胰十二指肠切除术手术知情同意书
手术知情同意书(公共模板)
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
●我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
●我□接受术中冰冻病理检查□拒绝术中冰冻病理检查，等待常规石蜡切片诊断。
手术知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
手术目的：
①进一步明确诊断②切除病灶(可疑癌变/癌变/功能亢进/其他)
③缓解症状④其他
预期效果：
①疾病诊断进一步明确②疾病进展获得控制/部分控制/未控制
③症状完全缓解/部分缓解/未缓解④其他
其他
手术潜在风险和对策
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者/授权委托人/监护人/签名与患者关系
签名日期：年月日时分
医生陈述
我已经告知患者降要进行的手术方法、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在其他的治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期：年月日时分
3.我理解此手术可能发生的风险：
1）麻醉并发症，严重者可致休克，危急生命；
医院手术风险知情同意书范文
医院手术风险知情同意书范文尊敬的患者：您好！感谢您选择我们医院进行手术治疗。
在您接受手术治疗之前，我们需要向您详细介绍手术及其相关的风险。
请您仔细阅读以下内容，并在了解并同意后签署本同意书。
一、手术介绍手术名称：____________________________手术日期：____________________________手术部位：____________________________手术目的：____________________________二、手术风险及可能发生的并发症虽然我们的医护团队会全力以赴确保手术的安全性和有效性，但是手术过程中可能会出现以下风险和并发症（但不限于）：1. 麻醉相关风险：包括药物过敏、呼吸困难、心脏骤停等；2. 出血和血管损伤：手术过程中可能会发生大量出血，需要进行止血处理，严重情况还可能需要输血；3. 感染：手术切口可能会受到感染，需要进行抗生素治疗，严重情况还可能需要进一步手术处理；4. 瘢痕和组织粘连：手术后可能会留下疤痕，部分患者可能会出现组织粘连导致功能障碍；5. 器官损伤：手术过程中可能会损伤周围器官或神经、血管，造成相应的功能损伤；6. 血栓形成：手术后可能会出现血栓形成，导致血液循环障碍或肺栓塞等危险情况；7. 其他罕见风险：根据具体手术类型和个体差异，还可能出现其他未列明的罕见风险和并发症。
三、自愿同意与选择1. 对风险的理解：我已经详细阅读了手术风险及可能发生的并发症，并已经向医生提出相关问题，对手术风险和可能发生的并发症有了充分理解；2. 自愿选择手术：我完全理解手术的目的、风险及可能发生的并发症，并自愿决定接受该手术；3. 免责声明：我理解手术风险的不可预测性，即使医生和医院采取了一切合理的预防措施，手术仍然可能出现意外情况。
在手术过程中，医生会根据患者实际情况作出判断和决策，以保证患者的健康和安全；4. 自愿放弃权益：我自愿放弃基于手术风险而产生的索赔权利，除非可以证明此次手术存在医疗过失。
十二指肠镜下 手 术 治 疗 知 情 同 意 书
十二指肠镜下手术治疗知情同意书患者姓名_______ 性别_____ 年龄____ 病区______ 床号_____ 住院号___________根据病人病情、症状及相关检查，初步诊断为___________ ，现拟行以下手术治疗：□ ERCP检查□EST（经内镜乳头括约肌切开）□取石术□ EPBD（经内镜乳头气囊扩张术）□ ENBD（经内镜鼻胆管引流术）□ ERBD（内镜逆行胆管引流术）□ EMBE（经内镜胆管金属支架置入术）□ ERPD（经内镜逆行胰管引流术）□其他__________________现将手术中可能出现的情况告知如下，其中某些情况的出现将有生命危险：1.麻醉意外；2.下颌关节脱位；咽喉部、食管、胃、十二指肠粘膜损伤；贲门撕裂等3.食管、胃、十二指肠穿孔需要立即行外科手术治疗；4.术中或术后胆道、胃肠道出血：应激性溃疡出血；活检出血；食管胃底静脉曲张破裂大出血导致休克；粘膜损伤出血；溃疡或肿瘤病灶本身出血；术后创面迟发型出血等；5. 急性胰腺炎（包括水肿型和出血坏死型）6. 感染（包括胃肠道、胆道、胰腺、腹腔感染、败血症）7. 结石嵌顿、结石残留、复发等需要再次内镜下治疗或外科急诊手术治疗；8.术中胆胰管损伤；术后出现胆瘘、胰瘘；9.原有疾病症状加重，术中术后心、肺、肝、肾等重要脏器损害、心跳骤停等意外10.治疗不成功或失败或其他难以预料的情况11.根据具体疾病将另外收取手术等其他费用，其中部分为自费项目，不能医保；12.其他__________________________________________________病人和家属已阅读上述内容，对检查可能存在的风险表示理解，对可能产生的费用表示接受，愿意进行检查并积极的配合医务人员的工作。
