人工髋关节翻修术中对骨缺损的处理

人工髋关节翻修术中对骨缺损的处理标签：髋关节翻修术；骨缺损随着人工髋关节置换技术的广泛开展，因各种原因需进行人工髋关节翻修術的患者日渐增多。

翻修术(revision)，又有人称为修正术、返修术等。

Dandy等[1]解释为取出假体并植入假体手术，不包括探查假体和无异常发现的手术。

翻修术的目的是为了缓解全髋关节置换术失败而致的疼痛及改善关节功能，这可通过重新植入能够牢固固定的新假体及重建髋关节的解剖结构而达到。

如果在翻修术中骨质无缺损，关节的解剖关系可简单地通过更换一个新的假体而达到[2]。

但那些由于磨损、磨损所产生的碎屑以及炎症产生的骨溶解而导致的髋臼或股骨侧有骨缺损，常常使翻修术变得很困难，使手术的复杂性、多变性远大于初次髋关节置换术，术中需多种技术及治疗手段的结合使用。

使髋关节翻修术的术后中、远期效果远差于初次手术[3]。

1 髋臼骨缺损1.1 髋臼骨缺损分类目前尚无统一的髋臼骨缺损分类方法，但大多数作者同意将髋臼骨缺损分为两种基本类型。

Ⅰ型为包容性缺损(contained deficiency)，又称腔性缺损(cavitary deficiency)。

此型是指髋臼腔骨性结构的容量性丢失，但髋臼壁和髋臼柱是完整的。

Ⅱ型为非包容性缺损(uncontained deficiency)，又称节段性缺损（segmental deficiency），它是指髋臼的支撑半球（包括髋臼内侧壁）的任何一部分的完全性缺失。

美国骨科医师学院(AAOS)髋关节委员会修订的分类标准[4] ，既适用于原发性髋臼异常，亦适用于髋臼翻修病例。

它在两个基本类型的基础上，又增加了另外三种缺损类型，即混合型、骨盆不连续型和髋臼融合型。

骨盆不连续型是指缺损贯穿髋臼的前后柱，并将髋臼的上下两部分完全分离。

髋臼融合型是指髋臼被骨性组织填充并不伴有骨缺损，但它代表了一种技术上的缺憾，因为要找到真正的髋臼位置很困难。

在此种分型中，Ⅰ型和Ⅱ型又分为若干亚型。

具体分型是：Ⅰ型为节段性缺损（非包容性缺损），包括周围型缺损即上方缺损、前方缺损、后方缺损和中央型缺损（内壁缺损）；Ⅱ型为腔性缺损(包容性缺损），包括周围型缺损即上方缺损、前方缺损、后方缺损和中央型缺损（内壁完整）；Ⅲ型为混合型缺损；Ⅳ型为骨盆不连续型缺损；Ⅴ型为髋臼骨性融合型缺损。

目前应用较普遍的是将髋臼缺损分两型[5]：Ⅰ型为包容性缺损,髋臼壁完整；Ⅱ型为非包容性缺损，进一步分为ⅡA与ⅡB两种亚型。

ⅡA型为髋臼顶壁或部分髋臼柱缺失，髋臼缘部分缺失，但髋臼壁缺失面积不超过髋臼面积的50％。

ⅡB型为髋臼柱缺失，是指一个或两个髋臼柱缺失，并伴有髋臼壁缺失，缺失面积大于髋臼面积的50％。

1.2 髋臼骨缺损治疗1.2.1 包容性缺损可用颗粒植骨来修复缺损。

颗粒性移植骨为直径5~10 mm 的碎的松质骨，起充填支架的作用。

它可允许血管快速长入以进行再血管化和再塑型，能更快、更好地与宿主骨融合而无机械性薄弱点，并且其强度随着时间的推移逐渐加强。

而且松质骨小梁的叠加，能加强破骨细胞诱导的塑型重建过程[6,7]。

有一些学者认为皮质骨颗粒比松质骨颗粒效果好，因为即使在重吸收阶段皮质骨颗粒仍能保持较高的强度。

一项对50个病人的临床研究显示皮质骨颗粒移植在缓解疼痛、假体松动方面可以产生更好的临床疗效[8]。

碎屑性移植骨的另一类型为打实移植骨（impaction grafting），即将碎屑性移植骨在缺失处打实，这样便可将移植骨中的油性骨髓挤出，并且使移植骨与宿主骨之间形成紧密接触，并在移植骨表面形成一不规则的表面，改善骨与骨水泥之间的交锁。

