手卫生持续改进效果分析(知识材料)
手卫生持续改进效果分析报告
手卫生持续改进效果分析报告手卫生持续改进效果分析——运用PDCA管理总结一、方案设计1、开始时间：2013年7月2、总结时间：2014年6月3、实施部门：医院感染管理科4、项目背景：做好手卫生是减少耐药菌传播、降低医院感染的有效措施，但我院手卫生执行较差。
为了进一步强化我院医务人员手卫生意识，提高手卫生依从性和正确性，加强手卫生基础设施建设，全面提升医务人员医院感染防控意识与能力，提高医院感染管理水平。
运用PDCA管理工具，特设定2013年7月—12月为整改落实阶段，2014年1月—6月为持续改进阶段，对手卫生持续改进成效做总结分析。
5、项目目标：通过加强手卫生管理，最终达到医院手卫生设施配置齐全，全院医务人员手卫生知识知晓率100%，手卫生依从性≥80%,，洗手方确率≥90%，手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。
二、存在问题及原因分析1、医院手卫生设施现状：①目前医院洗手池90%是手拧式，未达到要求和标准（非手触式），洗手池旁缺乏合格的干手设施，医务人员洗手后，多数在自身的白大衣上擦干；②手术室更衣处、口腔科诊疗室洗手池缺干手设施；③神经外科重症病房12个床位没有一个洗手池。
2、2013年1-6月手卫生考核情况：院感科对全院部分临床科室医务人员洗手操作考核及手卫生依从性（采取抽查形式）调查，总体七步洗手操作比较规，但手卫生相关知识回答不全面，各科免洗手消液配备较齐，但洗手意识还不够，尤其是连续操作时手卫生执行差，全院手卫生依从率第一季度64%、第二季度61%。
3、原因分析（鱼骨图）：科室感控小组相关培训不到位频次不够手卫生设施不规手卫生宣教氛围不足宣教容匮乏干手设施欠缺洗手用品宣教效果差配备不足宣教方式单一环境宣教图一. 手卫生执行情况差原因分析鱼骨图三、制定改进措施（见对策鱼骨图）：人员配备合理手卫生用品方便、可及培训方式多样化加强宣教氛围且注重效果多种宣教方式相结合合理安排人员重视对新进人员、院科两级监管力度工人的宣教注重宣教效果重视手卫生设施的投入考核与绩效挂钩管理宣教图二. 手卫生执行情况差对策鱼骨图四、实施容（附洗手池改造申请及简报）：1、针对以上考核结果，医务人员洗手操作比较熟练，但手卫生依从性差，院感科将针对各级各类人员分批组织手卫生专题培训，加大宣传与督查力度，提高认识、改变观念，以促进全院人员高度重视，按照手卫生规要求落实好手卫生。
科室手卫生季度总结及分析报告
03
提升医疗质量
• 减少抗生素的使用，降低耐药性的产生
• 提高医护人员的工作效率和职业满意度
手卫生的基本要求与规范
洗手
卫生手消毒
手套使用
• 使用流动水及肥皂洗手，揉搓时间
• 使用含**至少60%**醇类的速干手
• 根据操作内容和环境选择合适的手
至少20秒
消毒剂进行消毒
03
美国疾病控制与预防中心（CDC）
• 推出《手卫生指南》
• 提供手卫生相关的实施建议和监测方法
02
科室手卫生季度数据汇总
科室手卫生监测数据总览
洗手
⌛️
• 总洗手次数：XXXX
• 合格洗手次数：XXXX
• 合格率：XX%
手套使用
• 总使用次数：XXXX
卫生手消毒
• 合格使用次数：XXXX
• 合格率：XX%
SMART CREATE
科室手卫生季度总结及分析报告
CREATE TOGETHER
01
手卫生的重要性及基本要求
手卫生在预防感染中的作用
01
降低医院感染的发生率
• 减少病原微生物在医护人员和患者之间的传播
• 降低手术部位感染、导管相关血流感染等感染的发生率
02
保护患者安全
• 减少患者因感染导致的并发症和死亡率
• 手卫生的监测方法和评价标准
科室手卫生培训效果评估
理论知识考核
• 通过问卷调查和理论考试进行评估
• 考核合格率：XX%
实际操作考核
• 通过现场操作演示和实际考核进行评估
• 考核合格率：XX%
⌛️
培训满意度