患者本人签字__________家属签字__________ 谈话医生签字_________签字日期___________ 签字日期___________。
医院手术知情同意书
医院手术知情同意书姓名_____ 性别 ____ 出生日期_____ 病历号 ____1•这是一份有关手术操作的知情同意书。
目的是告诉您有关医生建议您/家属进行手术，诊断或治疗操作的事宜。
请您仔细阅读，提出与本次手术操作有关的任何疑问，决定是否同意进行手术或操作。
2. 由于已知或未知的原因，任何手术或操作都有可能：不能达到预期结果；出现并发症，发生损伤甚至死亡。
您有权知道手术/操作的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。
除出现危及生命的紧急情况外，在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前, 医生不能对您/家属施行手术操作。
在手术/操作前的任何时间，您都有权接受或拒绝本手术/操作。
3. ____________________ 您的主诊医生是： __________ 您的经管医生是：_______________4. 目前诊断： ________________________________________5. 拟施行的手术/操作名称：_____________________6. 医生会向您解释以下内容。
6.1手术/操作的性质、目的、预期的效果：_____________6.2替代方案：(1) ____________利：_____________________弊：_____________________(2)利：_____________________弊：_____________________医生建议患方拟施行的手术/操作，患方选择_____________ O6.3可能伴随的不适、并发症或风险，包括但不限于：（1）手术中可能发生的意外和风险：□麻醉意外□难以控制的大出血□药物过敏□导致死亡或无法挽回的脑死亡□术中呼吸、心搏骤停□情况变化导致手术进程中断或更改手术方案□不可避免的邻近器官、血管、神经等损伤，将导致患者残疾或功能障碍□脑卒中□其他：（2）手术后可能出现的意外及并发症：□切口裂开□术后出血□局部或全身感染□水电解质平衡紊乱□脏器功能衰竭（如弥散性血管内凝血）□呼吸、心搏骤停□术后气道阻塞□诱发原有疾病恶化□再次手术□术后病理报告与术中快速冰冻病理检查结果和（或）入院诊断不符□脑卒中□其他：______________6.4基于术中及术后可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，釆取下列防范措施来最大限度地保证患者安全，尽可能使治疗过程顺利完成。
手术治疗知情同意书
手术治疗知情同意书
本文档旨在确保患者充分了解并同意接受手术治疗。
在签署本
知情同意书之前，请务必仔细阅读以下内容并向医生提出任何疑问。
1. 手术治疗项目
患者将接受以下手术治疗项目：
{手术治疗项目}
2. 手术风险
在手术治疗中，可能发生以下风险：
- {风险1}
- {风险2}
- {风险3}
- ...
请注意，以上风险仅为例示，并非详尽无遗。
实际风险应根据医生的建议以及患者的具体情况进行评估。
3. 接受治疗的权利和选择
患者有权拒绝接受手术治疗。
在做出决定之前，请慎重考虑手术的利与弊，并与医生进行充分的讨论。
4. 后果和效果
手术治疗的效果和可能的后果将取决于患者的具体情况。
虽然手术可能带来积极的结果，但也可能出现不良后果。
请理解并接受这种不确定性。
5. 替代方案
在某些情况下，可能存在其他非手术的治疗方案。
患者有权要求医生介绍这些替代方案，并针对个人情况进行评估。
6. 知情同意
本知情同意书需要患者确认以下事项：
- 患者已充分了解手术治疗项目、风险、后果和可能的效果。
- 患者已向医生提出疑问并得到满意的答复。
- 患者明确知晓有权选择是否接受手术治疗，并了解拒绝治疗可能导致的后果。
患者确认并同意接受上述内容，并在下方签署。
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患者签名：____________________
日期：____________________。
术前手术管理知情同意书
术前手术管理知情同意书尊敬的患者：在您接受手术之前，我们为您准备了一份术前手术管理知情同意书。
请您仔细阅读以下内容，并在了解和同意后，签署本同意书。
1. 手术目的和类型本次手术的目的是 {填写手术目的}，手术类型为 {填写手术类型}。
2. 手术过程和风险请您注意，手术过程中可能出现以下风险和并发症：1. 麻醉风险：手术过程需要使用麻醉药物，可能会引起过敏反应、呼吸困难等麻醉风险。
