病案管理与病历质控
医院病历质控工作制度
医院病历质控工作制度一、前言为加强医院病历质量管理，确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循真实、完整、准确、及时、安全的原则，确保病历的保存管理工作。
2. 保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。
纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜中；电子病历应存储在医院信息系统（HIS）中，并进行备份。
3. 保存期限：根据《医疗机构病历管理规定》，住院病历保存期限为30年，门诊病历保存期限为15年。
4. 保存要求：（1）病历应按照患者就诊时间顺序进行整理，确保病历的连续性和完整性。
（2）病历保存期间，不得随意涂改、折叠、损坏、丢失或借出。
（3）病历管理人员应定期对病历进行清点，发现问题及时报告并处理。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医院病历质量管理小组审查，报院长批准后，可进行销毁。
销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。
6. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历及时移交至相应部门，并做好交接记录。
7. 病历保存管理制度的培训与考核：医院应定期对病历管理人员进行培训，提高其业务素质和责任心。
同时，对病历保存管理工作进行定期或不定期的考核，对存在的问题及时整改。
三、病历书写1. 书写规范：（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整清晰，不得使用圆珠笔、铅笔或红墨水。
（2）病历内容应真实、准确、完整，不得有遗漏或虚构。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、口语或简称。
（4）病历记录应及时，入院记录应在患者入院24小时内完成，病程记录、手术记录等应及时反映患者的病情变化。
2. 书写要求：（1）病历应由具有执业资格的医师书写，实习医师书写的病历需由带教老师审阅签名。
（2）病历记录应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及执行情况等。
制定病历书写质控管理制度及记录
制定病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录是医疗机构为规范医务人员的病历书写行为，提高病历质量的管理制度。
一、病历书写质控管理制度1. 病历书写要求：- 病历必须真实、准确、完整，反映患者的病情和医疗过程。
- 病历必须按照规定的格式书写，包括病案首页、病程记录、检查报告、手术记录等。
- 病历中禁止出现任何虚假、夸大或重复信息。
- 病历中涉及敏感信息必须加密处理，确保患者隐私安全。
2. 病历书写规范：- 病历必须使用标准词汇和术语，避免使用模糊或不规范的表述。
- 病历必须根据病人具体情况进行书写，避免模板化或套用他人病历。
- 病历必须及时更新和修改，确保任何变化或进展都能准确记录。
3. 病历审核：- 病历必须经过专业医务人员审核，确保病历内容准确、逻辑清晰。
- 病历审核要记载审核人姓名和审核日期，留存审核记录。
4. 病历修订和注明：- 在病历发现错误或不准确之后，必须及时修订，并在修订处注明修改人、修改时间和修改原因。
- 在病历需要补充说明或解释的情况下，必须在病历中注明补充说明人、说明时间和内容。
二、病历书写质控记录1. 病历书写质控记录表：- 记录每个医务人员病历书写情况的质控表格，包括医生姓名、病历编号、书写时间等信息。
- 记录每个病历书写的评估结果，包括准确性、完整性等方面的评分。
2. 病历质控会议记录：- 记录每次病历质控会议的时间、地点和参会人员。
- 记录会议讨论的病历案例，以及针对质控结果提出的改进措施和建议。
3. 病历修订记录：- 记录每次病历修订的内容、修订人、修订时间和修订原因。
以上是制定病历书写质控管理制度及记录的基本内容，医疗机构可以根据实际情况进行具体制定和实施。
