临床思维86598PPT课件
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临床思维PPT医学课件
临床误诊原因
病史资料不完整、准确 观察不细致 检验结果有误差 先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验 症状、体征不明显 伪病
临床诊断内容和格式
临床诊断的种类、内容
（一）病因诊断 病因诊断是对致病因素及其所引起的疾病名称
的诊断。 （二）病理形态诊断
病理形态诊断是指诊断时指出病变的部位、范 围、性质及组织结构的改变。 （三）病理生理诊断 病理生理诊断又称功能诊断，指明疾病所引起 脏器的功能改变。
1.调查研究，收集资料
手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查
要求：真实性 系统性 完整性
诊断步骤
2. 归纳分析，形成印象
根据：病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 治疗经过
结合：已学的理论知识 已往的临床经验
归纳临床特点 初步诊断
诊断步骤
3.验证或修正诊断
进一步检查 诊断性治疗
最后确诊（注意检查的针对性）
综合、判断
– 通过对各种正、反临床资料（包括症状、体 征、各种辅助检查等），疾病的演变情况、 治疗效果等的整理、分析、综合，提出可能 构成的各种比较近似的假定，然后进行分析、 比较、摒除一些证据不足的疾病，找出一个 或几个可能性最大的疾病，为提出初步诊断 打下基础
诊断疾病的纲要
实践验证
– 认识常常不是一次就能完成的，初步诊断是否正确， 还需要在临床实践中验证。
临床思维的方法
推理
– 演绎推理 – 归纳推理 – 类比推理
缜密思维 横向思维与纵向思维
临床思维方法
几种常用推理方法
演绎法：提出假说，进行演绎推理，再通 过实验验证演绎推理的结论。比 较病人临床表现是否符合诊断标 准。
渐进性活动后胸闷气促伴少尿、双下肢水肿1周， －－右心功能不全 －－心率、颈静脉、肝大，UCG、NT-proBNP
医学临床思维概述ppt培训课件
邓家栋
邓家栋（1906-2004）：血液科专家，前中国医学科学院副院长及协和医学院副院长
主要内容
临床思维的重要性 临床思维的建立 临床思维的基本原则 临床思维的社会性
建立临床思维的前提
一般社会知识 扎实的基础理论功底
尤其解剖、病理、病生、流行病学等 了解临床与基础的差异特点
医生的一般知识
各年100例病理与临床诊断比较
年份
1959 1969 1979 1989
假阴性诊断 （有病未诊）
24 %ห้องสมุดไป่ตู้30 % 22 % 34 %
假阳性诊断 （实无此病）
7% 11 %
9% 7%
Medicine,1996,75(1):29
国内情况
某医科大学2004年报道3162例尸体解剖结果
临床诊断与病理诊断比较 临床误诊总率为 36.24 %
临床思维过程 （归纳法）
合理选择辅助检查
• 低费用 • 无创 有创 • 直接证据 • 检查范围和限度 • 结果解释
客观看待高新设备
新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件， 但仍各有其误诊漏诊率
病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础， 约60％70％病例靠它得出正确诊断
正确诊治主要是认真进行了临床思维的结果
不要把目光过多集中在高 新仪器上，不要只重视硬件 不重视软件。
做一名临床医生，诊断的 基本功、实事求是的态度、 逻辑思维能力都是非常重要 的。
灵敏度 ： 90～100％ 96％（Dr Dwamen Michigan 大学） 98％（Dr Low的多中心研究）
特异性： 60～100％ 84%(Dr Dwamen Michigan 大学)
假阴性： 支气管肺泡癌、类癌等代谢低的肿瘤 （准确率约50％）
邓家栋（1906-2004）：血液科专家，前中国医学科学院副院长及协和医学院副院长
主要内容
临床思维的重要性 临床思维的建立 临床思维的基本原则 临床思维的社会性
