8D报告培训教材 2015.08.07
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8D报告培训教材教程(带附加条款)
8D报告培训教材教程1.引言8D报告是一种广泛应用于质量管理和问题解决的方法，其名称来源于8个解决问题的步骤（Disciplines）。
本教材旨在为您提供关于8D报告的全面培训，帮助您掌握8D报告的编写和应用技巧。
2.8D报告的背景和目的8D报告起源于汽车行业，并逐渐被其他行业所采用。
其主要目的是系统地解决问题，防止问题再次发生，并提高产品和服务的质量。
8D报告通常用于处理客户投诉和内部问题，以及推动持续改进。
3.8D报告的8个步骤3.1步骤1：建立团队在开始编写8D报告之前，需要建立一个跨部门的团队，团队成员应具备相关领域的专业知识和经验。
团队应由一名负责人领导，负责协调和推动整个解决问题的过程。
3.2步骤2：问题描述问题描述是8D报告的核心部分，需要清晰地描述问题的现象、影响和发生的时间。
问题描述应尽量具体、准确，并使用数据和事实来支持。
3.3步骤3：临时措施在找到根本原因之前，需要采取一些临时措施来减轻问题的影响。
这些措施应尽快实施，并在报告中详细说明。
3.4步骤4：根本原因分析根本原因分析是解决问题的关键步骤，需要运用各种工具和技术来找到问题的根本原因。
常用的工具包括鱼骨图、5个为什么等。
3.5步骤5：制定行动计划根据根本原因分析的结果，制定详细的行动计划来解决问题。
行动计划应包括具体的行动步骤、责任人和完成时间。
3.6步骤6：实施行动计划按照行动计划，组织资源并实施解决方案。
在实施过程中，需要监控进度，并及时调整计划以确保问题得到有效解决。
3.7步骤7：效果验证在实施解决方案后，需要对效果进行验证，以确保问题得到根本解决。
验证可以通过数据分析、客户反馈等方式进行。
3.8步骤8：预防措施和持续改进为了防止问题再次发生，需要制定预防措施，并对整个问题解决过程进行总结和反思，提出改进建议。
4.8D报告的编写技巧4.1结构清晰8D报告应遵循一定的结构，包括引言、问题描述、临时措施、根本原因分析、行动计划、实施结果、效果验证、预防措施和持续改进等部分。
8D培训教材(PPT 37页)
❖ 请勿以此步确认 D3 的有效性
❖ 具体实施方案完成后, 即须按决定的方案去实施每项改善方 案,并尽量以分工合作的方式在限制的期限内完成.
❖ 在每一项的对策展开中, 还是要依P-D-C-A循环进行。须 收集数据随时掌握实施动态, 确认每一对策的效果, 假如效 果不佳时,亦可修定对策, 再重新执行.
Page 16 of 46
D4: Define and Verify the Root Cause
(原因分析及验证)
❖ 目的: 用统计工具列出可以用来解释问题起因的所 有潜在原因，将造成偏差的一系列事件或环境或原 因相互隔离测试并确定产生问题的根本原因。
❖ 8D 要求要去除干扰因素后, 验证原因是否会造成相 同结果
因2
因2
因2
因3
问题的果
环境(因 1)
因2
因2 方法(因 1)
因3 机器(因 1) 因3
因2 因4
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5 Why 工具
所谓5 Why,就是让问题发生的原因，有规则 的、依顺序的、且没有遗漏的呈现出来的分析 方法。5 Why 是简单到谁都能做的方法。 ❖ 丰田生产方式: “反复提出五次为什么” ❖ 垂直式思考, 针对问题一层又一层地深入。
❖ 以鱼骨图为架构,用脑力激荡的方式找出可能的原因 (POTENTIAL ROOT CAUSES)
❖ 以 5 WHY 深 入 追 踪 直 到 分 析 出 真 正 原 因 ( ROOT CAUSE)
❖ 尽可能以实际仿真的方式+数据图表验证真正的原因.