手卫生持续改进措施及效果评价
手卫生持续改进措施及效果评价做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，保障手卫生不但是实行安全医疗的基本保障，也能最大程度保证医务人员自身安全和病人安全，为进一步落实手卫生规范，本年度进行了定期督导检查，具体检查情况如下：一、检查内容1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全，使用是否便捷。
2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考。
3、手卫生正确率及依从性调查。
4、医务人员手采样细菌培养。
5、进行手卫生知识培训，针对培训内容，进行相关考核。
二、存在问题1、手卫生设施不完善，部分科室洗手液、速干手消配备不充足，且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水现象。
2、部分医务人员对“六步洗手法”掌握不熟练，不能按照具体步骤和时间要求进行操作。
3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训内容中应当知晓的知识掌握不熟练。
4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不能按照洗手指征规范洗手。
5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生长，且部分医务人员手部细菌菌落数超标（≥5cfu/cm2)。
三、原因分析四、改进措施1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改。
院感科加强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。
医务人员熟练掌握“六步洗手法”，真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。
2、加强教育培训，掌握手卫生知识。
发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性。
3、改善手卫生设施，对于洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科室，要及时补齐，保证使用方便。
4、院感科不定期明察和暗访进行手卫生依从性调查，将结果纳入每月医院感染管理质量考核，以进一步提高全员的手卫生依从性。
五、效果评价通过手卫生各类干预措施的落实，医务人员对手卫生的重视程度有了明显的提高，全院洗手正确率、手卫生依从性等在逐渐提升。
手卫生执行整改措施
手卫生执行整改措施篇一：手卫生持续质量改进报告院感持续质量改进报告本项目手卫生依从性部门院感科负责人******启用时间20XX.04.01 20XX年制*******医院医院持续质量改进记录表一、项目：手卫生依从性二、与手卫生依从性有关的警讯事件：为乙型肝炎伴消化道大出血病人护理后未及时洗手，就为其他病人进行护理操作。
三、成立改进小组组长:成员：四、改进前现场调研对20XX年1月份手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下：1.注：五、解析（鱼骨图）手卫生依从性差原因分析方法手卫生教育培训不足制度管理上不够重视，全员手卫生氛不足护士长监控欠有力,手卫生依从性差手卫生用品取得欠方便手卫生意识不强未养成良好的手卫生习惯人员洗手设施不完善理人员配备不足环境六、改进方案1.规范执行医院手卫生作业流程。