建立临床思维的前提
一般社会知识 扎实的基础理论功底
尤其解剖、病理、病生、流行病学等 了解临床与基础的差异特点
医生的一般知识
各年100例病理与临床诊断比较
年份
1959 1969 1979 1989
假阴性诊断 （有病未诊）
24 %ห้องสมุดไป่ตู้30 % 22 % 34 %
假阳性诊断 （实无此病）
7% 11 %
9% 7%
Medicine,1996,75(1):29
国内情况
某医科大学2004年报道3162例尸体解剖结果
临床诊断与病理诊断比较 临床误诊总率为 36.24 %
临床思维过程 （归纳法）
合理选择辅助检查
• 低费用 • 无创 有创 • 直接证据 • 检查范围和限度 • 结果解释
客观看待高新设备
新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件， 但仍各有其误诊漏诊率
病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础， 约60％70％病例靠它得出正确诊断
正确诊治主要是认真进行了临床思维的结果
不要把目光过多集中在高 新仪器上，不要只重视硬件 不重视软件。
做一名临床医生，诊断的 基本功、实事求是的态度、 逻辑思维能力都是非常重要 的。
灵敏度 ： 90～100％ 96％（Dr Dwamen Michigan 大学） 98％（Dr Low的多中心研究）
特异性： 60～100％ 84%(Dr Dwamen Michigan 大学)
假阴性： 支气管肺泡癌、类癌等代谢低的肿瘤 （准确率约50％）
临床思维概述 ppt课件
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6
客观看待高新设备
可以及时验证医生思维的正确性 可以得出明确的图象和数据
削弱医生离开设备独立思考的能力 依赖化验/特殊检查报告诊断治疗
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7
Kirsch, Schafii 1996报道 各年100例病理与临床诊断比较
年份 X线 核素/超声/CT 内窥镜 误诊率
1959 52% 1969 54% 1979 64% 1989 75%
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临床思维建立的小结
正确的临床思维来源于实践 实践--理论--实践，是医师掌握临床思维的过程 获得第一手资料，是医师进行临床思维的根据 临床思维的“精髓”是：对病史和查体的各种情
况都从机理上考虑一个 “为什么？！”
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主要内容
临床思维的重要性 临床思维的建立 临床思维的基本原则 临床思维的社会性
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仅从影象看核 磁共振医生的分析 合理，椎间盘无破 坏可以除外结核。 结合病史，应该考 虑是肿瘤转移。
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但临床医生们认为，肿瘤转移所致疼痛应 为渐进性，而本例为突发剧痛，且病损侵 及相连二椎体
据此，临床诊断为丹毒向深部发展引起的 骨髓炎，经用抗生素治疗后，逐渐好转。
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从病人的各方面，筛取可能有意义的资料，
进行及*时高分血析压思+考面-赤--、包括颈社短会特性和个人性格 —— 睡眠呼吸暂停综合征
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22
“查颜观色”从病人出现时即开始
第一眼---性别、体型、大致年龄
穿着---生活水平、职业特点
口音---哪里人、生活饮食习惯
谈吐、语汇---文化程度
表情、神态、语调---情绪、心理
临床思维方法ppt课件
