2017年科室医疗质量与安全小组活动记录
科室医疗质量与安全小组活动记录
一月份质量与安全小组活动记录
时间：2017年1月5日
地点：示教室
主持人：
参加人员：全体医护人员
记录人：
活动主题：院感管理
活动内容及结果：
1、检查医护人员七步洗手法，并检查院感管理情况；
2、做好科室感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作。
存在问题及原因分析：
1、手卫生不到位；
2、执行无菌操作不力；
3、自身防护不认真。
改进措施：
1、通过现场演示再次认真学习七步洗手法，人人过关；在检查下一个病人前严格手消毒；
2、所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽；
3、和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理；
4、需对治疗室行早晚消毒各消毒一次；
5、完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统计工作。
二月份质量与安全小组活动记录
时间：2017年2月10日
地点：示教室
主持人：
参加人员：全体医护人员
记录人：
活动主题：核心制度——交接班制度的落实
活动内容及结果：
1、抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时；
2、检查交接班记录是否及时书写；
3、检查交接班记录内容是否准确反映值班情况；
4、是否完善交接班记录书写合格率的统计工作；
5、现场考核，抽取1-2名医务人员了解其对交接班制度的掌握情况。
存在问题及原因分析：
1、接班人员未能提前到班
2、不重视交接班，不详细，床头交班不到位
3、交接班记录书写不及时不简洁或内容空洞。
改进措施：
1、再次强调接班人员必须提前15分钟到岗，迟到罚款100元/
次；
2、学习交接班制度具体内容，让科内人员充分认识到交接班的重要性，对危重病人交班更要详细，要床头交班；
3、交班记录要简练，写主要的症状体征诊断和治疗及注意点；
4、完善交接班记录书写合格率的统计工作。
三月份质量与安全小组活动记录
时间：2017年3月12日
地点：区示教室
主持人：
参加人员：全体医护人员
记录人：
活动主题：知情谈话制度的落实
活动内容及结果：
抽查运行病历中知情谈话制度的执行情况；
组织学习本科室特殊检查、特殊治疗等知情谈话制度；
实际考察医生如何进行知情谈话；
征询住院患者对于主管医生的知情谈话的意见建议。
存在问题及原因分析：
1、对知情谈话的重要性认识不足；
2、知情谈话不到位，不能抓住重点；
3、谈话的技巧性不够。
改进措施：
1、组织大家认真学习有关文件精神，充分认识到知情谈话的重要性，也是每个医务工作者的必修课，谈话建立在充分尊重的基础上
并营造良好的氛围；
2、谈话前要有提纲，突出重点；
3、年轻医生要多向上级医师学习沟通的技巧，还要多学习多总结，每天都要有记录。
四月份质量与安全小组活动记录
时间：2017年4月20日
地点：示教室
主持人：
参加人员：全体医护人员
记录人：
活动主题：抗菌药物的合理使用
活动内容及结果：
核查疑似感染病人标本送检率；
核查感染病人使用抗生素时间情况；
核查限制用抗生素应用科主任同意审批制度；
现场考核，抽取1-2名医务人员了解其对限制用抗菌药物种类的掌握情况。
存在问题及原因分析：
1、抗菌素使用率较高；
2、各种标本送检率不达标；
3、部分感染病人使用时间过长现象。
改进措施：
1、已和医院的抗生素使用管理规定一致，术前及感染病人需使
用抗生素的需经科主任同意审批后使用；
2、坚决执行院感科关于发热病人采样的规定，各种标本及时送检；
3、规定一般抗生素使用不得大于两周，特殊感染或严重感染的需经讨论后决定。
五月份质量与安全小组活动记录
时间：2017年5月13日
地点：示教室
主持人：
参加人员：全体医护人员
记录人：
活动主题：核心制度——三级查房制度的落实
活动内容及结果：
1、抽查运行病历中三级医师查房制度的执行情况；
2、抽查每个医生20份既往住院病历；
3、现场考核。
抽取1-2名医务人员了解其对三级查房制度的掌握情况。
存在问题及原因分析：
1、住院医师查房时间不够长，每日晚查房不到位，有问题未能及时向上级反映，执行上级医师查房医嘱打折扣；
