进行分析时发现，抽查的医师人数和护士人数有差距，不能完全正确反映医师对手卫生知识的掌握程度。
这可能与临床医师数量比例小于护士及抽查当时医师忙于诊疗工作，不便于被抽查有关。
同时对每病区洗手液、速干手消毒剂的消耗量进行初步统计。
前我院
洗手、干手设备等还不够完善。
特别是精神病区老楼，手卫生设施太陈旧，洗手盆脏，水龙头是手触式的，都不符合手卫生规范，向院领导申请更换规范的洗手设施。
加大培训、检查力度，针对不同科室、不同环节进行专项培训指导。
详细工作如下：
手卫生工作开展情况
时间事项
2013年1月临床科室定期开展手卫生依从性、正确率自查，院感科进行督导检查；对全院各科室洗手液、速干手消毒剂领用量进行定期公示
2013年3月有洗手盆的地方安装抽纸盒并配备了一次性擦手纸
2013年4月治疗车上安装放速干手消毒剂的篮筐并配备了速干手消毒剂2013年7月制定手卫生管理制度、手卫生质量考核标准
2013年9月更换洗手图
2013年10月借助全球洗手日和创建卫生城进行手卫生知识宣传
2014年4月对1号楼、门诊楼、办公区域的洗手盆和水龙头进行改造，更换为非手触式水龙头和柱状盆
2014年6月更换洗手图
2014年7月制定《关于提高手卫生依从性的管理规定》
戒毒所病室门口安装盛放速干手消毒剂的架子并配备了速干手消毒剂
2014年8月每个病区推荐一名手卫生标兵
2014年10月10月15日悬挂全球洗手日宣传横幅
2014年11月将洗手图更换为我院统一模板
洗手池改造前：洗手池改造后：
2014年全球洗手日悬挂宣传横幅
手卫生各级各类培训见下表：
时间内容主讲人参加人员2013年10月10日手卫生基础知识李玉梅全院职工
2013年11月28日CQI项目管理在医院手卫生
管理中的作用
韩凤珍
护士长、感控医生、
感控护士
2013年12月2日手卫生基础知识李玉梅中层以上干部2013年12月6日手卫生基础知识杜芳芳检验科工作人员2014年4月10日院感基础知识（含手卫生）杜芳芳新进职工
2014年7月25日院感基础知识（含手卫生）杜芳芳后勤保洁人员2014年8月22日如何提高手卫生依从性杜芳芳全院职工
2014年9月17日手卫生基础知识杜芳芳药剂科工作人员
各级各类人员手卫生知识培训
更换洗手图
2013年9月 2014年6月
从前期监测数据可以看出目前我院采取的提高手卫生依从性的措施是行之有效的。
通过硬件方面的改造，手卫生知识的培训、自查、抽查、评分、评价、总结、反馈、考核等方式，我院手卫生依从性正逐步达到三甲医院评审标准。
今后院感科将通过以下措施，持续推进我院的
手卫生工作。
（一）制定“加强手卫生管理活动方案”，每个病区推荐了一名手卫生标兵，协助科主任、护士长做好本病区手卫生的培训和督导检查工作。
（二）加强院科两级对医务人员手卫生执行情况的督导检查，科室内自查由原来的一月一次增加为一月两次，在日常的工作中也加强了督导检查，提高对数据收集、分析的能力，细化数据项目，做到善用数据说话。
持续提高医务人员手卫生的依从性及正确率。
（三）指导各临床科室对速干手消毒剂的合理使用，在戒毒所病区的走廊内合适位置都配备有速干手消毒剂，
（四）医务人员的手卫生的依从性是一项长期的、持续的宣传教育和提高认识的过程，养成一个良好的洗手习惯还要有职业素养和慎独的精神等,是一个逐步提高思想认识的过程，从而提高规范手卫生行为的自觉性。
通过以上计划，我们将在下一个PDCA循环中对手卫生管理进行持续改进。
感染管理科 2014年11月27日。