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□是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思 维过程
第八篇 病历书写及临床诊断思维方法 第二章 临床诊断思维方法
临床诊断的几种思维方法
1．推理：获得诊断信息—推理—形成诊断 2．求证：获得诊断信ห้องสมุดไป่ตู้—得出临床印象—获取更多诊断信息
—证实诊断 3．对照：获得诊断信息—对照诊断标准—形成诊断 4．一证定论：获得特异性诊断信息—肯定或排除某个诊断 5．经验再现：获得诊断信息—经验再现—形成诊断
6. 疾病的分型与分期 对疾病进行分型、分期，对治疗选择有指
导作用
第八篇 病历书写及临床诊断思维方法 第二章 临床诊断思维方法
诊断内容、书写格式与要求
诊断：1. 风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄和关闭不全 心房颤动 心功能Ⅲ级 双肺感染
2．肠蛔虫症
第八篇 病历书写及临床诊断思维方法 第二章 临床诊断思维方法
诊断学
第八篇 病历书写及临床诊断思维方法 第二章 临床诊断思维方法
第二章 临床诊断思维方法
The second chapter clinical diagnosis and reasoning
第一章 病历书写
第八篇 病历书写及临床诊断思维方法 第二章 临床诊断思维方法
诊断及其意义
诊断是医生把收集到的各种临床资料经过分析综合、推理判断， 得出一个对患者所患疾病符合临床思维逻辑的结论 诊断是医生最重要和最基本的临床实践活动 诊断是医生认识疾病、认识疾病客观规律的过程 诊断是医生专业水平和业务素质的具体表现 诊断必须具备科学的诊断步骤和缜密的诊断思维 诊断必须熟练掌握诊断学的“三基”内容
诊断内容、书写格式与要求
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临床诊断的种类、内容与格式
一、临床诊断的种类： • 直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明
确诊断。
• 排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能疾 病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以 排除。
• 鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料 予以鉴别。
临床诊断的种类、内容与格式
二、临床诊断的内容与格式
讨论 患者入院前曾服用黄连素0.3 g，每日 2次，未用呋喃类、磺胺类及其他特殊药物。 既往体健，无遗传病史及结缔组织病史。 患者多发性神经炎发病前有明确的痢疾感 染史。故我们认为患者并发多发性神经炎 可能与福氏痢疾杆菌分泌的毒素和周围神 经有特殊亲和力有关。本病例较少见，应 引起临床医师注意。
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双上肢手套样感觉障碍，双下肢短袜型感 觉障碍，双膝腱反射减弱。病变区无压痛，肌力正 常。
脑脊液生化及常规检查正常。腰椎片正常。 粪常规：白细胞>15个/高倍视野，红细胞 3-5个/高倍视野。血常规：白细胞 5.8×109/L，中性0.63。粪培养可见福氏 痢疾杆菌生长。
入院后诊为“急性细菌性痢疾，多发性神经 炎”，给予氟哌酸及维生素B1及B12等药 物治疗，住院5天后腹痛、腹泻停止，粪常 规恢复正常，但神经系统症状无好转。加 用泼尼松、地巴唑治疗，2个月后症状消失。
• 科学思维：对实践获得的资料整理加工、
分析综合的过程
临床思维步骤
• 从解剖的观点，有何结构异常？ • 从生理的观点，有何功能改变？ • 从病理生理的观点，提出病理变化和发病
机制的可能性。 • 考虑几个可能致病的原因。 • 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。