同时，必须进行定期的复查和评估，确保质控制度的有效性和可持续性。
2024年病案管理制度（四篇）
2024年病案管理制度一、住院患者应有完整的病案。
患者出院(死亡)时，由医师按规定的格式填写，病案需在病人出院后一周内完成并上交。
上交时注意检查首页各栏是否完整，同时要做好分类，依序整理，装订成册。
二、本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还病案室，病案室做好相应的记录，设定归还时间。
对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。
跨年度病案一律不准出借，必要时需经医务科批准，当场摘录病史。
三、各科室病历质控员要严格审核本科室病案质量，如被医院质控部门再次审核发现病案问题，将直接计入季度考核中，不再提示。
四、此规定自____年____月____日起实行。
____张氏回医正骨医院医务科____年____月____日病案管理制度病案管理工作是医院科学管理工作重要组成部分。
为了能使病案管理工作更加科学化、标准化、规范化，使病案在医学科研及医院科学管理中发挥更大作用，依据《医疗机构病历管理规定》、《____档案法》、《医药卫生档案管理暂行办法》，结合我院实际特制定以下管理制度。
1、病案回收登记制度(1)凡是出院病历应在病人出院前，由经治医生认真细致填写好首页各项内容及出院小结，主治医师检查后签字，主任签字，放固定位置上。
出院后由病案室收回，并与临床科室人员做好交接登记。
在此期间病历不能由病人本人或家属携带，不能外借。
(2)出院病历在____天内回收到病案室，死亡病例的病历要求____周内回收到病案室。
回收病案时，病历质量管理人员要仔细检查，病历是否完整，有无缺章少页，字迹是否清楚、整洁，有问题及时通知其修改补充。
(3)回收到的病案在入院登记本上按病案号标明回收日期，并注明住院医师姓名。
(4)当日将回收到的病案按规定进行核对、检查，按顺序进行排列，并写封皮，核对后进行装订成册。
(5)及时认真将登记后的病案与病房日报上的出院病人一一核对，打好标记，做好记录；对拖欠的病历及漏报的病历及时通知临床纠正补充。
病案质量管理与质控制度
病案质量管理与质掌控度第一章总则第一条为了提高医院病案质量，规范病案管理工作，保障医疗质量和患者安全，订立本制度。
第二条本制度适用于本医院各临床科室、医疗技术科室的病案管理工作。
第三条病案质量管理应遵从法律法规、医疗质量管理规范和相关标准要求。
第四条病案质量管理工作应由医院病案质控委员会负责引导、监督和评价。
第二章病案质量管理的基本要求第五条医院病案统一管理，临床科室负责病案填写和归档，医疗技术科室负责病案编码和质量审核。
第六条病案质量管理包含病案的收集、整理、归档、编码和质量掌控等环节。
第七条病案收集应及时、完整、准确，确保病历、检验检查报告等紧要资料的齐全。
第八条病案整理应依照规定的病案本册页格式进行，确保病案内容的完整、清楚、易读。
病案归档应依照病案管理规定进行，确保病案的安全、隐私和防损。
第十条病案编码应准确无误，符合国家和地方的编码要求。
第三章病案质量质控的具体要求第十一条病案质控包含自查、内审、第三方质控和定期报告等工作内容。
第十二条病案质控应依据医院实际情况订立具体的质控指标和标准。
第十三条病案自查应由各临床科室依照要求结合日常工作进行，及时发现和矫正问题。
第十四条病案内审应由医疗技术科室负责，对病案质量进行定期的抽查和审核。
第十五条病案第三方质控应委托专业的医疗质控机构进行，对病案质量进行全面评估和审核。
第十六条病案定期报告应依照医院要求进行，向有关部门和委员会报告病案质量情况。
第四章病案质量管理的责任与监督第十七条各临床科室和医疗技术科室应明确病案管理的责任和职责，加强内部管理和沟通。
医院病案质控委员会应成立，并明确委员的职责和权力，定期召开会议，评价病案质量。
第十九条医院应建立健全的病案质量管理档案，定期进行审计和评价，以便实施有效监督和改进。
第二十条医院病案质量管理工作应纳入医疗质量管理体系，与其他管理工作进行协同，保证质量目标的实现。
第二十一条对于病案质量不达标的临床科室和医疗技术科室，应采取相应措施进行责任追究和整改。
护理病历全程质控在病案管理中的重要性
