神经外科重症病人气管切开围手术期护理

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护理实践与研究 2012 年第 9 卷第 23 期（ 上半月版）
神经外科重症病人气管切开围手术期护理探讨
张伟
摘 要 目的： 探讨神经外科重症病人气管切开围手术期护理方法及并发症预防处理措施。方法： 对 98 例气管切开病人围手术期进行各环节
密切观察及护理实践。结果： 本组 98 例病人中，气管切开均有效维持了通气功能，其中 25 例发生不同程度的并发症，经过积极干预，均好转或
作者单位： 100020 首都医科大学附属北京朝阳医院神经 ICU 张伟： 女，本科，护师，护士长
不仅影响医师的准确操作，同时还会造成颅内压升高，加重脑 出血甚至导致脑疝的形成。因此，护士应备好镇静药物，如丙 泊酚注射液等，术前、术中随时遵医嘱给药，以减少气道反应。 调整心电监护仪报警音量，密切观察病人意识、瞳孔、生命体 征变化，如有异常及时提醒医师，采取相应措施及时纠正。另 外，由于气管切开术术野范围小，周围组织复杂，所以在手术 过程中还需根据实际情况随时调整灯光方向，以保证手术在 充分照明情况下安全顺利进行。 2． 3 术后护理 2． 3． 1 术后 24 h 护理 气管切开术后 24 h 是须密切关注的 时间段。首先，脱管是气管切开术后 常 见 的 严 重 并 发 症 之 一［1］，为避免脱管，24 h 内固定带须较正常偏紧，以可伸入 1 指为宜。一旦脱出因窦道未形成再次插入困难，可能导致病 人窒息，处理不及时可危及生命； 其次，密切观察切口出血情 况，出血量多时及时通知医师予以处理，避免血凝块堵塞气道 发生窒息； 再者，观察有无皮下气肿及气胸现象亦很重要且不 可忽视。 2． 3． 2 术后日常护理 2． 3． 2． 1 气管切开导管固定 固定带松弛导管活动度大，频 繁摩擦无名动脉可导致无法控制的大出血； 固定带过紧可能 导致颈部血流不畅和颈部皮肤破溃。在本组 98 例护理过程 中固定带松紧均以可伸入 2 指为宜，固定带下垫纱垫保护皮 肤，防止颈部皮肤受损，班班交接，若固定带偏松或偏紧时两 人配合及时调整。调整时一人固定气管切开导管，一人调节 固定带松紧。本组病例均妥善固定，无脱管或大出血等不良 事件发生。1 例白血病并发脑出血病人，因血浆白蛋白低，全 身水肿严重，颈部出现皮肤破损并有渗出，给予切口处渗液吸 收贴敷料，以保持局部干燥促进愈合，每天生理盐水换药并更 换敷料 1 次，5 d 后切口情况好转，但因原发病病情加重，病人 死亡。 2． 3． 2． 2 气囊护理 气管导管的气囊具有固定套管、密闭气 道和防止误吸的作用，监测并维持适宜的气囊压力是保证气 管切开导管固定、维持有效机械通气和防止气管切开处及口 咽部分泌物逆流入下呼吸道引起下呼吸道感染的重要途径。 理想的气囊压力要求既保障气管导管与气管壁之间不漏气， 又对气管黏膜的血液循环不造成影响［2］。9 卷第 23 期（ 上半月版）
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力以维持在 1． 961 ～ 2． 492 kPa（ 20 ～ 30 cmH2 O） 为宜［3］。本 组病例均于护理交接班时使用气囊测压表进行监测并记录， 保证维持气囊压力于 25 cmH2 O 左右，如有异常及时监测调 整。本组无 1 例发生气管壁损伤，2 例长时间带管病人发生 气囊漏气现象，经更换气管切开导管后气道封闭良好。 2． 3． 2． 3 切口换药 气管切开 24 h 内减少换药次数以避免 刺激切口加重出血。常规每日切口换药 1 次，严格无菌操作， 使用 0． 2% 碘伏进行切口周围消毒，“Y”型豁口无菌纱布覆 盖。换药过程中观察切口局部情况，若切口渗出量多，可酌情 增加换药次数，以维持局部皮肤黏膜清洁不受渗出物持续浸 润刺激。若切口局部出现黏膜水肿，使用 10% 氯化钠纱布局 部湿敷，可有效消除水肿。 2． 3． 2． 4 气道湿化 气管切开后，吸入气体未经上呼吸道湿 化而直接进入下呼吸道，使呼吸道水分蒸发增加，加之脱水药 物使用，呼吸道黏膜干燥，分泌物黏稠，气管黏膜纤毛运动减 弱或消失，痰液不易被咳出或吸出，导致肺部感染加重，严重 时可能会形成痰栓或痰痂，危害病人生命。