• 提出1—2个特殊的假说。 • 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的
临床思维终版精品课件
学习内容
1、临床诊断的思维过程及特点 2、临床诊断思维的原则和方法 3、临床治疗方案选择的思维过程 4、常用治疗方法及其评价
5、如何减少医疗纠纷 （沟通技巧）
医学导论
病案举例 1
男性，34岁，因患急性（ 血源性） 肠梗阻而实 施了肠切除手术（切除肠管约1m左右）。术后约 半个月，又一次出现急性肠梗阻症状，二次入院 后，检查发现已经出现了腹膜炎征象，不得不再 次开腹，见有近2m的肠管已经变色，失活，无奈， 又将坏死肠管切除。二次手术后病人恢复良好， 约2个月后生活、工作基本正常。
医学导论
但是，病人的精神状态一直没有完全复原，食欲 不振，全身乏力，睡眠欠佳。经常自我感觉口周 或四肢末梢麻木，蚁走感，伴有肌痛；时有腹部 痉挛性疼痛，可以自行缓解。其后不久，经常出 现小腿肌肉抽筋、尤以夜间为重。在此期间，又 出现了心悸，心律不齐，烦躁，焦虑，毛发脱落， 指（ 趾） 甲变脆等不适症状，以至影响正常工 作。
医学导论
☆ 临床诊断思维的一般过程 1、搜集临床资料
临
2、归纳分析资料
医
床 经
提出初步诊断
学 知
验
识
3、验证或修正诊断
医学导论
1、搜集临床资料
手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查
要求：真实性 系统性 完整性
医学导论
1、搜集临床资料
要求在资料的采集过程中，必须要有实事 求是，一切从病人的自觉症状和客观体征 出发，不随意主观臆断，尽可能地保证资 料的全面性、系统性和准确性。
医学导论
“感觉到的东西不一定完全理解它， 理解了的东西可以进一步去感觉它”
医学导论
1、将表现出的症状归类、归因
失眠、多梦、烦躁、焦虑、 记忆力减退等→→→中枢神 经系统；四肢感觉异常、小腿肌抽搐（尤以夜间为重）
1、临床诊断的思维过程及特点 2、临床诊断思维的原则和方法 3、临床治疗方案选择的思维过程 4、常用治疗方法及其评价
5、如何减少医疗纠纷 （沟通技巧）
医学导论
病案举例 1
男性，34岁，因患急性（ 血源性） 肠梗阻而实 施了肠切除手术（切除肠管约1m左右）。术后约 半个月，又一次出现急性肠梗阻症状，二次入院 后，检查发现已经出现了腹膜炎征象，不得不再 次开腹，见有近2m的肠管已经变色，失活，无奈， 又将坏死肠管切除。二次手术后病人恢复良好， 约2个月后生活、工作基本正常。
医学导论
但是，病人的精神状态一直没有完全复原，食欲 不振，全身乏力，睡眠欠佳。经常自我感觉口周 或四肢末梢麻木，蚁走感，伴有肌痛；时有腹部 痉挛性疼痛，可以自行缓解。其后不久，经常出 现小腿肌肉抽筋、尤以夜间为重。在此期间，又 出现了心悸，心律不齐，烦躁，焦虑，毛发脱落， 指（ 趾） 甲变脆等不适症状，以至影响正常工 作。
医学导论
☆ 临床诊断思维的一般过程 1、搜集临床资料
临
2、归纳分析资料
医
床 经
提出初步诊断
学 知
验
识
3、验证或修正诊断
医学导论
1、搜集临床资料
手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查
要求：真实性 系统性 完整性
医学导论
1、搜集临床资料
要求在资料的采集过程中，必须要有实事 求是，一切从病人的自觉症状和客观体征 出发，不随意主观臆断，尽可能地保证资 料的全面性、系统性和准确性。
医学导论
“感觉到的东西不一定完全理解它， 理解了的东西可以进一步去感觉它”
医学导论
1、将表现出的症状归类、归因
失眠、多梦、烦躁、焦虑、 记忆力减退等→→→中枢神 经系统；四肢感觉异常、小腿肌抽搐（尤以夜间为重）
医学生临床思维概述定稿课件
n 考试中，我们要仔细分析给出的条件，做出分析和判断。 n 但是在实际工作中，肺心病合并缺血性心脏病，左心功能不全的可能
性很高，肺部感染会加重左心功能不全。特别要注意。
思考步骤
3、辅助检查是否能证实我们的诊断，进一步发现 什么，并缩小我们的诊断范围？
-----血气分析：1型呼吸衰竭+呼吸性酸中毒 -----血常规：白细胞，中性粒比例升高（感染），血红蛋