护理病历全程质控在病案管理中的重要性护理病历作为信息交流及护理科研的资料来源 ,要注意其真实性、科学性。
护理病历质量是护理工作质量的综合体现，是综合评价医院医护质量、技术水平、管理水平的重要依据，同时护理文书也是医疗机构的重要举证材料证明，是[1]护士对患者实施全面护理过程的真实记录。
规范的护理记录不仅能真[1]实反映医院的护理管理水平，并能为医疗事故、纠纷提供可靠的法律依据[1]。
而在实际护理工作中，由于护理工作琐碎而繁忙，护士的写作能力高低不等，在护理记录中常存在缺陷，我院对护理病历实施全程质控，以提高护理病历质量，收到良好效果，先报道如下。
1 具体运作方法1.1对护士进行护理记录书写培训严格执行病案书写规范。
遵照国家卫生部颁布的《病历书写基本规范》和新疆维吾尔自治区卫生厅颁布的《医疗机构病案书写规范》规范书写。
我院护理部以《医疗事故处理条列》和《护士条例》为基础，以《病历书写基本规范》为重点，采取形式多样的培训方式，对全院护士长及护士进行分期、分批培训，重点学习《条例》中第二章第十条及最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的司法解释第四条第一款第八章，专科护理书写要求和护理记录书写质量控制方法等。
1.2健全全院护理病历质控的三级组织。
医院护理病历质量管理委员会负责全院的护理病历质量的检查和评比，护理部和质量督查组每周由专人不定期对住院在架病历进行检查；各科护士长及质量护士组成护理病历质控小组，负责全科的护理病历质量控制和督察；其他护士负责各自书写病历的质量。
加强环节质量检查和随即质量检查。
1.3科内实施三级质量控制，各护理单位应该重视护理记录书写的环节质量管理，从形成护理记录的过程抓起。
一级由书写护士及白班护士实施，进行自查、自评、自我完善控制，保证原始性。
二级由夜班护士实施，对医疗病历和护理病历进行适时审查，保证医护病历的同步性。
三级由护士长实施。
各级及时提出书写中存在的问题，并采取相应的改进措施。
医院科室主任的病案管理与病历质控
医院科室主任的病案管理与病历质控病案管理和病历质控是医院科室主任工作中重要的职责之一。
病案管理涉及到病患的诊疗过程、治疗结果及医疗费用等信息的记录与管理。
病历质控则是对病历书写规范性、完整性和真实性等方面的审核与监控。
有效的病案管理和病历质控能够提高医疗质量、保障病患权益以及提升医院声誉。
一、病案管理的重要性和作用病案管理作为医院科室主任的一项基本任务，有着重要的作用。
首先，病案管理是医院日常工作的重要组成部分，能够对病患就诊过程中的诊疗情况进行全面记录与管理，为医疗质量的评估提供数据支持。
其次，病案管理能够有效保护病患权益，防止医疗纠纷的发生。
另外，病案管理还为医院研究和教学提供了宝贵的临床数据。
二、病历质控的主要内容和要求病历质控是病案管理的重要组成部分，主要涉及病历书写的规范性、完整性和真实性等方面的审核与监控。
首先，规范性要求医生在书写病历时必须遵守一定的文书规范，如书写清晰、无乱码等。
其次，完整性要求病历中必须包括关键信息，包括病史、体征、检查结果、治疗方案等。
最后，真实性要求医生在书写病历时必须真实反映病患的病情和医疗过程。
三、病案管理和病历质控的操作流程病案管理和病历质控的操作流程一般包括以下几个环节。
首先，医生在诊疗过程中要及时记录病患的诊疗信息，包括病历、检查结果、医嘱等。
其次，科室主任需要对病历进行审核，确保病历书写规范、完整且真实可靠。
然后，科室主任要与病案科、医保部等部门进行信息共享与沟通，确保病案信息的准确性和完整性。
最后，科室主任需要参与医院的病案统计分析与医疗质量评估工作。
四、病案管理与病历质控的挑战与应对在实际工作中，科室主任在进行病案管理与病历质控时面临着一些挑战。
首先，医疗流程的复杂性和多样性使得病案管理和病历质控工作更加困难。
其次，医生的书写能力和意识参差不齐，需要加大培训和宣传力度。
另外，信息化建设还需要进一步完善，提高信息系统的可靠性和互联互通性。
综上所述，作为医院科室主任，病案管理和病历质控是重要的职责之一。
病历书写质控管理持续改进措施
病历书写质控管理持续改进措施病历书写质控管理持续改进措施（2021年）一、病案书写质量控制的重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
