白血病 含急、慢性白血病的临床表现、诊断及鉴别诊断[医药荟萃]
内科学笔记第五章：第六节 白血病
白血病(leukemia白血病为重点内容)是一类造血干细胞的克隆性恶性疾病。
其克隆的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段。
在骨髓和其他造血组中白血病细胞大量增生积聚，并浸润其他器官和组织，而正常造血受抑制。
（一）急性白血病(acute leukemia)急性白血病是造血干细胞的克隆性恶性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞(白血病细胞)大量增殖并浸润各种器官、组织，正常造血受抑制。
主要表现为肝脾和淋巴结肿大、贫血、出血及继发感染等。
(名词解释，考生需牢记)。
1．临床表现起病急缓不一，病人常有贫血、出血、感染、各种器官浸润表现。
（1）贫血往往是首起表现，呈进行性发展，主要由于正常RBC生成减少。
（2）发热可低热，亦可高达39～40℃以上，伴有畏寒、出汗等。
较高发热往往提示有继发感染。
感染可发生在各个部位，口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见，可发生溃疡或坏死；肺部感染、肛周炎、肛旁脓肿亦常见，严重时可致败血症。
最常见的致病菌为革兰阴性杆菌，其他有金黄色葡萄球菌、粪链球菌等，也可出现真菌感染，病人免疫功能缺陷后易致病毒感染。
（3）出血可发生在全身各部，以皮肤瘀点、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见。
急性早幼粒白血病易并发DIC。
血小板减少是出血的最主要原因，颅内出血为白血病出血致死最主要原因。
（4）器官和组织浸润的表现①淋巴结和肝脾大淋巴结肿大以急淋白血病较多见。
轻度中度脾肿大，无红痛。
纵隔淋巴结肿大常见于T细胞急淋白血病。
可有轻至中度肝脾大。
非慢性粒细胞的病急性变可见巨脾。
②骨骼和关节胸骨下端局部压痛。
③眼部绿色瘤常累及骨膜以眼眶部最常见，引起眼球突出，复视或失明。
绿色瘤，很重要的名词解释)。
④口腔和皮肤急单和急性粒一单核细胞白血病时，可使牙龈增生、肿胀；可出现蓝灰色斑丘疹或皮肤粒细胞肉瘤。
⑤中枢神经系统白血病(CNS—L)CNS—L常发生在缓解期。
以急淋白血病最常见，儿童患者尤甚。
临床上轻者表现头痛、头晕，重者有呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷。
白血病的分类
白血病的分类白血病是一种造血系统的恶性疾病，它源于骨髓内的干细胞异常增殖导致血液中恶性白细胞的大量增加。
根据其发展过程、临床特点以及细胞学特征，白血病可以被分为多个亚型。
以下将介绍常见的白血病分类。
1. 急性髓系白血病（AML）：急性髓系白血病是最为常见的白血病亚型之一，其特点是骨髓内髓系细胞异常增殖，以及髓母细胞的明显增加。
AML包括不同亚型，如M0～M7，具体的鉴定依据是遗传异常及免疫分型。
该亚型常见于成年人，尤其是老年人。
2. 急性淋巴细胞白血病（ALL）：急性淋巴细胞白血病是一种以淋巴母细胞的异常增殖为特征的白血病亚型。
ALL可发生在儿童和成人身上，但在儿童中较为常见。
不同年龄段的病人的病情表现、治疗和预后也有所不同。
ALL又可以细分为B细胞和T细胞亚型，根据病情及遗传学特征采取个体化的治疗方案。
3. 慢性髓系白血病（CML）：慢性髓系白血病是一种髓系细胞恶性克隆性增殖的慢性疾病。
CML的特点是慢性期、加速期和末期三个阶段的血液学和骨髓学改变。
该亚型主要发生在成年人，且在中年人中更为常见。
伴有染色体易位（Ph染色体）是CML的典型遗传学特征。
4. 慢性淋巴细胞白血病（CLL）：慢性淋巴细胞白血病是一种较为常见的淋巴细胞恶性肿瘤。
CLL的特点是成熟的B淋巴细胞异常克隆性增多，既可在血液中存在，也可弥漫性浸润淋巴结及其他组织器官。