2.呼吸动度右侧稍减弱，右下肺语颤减低，语音传导减 弱，右下肺叩诊浊音，右下肺呼吸音低，双肺无干湿 性罗音
• 鉴别诊断
类肺炎性胸腔积液：系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引
起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。多有发热、咳嗽、 咳痰和胸痛，血象：中性粒细胞计数或比例升高，影像学 表现为肺部渗出性病灶，胸水量一般不多，胸水：胸水呈 草黄色甚或脓性。细胞以中性粒细胞为主，糖和 PH 值明 显降低，涂片或培养可发现细菌，脓胸：积液为脓性，极 易形成包裹，慢性脓胸：表现为慢性消耗、杵状指和胸廓 塌陷。
思考步骤
3、初步诊断考虑： n 慢阻肺？慢支？哮喘？ n 合并感染 n 呼吸衰竭 n 慢性肺源性心脏病：右心功能不全失代偿
n 附加说明：患者有呼吸困难，从危重疾病优先原则和发病率原则（左 心功能不全导致的呼吸困难比例也很高），还需要想到和排除左心疾 病，左心功能不全，但现在没有更多左心功能不全的依据（比如病史 中未提到有基础心脏疾病，患者无胸痛，查体中未提到端坐呼吸，心 界扩大，瓣膜杂音等），根据一元论的原则，考虑呼吸困难与慢性气 道炎症性疾病急性加重密切相关
临床思维范例
查体：C，P:88次/分，R:32次/分，BP：150/80mmHg，脉 搏节律不齐，脉搏短绌。神志不清，被动体位，颜面潮红，右侧 鼻唇沟变浅，左眼球结膜有2个约针尖大的出血点。颈静脉充盈 明显。两肺底闻及湿罗音。心前区无隆起，可扪及舒张期震颤， 心浊音界向左扩大。听诊心率138次/分，律不齐，心音强弱不等 ，P2>A2， P2亢进，吸气时更明显。心尖部可闻及舒张期隆隆样 杂音及海鸥鸣样收缩期杂音Ⅲ级，不传导，无心包摩擦音。腹软 ，肝肋下4cm，质软有压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下3cm， 无压痛。右侧肢体肌力0级，肌张力减弱，Babinski征阴性。
性很高，肺部感染会加重左心功能不全。特别要注意。
思考步骤
3、辅助检查是否能证实我们的诊断，进一步发现 什么，并缩小我们的诊断范围？
-----血气分析：1型呼吸衰竭+呼吸性酸中毒 -----血常规：白细胞，中性粒比例升高（感染），血红蛋
2.呼吸动度右侧稍减弱，右下肺语颤减低，语音传导减 弱，右下肺叩诊浊音，右下肺呼吸音低，双肺无干湿 性罗音
• 鉴别诊断
类肺炎性胸腔积液：系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引
起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。多有发热、咳嗽、 咳痰和胸痛，血象：中性粒细胞计数或比例升高，影像学 表现为肺部渗出性病灶，胸水量一般不多，胸水：胸水呈 草黄色甚或脓性。细胞以中性粒细胞为主，糖和 PH 值明 显降低，涂片或培养可发现细菌，脓胸：积液为脓性，极 易形成包裹，慢性脓胸：表现为慢性消耗、杵状指和胸廓 塌陷。
思考步骤
3、初步诊断考虑： n 慢阻肺？慢支？哮喘？ n 合并感染 n 呼吸衰竭 n 慢性肺源性心脏病：右心功能不全失代偿
n 附加说明：患者有呼吸困难，从危重疾病优先原则和发病率原则（左 心功能不全导致的呼吸困难比例也很高），还需要想到和排除左心疾 病，左心功能不全，但现在没有更多左心功能不全的依据（比如病史 中未提到有基础心脏疾病，患者无胸痛，查体中未提到端坐呼吸，心 界扩大，瓣膜杂音等），根据一元论的原则，考虑呼吸困难与慢性气 道炎症性疾病急性加重密切相关
临床思维范例
查体：C，P:88次/分，R:32次/分，BP：150/80mmHg，脉 搏节律不齐，脉搏短绌。神志不清，被动体位，颜面潮红，右侧 鼻唇沟变浅，左眼球结膜有2个约针尖大的出血点。颈静脉充盈 明显。两肺底闻及湿罗音。心前区无隆起，可扪及舒张期震颤， 心浊音界向左扩大。听诊心率138次/分，律不齐，心音强弱不等 ，P2>A2， P2亢进，吸气时更明显。心尖部可闻及舒张期隆隆样 杂音及海鸥鸣样收缩期杂音Ⅲ级，不传导，无心包摩擦音。腹软 ，肝肋下4cm，质软有压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下3cm， 无压痛。右侧肢体肌力0级，肌张力减弱，Babinski征阴性。