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鱼骨图
物料(因 1)
因3 人(因 1)
❖ 但在工程异常等其他问题发生时，也能使 用8D方法进行改善
❖ 具体实施方案完成后, 即须按决定的方案去实施每项改善方 案,并尽量以分工合作的方式在限制的期限内完成.
❖ 在每一项的对策展开中, 还是要依P-D-C-A循环进行。须 收集数据随时掌握实施动态, 确认每一对策的效果, 假如效 果不佳时,亦可修定对策, 再重新执行.
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D4: Define and Verify the Root Cause
(原因分析及验证)
❖ 目的: 用统计工具列出可以用来解释问题起因的所 有潜在原因，将造成偏差的一系列事件或环境或原 因相互隔离测试并确定产生问题的根本原因。
❖ 8D 要求要去除干扰因素后, 验证原因是否会造成相 同结果
因2
因2
因2
因3
问题的果
环境(因 1)
因2
因2 方法(因 1)
因3 机器(因 1) 因3
因2 因4
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5 Why 工具
所谓5 Why,就是让问题发生的原因，有规则 的、依顺序的、且没有遗漏的呈现出来的分析 方法。5 Why 是简单到谁都能做的方法。 ❖ 丰田生产方式: “反复提出五次为什么” ❖ 垂直式思考, 针对问题一层又一层地深入。
❖ 以鱼骨图为架构,用脑力激荡的方式找出可能的原因 (POTENTIAL ROOT CAUSES)
❖ 以 5 WHY 深 入 追 踪 直 到 分 析 出 真 正 原 因 ( ROOT CAUSE)
❖ 尽可能以实际仿真的方式+数据图表验证真正的原因.
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鱼骨图
物料(因 1)
因3 人(因 1)
❖ 但在工程异常等其他问题发生时，也能使 用8D方法进行改善
8D报告培训教材
根本原因确定
深入分析
对已经确认的问题原因进行进一 步分析，找出根本原因。
跨部门合作
邀请相关部门和专家共同参与分 析，确保根本原因确定的准确性
和全面性。
制定措施
根据根本原因，制定相应的纠正 和预防措施，避免问题再次发生
。
04
纠正措施与预防措施
纠正措施制定
问题分析
对发生的问题进行深入分析，找出根本原因。
8D报告培训教材
目录
• 8D报告概述 • 问题识别与定义 • 原因分析与验证 • 纠正措施与预防措施 • 效果评估与持续改进 • 8D报告编写技巧与注意事项 • 案例分析与实战演练
01
8D报告概述
定义与背景
定义
8D报告是一种结构化的问题解决 工具，用于识别、分析和解决产 品或过程中的问题。
背景
05
效果评估与持续改进
效果评估
01
评估标准
制定明确的评估标准，包括问题解决率、客户满意度、生产效率等关键
指标，以便客观地衡量8D报告的效果。
02
数据收集
收集相关的数据和信息，如问题发生频率、处理时长、资源消耗等，以
便对8D报告的执行情况进行全面分析。
03
结果分析
对收集到的数据进行分析，识别改进的机会和潜在问题，为持续改进提
避免方法包括制定具体的实施 计划、明确责任人和完成时间 、提供必要的资源支持等。
04
验证效果不佳
避免方法包括制定科学的验证 方案、收集客观的数据进行验 证、及时调整纠正措施等。
07
案例分析与实战演练
案例介绍与背景
案例来源
选取具有代表性的实际案例，涉及产品缺陷、客户投诉等问题。
8D培训教材(PPT 66页)
编号： ###
原因测试工作表
名称：生锈的曲轴
A+表示对关 键问题的答案 是肯定的。
A-表示对关键 问题的答案是 否定。