女性和年长者更容易患上CLL。
通过精确的分期和预后评估，可以为患者提供个体化治疗方案。
5. 髓增多症性纤维化（MF）：髓增多症性纤维化是一种造血干细胞异常增生和骨髓纤维化的疾病。
MF的特点是骨髓增生异常，以及骨髓环境的纤维化。
其临床表现包括贫血、骨痛、脾脏肿大等。
MF通常发生于中老年人，但有时也会在年轻人中发生。
根据病情的轻重，MF可以分为初级骨髓增生性纤维化和继发骨髓增生性纤维化。
总结起来，白血病的分类包括急性髓系白血病、急性淋巴细胞白血病、慢性髓系白血病、慢性淋巴细胞白血病和髓增多症性纤维化等。
常见白血病急诊及处理
（四）骨及关节剧痛
白血病细胞大量增殖浸润骨皮质和骨膜可造 成肢体骨及关节剧痛，但局部无红、肿、热 现象。
此情况多见于ALL，有时见于CML急变时。 病人常呼叫，辗转不安，遇此情况应提高警
白血病概述
急性白血病的诊断
急性白血病的诊断
除临床表现及外周血象有变化外，最重要的 骨髓涂片检查某一系列的原始及幼稚细胞高 于30%以上才能诊断（注意与骨髓增生异常 综合征及类白血病反应相鉴别）。
常见的白血病急诊及处理
（一）出血
白血病的出血可遍及全身各部位，致命的出 血需要及时处理
出血
1.由于急性白血病并发弥散性血管内凝血 （DIC）引起的严重或广泛出血
如有可疑应查全血象，仅查白细胞计数易于 漏诊。
发热主要与感染有关，因正常白细胞减少以及免疫功能 降低所致。
其次与白血细胞增殖代谢亢进有关。
初发的白血病未治前早期的发热，一般较易控制；
而经过多次化疗病情未控制或复发及晚期病人的发热 较难控制。因经多次化疗机体免疫功能低下，加以粒 细胞减少，炎症反应低下，感染部位多而潜在，常不 易找到明显的感染灶。
常见的白血病急诊及处理
白血病概述
临床表现
急性白血病
发热、出血、贫血及浸润为急性白血病 四大主要临床表现。
发热常为首发症状。 贫血早期即可发生，呈进行性加重。 出血可轻可重，部位以鼻腔、口腔、皮 肤为多见，严重者可有脏器及颅内出血等。
急性白血病
白血病细胞浸润各脏器及组织，由于 浸润程度及部位不同，临床表现而有差异， 例如肝、脾、淋巴结肿大，骨及关节疼痛， 颅神经麻痹，胸腔积液，牙龈乳头增生，单 侧眼球突出，睾丸无痛性肿大等。
执业医师考试资料急粒、慢粒、急淋、慢淋鉴别
急粒、慢粒、急淋、慢淋鉴别（执业医师考试资料）急性粒细胞性白血病：表现如下①贫血，与骨髓制造障碍有密切关系；患者血液中粒细胞，早幼粒细胞增加，但成熟白细胞减少，与缺铁性贫血相比，网织红细胞不上升。
②发热，主要由于感染所致；患者体内异常分化而增加的白细胞并不成熟，对免疫系统没有帮助。
③出血以皮肤，齿龈，口腔和鼻黏膜出血最常见，重时可遍及全身；④白血病细胞浸润表现：脾及肝肿大，胸骨下端太痛、叩击痛、眼眶绿色瘤，淋巴结肿大，中枢白血病(头痛、呕吐、抽搐、视力模糊、视乳头水肿、昏迷至死亡)等。
本病主要依赖血象检查和骨髓象确诊。
慢性粒细胞白血病（C**）是一种发生在多能造血干细胞上的恶性骨髓增生性疾病（获得性造血干细胞恶性克隆性疾病），主要涉及髓系。
其临床特点是外周血粒细胞显著增多并有不成熟性，在受累的细胞系中可找到Ph染色体和BCR-ABL融合基因。
常以脾脏肿大为最显著体征。
可发生于任何年龄，但以中年居多，男性多于女性。
起病缓慢，早期可无自觉症状，往往就医时脾脏已达脐平面上下，质地坚实，表面光滑，无压痛，脾梗死时可有明显压痛，并有摩擦音。
早期可血象白细胞数明显增高，常超过20×109/L，可达100×109/L以上。
血小板多在正常水平，部分患者增多；晚期血小板渐减少，并出现贫血。
骨髓增生明显至极度活跃，以粒细胞为主，粒：红比例明显增高。
急性淋巴细胞性白血病：骨髓增生极度或明显活跃，少数病例是增生活跃，以原始和幼稚淋巴细胞为主，大于30％，可高达50％一90％胞核形态不规则，可有凹陷、折叠、切迹、裂痕，红细胞系统、粒细胞系统增生受抑制，巨核细胞系减少或不见，血小板减少，退化细胞增多。