二、病案质量控制要有新的认识：高质量的病案来自高标准、严要求。
书写完整规范的病历是培养临床医生思维能力的基本方法，是提高临床医生业务水平的重要途径。
医院应将病历书写质量作为评估临床医生实际工作能力的客观标准之一。
三、病历书写质控的现状1.目前过于强调：（1）付款凭证；（2）自我保护工具；（3）法庭证据；（2）当前病案质量控制工作中存在的问题：（1）评价标准不一致，格式不规范；（2）病案质控人员数量不足，素质参差不齐，水平参差不齐，对病案书写标准的理解存在偏差（3）培训教育方法单一（4）医务人员对病案书写要求掌握不够（5）病案监控流程不规范。
四、病案书写质量控制团队职能的转变1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变医疗记录中存在容易引发医疗纠纷的错误（1）时效性：未在规定期限内完成（2）医疗记录不完整（3）记录不规范：医嘱无记录，记录不准确（4）缺乏或不规范的知情同意2、病案质控小组进行原因分析（1）缺乏理解（2）病历书写能力不足（3）出错成本低（5）质量控制措施不足（3）质量控制重点解决问题（1）加强培训。
（2）完善院科两级病历质控管理体系（3）改变奖惩机制4、制定实施方案（1）检查标准化：病案表格的形式统一、规范，减少系统性错误，培训检查员，统一检查标准，量化和比较检查结果；（2）检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果奖惩措施、结果反馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段总结等；（3）以病案书写质量为指标，评价科室和个人的医疗工作质量。
病历终末质量质控制度
病历终末质量质控制度
一、病案管理委员会每月到病案室抽查全院每月出院病历终末质量。
检查病历终末质量既有利于我院病历质量管理工作水平的提高，也有利于规范科室的病历书写工作，有效地避免各种医疗纠纷的发生。
二、病案管理委员会负责检查并评定住院病历的等级，将存在问题登记到“病案质控记录本”上，并及时通知责任人。
科室医师在接到通知后在3个工作日内完善，病历完善后交于病案管理委员会二次检查合格后方可归档。
三、各科室病历质量监控小组定期或不定期抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。
四、病历质量按医院相关管理规定进行奖惩，并与科室评先及个人评优、晋职、晋升挂钩。
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卫生信息管理员
Health Information Administrator
对于任何一位可以详细指导、规划和有 效组织的从业人员，卫生信息管理可能 是最好的选择。卫生信息管理员有时又 称为卫生信息经理，他是一位受过专业 训练，专门负责管理病案。他们设计和 管理卫生信息系统以保证达到医疗、法 律和伦理的标准。确保病人病案的完整 性、保密性和安全性。
工作环境
rk Environment
卫生信息管理员工作于医院、家庭医疗机 构、保险机构、政府机构、门诊、医疗 计算机行业、长期医疗机构和私人企业 。
高中基础 High School Preparation
对成为卫生信息管理员有兴趣的人要学 习代数、生物、计算机技术、数据处理 、心理学、英文、政体、历史、文学、 外语、解剖、社会学、和卫生职业或医 疗专业。
Kathleen Bower 1985发表在New England
Medical Center (Boston, USA). 临床路径发表是 应用工业的质量管理quality management和标 准操作流程the Standard Operating Procedures (SOPs) 的结果, 工业目标是:
4、潜在问题
似乎不利于个性化的医疗 增加诉讼风险 对不可预知的变化不能很好应对 适当的标准疾病比罕见的或不明疾
病效果要好
需要医师承担责任并建立良好的医疗组 织架构
不利于新技术的引入 在工作场所中需要时间被接纳 对变异和疗效要适当记录、质控
5、临床路径对医院的影响
可以保证医疗质量，提供一种持续 医疗质量改进的方法