A？表示对关 键问题的答案 有待研究。
D4—发现并验证根本原因 测试潜在的根本原因
采用常规和传传统智慧 ▪一个小组成员 ▪小组集体智慧 ▪常理并非总正确，而传统智慧也不是永远明智 实验设计 为了查找根本原因，必须要进行正规的试验，例如 ▪就一个因素进行实验设计 ▪就几个因素进行实验设计
通过确定谁、什么、何时、何处、为什么、如何和
多大等定量来说明问题
超越现象 在问题描述中不要误用现象 使用问题确定单
D2——描述问题 描述问题的指南
范例
产品Product： 0 261 208 323
失效地点Location： 0-KM
数量Quantity： 126只
生产日期Prod. Date： 见附表
D2——描述问题
意图 让参加的人员理解： 定义问题对8-D方法的重要
性
妥当描述问题所用的技巧
确定顾客问题所用的程序
（建立数据库）
内容 描述问题的指南 解决问题的表单 更新8-D报告 解决问题查核清单
D2——描述问题 描述问题的指南
用顾客的口勿定义问题 利用常理 使用5W/2H问题
D3—实施并验证临时措施 缺点
成本高 着重于现象 灌输自满情绪 短期行为
D3—实施并验证临时措施 范围
内部作业 存储 正在进行的工作 供应商 返修中心 转送中 顾客处 所有发运和服务地
D3—实施并验证临时措施 验证
验证实施措施
验证为纠正措施奏效提供证明 可以由下述各项验证：样件、试生产、模拟 验证持续措施 验证临时纠正措施是否持续有效。这是因为始措施看
原因测试工作表
名称：生锈的曲轴
A+表示对关 键问题的答案 是肯定的。
A-表示对关键 问题的答案是 否定。
A？表示对关 键问题的答案 有待研究。
D4—发现并验证根本原因 测试潜在的根本原因
采用常规和传传统智慧 ▪一个小组成员 ▪小组集体智慧 ▪常理并非总正确，而传统智慧也不是永远明智 实验设计 为了查找根本原因，必须要进行正规的试验，例如 ▪就一个因素进行实验设计 ▪就几个因素进行实验设计
通过确定谁、什么、何时、何处、为什么、如何和
多大等定量来说明问题
超越现象 在问题描述中不要误用现象 使用问题确定单
D2——描述问题 描述问题的指南
范例
产品Product： 0 261 208 323
失效地点Location： 0-KM
数量Quantity： 126只
生产日期Prod. Date： 见附表
D2——描述问题
意图 让参加的人员理解： 定义问题对8-D方法的重要
性
妥当描述问题所用的技巧
确定顾客问题所用的程序
（建立数据库）
内容 描述问题的指南 解决问题的表单 更新8-D报告 解决问题查核清单
D2——描述问题 描述问题的指南
用顾客的口勿定义问题 利用常理 使用5W/2H问题
D3—实施并验证临时措施 缺点
成本高 着重于现象 灌输自满情绪 短期行为
D3—实施并验证临时措施 范围
内部作业 存储 正在进行的工作 供应商 返修中心 转送中 顾客处 所有发运和服务地
D3—实施并验证临时措施 验证
验证实施措施
验证为纠正措施奏效提供证明 可以由下述各项验证：样件、试生产、模拟 验证持续措施 验证临时纠正措施是否持续有效。这是因为始措施看
8D报告培训教材(ppt 30页)
此过程尽量获取内部 和外部的问题信息、 数据、进行初步的分
析和方案策划。
四. 8D步骤—D1建立小组
建立一个小组来解决问题和执行纠正计划， 小组成员应具有过程和/或产品知识、分配的 时间、权威和需要的技能。
建立小组需要考虑的要素：
小组的领导： 小组的资源： 小组的成员： 人员的数量：
谁来推动？ 谁提供支持？ 合作及分工？ 多少为宜？
3.原因一定是根本 原因，而非表面 原因。
四. 8D步骤—D4原因分析
深入明 确问题
团队协 作： 列出所 有可能 的疑点
进一步明确问题
（不良解析）
从流程分析
（流程图）