急性淋巴细胞白血病分3种亚型如下：1）L1：原始和幼稚淋巴细胞以小细胞（直径≤12μm）为主，治疗反应较好。
2）L2：原始和幼稚淋巴细胞以大细胞（直径>12μm）为主，治疗反应相对较差。
3）L3：原始和幼稚淋巴细胞大小较一致，以大细胞为主；胞浆量较多，深蓝色，空泡常明显，呈蜂窝状，亦称伯基特(Burkitt)性白血病，治疗缓解率很低。
慢粒急变诊断标准
慢粒急变诊断标准
"慢粒急变"通常是指慢性髓性白血病（Chronic Myeloid Leukemia，CML）中发生急性变化的情况，也称为CML急变。
CML是一种骨髓和外周血液系统的恶性肿瘤，通常由BCR-ABL融合基因引起。
当CML进展到急变阶段时，病情的恶化可能较为迅速。
以下是慢粒急变的一些临床表现和诊断标准：临床表现：
白细胞计数升高：白细胞计数明显增高，可超过100,000/mm³。
贫血：由于白细胞增多，导致正常造血功能受到抑制，引起贫血症状。
血小板减少：血小板数量下降，导致出血倾向和易瘀血。
脾脏肿大：脾脏可因白细胞浸润而增大，患者可能感到左上腹部疼痛或饱胀感。
发热、盗汗、体重减轻：这些是CML急变的非特异性症状。
诊断标准：
骨髓检查：骨髓穿刺和骨髓活检是诊断CML急变的关键步骤。
骨髓中会显示大量早幼粒细胞和原始造血细胞的存在。
慢性期基线：在慢性期，CML患者通常有典型的BCR-ABL融合基因，而急变期可能伴有额外的染色体异常或突变。
白细胞计数和差异计数：急变期白细胞计数明显升高，而差异计数显示原始和早幼粒细胞的增多。
外周血涂片：外周血涂片中可能出现原始和早幼粒细胞。
额外的染色体异常：在慢性期基线上，出现新的染色体异常（除BCR-ABL 外）可能提示急变。
突变检测：针对特定的基因突变进行检测，如TP53基因的突变，也可用于急变期的诊断。
白血病
烷化剂、抗代谢药、DNA插入药、有丝分裂 抑制剂。注意：方案、剂量、毒性作用、用药停药 时间等。 早期、联合、充分、间歇治疗的原则。
（三）化疗方案
急性淋巴细胞白血病
方案简称 VP P 药 物 VCR 剂量（mg） 1～2 40～60 用 法 备 注 每周第1天1次，静脉注射 每日分次口服，4周为1疗程
(一)化学治疗药物
药物名称
泼尼松 （Pred）
药物类别和作用
糖皮质激素，破坏 淋巴细胞
急淋 急非淋 副作用
+ 0 类库欣征、溃疡、 高血压、高血糖
长春新碱
（VCR） 巯嘌呤 硫鸟嘌呤 （6-TG）
生物碱，抑制RNA
合成，有丝分裂 抗嘌呤代谢，阻碍 同上
+
+ +
±
+ +
末梢神经炎、 脱
发、恶心、呕吐 骨髓抑制，肝损 同上
四、遗传因素
家族性白血病。某些遗传性疾病和免疫缺陷疾病 患者易患白血病，如先天愚型(Down)综合征、先天性 全血细胞减少、先天性血管扩张症。
五、其他血液病
骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症、阵发 性睡眠性血红蛋白尿、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等，最 终都可能发展为白血病。
总之，病毒为主要的病因，电离辐射、化学物质、 遗传为辅助因素，免疫功能缺陷有助于发病；染色体 异常，癌基因活化，抑癌基因失活，基因突变是白血 病发生的主要机制。 两个阶段：①各种原因引起单个细胞原癌基因决 定性的突变，导致克隆性的异常造血细胞生成；②进 一步遗传学改变，一个或多个癌基因的激活和抑癌基 因的失活，直接引起细胞恶变。 通常理化因素先引起单个细胞突变，而后因机体 遗传易感性和免疫力低下，病毒感染、染色体畸变等 激活了癌基因并使部分抑癌基因失活及凋亡抑制基因 过度表达，导致突变细胞凋亡受阻，恶性增殖发生白 血病。
白血病的详细分类
白血病的详细分类
白血病是一种由于骨髓异常细胞过度增殖和累积导致的恶性血液疾病。