七、改进措施1.全民手卫生相关知识及作业流程培训（2.1—2.28）2.改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸(2.1—2.15)3.每床及每治疗车配备速干手消毒剂(2.1--2.15)4.向院办申请增加护士人力配备，弹性排班(2.1—3.30)5.全科室手卫生相关知识理论及操作考核(2.22—2.28)6.院感质控员实时检查手卫生执行情况(2.1—3.30)7.护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改(2.15—3.30)八、改进后效果对20XX年2月1日至3月30日手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下：1.20XX年2月至3月护士手卫生情况统计表2.手卫生相关知识理论考试成绩：3.手卫生操作考试成绩：4.手卫生依从性持续质量改进前后九、结论1.手卫生依从性由原来的55.95%上升到91.57%；2.手卫生培训规范化，作为每年新护士培训课程。
篇二：手卫生持续改进措施及效果评价手卫生持续改进措施及效果评价做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，保障手卫生不但是实行安全医疗的基本保障，也能最大程度保证医务人员自身安全和病人安全，为进一步落实手卫生规范，本年度进行了定期督导检查，具体检查情况如下：一、检查内容1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全，使用是否便捷。
手卫生依从性存在问题及整改措施范文(通用6篇)
手卫生依从性存在问题及整改措施范文（通用6篇）【篇1】手卫生依从性存在问题及整改措施手卫生是预防和控制医院感染，保证病人和医务人员最重要、最简单、最有效、最经济的措施。
消毒供应中心承担着全院医疗用品的回收、清洗、消毒、包装、灭菌、储存和发放等工作，是控制医院感染的重要部门，工作人员的手为病原菌主要传播媒介。
因此，提高中心供应室人员洗手依从性，已成为医院感染控制的重要内容。
现分析影响消毒供应中心人员手卫生依从性的因素，并采取相应的对策来改善消毒供应中心人员手卫生的依从性。
1影响工作人员手卫生依从性相关因素1.1工作人员对手卫生知识认识不足供应室工作人员有护士、工人、消毒员等，文化层次、人员素质参差不齐。
工作人员缺乏手卫生及有关洗手和医院感染控制的相关知识，缺乏有关洗手能降低院内感染率的知识，特别是消毒人员在接触已灭菌物品前洗手意识低，认为没接触污染物品，不用洗手。
1.2洗手设施配备不全或不规范供应室洗手设施简单，干手设备、用具缺乏；洗手方法不规范，未按“七步洗手法”洗手，而且洗手时间也达不到要求，导致洗手合格率低。
另外，下收下送时也缺乏必要的洗手设施。
戴手套就没必要洗手，操作人员在操作过程中戴双层手套，操作完毕脱去手套，习惯不再洗手，造成洗手依从性低。
1.3忙碌与损伤，洗手依从性低供应室工作人员大多数是年老体弱、不能胜任临床工作的护士和无医学知识的工人。
随着医院规模的扩大和再生医疗器械由分散式管理向中心供应集中式管理转变，清洗、消毒灭菌量增加，服务面扩大。
繁忙的工作使工作人员洗手意识淡薄，导致洗手依从性降低。
皮肤损伤，手卫生产品引起皮肤刺激，经常洗手会使皮肤含水量减少而造成皮肤发干、皴裂，甚至会使表层微生物增加，从而影响洗手的依从性。
1.4群体影响群体之间行为习惯易相互影响。
特别是科护士长手卫生情况直接影响科室工作人员对洗手的依从性。
2改善方法2.1提高工作人员洗手意识根据工作人员洗手依从性及文化背景差异，开展目标不同、形式不同的教育，不断强化医务人员手卫生意识，加强医院感染知识培训，不断提高整体综合素质。
手卫生持续改进效果分析