质量问题5M1E分析
（鱼翅图分析）
各个可疑原因排查
对现场人机料环法
测进行观察测量，
有历史数据的对数据
疑
进行初步分析
点
验
关键原因确认
证
•
相信命运，让自己成长，慢慢的长大 。2020年12月31日星 期四11时38分18秒Thursday, December 31, 2020
•
爱情，亲情，友情，让人无法割舍。20.12.312020年 12月31日星期 四11时 38分18秒20.12.31
谢谢大家！
一.什么是8D
此方法以团队运作导 向以事实为基础，避 免个人主见之介入， 使问题之解决能更具 条理。
面对问题应群策群力， 互相帮助、相互提拔、 如此才能彻底解决问题。
3
二.为什么要推行8D
三. 何时采用8D
重复发生，一直没有解决的问题 比较重大的制程品质问题 客户要求回复的品质投诉
何时 采用 8D
•
加强自身建设，增强个人的休养。2020年12月31日 下午11时38分20.12.3120.12.31
析和方案策划。
四. 8D步骤—D1建立小组
建立一个小组来解决问题和执行纠正计划， 小组成员应具有过程和/或产品知识、分配的 时间、权威和需要的技能。
建立小组需要考虑的要素：
小组的领导： 小组的资源： 小组的成员： 人员的数量：
谁来推动？ 谁提供支持？ 合作及分工？ 多少为宜？
3.原因一定是根本 原因，而非表面 原因。
四. 8D步骤—D4原因分析
深入明 确问题
团队协 作： 列出所 有可能 的疑点
进一步明确问题
（不良解析）
从流程分析
（流程图）
质量问题5M1E分析
（鱼翅图分析）
各个可疑原因排查
对现场人机料环法
测进行观察测量，
有历史数据的对数据
疑
进行初步分析
点
验
关键原因确认
证
•
相信命运，让自己成长，慢慢的长大 。2020年12月31日星 期四11时38分18秒Thursday, December 31, 2020
•
爱情，亲情，友情，让人无法割舍。20.12.312020年 12月31日星期 四11时 38分18秒20.12.31
谢谢大家！
一.什么是8D
此方法以团队运作导 向以事实为基础，避 免个人主见之介入， 使问题之解决能更具 条理。
面对问题应群策群力， 互相帮助、相互提拔、 如此才能彻底解决问题。
3
二.为什么要推行8D
三. 何时采用8D
重复发生，一直没有解决的问题 比较重大的制程品质问题 客户要求回复的品质投诉
何时 采用 8D
•
加强自身建设，增强个人的休养。2020年12月31日 下午11时38分20.12.3120.12.31
8d报告培训教材
六.結論:
• 8D格式用于監控解決問題的過程,它不是 一個詳盡的報告或複雜的分析,描述工具, 而是一個包含了解決問題的每個步驟的 集合,因而可從其中找到經提煉的基本信 息.
七. 8 D steps 8D步驟
• (1) Team: Composition of the team in charge of solving the problem
8D 方法
一.范圍:
該方法适用于解決各類可能遇到的簡單或 複雜的問題. 8D 方法就是要建立一個体系,讓整個團 隊共享信息, 努力達成目標. 8D本身不提供成功解決 問題的方法或途徑, 但它是解決問題的一個很有用 的工具.
二.目標
• 提高解決問題的效率,積累解決問題的經 驗.
• 提供找出現存的与質量相關問題的框架, 杜絕或盡量減少重復問題出現.
七. 8 D steps 8D步驟
• (5)選擇長期糾正措施 • 1) 對將要執行的長期糾正措施在實施前做
進一步的确認,以核對它們是否在實施后能提供 一個合乎期望的結果. 目的是解決問題的根源, 要防止這些糾正措施帶來任何其它的負面影響, 在這种情形下,須採取其它的措施消除負面影響. • 2)選擇或創建一個測量工具,評估在糾正過程中 各項工作的功效.
