质子泵抑制剂合理用药评价细则

质子泵抑制剂合理用药评价细则
指标评价细则
1）消化性溃疡（包括胃溃疡，十二指肠溃疡）。

2）胃食管反流病。

3）Zollinger-Ellison 综合征。

4）与抗菌药物等联用根除幽门螺杆菌。

5）非静脉曲张性上消化道出血。

6）慢性胃炎伴糜烂。

7）功能性消化不良。

8）急性胃黏膜病变，是指患者在严重创伤、大型手术、危重疾病、严重心理障碍等应激状态下或酒精、药物等理化因素直接刺激下胃粘膜出现的糜烂、浅表溃疡和出血等变化，包括应激性溃疡, 急性糜烂出血性胃炎等。

9）肿瘤治疗相关呕吐防治。

10）预防应激性溃疡，预防使用标准如下：
质子泵抑制剂口服制剂预防使用标准
适应症具有以下一项主要高危因素者应使用预防药物：
a)呼吸衰竭（机械通气超过48h）
b)凝血机制障碍：INR>1.5 或血小板<50×109／L 或APTT>正常值2 倍
c)1 年内有消化道溃疡或上消化道出血病史
d)严重颅脑、颈脊髓外伤
e)严重烧伤(烧伤面积>30％)
f)严重创伤、多发伤(多处创伤伴随创伤严重度评分≥16)
g)各种困难、复杂的手术(依据《卫生部手术分级标准2013 版》中的3~4 级
手术和《中国普通外科应激性黏膜病变的预防与治疗专家建议》中的手术认定，手术时间>3h）
h)急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭
i)ARDS
j)休克或持续低血压
k)脓毒症
l)心脑血管意外
m)严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等具有以下两项及以上次要高危因素者应使用预防药物：
a)ICU 住院时间>1 周
b)粪便隐血持续时间>3d
c)大剂量使用糖皮质激素(剂量>250mg/d 氢化可的松当量)
d)合并使用非甾体类抗炎药
e)长期伴用糖皮质激素（超过一个月）
质子泵抑制剂注射剂预防使用标准
具有以下一项主要高危因素者应使用预防药物：
a)呼吸衰竭（机械通气超过48h）
b)凝血机制障碍：INR>1.5 或血小板<50×109／L 或APTT>正常值2 倍
c)严重颅脑、颈脊髓外伤
d)严重烧伤(烧伤面积>30％)
e)严重创伤、多发伤(多处创伤伴随创伤严重度评分≥16)
f)各种困难、复杂的手术(依据《卫生部手术分级标准2013 版》中的3~4 级
手术和《中国普通外科应激性黏膜病变的预防与治疗专家建议》中的手术认定，手术时间>3h）
g)急性肝功能衰竭
h)休克或持续低血压
i)脓毒症
j)患者长期禁食状态（＞7 天）
具有以下两项及以上次要高危因素且不耐受口服制剂者应使用预防药物：
a)ICU 住院时间>1 周
b)粪便隐血持续时间>3d
c)大剂量使用糖皮质激素（剂量>250mg/d 氢化可的松当量）
d)合并使用非甾体类抗炎药
e)长期伴用糖皮质激素（超过一个月）
f)1 年内有消化道溃疡或上消化道出血病史
g)急性肾功能衰竭
常用PPIs 的标准剂量分别为：奥美拉唑20mg，兰索拉唑30mg，泮托拉唑40mg，
用法用量
雷贝拉唑10mg，埃索美拉唑20mg，1~2 次/d
注射剂的疗程一般为不超过7 天（其中雷贝拉唑疗程为不超过5 天），一旦可能，
就应转为口服治疗。