脚卫死持绝矫正效验分解之阳早格格创做——使用PDCA管制归纳一、规划安排1、启初时间：2013年7月2、归纳时间：2014年6月3、真施部分：医院熏染管制科4、名目背景：搞佳脚卫死是缩小耐药菌传播、降矮医院熏染的灵验步伐，但是尔院脚卫死真止较好.为了进一步加强尔院医务人员脚卫死意识，普及脚卫死顺从性战粗确性，加强脚卫死前提办法修制，周到提下医务人员医院熏染防控意识与本收，普及医院熏染管制火仄.使用PDCA管制工具，特设定2013年7月—12月为整理降真阶段，2014年1月—6月为持绝矫正阶段，对付脚卫死持绝矫正效果搞归纳分解.5、名目目标：通过加强脚卫死管制，最后达到医院脚卫死办法摆设齐齐，齐院医务人员脚卫死知识晓得率100%，脚卫死顺从性≥80%,，洗脚要收粗确率≥90%，脚术室等沉面部分中科洗脚收配粗确率100%.二、存留问题及本果分解1、医院脚卫死办法现状：①暂时医院洗脚池90%是脚拧式，已达到央供战尺度（非脚触式），洗脚池旁缺累合格的搞脚办法，医务人员洗脚后，普遍正在自己的黑大衣上揩搞；②脚术室换衣处、心腔科诊疗室洗脚池缺搞脚办法；③神经中科沉症病房12个床位不一个洗脚池.2、2013年1-6月脚卫死考核情况：院感科对付齐院部分临床科室医务人员洗脚收配考核及脚卫死顺从性（采与抽查形式）考察，总体七步洗脚收配比较典型，但是脚卫死相闭知识回问不周到，各科免洗脚消液配备较齐，但是洗脚意识还不敷，更加是连绝收配时脚卫死真止好，齐院脚卫死顺从率第一季度64%、第二季度61%.3、本果分解（鱼骨图）： 人的果素管制脚卫死对付脚卫死的认识误区脚卫死办法不典型、不完备 意识不强本能部分禁锢不力脚卫死培养训练不敷齐员脚卫死氛围缺累脚卫死收配掌握较好训练办法简单、科室感控小组相闭训练不到位频次不敷 医务人员沉视程度监控不到位脚卫死办法不典型 脚卫死宣教氛围缺累宣教真质匮累 搞脚办法短缺洗脚用品宣教效验好 配备缺累宣教办法简单环 境宣 教图一. 脚卫死真止情况好本果分解鱼骨图三、制定矫正步伐（睹对付策鱼骨图）：人的果素环境变革脚卫死办法配齐洗脚用品训练办法百般化 加强宣教氛围且注沉效验 多种宣教办法相分离合理安插人员沉视对付新进人员、院科二级禁锢力度工人的宣教注沉宣教效验沉视脚卫死设施的加进考核与绩效接洽管理宣教图二. 脚卫死真止情况好对付策鱼骨图四、真施真质（附洗脚池变革申请及简报）：1、针对付以上考核截止，医务人员洗脚收配比较流利，但是脚卫死顺从性好，院感科将针对付各级百般人员分批构制脚卫死博题训练，加大传播与督查力度，普及认识、改变概念，以促进齐院人员下度沉视，依照脚卫死典型央供降真佳脚卫死.2、征得医院收袖层的沉视，加进需要的资本矫正脚卫死办法，保证洗脚可及性强、便当、真用、典型.①将各沉面部分及各诊疗天区本有洗脚池改为脚踩式，搁置博用洗脚液，拆置搞脚拆置；②脚术室换衣处、心腔科诊疗室洗脚池旁减少洗脚液及拆置搞脚拆置；③神中沉症病房内减少2—4个脚踩式洗脚池、洗脚液及拆置搞脚拆置.3、合理配备赶快脚消毒液.各科治疗车、换药车、照顾护士车、查房病历车、病区走廊、电梯心等处悬挂赶快脚消毒液，可预防果处事繁闲对付脚卫死的轻视，更有好处医务人员正在举止连绝性治疗战照顾护士时降真佳脚卫死.科室指定博人控制脚卫死用品使用情况，用完即时补充.4、加大脚卫死传播氛围.①将本去的洗脚池墙揭“六步洗脚图”改版，新洗脚墙揭真质包罗“七步洗脚法”、洗脚指征、洗脚时间；②各病区走廊、电梯心悬挂赶快脚消液处弛揭粗好的洗脚传播揭图；③临床办公室电脑均使用脚卫死传播图动做屏保；④将脚卫死知识加进健壮宣教真质，对付住院患者及家属传播覆盖率100%.5、科室收袖沉视脚卫死的管制.科主任战护士少要充分认识到脚卫死的需要性战要害性，洗脚用品及搞脚纸巾的收用动做科室仄常、需要的启收，不克不迭果俭朴而做用脚卫死的真止.要加强对付科室医务人员脚卫死的管制，定期或者大概期天查看科室人员脚卫死真止情况，对付于搞的不到位的举止培养，对付于搞得佳的人员提出褒扬.6、加大院科二级对付脚卫死真止的督查、考核力度.院感科随时对付各科脚卫死举止督查，每月对付各科脚卫死举止考核，并与科室绩效考核接洽；科室充散收挥感控小组工做，每月自查，每季度考核.五、效验评介1、统计2013、2014脚卫死考核情况数据举止对付比分解（睹表二、图三），脚卫死收配粗确率、顺从率逐步普及.