• 8D格式的原則是針對出現的問題,找出問 題產生的根本原因,提出短期,中期,和長期 對策,並采取相應行動措施.
三.定義:
• (1) 8D (8 Disciplines) 方法包含8個解決問題的步驟. 它基于使用 描述工具,格式化,分析,量化等工具,從而提供徹底解決問題的指引.
• (2)問題: 被發現的具体問題,它包括: • 1) 与正常狀況相比,屬于失常的現象,在這种情況下, 需要予以
8D培训教材课件
1、要求仓库人员，及时对库存产品进行隔离；
2、要求组装部进行返工；
3、品质SQC封箱前检查，要保证每箱都确认才能出货。
38
8D培训教材课件
2 8D实施步骤
D5 选择和验证永久对策
用确定的词语来描述措施的效果，例如：
× ×月× ×部件淘汰率降低到300DPPM 从×月×日到×月×日× ×显卡共使用300块，无1块花屏故障
验证措施有效性时需注意：
A、所观测样本大小是否足以说明问题？ B、跟踪周期是否充分、适宜？ C、是否因措施的实施发生了新的问题？
现场QC抽检不严格 出现不良品流出
√
……Байду номын сангаас
……
注：“√”表原因确认保留，“×”表原因剔除
28
8D培训教材课件
D4 定义和验证根本原因
拟定执行暂时对策
中兴客诉
问题
可能原因
原因确认
P825F10 后壳耳机 孔装饰片 热熔后为 什么会发 生脱落/ 松动？
热压治具 热熔设定 温度太高
热熔柱高 度不够
加工中操 作不正确
Who： （中兴福盛驻厂） Where： Complained By
How many：
当日上线500PCS. 脱落不良率1%， 松动不良率约3%
How much：
2013-05-22
中兴客户组装厂 龙岗福盛电子产
线
停线2H*2万元
17
8D培训教材课件
2 8D实施步骤
D3 临时控制措施
18
8D培训教材课件
制定新的SOP，将保压时间由原来2S 调整到3S
更新SIP，加严抽检标准和允收水准 对所有QC进行培训宣导，制作不良看板
8D培训教材(PPT 55页)
階段, 穩定製程使產量固定是很重要的 • 待標準建立了並且穩定了, PDCA 則是用來
改變製程提昇水準. 但是一旦製程一改變, 又會馬上變得不穩定, 需要以SDCA加以穩 定化
PDCA 與 SDCA
屬於兵力的提昇 (提昇製程的能力)
AP CD
AP CD
AS CD
AS CD
屬於兵力的維持 (2將0 製of 程11穩1 定化)
5.最適策實施
16 of 111
f 111
C-A-P-D-C-A
• 檢視現狀-再對策-企劃-實行-檢核-行動 • 是問題解決型QC改善歷程 • 注重在已發生問題的處理 • 在PDCA循環注重在Do, 故Do的內部尚有小
型的PDCA循環,直到問題改善為止 • 小規模的改進,非大刀闊斧的改革
CA-PDCA 循環輪
工程師不知 有Hold Lot
ON HOLD LOT 太多
工程師太忙 沒時間處理
工程師未 作處置
工程師待
工程師忘記
客戶指示
有Hold Lot
客戶Release
good Hold reject Hold Yield
太高不合理
12 of 111
客戶要求作 工程分析
客戶一直 未回覆
待客戶 新程式
PDCA 的介紹
• 水準不足良率損失Chronics: 良率水準不足 。發生眾多批數，其良率相對低於水準內 的良率。
f 111
