初级检验士考试(临床免疫学和免疫检验)讲义第二十一章临床免疫检验的质量保证

第二十一章临床免疫检验的质量保证第一节概述1.质量保证为一产品或服务满足特定的质量要求提供充分可信性所要求的有计划的和系统的措施。

2.室内质量控制由实验室工作人员采取一定的方法和步骤，连续评价本实验室工作的可靠性程度，旨在监测和控制本室常规工作的精密度，提高本室常规工作中批内、批间样本检验的一致性，并确定当批的测定结果是否可靠，可否发出检验报告。

3.室间质量评价为客观地比较某一实验室的测定结果与靶值的差异，由外单位机构，采取一定的方法，连续、客观地评价实验室的结果，发现误差并校正结果，使各实验室之间的结果具有可比性。

4.准确度（accuracy）待测物的测定值与其真值的一致性程度。

准确度不能直接以数值表示，通常以不准确度来间接衡量。

对一分析物重复多次测定，所得均值与其真值或参考靶值之间的差异亦即偏倚即为测定的不准确度。

5.偏倚（bias）待测物的测定值与一可接受参考值之间的差异。

偏倚又分批内偏倚和批间偏倚，批内偏倚反映的是该批测定的系统误差，如校准不准、非特异显色等。

批间偏倚所反映的问题要更大一些，如试剂或校准物变质所致的误差。

6.精密度（precision）在一定条件下所获得的独立的测定结果之间的一致性程度。

与准确度一样，精密度同样也是以不精密度来间接表示。

测定不精密度的主要来源是随机误差，以标准差（SD）和（或）变异系数（CV）具体表示。

SD或CV越大，表示重复测定的离散度越大，精密度越差，反之则越好。

7.重复性条件（repeatability conditions）是指在短的间隔时间内，在同一实验室对相同的测定项目使用同一方法和同一仪器设备，由相同的操作者获得独立的测定结果的条件。

8.批（run）在相同条件下所获得的一组测定。

9.均值（mean）一组测定值中所有值的平均值，亦称均数。

均值为计算值，在实际测定数据中可能会出现该数值，也可能没有。

10.标准差（standard deviation，SD或s）为表示一组测定数据的分布情况，即离散度，可用标准差来表示。

11.变异系数（coefficient of variation，C）将标准差以其均数的百分比来表示，即为变异系数。

12.正态分布（gaussian distribution）当一质控物用同一方法在不同的时间重复多次测定，当测定数据足够多时，如以横轴表示测定值，纵轴表示在大量测定中相应测定值的个数，则可得到一个两头低，中间高，中为所有测定值的均值，左右对称的“钟形”曲线。

正态分布的基本统计学含义可用均值、标准差（s）和概率来说明，均数位于曲线的正中线所对应的值，s则表示测定值的离散程度，s越大，曲线越宽大，s越小，曲线越窄。

二、实验方法诊断效率评价1.诊断敏感性（sensitivity of diagnosis）是指将实际患病者正确地判断为阳性（真阳性）的百分率。

本指标可用于评价测定方法的临床应用价值，理想测定方法的诊断敏感性应为100%。

2.诊断特异性（specificity of diagnosis）是指将实际无病者正确地判断为阴性（真阴性）的百分率。

本指标是用于评价测定方法的临床应用价值，理想测定方法的诊断特异性应为100%。

3.诊断效率（efficiency of diagnosis）是指能准确区分患者和非患者的能力。

理想测定方法的诊断效率应为100%。

4.阳性预测值（positive predictive value，PPV）是指特定试验方法测定得到的阳性结果中真阳性的比率，理想测定方法的阳性预测值应为100%，亦即没有假阳性。

5.阴性预测值（negative predictive value，NPV）是指特定试验方法测定得到的阴性结果中真阴性的比率，理想测定方法的阴性预测值应为100%，亦即没有假阴性。

第二节免疫检验的质量控制原则一、标本的正确收集及处理（一）内源性干扰因素内源性干扰因素一般包括类风湿因子、补体、高浓度的非特异免疫球蛋白、异嗜性抗体、某些自身抗体、因使用鼠抗体治疗或诊断诱导的抗鼠Ig抗体、交叉反应物质等。

1.类风湿因子（RF）为避免RF对免疫测定的干扰，通常可以采取下述措施：（1）改变标记抗体。

（2）标本中RF用变性IgG预先封闭。

（3）测定抗原时，可在标本中加入可使RF降解的还原剂如2-巯基乙醇。

2.补体由补体引起的干扰可通过下述方法避免：（1）对临床血清标本加热灭活补体。

（2）包被或标记二抗使用特异的鸡抗体。

3.异嗜性抗体人类血清中含有抗啮齿类动物（如鼠等）的免疫球蛋白（Ig）的抗体，即天然的异嗜性抗体。

异嗜性抗体可通过交联固相和标记的单抗或多抗而出现假阳性反应。

4.因使用鼠抗体治疗或诊断诱导的抗鼠Ig抗体。

5.自身抗体。

6.溶菌酶。

（二）外源性干扰因素1.标本溶血2.标本被细菌污染3.标本贮存时间过长4.标本凝固不全5.冷冻保存标本避免反复冻融二、标准化操作及流程改善测定精密度的措施必须首先着重在最不精密的步骤上，亦即最容易出现问题的步骤上，如加样、温育时间、温育方式、显色时间等。