口服制剂疗程视不同病症而有所不同：
1）消化性溃疡：十二指肠球部溃疡，应用标准剂量PPIs，疗程4~6 周；胃溃疡，应用标准剂量PPIs 疗程6~8 周。

2）胃食管反流病，应用标准剂量PPIs，疗程至少8 周。

用药疗程3）Zollinger-Ellison 综合征，应用加倍标准剂量PPIs，常需原剂量长期维持治疗。

4）与抗菌药物等联用根除幽门螺杆菌，应用加倍标准剂量PPIs，疗程2 周。

5）慢性胃炎伴糜烂，应用标准剂量PPIs，疗程4~6 周。

6）功能性消化不良，应用标准剂量或半量PPIs，疗程4~6 周，此后可停药或按需
服用。

7）急性胃黏膜病变，视病情可采用标准剂量或加倍标准剂量，疗程4~6 周。

1）对PPIs、苯并咪唑类或处方中任何一种成份过敏者。

禁忌症
2）正在使用硫酸阿扎那韦的患者。

配制溶液的降解对pH 值的依赖性很强，因此药品必须按照使用指导应用。

通常只配伍禁忌能溶于0.9% 氯化钠中供静脉使用。

配制的溶液不应与其他药物混合或在同一输液
装置中合用。

1）常见不良反应包括头痛、腹泻、恶心、胃肠道胀气、腹痛、便秘、头晕等。

2）偶有文献报道PPIs 导致过敏性休克、全血细胞减少症、血管炎、红斑狼疮、
不良反应间质性肾炎、支气管哮喘、骨骼肌肉疼痛，甚至横纹肌溶解等严重不良反应。

3）长期使用可能产生一些潜在的不良反应，包括骨质疏松与骨折、肺炎、艰难梭
菌相关性腹泻、缺铁性贫血、维生素B12 缺乏、低镁血症等。

参考文献：
1.《处方管理办法》（部长令53 号）
2.《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发[2010] 28 号）
3.《应激性溃疡防治专家建议（2015 版）》（中华医学杂志2015 年5 月26 日第95 卷第
20 期）
4.《应激性黏膜病变预防与治疗---中国普通外科专家共识（2015）》（中华医学会外科学分会预防用药方面
PPI在预防应激性溃疡（SU）的应用涉及多种情形，包括危重患者SU的预防用药、药物（抗
血小板药、糖皮质激素、NSAID）相关SU的预防、围术期预防用药、胰腺炎的预防用药等。

临床用药建议如下：
①各类预防用药前需严格评估发生SU的危险因素（如严重颅脑、颈脊髓外伤、严重烧伤、凝血机制障碍、脓毒血症、溃疡病史或出血史等），综合分析以明确用药指证。

例如糖皮质激素相关溃疡的防治建议，对于给药剂量（以泼尼松为例）大于0.5mg/（kg•d）人群以及使用糖皮质激素联合非选择性NSAIDs的人群，都应予以PPI预防胃粘膜损伤；对于长期服用维持剂量：2.5~15mg/d人群，应密切关注其胃肠道出血症状，必要时予以PPI。

围术期预防使用PPI针对一般手术患者（无术后禁食），不建议术后预防性使用注射用PPI；重大手术若术前预防术后SU时，建议术前一周内口服抑酸药或抗酸药，以提高胃内PH值，不建议术前使用注射用PPI；术后禁食患者在肠内和肠外营养医嘱停止，经口进食能满足所需营养的情况下，不建议继续使用注射用PPI。

预防SU，鼓励早期进食，以中和胃酸，增强胃黏膜屏障功能。

②SU的预防可选的药物有H2-RA和PPI类，首选口服，不能口服者才考虑静脉给药，并依据药物经济学原则选择药物。

③停药指证建议以患者出血风险降低，可耐受肠道营养、临床症状开始好转或转入普通病房时停药。

SU的发生大多集中在原发病产生的3~5d内，少数可延长至2周，因此疗程不宜过长。

但对于存在高酸分泌情况（如头颅手术、严重烧伤）的患者，建议至能经口进食满足所需营养时停药。

胰腺炎预防使用PPI疗程需根据患者具体情况，临床上如患者无腹痛，血常规、淀粉酶正常，即可停药。