如何管理異常良率
• 有效管理異常可以 – 將干擾降低 – 提昇 Xbar 水準 (幫助不大, 因為屬於少數)
• 暫時管制措施是重要的 – 第一件事就是將產品 “Hold” – 再來才是解決問題, 預防問題的再發
ON HOLD LOT 太多
改變製程提昇水準. 但是一旦製程一改變, 又會馬上變得不穩定, 需要以SDCA加以穩 定化
PDCA 與 SDCA
屬於兵力的提昇 (提昇製程的能力)
AP CD
AP CD
AS CD
AS CD
屬於兵力的維持 (2將0 製of 程11穩1 定化)
5.最適策實施
16 of 111
f 111
C-A-P-D-C-A
• 檢視現狀-再對策-企劃-實行-檢核-行動 • 是問題解決型QC改善歷程 • 注重在已發生問題的處理 • 在PDCA循環注重在Do, 故Do的內部尚有小
型的PDCA循環,直到問題改善為止 • 小規模的改進,非大刀闊斧的改革
CA-PDCA 循環輪
工程師不知 有Hold Lot
ON HOLD LOT 太多
工程師太忙 沒時間處理
工程師未 作處置
工程師待
工程師忘記
客戶指示
有Hold Lot
客戶Release
good Hold reject Hold Yield
太高不合理
12 of 111
客戶要求作 工程分析
客戶一直 未回覆
待客戶 新程式
PDCA 的介紹
• 水準不足良率損失Chronics: 良率水準不足 。發生眾多批數，其良率相對低於水準內 的良率。
f 111
如何管理異常良率
• 有效管理異常可以 – 將干擾降低 – 提昇 Xbar 水準 (幫助不大, 因為屬於少數)
• 暫時管制措施是重要的 – 第一件事就是將產品 “Hold” – 再來才是解決問題, 預防問題的再發
ON HOLD LOT 太多
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1. 报警按钮未启动三方通话联系到监控中心：NG 2. 事后报警按钮测试（第一次正常，第二次不正常，拆 开后检查发现触点接触不良）：NG 3. 警铃不响 电梯只有三方通话功能（国标无强制要求 需警铃鸣响功能） ：OK 4. 话筒铃声及功能正常（事后测试）：OK
1.电梯安装公司按规 定实施季/月维修 保养：OK 2.梯按周期维保：OK
选取最佳的的长期对策来解决根本原因。 同时也选取最佳的长期对策来控制根本原 因的影响。
需要考虑的问题：
1. 一定是针对根本原 因来制定措施，一个 原因可能有几条措施。 2.必要时对已 经明确的措 施进行验证。 3.措施 尽量具 体化。
四. 8D步骤—D6预防再发对策
计划和执行选取的预防再发对策。去除 临时行动。 需要考虑的问题：
四. 8D步骤-D7效果确认及标准化
效果确认 实事求是，以事实和数据为依据，对数据用统计工具处 理后得出相应的结论，不应未做对比分析即判定效果。
16.00% 14.00% 12.00% 10.00% 8.00% 6.00% 4.00% 2.00% 0.00%
slot1
slot2
slot3
slot4
常用方法
1.对操作员现场询问 4.DOE试验 2.现场观察 3.模拟试验
5.异常记录
四. 8D步骤—D4原因分析
5-Why 分析
当一个原因被发现时，不停地问为什么、为什么、为什么、 为什么、为什么，一直到无法拆解下去 。
TOYOTA
5-Why?