表二：2013年1—4季度与2014年1—2季度脚卫死考核统计图三：2013年1—4季度与2014年1—2季度脚卫死考核情况对付比图2、统计2013、2014年每季度各临床病区脚卫死顺从性，分解脚卫死矫正情况（睹表三、图四）：表三：2013年1—4季度与2014年1—2季度各病区脚卫死顺从性考核统计图四：2013年1—4季度与2014年1—2季度各病区脚卫死顺从性考核查于比图六、暂时还存留问题：1、各别科室脚卫死顺从率仍较矮，如：中二科2014年一、二季度顺从率均矮于70%；仅妇产科顺从率达到80%以上，其余科室均正在80%以下.2、各别科室脚卫死办法配备不齐，如已使用“消”字号抗菌洗脚液，搞脚纸巾用完已即时加置，病房门心脚消液配备缺累或者不便当与用.3、新进人员、真习死、护工、保净人员脚卫死意识还不敷，收配短典型.七、下一步步伐：1、加大脚卫死传播、训练、督查力度，力图齐院各科脚卫死顺从率达到80%以上.2、科主任、护士少要普及认识，意识到脚卫死的要害性，对付脚卫死需要的费用开销要收援.3、对付于新进人员、真习死、护工、保净人员要反复训练、指挥.医院熏染管制科2014年7月13日。
《2021年第三季度手卫生持续改进[五篇范例]》
![《2021年第三季度手卫生持续改进[五篇范例]》](https://img.taocdn.com/s3/m/e9034dc96bd97f192279e9d9.png)
《xx年第三季度手卫生持续改进[五篇范例]》第一篇：xx年第三季度手卫生持续改进xx年第三季度手卫生质量持续改进考核表存在问题：1、个别人员对手卫生重要性的认识依然存在不足。
2、手卫生督查不够到位。
3、手消毒剂使用频次不高，洗手指征落实不到位，手消毒剂个别科室有过期现象。
原因分析：1、少数人员对手卫生的认识存在一定偏差。
2、监管力度仍需进一步加强。
整改：预期目标。
增强医务人员手卫生意识，提高手卫生依存性。
1、发挥科室监控小组的作用，落实科内管控。
2、改善手卫生设施，为医务人员提供便捷的手卫生设施。
3、加强手卫生知识培训，提高对洗手重要性的认识。
第二篇：xx年第四季度持续改进季度小结血库医疗质量持续改进季度小结xx年第四季度1.经过多渠道宣传教育，临床医生渐渐自觉注意输血适应症的掌握，意识明显增强。
2.术中输血指征的评估，不可机械的套用hb标准，由于全身血液分配的原因，失血后在外周血中出现变化需要一段时间。
根据术中失血量情况，判断是否输血以及数量，详细记录出入血量。
3.能够遵循用血申请、标本采集、输血管理流程，有输血不良反应制度及应急用血预案。
3.能够掌握输血适应征，定期评价与分析用血趋势。
未发现有违规用血情况。
4.开展多种形式临床医师临床输血培训与教育，促进合理用血。
有临床输血过程的管理监控及效果评价。
有输血观察记录。
5.有控制输血感染的方案，未发生输血感染疾病的情况。
6.患者输血前都能检测传染病指标，未报告有因输血感染病变。
7.输血治疗病程记录完整详细，包括申请输血原因、血液种类、血型和数量，有无输血反应、输注效果评价等。
8.对临床医生进行合理用血评价，结果与被考核的医疗组业绩考核挂钩，直至限制其申请输血的资格。
9.严格执行了血液开放、领取、运输、交接制度。
10.输血前核对制度能很好落实，实施记录及时规范。
11.开展了血型室内质控，未发生失控现象，所有试剂均有正规批准文号均在有效期内使用。
xx年1月5日第三篇：xx年第一季度持续改进季度小结血库医疗质量持续改进季度小结xx年第一季度1.供、受血者血型复检率达到100%。
手卫生分析整改
手卫生分析整改在医疗保健领域，手卫生是预防感染传播的关键措施之一。
然而，在实际操作中，手卫生的执行情况往往存在诸多问题，这不仅威胁着患者的安全，也给医疗质量带来了潜在风险。
为了深入了解手卫生的现状，找出存在的问题并加以整改，我们进行了一次全面的手卫生分析。