2. 出血和感染：手术过程可能伴随出血和感染风险，尽管我们会尽最大努力保证手术过程的安全性。
3. 神经和血管损伤：手术可能导致神经和血管损伤，可能引起运动功能障碍、感觉异常等问题。
4. 其他风险：由于个体差异和手术本身的复杂性，可能存在其他未列举的风险和并发症。
3. 术前准备和注意事项在手术前，您需要做好以下准备：1. 饮食：请在手术前按照医生的指示进行禁食和禁饮。
2. 健康状况：请告知医生您的详细病史、过敏史以及当前的健康状况。
3. 用药：请告知医生您正在使用的药物，特别是血液稀释剂、抗凝药物等。
4. 陪同人员：请安排好手术后的陪同人员，以确保您的安全和舒适。
4. 同意和授权我已经阅读并了解了上述内容，并充分理解手术的风险和并发症。
我同意接受上述手术，并愿意承担相应的风险和责任。
患者签名：________________________ 日期：__________________医生签名：________________________ 日期：__________________请您注意，本同意书只针对手术管理知情事项，并不包括手术费用等其他方面的内容。
如果您有任何疑问，请在签署前咨询医生或相关专业人士。
感谢您的配合和理解！（此为一般模板，具体内容请根据实际情况进行修改和完善）。
腹腔镜根治性胰腺十二指肠切除术手术记录
手术记录姓名：*** 住院号：***姓名***，性别***，年龄50岁，病室***，床号28。
手术日期: [手术时间] 至 [手术时间]术前诊断:1.***术中诊断: 1.***手术名称:[手术名称]手术指导者：[手术指导者]手术者：[手术者] 助手：[助手]麻醉方式:[麻醉方式] 麻醉者：[麻醉者]手术经过、术中出现的情况及处理：1.患者平卧位，气管插管全麻，常规消毒铺巾。
2.取上腹部正中切口，逐层进腹。
探查：盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶，腹腔无腹水，胆囊张力大，打开减压后结扎缺口。
3.作Kocher手法，切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠连同胰头从腹膜后向前游离，探查肿块位于十二指肠乳头，约直径2cm，质硬，未侵出周围。
遂决定行胰十二指肠切除。
4.游离横结肠肝曲和横结肠的右端，将十二指肠向前游离，探查胰头、钩突部及肠系膜血管间的关系。
5.在横结肠上缘剪开大网膜，切开胃结肠韧带，打开小网膜囊，显露胰腺。
在胰腺的下缘找到肠系膜上动脉，剪开腹膜层及纤维脂肪组织，分离至肠系膜上静脉，静脉前向上分离，直至门静脉前方打开隧道伸至胰腺的上缘。
可以行胰十二指肠切除术。
6.横断胃体（方法：直线型切割闭合器），切除40%的胃及其网膜和幽门区的淋巴结。
将远端胃向左翻转，切断胃右动脉、小网膜。
7.分离出肝总动脉及肝固有动脉，分开动脉周围的淋巴-脂肪组织，分离出胃十二指肠动脉，切断胃十二指肠动脉，近端结扎。
逆行式胆囊切除，于肝总管末端横行切断，结扎远侧断端，见胆总管直径近2.5cm，连同胆管旁的淋巴组织向下分离胆总管，直到胰头部。
在肠系膜上静脉的左侧胰腺上、下缘各缝一丝线，结扎以作止血和牵引，在肠系膜上静脉左侧逐步切断胰腺，见胰管直径近0.2cm。
胰腺断面确切止血。
游离2cm左右胰腺供胰肠吻合。
8.将胃远端和胰头翻向右侧，显露脾静脉、肠系膜上静脉和门静脉，切断出入胰头及钩突部的小静脉及动脉，使胰头及钩突部与门静脉手术记录姓名：*** 住院号：***和肠系膜上静脉分离。
手术知情同意书
根据患方所述病史、存在的症状及有关检查,术前诊断为:**由于病情需要,建议于*年*月*日拟行***手术,以达到***的治疗目的。
手术是一种高风险、高难度的治疗方法,签于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素,绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。
又由于已知和无法预见的原因,本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。
即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下,手术仍有可能发生如下医疗风险:1、麻醉意外,麻醉过程中呼吸、心跳骤停,脑卒中、截瘫、肢体瘫痪。
麻醉拨管后声音嘶哑,喉部水肿、肺部感染等。
2、病员年老、体弱或伴有心、肺、肝、肾等疾病以及潜在的上述疾病,术中、术后可能突发意外,或以上脏器功能衰竭,甚至死亡。
3、术中因病变浸润、炎症、解剖异常等因素,可能发生术中、术后难以控制的大出血、广泛渗血,而危及生命。
也可能发生难以预料的器官损伤而需部分或全部切除。
4、手术中发现病变不能切除,或切除后易发生生命危险,则行姑息性手术或仅作探查。
5、诊断不明确,需要剖腹探查,手术有可能达不到目的。
6、术中发现其它病变,需改变原手术方案,亦可能无法进行预期手术。
7、术后因腹腔内出血可能需再次手术。