1W
2W
3W
4W
5W
WHY 问题
WHY 中间原因
WHY 中间原因
记入问题发生的日期 记入问题发生的场所
识别已知的解释 在什么的模式或状态这问题会发生
什么程度 问题发生的程度、量
11
四. 8D步骤—D3临时对策
定义、验证和执行临时控制行动，保证在永 久纠正措施实施前，将问题与内外部顾客隔 离。
需要考虑的问题：
1.防止继续产生不 良品（减少不良品产 生）。
2.减小产生的不良和 后续可能产生不良对 客户的影响。
临时措施
消除问题及后果
只能治标 (可能再发)
长期措施
消除问题原因
可以治本 (不会再发)
四. 8D步骤—D4原因分析
用统计工具列出可以用来解释问题起因的所 有潜在原因，再分别针对每一可能原因予以 测试,最终确定产生问题的根本原因。
需要考虑的问题：
1.列可能 原因时要 周全。 2. 原因和结 果要有论证， 说得通。 3.原因一定是根本 原因，而非表面 原因。
四. 8D步骤—D4原因分析
深入明 确问题
进一步明确问题
（不良解析）
各个可疑原因排查
对现场人机料环法 测进行观察测量， 有历史数据的对数据 进行初步分析
从流程分析
（流程图）
团队协 作：
列出所 有可能 的疑点
关键原因确认
统计分析 DOE验证 机理分析
疑 点 验 证
质量问题5M1E分析
（鱼翅图分析）
关键原因-是否为根本原因
1. 电梯刹车保护 启用：OK （电梯三重机 房马达刹车、 轿顶钢丝绳、 轿底安全钳） 2. 运行异常启动 限位后停车运 行保护：OK
电梯故障应急预案中无 5119安抚要求：NG
电梯保护功 能启用：OK
1.线路问题（无） ：OK 2.感应器问题（未 提供运行方向信 号）：NG 3.主机问题（参数 重新灌入，运行 正常）：OK
四. 8D步骤-D8恭贺小组（结案）
恭贺小组的每一成员，问题解决完成，对小 组成员的努力予以肯定。
对所有积极参与的小组成员 进行适当的承认
对小组的效益进行沟通和文件化
四. 8D步骤
注意事项 上述各项步骤，不一定必须完全依序进行，各步骤之顺 序可因个别问题而异。
五.8D改善案例
D0：发生时间线
（Time-Line）
此过程尽量获取内部 和外部的问题信息、 数据、进行初步的分 析和方案策划。
四. 8D步骤—D1建立小组
建立一个小组来解决问题和执行纠正计划， 小组成员应具有过程和/或产品知识、分配的 时间、权威和需要的技能。 建立小组需要考虑的要素：
小组的领导： 小组的资源： 小组的成员： 人员的数量： 谁来推动？ 谁提供支持？ 合作及分工？ 多少为宜？
四. 8D步骤—D3临时对策
• 确定并执行应先采取的临时措施，以遏制外界/内部客 户问题的扩大。 • 临时措施的确定应考虑从供应商零件库存---供应商零 件在途品--内部零件/材料—生产制程—仓库储存—交 付在途品—客户端减少和降低（消除）后果的产生。 • 临时措施一直要持续实施至后续的永久对策的执行有 效后，方可撤消。 • 临时措施实施中，应及时跟踪和验证其效果。
WHY 中间原因
WHY 根本原因
四. 8D步骤—D4原因分析
5-WHY分析案例1
状态1
一辆汽车出了故障不能行驶（WHY1）
引擎故障（WHY2） 火花塞不点火（WHY3）
状态2-原因1 状态3-原因2
状态4-原因3
状态5-原因4
火花塞潮湿沾水（WHY4）
引擎盖密封差漏水（WHY5） 密封圈老化
状态6-原因5
D1—成立工作团队
四. 8D步骤—D1建立小组
选择小组成员的准则
选择具有相 应技能、知识、 资源、权力等 的人作为团队 成员 各类成员之 间职责、任务 合理搭配 按需要调整 团队成员
小组成员的 人数控制在4到 10个之间
四. 8D步骤—D2问题描述
以客户的角度和观点详细描述其所感受到的问题现象， 将所遭遇的问题，以量化的方式，明确出所涉及的人， 事，时，地，为何，如何，多少。