一、手卫生现状分析我们通过直接观察、问卷调查以及查阅相关记录等方式，对医院内多个科室的手卫生情况进行了评估。
以下是主要发现的问题：1、洗手依从性低在繁忙的工作环境中，医护人员常常因为时间紧迫、工作任务繁重等原因，未能按照规定的频率和方法进行洗手。
例如，在接触患者前后、进行侵入性操作前等关键时间点，部分医护人员会忽略洗手步骤。
2、洗手方法不正确虽然大多数医护人员知道洗手的基本步骤，但在实际操作中，往往存在步骤遗漏、洗手时间不足、未使用正确的清洁剂等问题。
例如，有些人员只是简单地用水冲洗一下双手，而没有使用肥皂或洗手液进行充分揉搓。
3、干手方式不规范正确的干手方式对于防止再次污染至关重要。
然而，我们发现部分医护人员在洗完手后，使用公用毛巾擦手，或者直接在工作服上擦干，增加了交叉感染的风险。
4、手卫生设施不完善部分科室的洗手池数量不足，位置不合理，导致医护人员在需要洗手时不能及时找到洗手设施。
此外，洗手液、干手纸等物资的供应也存在不及时的情况。
5、教育培训不足尽管医院定期组织手卫生培训，但培训内容和方式可能不够生动、实用，导致医护人员对手卫生的重要性认识不足，缺乏正确的操作技能。
二、问题产生的原因1、工作压力大医疗工作的高强度和快节奏使得医护人员在忙碌中容易忽视手卫生。
他们可能认为完成医疗任务比严格执行手卫生更为紧迫。
2、缺乏监督机制虽然有手卫生的规章制度，但在实际执行过程中，缺乏有效的监督和反馈机制。
对于不遵守手卫生规范的行为，没有及时进行纠正和处罚。
3、个人意识淡薄部分医护人员对手卫生的重要性认识不够，没有养成良好的手卫生习惯。
他们可能认为自己的操作不会导致感染，存在侥幸心理。
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手卫生持续改进效果分析
——运用PDCA管理总结
一、方案设计
1、开始时间：2013年7月
2、总结时间：2014年6月
3、实施部门：医院感染管理科
4、项目背景：做好手卫生是减少耐药菌传播、降低医院感染的有效措施，但我院手卫生执行较差。
为了进一步强化我院医务人员手卫生意识，提高手卫生依从性和正确性，加强手卫生基础设施建设，全面提升医务人员医院感染防控意识与能力，提高医院感染管理水平。
运用PDCA管理工具，特设定2013年7月—12月为整改落实阶段，2014年1月—6月为持续改进阶段，对手卫生持续改进成效做总结分析。
5、项目目标：通过加强手卫生管理，最终达到医院手卫生设施配置齐全，全院医务人员手卫生知识知晓率100%，手卫生依从性≥80%,，洗手方法正确率≥90%，手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。
二、存在问题及原因分析
1、医院手卫生设施现状：①目前医院洗手池90%是手拧式，未达到要求和标准（非手触式），洗手池旁缺乏合格的干手设施，医务人员洗手后，多数在自身的白大衣上擦干；②手术室更衣处、口腔科诊疗室洗手池缺干手设施；③神经外科重症病房12个床位没有一个洗手池。
2、2013年1-6月手卫生考核情况：院感科对全院部分临床科室医务人员洗手操作考核及手卫生依从性（采取抽查形式）调查，总体七步洗手操作比
较规范，但手卫生相关知识回答不全面，各科免洗手消液配备较齐，但洗手意识还不够，尤其是连续操作时手卫生执行差，全院手卫生依从率第一季度64%、第二季度61%。
表一：2013年1-6月手卫生考核统计
手卫生执行情况考核时间洗手操作考核平均
分（分）
洗手正确率（90分以上为
合格）（%）
手卫生依从性（%）
2013年一季度93 100 64
2013年二季度91.8 86 61
3、原因分析（鱼骨图）：
人的因素管理
手卫生对手卫生的认识误区手卫生设施不规范、不完善
意识不强
职能部门监管不力
手卫生教育培训不够全员手卫生氛围不足
手卫生操作掌握较差培训方式单一、
科室感控小组相关培训不到位频次不够医务人员重视程度监控不到位