8、术后发生肺不张,肺部感染、胸腔积液和呼吸功能衰竭等并发症。
9、术后发生心律失常、心力衰竭、心肌梗死、脑卒中、深静脉血栓形成、肺栓塞、动脉栓塞等心血管并发症,甚至死亡。
10、急性肾功能衰竭,如尿少、尿闭或多尿等。
肝功能衰竭,如黄疸、腹水进行性加重和肝性脑病、肝昏迷。
11、应激性溃疡并发大出血、出血性休克等。
12、术后感染,包括全身性感染(如菌血症、败血症、脓毒血症等)和腹腔内感染或脓肿、尿路感染等。
13、切口血肿、感染、积液、脂肪液化、裂开等。
术后切口疤痕增生、疼痛等。
14、甲状腺手术可能致喉上神经、喉返神经、血管、甲状旁腺、气管等损伤,空气栓塞、呼吸道梗塞等;术后可发生出血、喉头水肿、气管软化、气管痉挛、呼吸困难、窒息、声音嘶、哑、失音、呛咳、手足搐搦、甲状腺危象等,有时需作气管切开。
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9.9.术后胰腺内、外分泌功能减低或丧失，致相应并发症。有长期注射胰岛素和口服胰酶片替代治疗的可能。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
一、我理解任何手术麻醉都存在风险。
二、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
10.10.术后肝脓肿、膈下脓肿，腹腔积液、感染、脓肿形成二次手术可能。感染中毒性休克危及生命。11.术后肠粘连、肠梗阻有二次手术可能。
11.12.术后切口积液、感染、切口裂开、不愈，或切口疝形成有二次手术可能。
12.13.术后继发呼吸系统、泌尿系感染，双下肢静脉炎、深静脉血栓形成，若栓子脱落有致重要脏器如心、肺、脑等栓塞，致残、致死的可能。
三、我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
术中可能问题：
1.麻醉意外。
2.2.术中术后心脑血管意外，心跳、呼吸骤停，有致死、致残的可能。
3.3.术中根据探查情况、患者生命体征及术中冰冻病理决定术式，拟行胰、十二指肠切除术，有行开关手术、胆管切开“T”管引流术、胆囊-空肠吻合术、胆囊切除胆管-空肠吻合术、部分肝切除断面引流术、肝内胆管引流术可能，有终生带“T”管可能，术中冰冻良性病变仅行“减黄”手术可能。
龙马潭区红十字医院胰十二指肠切除术手术知情同意书
患者绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
手术目的：
进一步明确诊断
切除病灶（可疑癌变/癌变/功能亢进/其他）
缓解症状
其他
预期效果：
疾病诊断进一步明确
疾病进展获得控制/部分控制/未控制
症状完全缓解/部分缓解/未缓解
其他
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
以下无正文
仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。
толькодля людей, которые используются для обучения, исследований и не должны использоваться в коммерческих целях.
Pour l 'étude et la recherche uniquement à des fins personnelles; pas à des fins commerciales.
五.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
13.14.术中冰冻良性病变、术后石蜡病理恶性可能，二次手术可能。术后肿瘤复发、转移，有二次手术可能，有术后放疗、化疗及综合治疗可能。
14.15.术中、术后出现其它意想不到的情况。麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
16、其他：
四、.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
For personal use only in study and research; not for commercial use.
Nur für den persönlichen für Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
4.4.术中腹腔脏器、神经、血管损伤致术后相应并发症。有二次手术的可能。如伤及输尿管，有输尿管再植、终生带尿管可能。
5.5.术中大出血致失血性休克、多器官功能衰竭、DIC等，致死、致残的可能。
6.6.术后患者麻醉未醒或病情较重，有入ICU可能，费用昂贵。
7.7.术后出血、胰管狭窄、胰瘘、急性重症胰腺炎、胆道感染、胆管狭窄、结石形成、胆漏、胆汁性腹膜炎、急性肝功能衰竭、肝昏迷、肝肾综合症、肾功能衰竭及多脏器功能衰竭、DIC等，有死亡可能、二次手术可能，有血液过滤、长期透析、肾移植、肝移植可能。