根据白血病的细胞类型、发病速度和疾病进展方式的不同，可以进行如下详细分类：
1. 急性白血病（Acute Leukemia）：这种类型的白血病是由于
骨髓中的幼稚白细胞过度增殖而导致的。
急性白血病可以进一步分为两种类型：
- 急性淋巴细胞性白血病（Acute Lymphoblastic Leukemia，ALL）：这种类型的白血病主要由淋巴细胞系（一种类型的白细胞）的异常增殖引起，常见于儿童和年轻人。
- 急性髓系白血病（Acute Myeloid Leukemia，AML）：这种
类型的白血病主要由髓系细胞（包括粒细胞、单核细胞、红细胞前体细胞和血小板前体细胞等）的异常增殖引起，常见于成年人。
2. 慢性白血病（Chronic Leukemia）：这种类型的白血病是由
于骨髓中的幼稚白细胞过度增殖和堆积，但相对于急性白血病而言，它的发病速度较慢。
慢性白血病可以进一步分为两种类型：
- 慢性淋巴细胞性白血病（Chronic Lymphocytic Leukemia，CLL）：这种类型的白血病主要由淋巴细胞系的异常增殖引起，常见于年长的患者。
- 慢性髓系白血病（Chronic Myeloid Leukemia，CML）：这
种类型的白血病主要由髓系细胞的异常增殖引起，常见于成年人。
除了上述基本分类外，有些白血病可能不容易分类到以上类型中，或者属于罕见的亚型，需要进一步确定细胞类型和分子特征才能明确诊断和分类。
此外，还有其他一些亚型的白血病，如急性全身型毛细胞性白血病（Acute Promyelocytic Leukemia，APL）等。
慢性白血病的诊断标准
慢性白血病的诊断标准
一、临床表现。
慢性白血病患者常见的临床表现包括乏力、贫血、出血倾向、发热、淋巴结肿大、脾脏肿大等。
这些表现虽然缺乏特异性，但对于慢性白血病的早期诊断具有一定的指导意义。
二、实验室检查。
1. 血液常规检查，慢性白血病患者的血液常规检查通常显示白细胞计数增高，
伴有不同程度的贫血和血小板减少。
此外，还可出现幼稚细胞增多等异常表现。
2. 骨髓象检查，骨髓象检查是慢性白血病诊断的关键实验室手段，可观察到骨
髓增生异常、幼稚细胞增多、髓系细胞成熟受阻等特征性改变。
3. 免疫学检查，免疫学检查包括免疫表型分析、免疫球蛋白测定等，可协助诊
断慢性白血病的亚型和分型。
三、骨髓病理学特征。
慢性白血病的骨髓病理学特征包括骨髓增生异常、幼稚细胞增多、髓系细胞成
熟受阻等。
骨髓病理学检查是确诊慢性白血病的关键手段之一，对于患者的诊断和治疗具有重要意义。
四、其他辅助检查。
除了上述常规的临床表现、实验室检查和骨髓病理学特征外，慢性白血病的诊
断还需要结合其他辅助检查，如核磁共振、淋巴结活检等，以全面评估患者的病情。
综上所述，慢性白血病的诊断需要综合考虑临床表现、实验室检查和骨髓病理
学特征，结合其他辅助检查，全面评估患者的病情，以确定诊断。
对于慢性白血病的早期诊断和治疗具有重要意义，有助于提高患者的生存率和生活质量。
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M7
POX/MPO
PAS NSE PPO/EM
_
+呈块状或颗 粒状 _
分化差的原始 细胞－～＋， 分化好的原始 细胞＋～＋＋
＋
－／＋，弥漫 淡红色
－／＋，不能 被NaF抑制
－～＋
－／＋ 弥漫淡红或
颗粒状 ＋，能被NaF
抑制
_
－
－
－
＋ 粗颗粒
－ ＋
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过氧化酶（POX)
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– 淋巴结和肝脾大 – 骨骼和关节：６５％胸骨下段局部压痛 – 眼部：粒细胞肉瘤（granulocytic sarcoma)或称绿色