保护自己人员配备不足
洗手意识强于未与绩效挂钩领导层重视不够保护病人
服务意识不强
手卫生设施不规范
手卫生宣教氛围不足
宣教内容匮乏
干手设施欠缺
洗手用品宣教效果差
配备不足
宣教方式单一
环境宣教
图一. 手卫生执行情况差原因分析鱼骨图
三、制定改进措施（见对策鱼骨图）：手卫生执行差
人的因素 环境
加强手卫生知识培训 改造手卫生设施 增强意识
配齐洗手用品
争取领导层的支持 增加干手设施
加大督查考核力度 人员配备合理 手卫生用品方便、可及
培训方式多样化 加强宣教氛围
且注重效果 多种宣教方式相结合 合理安排人员 重视对新进人员、
院科两级监管力度 工人的宣教 注重宣教效果 重视手卫生设 施的投入 考核与绩效挂钩
管 理
宣 教
图二. 手卫生执行情况差对策鱼骨图
四、实施内容（附洗手池改造申请及简报）：
1、针对以上考核结果，医务人员洗手操作比较熟练，但手卫生依从性差，院感科将针对各级各类人员分批组织手卫生专题培训，加大宣传与督查力度，提高认识、改变观念，以促进全院人员高度重视，按照手卫生规范要求落实好手卫生。
2、征得医院领导层的重视，投入必要的资金改进手卫生设施，确保洗手可及性强、方便、实用、规范。
①将各重点部门及各诊疗区域原有洗手池改
手卫生执行
差
为足踏式，放置专用洗手液，安装干手装置；②手术室更衣处、口腔科诊疗室洗手池旁增加洗手液及安装干手装置；③神外重症病房内增加2—4个足踏式洗手池、洗手液及安装干手装置。
3、合理配备快速手消毒液。
各科治疗车、换药车、护理车、查房病历车、病区走廊、电梯口等处悬挂快速手消毒液，可避免因工作繁忙对手卫生的忽视，更有利于医务人员在进行连续性治疗和护理时落实好手卫生。
科室指定专人负责手卫生用品使用情况，用完及时补充。
4、加大手卫生宣传氛围。
①将原来的洗手池墙贴“六步洗手图”改版，新洗手墙贴内容包含“七步洗手法”、洗手指征、洗手时间；②各病区走廊、电梯口悬挂快速手消液处张贴精美的洗手宣传贴图；③临床办公室电脑均使用手卫生宣传图作为屏保；④将手卫生知识列入健康宣教内容，对住院患者及家属宣传覆盖率100%。
5、科室领导重视手卫生的管理。
科主任和护士长要充分认识到手卫生的必要性和重要性，洗手用品及干手纸巾的领用作为科室正常、必要的开支，不能因节约而影响手卫生的执行。
要加强对科室医务人员手卫生的管理，定期或不定期地检查科室人员手卫生执行情况，对于做的不到位的进行教育，对于做得好的人员提出表扬。
6、加大院科两级对手卫生执行的督查、考核力度。
院感科随时对各科手卫生进行督查，每月对各科手卫生进行考核，并与科室绩效考核挂钩；科室充分发挥感控小组职责，每月自查，每季度考核。
五、效果评价
1、统计2013、2014手卫生考核情况数据进行对比分析（见表二、图三），手卫生操作正确率、依从率逐步提高。
表二：2013年1—4季度与2014年1—2季度手卫生考核统计
手卫生执行情况 考核时间
洗手操作考核平均分（分）
洗手正确率（90分以上为合格）（%）
手卫生依从性（%）
2013年一季度 93 72 64 2013年二季度 91.8 86 61 2013年三季度 93.2 90 72 2013年四季度 97.2 100 69.2 2014年一季度 95 92 72 2014年二季度
96
100
75
图三：2013年1—4季度与2014年1—2季度手卫生考核情况对比图
40
5060708090100
2013年一季度2013年二季度2013年三季度2013年四季度2014年一季度2014年二季度
洗手操作考核平均分（分）
洗手正确率（90分以上为合格）（%）手卫生依从性（%）
2、统计201
3、2014年每季度各临床病区手卫生依从性，分析手卫生改进情况（见表三、图四）：
表三：2013年1—4季度与2014年1—2季度各病区手卫生依从性考核统计
依从率（%） 科室 2013年 2014年 一季度
二季度
三季度
四季度
一季度
二季度。