2、主任主治查房不及时，分析问题不详细重点不突出，记录不完整；
3、部分医师未能对查房记录进行补充修改，签名不及时。
改进措施：
1、学习有关文件，清楚落实三级查房制度的重要性，住院医师每日早晚查房，主治每天查房，主任每周至少一次，对上级查房医嘱必须无折扣及时执行；
2、上级医师查房时尽量多讲一些，把问题说透，把知识点详细归纳总结，及时讲解专科进展；
3、主任主治要及时对查房记录进行修改补充并及时签名。
六月份质量与安全小组活动记录时间：2017年6月23日
地点：示教室
主持人：
参加人员：全体医护人员
记录人：
活动主题：病历书写与管理
活动内容及结果：
随机抽取病历进行检查评分。
查询病案室统计每月我科室迟归档病历总数及归档率。
查询病例中三级医师查房制度执行情况。
检查传染病和感染病例报告制度。
存在问题及原因分析：
1、病历书写还不够及时，特别是电子病历打印不到位；
2、上级医师查房记录内涵不够；
3 、病历归档不及时；
改进措施：
1、学习有关文件，清楚落实三级查房制度的重要性，住院医师每日早晚查房，主治每天查房，主任每周至少一次，对上级查房医嘱必须无折扣及时执行；
2、上级医师查房时尽量多讲一些，把问题说透，把知识点详细归纳总结，及时讲解专科进展；
3、主任主治要及时对查房记录进行修改补充并及时签名。
七月份质量与安全小组活动记录
时间：2017年7月13日
地点：示教室
主持人：
参加人员：全体医护人员
记录人：
活动主题：危急值报告制度
活动内容及结果：
1、抽查危急值登记本登记情况；
2、抽查危急值病程记录情况；
3、现场考核，抽取1-2名医务人员了解其对危急值报告流程的掌握情况。
存在问题及原因分析：
1、部分危急值病程记录不及时、未记录；
2、对危急值报告流程不熟悉。
改进措施：
1、组织科室人员学习危急值报告制度及流程；
2、完善“危急值”登记制度。
八月份质量与安全小组活动记录
时间：2017年8月15日
地点：示教室
主持人：
参加人员：全体医护人员
记录人：
活动主题：安全用药
活动内容及结果：
1、抽查每个医生10份住院病历用药情况；
2、抽查2名医生毒性药品、麻醉药品、精神药品的管理及使用规范了解情况；
3、检查药物不良反应上报情况。
存在问题及原因分析：
1、部分用药存在超剂量、超范围使用情况；
2、未及时上报1份药物不良反应。
改进措施：
1、按药品说明书用药，对于不熟悉的药品应查阅药品说明书；
2、督促及时上报药物不良反应，与绩效奖惩挂钩。
九月份质量与安全小组活动记录
时间：2017年9月15日
地点：示教室
主持人：
参加人员：全体医护人员
记录人：
活动主题：传染病报告制度完成情况
活动内容及结果：
1、抽查每个医生5份传染病报告；
2、现场考核，抽取1-2名医务人员了解其对传染病报告流程的掌握情况。
存在问题及原因分析：
1、部分病人的传染病报告单存在迟报、漏报，部分病人报告单存在项目缺失，联系地址及电话号码不清楚；
2、部分医生对各类传染病的分类及上报时限不熟悉。
改进措施：
1、组织科室医师学习传染病报告制度；
2、熟练掌握各类传染病的分类及上报时限，及时上报传染病。
科室医疗质量与安全小组活动记录
科室医疗质量与安全小组活动记录一、活动时间具体时间二、活动地点科室名称办公室三、参与人员医疗质量与安全小组全体成员：组长：组长姓名副组长：副组长姓名成员：成员姓名 1、成员姓名 2、成员姓名3……四、活动主题“提升医疗质量，保障患者安全”五、活动目的为了进一步提高本科室的医疗服务水平，加强医疗质量与安全管理，及时发现和解决医疗工作中存在的问题，确保患者得到安全、有效的治疗。
六、活动内容1、病历质量检查小组成员对近期的住院病历进行了随机抽查。
检查发现部分病历存在书写不规范、内容不完整等问题。
例如，具体病历号病历中，现病史描述不够详细，未能准确反映患者疾病的发生、发展过程；另一份病历号病历中，医嘱的下达时间与执行时间记录不一致。
针对这些问题，小组决定加强病历书写培训，要求医护人员严格按照病历书写规范进行书写，并定期进行病历质量自查自纠。
2、医疗操作规范督查对科室常见的医疗操作，如静脉穿刺、换药、导尿等进行了现场督查。
发现个别医护人员在操作过程中存在未严格执行无菌操作原则的情况。
如在静脉穿刺时，未做到皮肤消毒范围足够；换药时，未及时更换污染的器械。
小组强调了严格遵守操作规范的重要性，并对相关人员进行了批评教育，要求立即整改。