支持持续性临床审查在临床工作中 的实施
支持指南在临床工作用的应用 获得患者授权 帮助管理临床风险
改善不同医疗部门之间的沟通 发布被接纳的医疗标准 提供今后医疗目标的准则 没有规范：不会无视临床的意见 帮助降低风险 通过缩短住院天数减低费用
病案管理与病历质控
第一讲：
目标： 1、病案管理的五大热点问题 2、病案管理四大误区
病案是宝
病案是协和的三宝之一 病历书写是建立临床思维过程 病案是医院各学科发展的支持平台 病案信息支持医院科学化管理 病案信息支持卫生信息管理
美国病案信息专业
Medical Records and Health Information Technicians
热点之一：临床路径
一、什么时临床路径
1.临床路径的概念 (1)名称：Clinical pathways
Care pathways
Critical pathways
Integrated care pathways
Care maps
Clinical paths Practice guidelines / parameters Clinical guidelines Clinical protocols / algorithms Clinical benchmarking
诊断
变异及原因分析
术前评估
药物
入路径标准 选择治疗方案
手术 标准住院流程
出院标准
交通路标
（2）一种质量管理工具
标准化医疗流程，减少变化，改善结果。 全面质量管理( total quality management ) 各案管理( case management ) 以病人为中心的照护单元( patient-
centered care units ) 成果管理 ( outcomes management )
（3）某一疾病的某种治疗措施
临床路径是某种疾病的指医疗指南。 例如：阑尾炎
保守治疗 开腹切除 内镜下切除
阑尾炎有三个路径，三个路径的综合就是阑 尾炎治疗临床指南。
2、历史
临床路径的名词最早是Karen Zander and
提高资源利用率. 在预定的时间内完成工作.
3.好处
支持循证医学及临床指南 应用 支持临床效率，风险管理和临床审
查（质控） 改善多学科交流、团队协作及医疗
规划 支持不同学科、不同部门的持续性、
协调性医疗
提供准确、良好的医疗标准； 减少患者医疗变异 改进临床治疗效果 改善或减少医疗记录 支持培训 优化资源管理
大学要求 College Requirements
对卫生信息管理有兴趣的学生必须完成 学士学位的教育，一般是四年制。毕业 后可以参加美国卫生信息学会提供的国 家注册考试。一旦考试通过，他就可以 成为注册卫生信息管理员(RHIA)。
职业前景 Career Outlook
近年来，到医院工作仍继续有很高的顾 佣率。2010卫生信息管理员增长的需求 超过25%.主要是由于第三方支付者、法 庭和消费者对病案有详细和高度组织好 病案的要求。许多医疗机构如护士之家 、家庭卫生机构要使用准确、可靠的病 案信息。
卫生信息管理员的职责与任务他们服务 的机构的规范大小，通常他们要管理和 训练一些人员。准确的记录要用于研究 、保险申请、法律行为、治疗和用药的 评估以及对不同的医务人员指导。卫生 信息管理员同时还要帮助医师评估医疗 质量。
病案的准备、保存和准确记录不仅是一
所医院日常重要的功能，也是为医院合 格鉴定的操作。所有这些都说明卫生信 息管理员在病人医疗中起到至关重要的 作用。
为执行防预性审查订约人Recovery Audit Contractors (RACs)法，病案记录变得相 当具体，审查内容可以从中找出来。 HIM专业人员需要了解医疗必要性的类 型，编码的错误以及它们对机构财务的 可能影响。
目标Objectives: 鉴别病人诊断的趋势 鉴别门诊病人的趋势 鉴别康复和内科医师所关心的问题 了解RAC是怎样影响收入
临床路径：就是就医过程，即：
入院
出院
临床路径的内容：住院流程＋表单
出院小结（死亡资料）
门门门 诊诊诊 病检治 历查疗
重点医嘱 主要护理工作 病 入首三病 住 术知手麻 案 院次级程 院 前情术醉 首 记病查记 检 小同记记 页 录程房录 查 结意录录
临床路径表单
复
诊
病
出
历
院
门诊
住院
复诊
患者一般资料 病史、体检