应对试剂制备、测定方法和仪器操作写出“标准操作程序”（SOP），但最重要的是在测定中，所有的实验技术人员在进行相关测定时，必须严格按相应的SOP进行操作。

三、标准品和质控品的应用（一）标准品和质控品的分类1.标准品即含量确定的处于一定基质中的特性明确的物质。

2.质控品是含量已知的处于与实际标本相同的基质中的特性明确的物质，这种物质通常与其他杂质混在一起。

（二）标准品和指控品的基本条件标准品的基本条件：1.标准品的基质通常为含蛋白的缓冲溶液，对测定结果无明显影响。

2.对标准品的浓度一般无特殊要求。

3.保持稳定性。

4.无已知的传染危险性。

5.靶值或预期结果已定。

质控品的基本条件：1.质控品的基质则应尽可能与临床常规实验中的待测标本一致。

2.室内质控品则要求其所含待测物的浓度接近试验或临床决定性水平。

3.保持稳定性。

4.无已知的传染危险性。

5.对于质控品，可单批大量获得。

（三）标准品和质控品的定值方法决定性方法是指具有高精密度及没有系统偏差的参考方法。

当没有决定性方法可使用时，则可确定一个参考方法。

这种参考方法应有低测下限、不受非特异干扰及不与相关的化合物发生交叉反应，同时还应该容易得到。

（四）标准品和质控品的单位目前可得到的国际标准品中特定分析物的浓度一般以IU／L表示，而已经很明确的物质如类固醇和甲状腺激素，则应以物质浓度（mol／L）表示。

（五）标准品值的溯源从一级标准的值传递到最终试验所使用的校准物的过程通常由几个校准步骤组成，包括标准品和测定方法、缓冲液及其基质、稀释的控制、最终结果的统计学评价和质量控制等。

当建立一个测定方法时，一级标准品的值要传递至二级、三级和（或）校准品，使得所建立的方法的测定值可溯源至一级标准品。

（六）与免疫测定标准品和质控品有关的组织机构在国内免疫诊断试剂的审批由国家药品监督管理局（SDA）负责。

四、实验室的环境、设施和设备作为一个临床实验室，首先应有充分的空间、良好的照明和空调设备，这是保证检验人员做好工作的前提。

实验室仪器设备应保养良好。

第三节质量保证、室内质控和室间质评之间的关系质控中最为重要的部分是标本收集、实验室测定过程和结果报告及其解释。

第四节常用免疫检验的质量控制一、免疫检验质量控制中常用统计学方法的选择（一）统计学质控的特点统计学质控的功能就是发现误差的产生及分析误差产生的原因，采取措施予以避免。

（二）基线测定1.最佳条件下的变异指在仪器、试剂和实验操作者等可能影响实验结果的因素均处于最佳时，连续测定同一浓度同一批号质控物20批次以上，即可得到一组质控数据，经计算可得到其均值、标准差和变异系数（CV）。

2.常规条件下的变异是指在仪器、试剂和实验操作者等可能影响实验结果的因素均处于通常的实验室条件下时，连续测定同一浓度同一批号质控物20批以上，即可得到一组质控数据，经计算可得到其均值、标准差和变异系数。

（三）临床免疫检测质控图的选择、绘制及质控结果判断1.Levey-Jennings质控方法2.Levey-Jennings质控图3.累积和质控方法4.“即刻法”质控方法二、定性免疫检验定性免疫检验的质控要点是测定下限，因此应选择靶抗原或抗体浓度接近试剂盒或方法的测定下限的质控品进行室内质量控制，并与临床标本的测定同时进行。

三、定量免疫检验测定时须用校准品对仪器进行校准，室内质控则应选择特定试剂盒或方法的测定范围内的高、中和低三种浓度的质控品，以监测对不同浓度标本的测定变化。

四、半定量免疫检验半定量免疫检验方法主要有酶免疫试验、荧光免疫试验等，测定结果的判断通常为测定抗体的滴度、效价等。

此类测定的质量控制要点是采用数个相应滴度或效价的抗体作为室内质控品，同时也需有阴性质控。

第五节免疫检验室内质量控制的数据处理一、室内质控数据的评价和管理在临床免疫检验中，常见的失控原因有：①测定操作中的随机误差：如试剂未混匀、洗涤不充分和温育时间及环境条件的一致性不佳等；②仪器的问题：如光路不洁、比色波长不对、管道堵塞等；③试剂的问题：如校准品不对或变质、显色底物变质、试剂受到污染和试剂因贮存不当失效等。

二、室内质控的局限性IQC可确保每次测定与确定的质量标准一致，但不能保证在单个的测定样本中不出现误差。

比如标本鉴别错误、标本吸取错误、结果记录错误等。

此类误差的发生率在不同的实验室有所不同，应均匀地分布于测定前、测定中和测定后的不同阶段。

三、免疫检验质量保证的意义临床免疫检验实验室的质量保证是实验室的核心活动。