3、患者满意度调查结果分析对上个月的患者满意度调查问卷进行了统计和分析。
结果显示，患者对科室的医疗技术水平总体满意度较高，但在服务态度和就医环境方面仍有改进的空间。
部分患者反映医护人员沟通不够耐心、病房清洁卫生不够及时等问题。
针对这些意见，小组制定了相应的改进措施，包括加强医护人员的服务意识培训、增加病房清洁次数等。
4、医疗安全隐患排查对科室的医疗设备、药品管理、消防设施等进行了全面的安全隐患排查。
发现部分医疗设备存在维护保养不及时、标识不清的情况；药品存放存在分类不规范、过期药品未及时清理的问题。
小组要求设备管理人员立即对设备进行维护保养，更新标识；药品管理人员要加强药品管理，定期检查清理过期药品。
医院质量与安全管理小组活动记录
医院质量与安全管理小组活动记录
地点：二楼医办室
参加人员：全体医务人员
主持者：
记录者：
本次活动内容：本月医疗质量和安全工作检查小结
发现问题：一、病历书写制度方面
1、上个月检查的问题个别医生不认真、检查病历不仔细仍
然存在。
主要是检查时出现书写时间问题。
2、病程记录未按规定及时完成。
二、“危急值”报告临床医师处理后未及时进行病程
记录
改进目标和措施:1、严格执行医院各项核心制度落实，以确保医疗安全
2、医护人员严格按照医疗操作规程规范医疗活动行为。
3、利用网络医院微信群学习各项制度。
医疗质量与安全管理小组活动记录
医疗质量与安全管理小组活动记录主持人：参加人员：记录者：本次活动主题：院感管理活动内容及结果：1、检查医护人员七步洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。
2、做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作。
3、做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作。
4、做好控感工作减低本年度无菌手术切口感染例数。
存在问题及原因分析：1、手卫生不到位。
2、执行无菌操作不力。
3、自身防护不认真改进措施：1通过现场演示再次认真研究六步洗手法，人人过关。
在检查下一个病人前严格手消毒。
2所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽。
3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理。
4治疗室门口放置拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必须穿带鞋套。
医疗质量与平安办理小组活动记录日期：201年月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题：核心制度——交接班制度的落实活动内容及结果：抽查上月夜班、夜班、周末班交接班是否及时。
检查交接班记录是否及时书写。
检查交接班记录内容是否准确反映值班情况。
是否完善交接班记录书写合格率的统计工作。
现场考核。
抽取1-2名医务人员了解其对交接班制度的掌握情况。
存在问题及原因分析：1、接班人员未能提前到班2、不重视交接班，不详细，床头交班不到位3、交接班记录书写不及时不简洁或内容空洞改进措施：1再次夸大接班人员必需提前15分钟到岗。
2研究交接班制度具体内容，让XXX人员充分认识到交接班的重要性，对危重病人交班更要详细，要床头交班。
3交班记录要简练，写主要的症状体征诊断和治疗及注意点。
4完善交接班记录书写合格率的统计事情医疗质量与平安办理小组活动记录日期：201年月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题：知情谈话制度的落实活动内容及结果：1、抽查运行病历中知情谈话制度的执行情况。
2、组织研究本科室手术、特殊检查、特殊治疗、神经阻滞治疗等知情谈话制度.3、实际考察医生如何进行神经阻滞治疗及介入手术治疗的知情谈话核查手术治疗、麻醉、特殊治疗患者告知率。
科室质量与安全管理小组专题活动记录2017-10-31
内一科：4.1.1.2各条款完成较好；
妇科：4.1.1.2各条款完成较好；
内三科：4.1.1.2各条款完成较好；
口腔科：4.1.1.2各条款没有做：
放射科：C1条款有，其它条款没有；
超声科：C1、C2有条款及制度，落实不到位；
检验科：C1有，制度不完善，落实没有记录。