12/08 8:22 动力运行值班室 2664接到安环监 控中心5119报电 梯故障
12/08 8:26 动力运行金晓 栋确认轿厢位 置在2#1F
12/08 8:35 关闭电梯层门 等待维修单位
12/08 10:18 电梯修复
D1: 调查小组
（Define Team）
调查总负责人 沈俊
EHS 王欢
1. 光电感应器位置偏离 导致无信号输出：NG 电梯运行 信号：NG
电梯故障应 急预案：NG
故障码（电梯无 运行方向）：NG
警铃未鸣 响：NG
电梯周期性 保养：OK
Method
Machine
Measure
D5：选择并确认永久性措施
（Permanent Corrective Action）
设备方面:
5-WHY分析
四. 8D步骤—D4原因分析
鱼骨图分析
员工品质意识淡薄 手工喷涂
标准执行 力差 人员变动大
杜邦油漆性能 不良
输送链台车 漆渣太厚
素材表面 要打磨 喷涂房 环境差 复押半成品 表面粒点 未对半成品 进行检验
四. 8D步骤—D4原因分析
人--人员相关信息是否有变更 机--设备维修保养记录， 5M1E 分析 料--物料更改记录（主料、辅料） 环--温湿度记录 法--工艺更改记录，生产原始记录， 测--检测条件方法人员
1.确定并执行预 防再发对策， 并应注意持续 实施监控，以 确定根因已经 消除。 2.待步入生产阶 段，应即监视 纠正措施之长 期效果，并于 必要时采行补 救措施。 3.验证 预防再发 对策有效 后，可以 停止临时 措施。
四. 8D步骤-D7效果确认及标准化
验证预防再发对策并监控长期的效果。 水平展开，以防同一问题及类似问题再 度发生。将相关对策形成书面文件（管 理制度、程序文件、作业指导书、表单、 技术文件、工程图纸等）。
12/08 8:25 动力运行金晓 栋从5#动力栋 赶至2#1F现场 12/08 8:31 12/08 8:32 动力运行金晓栋 金晓栋与曹健东手 至屋顶机房复位 动开启电梯轿厢门， 后返回1F现场 14名被困人员解困 12/08 8:50 签约单位 维修人员 赶至现场
过程持续10min
过程持续2小时
电梯轿厢受到冲击 1. 轿厢受外力晃动，比如扔水桶 ：NG（送水公司） 2. 轿厢受力不均匀，比如货物集 中堆放：NG（各部门）
1. 感应器损坏后更换：OK 2. 按钮功能不良更换：NG (保洁人员使用碧丽珠擦拭 电梯控制面板引起按钮接触 不良）
1. 按要求实施,每次有 维保记录：OK 2. 感应器位置调整有 优化余地（维保人 员经验有关）
D4: 鱼刺图原因剖析
（5M1E）
Environment
电梯轿厢受到冲击，引起 光电感应器信号故障：NG
Material
电气元件使用寿命： 未指定，损坏后更换
Man
维保人员按维保要 求进行维保：OK 对应人员按应急预 案流程处置：OK 5119接报及时通知2664：OK 2664接报及时赶赴现场调查：OK 2664现场处置：OK 5119三方通话安抚：NG (流程未规定)
一.什么是8D
此方法以团队运作导 向以事实为基础，避 免个人主见之介入， 使问题之解决能更具 条理。
面对问题应群策群力， 互相帮助、相互提拔、 如此才能彻底解决问题。
3
二.为什么要推行8D
三. 何时采用8D
重复发生，一直没有解决的问题 何时 采用 8D
比较重大的制程品质问题
客户要求回复的品质投诉
蒂森电梯
龚震
D2：问题描述
（5W1H）
When： 2008年12月8日上午8:22 What： 电梯故障
Where：综合楼北消防电梯 Who： 胡晓明等14人 Why： 电梯运行感应器无法收到信号
D3：应急措施
（Interim Containment Action ）
临时对策1：解救被困人员 临时对策2：关闭该电梯 ,等待维修单位