临床思维 PPT
腹痛的部位 病变的脏器
问诊
问诊
腹痛的部位 腹痛的特点 病变的脏器
突然发生的腹部持续性或 阵发性剧烈疼痛
腹痛
急性
慢性
腹腔器官的急性炎症
急 性 空腔脏器阻塞、扭转、破裂 腹 痛 腹腔内血管阻塞
其他（如腹壁、全身疾病）
突然发生的腹部持续性或
急
阵发性剧烈疼痛
性
腹痛
持续性、间歇性、周期性
慢
腹部隐痛或钝痛
（一般便色越鲜红出血部位越低， 与粪便混合程度越差）
问诊
呕血 便血
}的颜色
失血量
出血的部位
大便潜血：>5ml 黑便：>50ml
柏油便：>60ml 呕血：一次>300ml 有全身症状：>400ml 有休克症状：>800~1000ml
问诊
呕血 便血
}的颜色
失血量
诱发因素 伴随症状
出血的部位
溃疡病史、上腹痛：
一、含义
临床思维的必要前提包括详细可靠的病史、仔 细正确的体检、必要的实验室和辅助检查。
讲解是为了使思维条理化、系统化，并建立诊
断思维程序。亦即步骤，就是第一步考虑什么
，第二步怎样考虑等。
临床思维方法是多种多样的，因而思维程序也 不是固定不变的。通过示教，举一反三，起到 抛砖引玉之目的。
临床思维的主体是医生，客体是病人。
统称代谢性脑病
第四步 如何处理
昏 高热 迷
五大脏器病史，特 定的临床表现，脏 器功能检查异常
内分泌腺体功能测
定异常、三低现象
（体温、血压、血
无
糖），血钙测定， 血、尿淀粉酶测定
异常
血糖测定，血清电 解质测定，血气分 析，排泄物或者血 毒物分析，血压测 定异常
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13.05.2020
10 .
病历编写
Medical recoid
西南医院内科教研室 吴莪如
13.05.2020
.
11
一、病历书写的重要性
1、医疗质量、学术水平的反映
2、医、教、研、法的原始资料
二、病历书写的基本要求
1、内容要真实
2、格式要规范
3、描述要精练、恰当 4、书写要全面清晰
三、病历的种类、格式和内容
[优点]书写简便、省时；便于微机管理，格式规 范化。
13.05.2020
12 .
（一）门诊病历
初诊记录
2001-9-6（急诊应把时间具体到小时、分）
主诉（扼要记录现病史和与本次疾病有关的过去史、 个人史和家族史
查体：一般情况、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性 体征
处理：辅助检查（化验、X光）初步诊断：Impression
药物治疗（剂量、天数） 1、****
13.05.2020
6 .
临床诊断思维的基本原则
（一）实事求是原则 （二）简化思维程序原则 （三）“一元化”原则 （四）用发病率观点选择诊断的原则 （五）按发病机制和治疗需要选择诊断的原则
13.05.2020
7 .
确立诊断注意事项
（一）尽可能以一个病解释病全部临床表现 （二）首先考虑常见病，可治病，多发病，流行
过去史******
系统回顾：
传染病史****
呼吸系统****
循环系统****
消化系统****
泌尿生殖系统**** 造血系统****
…….
个人史（包括婚姻、月经及生育史）****
家族史******
13.05.2020
.
15
体格检查
体温** 脉搏** 呼吸** 血压**
一般情况****
皮肤、粘膜****
休息天数及其它
2、****
医师签名：
13.05.2020
13 .
（二）住院病历 Admissison history
姓名 性别 年龄 婚否 民族 籍贯 病史叙述者可靠程度
部别或单位 职务或职业 入院日期 病史采取时间 病历完成时间 临时地址 永久地址
13.05.2020
14 .
主诉*****
现病史******
2、必要时进行试验性治疗，对病情进行 动态观察
13.05.2020
4 .