瘤（chloroma)，常见于M2 – 口腔和皮肤：齿龈增生，皮肤浸润 – 中枢神经系统白血病 – 睾丸和卵巢白血病 – 其它：心脏，肺，消化道
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实验室检查
M2:原粒 30~89%，单核〈20%
M3:早幼粒≥30%
M4:原始细胞>30%，粒细胞 30%~<80%,单核>20%.嗜酸细胞>5%为 M4eo.
M5:各阶段单核细胞≥80%.原单≥80%为 M5a,<80%为 M5b
M6:幼红细胞≥50%,非红细胞中原始细胞≥30%. M7:原巨≥30%.
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ANL _ _ _ _ + _ _ +/- +/- + L
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急性髓系白血病典型免疫分型
FAB CD34 HLA- CD13 CD33 CD11 CD14 CD71/ CD41/
DR
b
GlyA CD61
M0 +
+
+ +/- -
-
-
-
M1 +
+
+
+ -/+
-
-
-
M2 +/- +
+
+
-
-
-
-
M3 -
血象
– WBC升高、正常或降低。血片分类一般可见原始细 胞
– 正常细胞性贫血 – 血小板往往减少
骨髓象
– 有核细胞显著增多（10%ANLL增生低下），原始 细胞占NEC的30%以上，裂孔现象，原始细胞形态 异常，Auer小体。正常的幼红、巨核细胞减少。
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常见白血病细胞化学
ALL
急粒
急单
一位 – 成人AML多，儿童ALL多
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概 述（4）
病因和发病机制
– 病毒：HTLV-1与ATLL;EBV
– 电离辐射：染色体断裂、重组
– 化学因素：苯、烷化剂、乙双马啉
– 遗传
单卵双生，1人白血病，另一人几率1/5，为双卵 双生的12倍
获得性:多基因(原癌,抑癌,凋亡),多步骤 细胞周 期调节失控,DNA修复功能异常,基因不稳定,增殖 分化信号传导异常
-
+
+
-
-
-
-
M4 +/- +/- +
+
+
+
-
-
M5a
+/- +
+ +/- +/-
-
-
M5b
+
+
+
+
+
-
-
M6
-
+/- +/- +/-
-
-
+
-
M7 +/- +
-
+/-
-
-
-
+
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B-ALL免疫表型
亚型 CD19 CD34 TdT CD10 CyIg SmIg
Early B- +
+
+
-
-
-
precursor
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3
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4
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5
概述（2）
分类（根据病程、病理、细胞类
型及细胞分化程度）
– 急性:ALL和ANLL(AML) – 慢性:CML,CLL
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6
概 述（3）
发病情况（中国）
– 2.76/10万(AL:2~4/10万,CML:0.36/10万) – 急性：慢性=5.5：1 – ANLL:1.62/10万 – ALL:0.69/10万 – CML:0.36/10万 – CLL:0.05/10万（欧美CLL占白血病的25%） – 恶性肿瘤死亡率中，在儿童及35岁以下成人中居第