改进措施
质控科质量管理与持续改进记录
检查日期
2017年10月31日
检查人员
质控科：胡俊华
医务科：叶玲
检查内容
医疗质量与安全持续改进4.1.1.2章节
应的修改科室质控人员；
2、C2、C3及C4条款没有落实；
普外科：C1条款有，C2有条款，但是没有具体的落实；C3、C4没有完成；
已经督促各科室认真学习相关制度，加强相关制度的落实。
效果评价
检查人员签字
2017年 月 日
科主任签字
2017年 月 日
2017年科室医疗质量与安全小组活动记录
2017年科室医疗质量与安全小组活动记录
2017年，科室医疗质量与安全小组在医院质控中心的指导下展开了一系列的活动。
一、作为医院质控中心负责人和科室医疗质量与安全小组的组长，我首先组织了小组成员进行了质控工作培训，包括质控理论培训和质控流程操作培训。
二、为了加强对患者的安全保障，我们对科室最容易发生的七大医疗错误进行了排查和整改。
通过对病历、影像资料、检验结果等医疗记录的审核，发现了存在的问题，并采取了措施进行改正。
三、我们还开展了与患者安全相关的知识普及活动，包括发放宣传资料、开展健康讲座等。
通过这些活动，提高了患者对患者安全的关注和认识，帮助患者更好地了解和避免医疗事故的发生。
四、针对医院质量提升的重要任务，我们还积极参加了医院的各种会议和研讨活动，并与其他科室、其他医院的质量管理人员进行交流和学习。
五、我们还对科室医疗质量与安全工作的重要性进行了宣传，向医务人员讲解质量控制的重要性，并督促他们加强自身的专业知识学习和技能培训，提高医疗服务的质量和安全水平。
六、在质量管理中心的指导下，我们定期组织开展科室质量评
估活动，并积极落实评估结果，及时整改存在的问题。
七、另外，我们还参与医院的多项质量提升项目，包括临床路径的制定和执行、医疗卫生服务标准和操作规范的制订等。
通过这些活动，我们不仅提高了医院医疗服务质量和安全水平，也增强了医务人员的质量意识和安全意识，为患者提供更好的医疗服务。
2017科室医疗质量与安全小组活动记录文本
科室医疗质量与安全小组活动记录一月份质量与安全小组活动记录时间：2017年1月5日地点：示教室主持人：参加人员：全体医护人员记录人：活动主题：院感管理活动内容及结果：1、检查医护人员七步洗手法，并检查院感管理情况；2、做好科室感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作。
存在问题及原因分析：1、手卫生不到位；2、执行无菌操作不力；3、自身防护不认真。
改进措施：1、通过现场演示再次认真学习七步洗手法，人人过关；在检查下一个病人前严格手消毒；2、所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽；3、和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理；4、需对治疗室行早晚消毒各消毒一次；5、完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统计工作。
二月份质量与安全小组活动记录时间：2017年2月10日地点：示教室主持人：参加人员：全体医护人员记录人：活动主题：核心制度——交接班制度的落实活动内容及结果：1、抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时；2、检查交接班记录是否及时书写；3、检查交接班记录内容是否准确反映值班情况；4、是否完善交接班记录书写合格率的统计工作；5、现场考核，抽取1-2名医务人员了解其对交接班制度的掌握情况。
存在问题及原因分析：1、接班人员未能提前到班2、不重视交接班，不详细，床头交班不到位3、交接班记录书写不及时不简洁或内容空洞。
改进措施：1、再次强调接班人员必须提前15分钟到岗，迟到罚款100元/次；2、学习交接班制度具体内容，让科内人员充分认识到交接班的重要性，对危重病人交班更要详细，要床头交班；3、交班记录要简练，写主要的症状体征诊断和治疗及注意点；4、完善交接班记录书写合格率的统计工作。
三月份质量与安全小组活动记录时间：2017年3月12日地点：区示教室主持人：参加人员：全体医护人员记录人：活动主题：知情谈话制度的落实活动内容及结果：抽查运行病历中知情谈话制度的执行情况；组织学习本科室特殊检查、特殊治疗等知情谈话制度；实际考察医生如何进行知情谈话；征询住院患者对于主管医生的知情谈话的意见建议。