二、临床思维方法
13.05.2020
5 .
运用辨证唯物观点指导临床诊断
（一）现象与本质 （二）主要矛盾与次要矛盾 1、重视病人主诉 2、抓最有诊断意义的症状和体征 3、注意各症状间相互联系和动态变化 （三）局部与整体 （四）共性与个性 （五）典型与不典型
部、腹部、脊柱与四肢、神经系统等。连续 书写）
13.05.2020
23 .
专科情况：*****
检验及其它检查****
初步诊断
1、****
2、****
3、****
军医签名***
修正诊断或最后诊断（用红笔书写）
1、***
2、***
3、***
签名：
13.05.2020
日期
24 .
（三）再次住院病历
（四）表格式/电子病历
病 （三）多考虑器质性疾病 （四）充分应用有确诊意义的有关检查 （五）应用循证医学基本原理，对各种诊断方法
进行系统性评价和分析 （六）临床医生诊断思维的10个步骤（P574）
13.05.2020
8 .
三、临床诊断的内容和格式
（一）病因诊断：Pathogenic diagnosis （二）病理诊断：Pathologic diagnosis （三）病理生理诊断：Pathophysiological
血：*** 尿：*** 粪：*** 特殊检查：
13.05.2020
20 .
小结பைடு நூலகம்摘要
用100--300字左右简明扼要地综合病史特点、 阳性检查结果、重要的阴性结果及有关检 验数据。
最后诊断（用红笔写） 初步诊断
1、***
1、本科主要疾病
2、***
2、本科次要疾病
3、***
3、他科疾病
医师签名：***
右(cm) 肋间 左(cm) Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
左锁骨中线距前正中线( )cm
13.05.2020
18 .
腹部： 肺脏 视诊：**** 触诊：**** 叩诊：**** 听诊：****
13.05.2020
19 .
外生殖器及肛门：**** 脊柱与四肢：**** 神经系统：**** 专科情况：**** 检验及其它检查：
**年**月**日
13.05.2020
住院医师签名/实习医师签名
21 .
入院记录 Admission notes
姓名 性别 年龄 婚否 民族 病情陈述者
籍贯 部职别 入院日期 病历采取时间 病历完成时间 地址 ：永久
临时
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主诉***** 现病史******
过去史****** 个人史****** 家族史****** 体温**，脉搏**，呼吸**，血压** （一般状况、皮肤、淋巴结、头颅、颈部、胸
疾病诊断步骤和 临床思维方法
西南医院内科教研室 吴莪如
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一、诊断疾病的步骤
Ⅰ、搜集资料（Data colleetion）
应注意以下几点 1、真实性：病史的可靠性；化验假（+）、假
（--） 2、系统性： 3、全面性：
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Ⅱ、分析综合，形成印象 （Impresson）
diagnosis (functional diagnosis) （四）疾病分型与分期 （五）并发症诊断 （六）伴发病诊断
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四、临床诊断的误区—常见误、漏诊 的原因
（一）客观因素 1、病史不完整/失真； 2、查体不合作，检验误差； 3、病情复杂/罕见/不典型 （二）主观因素 1、先入为主，主观臆断 2、医学知识不足，缺乏临床经验
1、推理诊断法：（直接诊断法） 2、排除诊断法：Diagnosis by exclusion a、列出主要病征作为鉴别诊断的依据 b、提出一组可能的疾病 c、根据疾病表现，逐个排除，得出可能性最大
的疾病
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Ⅲ、验证或修正诊断 （Diagnosis correcting）
1、反映疾病本质的规律有一个暴露过程， 在发展过程的一定阶段才表现出来
淋巴结****
头部及其器官****
眼：***
耳：***
鼻：***
口腔：***
颈部：***
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胸部： 肺脏 视诊：**** 触诊：**** 叩诊：**** 听诊：****
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心脏 视诊：**** 触诊：**** 叩诊：**** 听诊：**** 周围血管征：