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各类急性白血病的免疫学鉴别
CD10 CD!9 CD22 TdT HLA CD3( CD7 CD13 CD33 MPO
(c/m)
-DR c/m)
B + +/- +/- + + - - - - -
T _ _ _ + _ +/- +/- _ _ _
ALL
Common +
+/-
+
+
-
-
B-ALL
Pre B-
+
-/+
+/-
+
+
-
ALL
B-ALL
+
-
-
-
-/+
+
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T-ALL免疫表型
亚型
CD2
CD7
白血病 (leukemia)
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1
要求
了解
– 病因、病理及常用的临床分型方法
掌握
– 急、慢性白血病的临床表现、诊断及鉴别诊 断
熟悉
– 急性白血病的防治原则
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2
概述（1）
定义：白血病是一类造血干细胞的恶性 克隆性疾病，其克隆中的白血病细胞失 去进一步分化的能力而停滞在细胞发育 的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中 白血病细胞大量增生积聚，浸润其他器 官和组织，而正常造血受抑制。
– 其他血液病转化：MDS,MPD,MM
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8
急性白血病
(acute leukemia)
定义：造血干细胞恶性克隆性疾病，发 病时骨髓中异常的原始细胞（白血病细 胞）大量增殖并浸润各器官、组织，正 常造血受抑。主要表现为肝、脾和淋巴 结大、贫血、出血及继发感染等。多数 病情凶险,进展迅速,不及时治疗短期内死 亡。
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9
急性白血病分型
1985年以前 – FAB
1985年以后 – MICM
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分 型（AML-FAB)
M0:原始细胞形态；POX,苏丹黑<3%；电镜 MPO， CD34,CD117 及至少一个髓系抗原（CD13、CD33）阳性， 淋系抗原阴性（部分 CD7、TdT 阳性) M1:NEC 原粒≥90% ,POX≥3%
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分类（ALL-FAB)
L1:原幼淋以小细胞为主（<=12um) L2:原幼淋以大细胞为主 L3:大细胞一致，胞内空泡，胞浆嗜碱，
染色深。
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急性淋巴细胞白血病（WHO分型)
归入淋巴系统恶性肿瘤
– Precursor B/T cell acute lymphoblastic leukemia 取消FAB L1,L2,L3 免疫分型：T／B急性淋巴母细胞白血病 遗传学
– B-ALL t(9;22)(q34;q11),BCR/ABL 11q23,MLL T(1;19)(q23;p13),E2A/PBX1 T(12;21)(p12;q22),ETV/CBF-α
– T-ALL 尚无明确标志
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临床表现
贫血 发热：本病或感染。各部位，各种病原菌。 出血（血小板少，DIC,白细胞高） 器官和组织浸润