本组病例中使用 机械通气的病人，气道湿化全部以 Fisher MR 850 型加温加湿 器维持，可自动调控吸入气温度于 35 ～ 40 ℃ ，37 ℃ 时湿度达 44 mg / L。未进行机械通气的病人，首先进行痰液情况评估， 若痰液为 1 ～ 2 度，且量不大，则使用人工鼻（ 又称温 － 湿交换 器） ，可将呼出气体中的热和水气收集并保留下来，吸气时气 体经过人工鼻，以温热、湿化的状态带入气道内，保证气道获 得有效、适当的湿化［4］。若痰液为 3 度或 2 度量大，则不宜使 用人工鼻，我们选用 Fisher MR 410 型加温加湿器接 T 管提供 吸入气的加温和湿化，本组病例湿化效果较好，未出现因气道 湿化不足导致的痰液干黏、痰痂形成等不良情况，部分病例痰 液较稀，1 度量多，提示湿化过度，予降低湿化档次后好转。 2． 3． 3 并发症护理 2． 3． 3． 1 皮下气肿及气胸 皮下气肿是由于手术时分离组 织过多、过深及切口缝合太紧，空气从气管切口溢出时被压于 皮下所致； 气胸是由于切口位置过低，损伤胸膜顶，过度分离 气管前筋膜，空气直接或经深筋膜间隙进入胸腔［5］。对于躁 动病人，术中适当使用镇静剂避免误伤。切口缝合避免太紧 是减少皮下气肿及气胸发生的重要手段。有资料显示，皮下 气肿占气管切开并发症的 3． 2%［6］。本 组 病 例 中 无 气 胸 发 生，颈胸部皮下气肿 3 例，占本组病人的 3． 06% ，可触及明显 捻发感，查胸部 X 片确认无气胸发生后，协助医师拆除切口 缝线，无其他禁忌的情况下尽量维持头高位，调节机械通气参 数以最小的压力支持及呼气末正压满足病人血氧需求，并尽 快撤机。密切观察皮下气肿范围无扩大，于 5 d 后完全吸收。 皮下气肿或气胸严重者则需进行皮下或胸腔抽气，甚至行胸 腔闭式引流。 2． 3． 3． 2 切口感染 切口感染是气管切开后较常见的并发 症。本组病例中 18 例发生切口感染，表现为切口周围皮肤
痊愈。结论： 掌握气管切开各个阶段的护理重点、并发症的预防及处理措施，对气管切开的护理效果及疾病的整体预后均有积极作用。
关键词 神经外科重症病人； 气管切开； 围手术期护理
doi： 10． 3969 / j． issn． 1672 － 9676． 2012． 23． 040
神经外科重症病人多因疾病因素造成舌后坠、咳嗽反射 消失、痰液淤滞等，导致气道阻塞，严重危及病人生命和疾病 的恢复进程。因此，保持呼吸道通畅，改善通气功能成为整体 治疗和个性化临床处置首先关注的任务之一。气管切开作为 一项有创操作，在围手术期的整个过程中护士都扮演了至关 重要的角色。本文就神经外科重症病人气管切开围手术期护 理问题给予探讨。 1 临床资料
选择 2008 年 11 月 ～ 2011 年 10 月气管切开病人 98 例 中，男 66 例，占 67． 35% ； 女 32 例，占 32． 65% 。年龄 21 ～ 89 岁，平均年龄 57． 57 岁。其中脑出血 67 例，脑挫裂伤 18 例， 颅内肿瘤 5 例，脑梗死 8 例。98 例病人平均气管切开护理时 间 14． 95 d，成功保持了气道的通畅性，维持了有效通气。但 同时也发生了不同程度的并发症，其中颈部皮肤破损 1 例，气 囊漏气 2 例，皮下气肿 3 例，切口感染 18 例，气道赘生物致堵 管 1 例，经过积极处理，均未导致不良后果。最终 66 例病情 平稳后转普通病房，19 例出院，13 例因原发病恶化死亡。 2护理 2． 1 手术决定 护士在评估病人是否需要及何时进行气管 切开方面发挥着重要的作用。首先，神经外科重症病人咳嗽 反射消失，咳痰无力，加之脱水药物的使用，导致病人痰多黏 稠，不易咳出，经口鼻吸痰不能有效排痰； 次之，舌后坠、喉头 水肿、呼吸音变化，如鼾声、哮鸣音也提示气道不畅； 第三，血 氧饱和度持续低于 95% ，甚至 90% 以下也是评估气管切开时 机的一个重要指标。总之，在密切观察护理过程中，通过及时 客观地反映以上各项指标情况，可为决定是否需要及何时行 气管切开提供有效的信息。 2． 2 手术配合 2． 2． 1 术前准备 术前充分评估病人，并据此准备用物，气 道反应高的病人还需准备镇静药物防止意外发生。为病人摆 放好体位： 头部靠近床头，肩下垫有一定硬度的支撑物，保持 颈部过伸状态，并保证相对固定不易活动，以便于术者操作。 2． 2． 2 术中配合 基于神经外科重症病人的专科特点，在医 师进行手术的同时，病人可能会由于气管受到刺激而呛咳，这