科室医疗质量与安全小组活动记录
科室医疗质量与安全小组活动记录科室医疗质量与安全小组是医院中十分重要的一个组织，它负责督促医务人员保持医疗质量和安全水平，防止医疗差错的发生。
下面是小组最近一次的活动记录。
一、会议召开为了提高医疗质量和安全水平，科室医疗质量与安全小组最近一次召开了会议。
会议邀请了本科室的主任医师、副主任医师和常务医师参加。
二、会议内容在会议上，我们重点讲述了如何提高医疗质量和安全水平。
首先，我们广泛征求了医务人员的意见，了解医疗中存在的问题和需求。
通过分析医疗差错案例，找出差错的根源，提出解决方案。
我们认为，在提高医疗质量和安全水平上，不仅需要提高医务人员的专业水平，更需要全员参与，形成科学合理的工作流程。
保护医疗安全是医疗质量的基础。
因此，要闻一步确认患者身份，临床操作前要对患者进行全面评估，护理记录要详细完整。
另外，我们还建议医务人员在处理医患纠纷时，要采取合理有效的解决方式。
处理好医患关系，才有助于提高医疗水平，缓解医患矛盾。
三、会议成果本次会议取得了一些成果。
首先，我们规范了科室的管理流程和操作规程，制定了详细的操作流程，确保医务人员在执行任务时能够严格按照规定的流程进行。
其次，我们制定了一些质量评价指标和安全标准，便于对医疗质量和安全进行定量评价，为日后的改进提供参考和依据。
此外，我们还成立了医患关系协调小组，主要负责处理医患矛盾和纠纷，维护医疗安全和权益。
小组组长由科室主任医师担任，协调小组成员由医务人员自愿报名加入。
四、展望未来在接下来的工作中，我们将进一步完善科室的医疗管理制度，不断提升医务人员的专业素质和服务水平。
同时，我们还会加强对医疗质量和安全的监督和评估，确保医疗工作的标准化、规范化和精细化。
最后，我们希望通过科室医疗质量与安全小组的活动，能够让医务人员进一步认识到医疗安全和质量的重要性，并通过自身的努力，为患者提供更加优质的医疗服务。
小结通过这次活动，我们对科室医疗质量与安全小组的工作认识更加深刻了。
放射科医疗质量与安全管理小组活动记录
放射科医疗质量与安全管理小组活动记录Updated by Jack on December 25,2020 at 10:00 am放射科医疗质量管理小组记录2017年 1月回顾分析科室各项工作，总体运行良好，总结分析如下：1 .工作量及收入统计：工作量4308收入2 大型设备阳性率统计：CT、MR检查阳性率分别为 % 和 %，均大于评审要求，从数据中可以看出：①阳性率较高为ICU、普外科、肿瘤科，因此阳性率较低②科室人员漏诊误诊率相对较低。
3 .满意度管理：本月患者满意度为99%，达到标准要求4 .危急值管理：本月共发生危急值 2例，上报率100%，未出现漏报，迟报及错报现象，危急值制度执行良好。
5. 报告质量管理：随机抽取50份报告，1例报告描述中出现错别字，2例诊断不全，1例诊断不准确，分析原因报告医师不认真、细致、审核医师应仔细、认真。
6. 图像质量管理：随机抽取40份影像资料，1份不合格，异物遮挡，分析图像质量存在以下问题：主要是技师工作不细致所致。
整改措施：加强工作责任心，增加图像质量；1.做好检查前沟通工作；上月改进效果：本月图像质量有所改善，但是不少问题还是存在，还需要继续加强。
7. 设备管理：GE机器保养1次。
设备故障：出现死机现象，扫描暂停。
鼠标操作不灵。
臂6日透视时停止，报no-xay tryange重启后继续使用原因分析：1.梯度电源不稳定导致扫描暂停，水泵温度高。
2.鼠标老化3. C臂故障考虑球管问题改进措施：1.水泵加水，上报设备科，通知厂家维修.2.更换鼠标。
3.上报设备科，向西门子公司保修。
8.科室交流与病例随访管理：本月随访病例 3人次，诊断符合率为 100%；9 .阅片及疑难病例管理：本月由白班人员选取需讨论疑难病例例，夜班人员进行整理主持第二天晨阅片及讨论，包含前一天所有增强检查病例。
制度执行良好，取得了预期效果。
疑难病例依靠远程会诊后出具报告。
10 .业务学习管理：本月学习了由常勇制作了垂体瘤的PPT课件讲座，效果良好，均能当堂理解，消化，促进了日常工作。
医疗质量与安全管理小组活动记录
医疗质量与安全管理小组活动记录2、医生在知情谈话中内容不充分或不准确3、患者对知情谈话理解不够清晰改进措施：1、加强知情谈话制度的宣传教育，让医务人员充分认识到其重要性。
2、规范知情谈话的流程，确保医生在知情谈话中内容充分、准确。
3、加强患者对知情谈话的理解，确保患者对治疗方案和风险有清晰的认识。
4、定期征询住院患者对于主管医生的知情谈话的意见建议，不断完善制度。
1、检查各科室病历书写质量和规范性。
2、核查病历管理制度的执行情况。
3、现场考核。
抽取1-2名医务人员了解其对病历书写规范性和管理制度的掌握情况。
存在问题及原因分析：1、病历书写不规范，存在错别字、漏诊断等问题。
2、病历管理制度执行不到位，未能及时归档、整理和保密。
3、部分医务人员对病历规范性和管理制度的认识不足。
改进措施：1、加强对病历书写规范性的培训，规范病历格式和用语，避免错别字和漏诊断等问题。
2、严格执行病历管理制度，及时归档、整理和保密，确保病历的完整性和安全性。
3、加强对医务人员的病历规范性和管理制度的培训和宣传，提高其认识和重视程度。
每个科室按照出院量的20%随机抽取病历进行检查评分，其中15%为终末病历，5%为运行病历。
同时，查询病案室每月我科室迟归档病历总数及归档率，检查三级医师查房制度的执行情况，以及传染病和感染病例报告制度的情况。
存在的问题包括病历书写不够及时，电子病历打印不到位，上级医师查房记录内涵不够，病历归档不及时等。
为了改进这些问题，全科医护人员需要再次认真研究病历书写规范和电子病历规范，研究上级医师查房书写格式及具体要求，加强业务研究，并要求出院病历48小时内必须归档，不归档不下班。
医疗质量与安全管理小组在门诊管理方面进行了现场考察，检查门诊医师上班时间是否能够按时上下班，对门诊医师“合理检查、合理治疗、合理用药”进行监督，检查各20份门诊病历文书（含病历、处方、治疗单、申请单等），查阅排班本。
存在的问题包括部分门诊医师未按时上班，有随意换班及顶替现象发生，部分门诊病例检查过多、用药不合理，2份门诊病历字迹潦草、诊断及治疗难以辨识。
2017年科室医疗质量与安全小组活动记录
科室医疗质量与安全小组活动记录一月份质量与安全小组活动记录时间：2017年1月5日地点：示教室主持人：参加人员：全体医护人员记录人：活动主题：院感管理活动内容及结果：1、检查医护人员七步洗手法，并检查院感管理情况；2、做好科室感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作。
存在问题及原因分析：1、手卫生不到位；2、执行无菌操作不力；3、自身防护不认真。
改进措施：1、通过现场演示再次认真学习七步洗手法，人人过关；在检查下一个病人前严格手消毒；2、所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽；3、和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理；4、需对治疗室行早晚消毒各消毒一次；5、完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统计工作。
二月份质量与安全小组活动记录时间：2017年2月10日地点：示教室主持人：参加人员：全体医护人员记录人：活动主题：核心制度——交接班制度的落实活动内容及结果：1、抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时；2、检查交接班记录是否及时书写；3、检查交接班记录内容是否准确反映值班情况；4、是否完善交接班记录书写合格率的统计工作；5、现场考核，抽取1-2名医务人员了解其对交接班制度的掌握情况。
存在问题及原因分析：1、接班人员未能提前到班2、不重视交接班，不详细，床头交班不到位3、交接班记录书写不及时不简洁或内容空洞。
改进措施：1、再次强调接班人员必须提前15分钟到岗，迟到罚款100元/次；2、学习交接班制度具体内容，让科内人员充分认识到交接班的重要性，对危重病人交班更要详细，要床头交班；3、交班记录要简练，写主要的症状体征诊断和治疗及注意点；4、完善交接班记录书写合格率的统计工作。
三月份质量与安全小组活动记录时间：2017年3月12日地点：区示教室主持人：参加人员：全体医护人员记录人：活动主题：知情谈话制度的落实活动内容及结果：抽查运行病历中知情谈话制度的执行情况；组织学习本科室特殊检查、特殊治疗等知情谈话制度；实际考察医生如何进行知情谈话；征询住院患者对于主管医生的知情谈话的意见建议。