打实的移植骨和骨水泥之间的交锁提供了翻修术后的初始稳定性[9]。

1.2.2 非包容性缺损为获得对假体的支持，骨块重建是必需的。

结构性移植骨块需用螺钉固定，固定之前，需对移植骨块的形状进行修整，以获得与宿主骨之间最紧密的接触。

由于结构性移植骨可因骨吸收和塌陷而致手术失败，所以应尽量增大髋臼杯与宿主骨的接触面积。

髋臼杯跨越移植骨与宿主骨接触非常重要，这样可使移植骨与宿主骨形成桥式连接而保护了移植骨。

由于异体骨的骨诱导能力差，所以在应用结构性移植骨的同时，应用自体碎屑骨，并将其植于宿主骨和异体骨交界面，以增加骨融合发生的可能性[9]。

对此类缺损而言，骨水泥与非骨水泥髋臼杯在治疗效果上相同；但若移植骨对髋臼杯的支持面大于50％，Garbuz等[5]建议用骨水泥髋臼杯，同时加用髋臼顶环，可取得良好效果。

1.3 髋臼侧的假体髋臼侧的假体分两大类，翻修时究竟选哪一种类型应根据病人的具体情况而定。

以统计数字而言，生物学固定髋臼假体失败率低于骨水泥固定髋臼假体，因此可首选生物学固定假体。

然而骨缺损、骨溶解较大时，选用生物学固定是不合适的。

因此，骨水泥固定在髋臼翻修术中仍有一定的地位。

如果髋臼杯与宿主骨接触面积大于50% ，可选用非骨水泥髋臼杯,并且需用螺钉固定。

如果髋臼杯与宿主骨接触面积小于50% ，就应用带有顶加强环的髋臼杯，并且需用骨水泥固定加强环和臼杯。

环的边缘一定要接触到宿主骨的上外方和下方，否则加强环会松动或不稳定，可能会导致螺丝钉的断裂[10]。

翻修术所用的髋臼假体有双极杯、偏心杯、特大杯及定制杯等。

对双极杯疗效的报道是不统一的：有人报道采用双极杯配合骨移植取得了好的疗效，但也有人报道存在着很高的移位率[11]。

Wilson 和Scott[12]报道有好的早期疗效，但4 年后却有24 %的移位率。

对偏心杯的初步经验不是令人满意的，Sutherland[13]报道不稳定是主要问题。

特大杯的远期疗效也很有限。

在假体的类型上，多选用有金属壳和多孔表面的非骨水泥型髋臼杯，因其很好的疗效而被推崇为髋臼翻修术的“金标准”[14]。

另外，在大的缺损中还有带加固环( reinforcement ring)及结构重建罩(reconstrction cage)的髋臼杯配合移植骨使用[12]。

2 股骨近端骨缺损股骨近端的包容性缺损指股骨的残端可以支持假体,假体所需的稳定性可通过骨水泥或通过异体松质骨用或不用骨水泥达到。

非四周性的非包容性骨缺损能用异体皮质骨或用加固网与异体松质骨支持假体。

四周性的非包容性骨缺损如< 3 cm可用带股骨距或长颈假体。

更长的缺损，需用股骨近端结构移植骨来恢复骨量，并配合常规假体或用肿瘤假体、定制假体,而不用移植骨恢复骨量[15]。

翻修术所用的股骨假体分为骨水泥型柄、非骨水泥近表面多孔柄及非骨水泥广泛表面多孔柄。

假体的长度及形态也因THR的失败情况而有很大差别，如带股骨距假体、长颈假体、肿瘤假体、定制假体及S-ROM假体等。

3 翻修术式主要根据初次手术类型和骨缺损的程度决定，对于重度骨缺损，手术难度较大，术前结合X线和CT扫描，制做髋臼和股骨骨床断层模型，根据断层模型正确判断骨缺损情况，设计术式和选择假体。

手术入路主要视髋臼骨缺损的位置而定。

如为髋臼前方缺损，应首选前方入路；若为髋臼后方缺损，则选择后方入路。

对于混合型缺损或更广泛的髋臼畸形，要求手术视野更大，必须用转子间入路[2]。

无论是腔性缺损还是节段性缺损，为确保宿主骨与移植骨之间的良好融合，必须显露出有活力的、并有新鲜出血的宿主骨床，这样可改善移植骨的再血管化过程。

[參考文献][1]Dandy DJ, Theodorou BC. The management of local complications of total hip replacement by the Mckee - Farrar technique[J]. J Bone Joint Surg(Br),1975,57(1):30-35.[2]Gross AE, Duncan CP, Garbuz D, et al. Revision arthroplasty of the acetabulum in association with loss of bone stock[J]. J Bone Joint Surg(Am), 1998, 80: 440-451.[3]Silverton CD, Rosenberg AG, Sheinkop MB, et al. Revision total hip arthroplasty using a cementless acetabular component: technique and results[J]. Clin Orthop, 1995, 319: 201-208.[4]D’Antonio JA, Capello WN, Bord en LS, et al. Classification and management of acetabular abnormalities in total hip arthroplasty[J]. Clin Orthop, 1989, 243:126-137.[5]Garbuz D, Morsi E, Mohamed N, et al. Classification and reconstr uction in revision acetabular arthroplasty with bone stock deficiency[J]. Clin Orthop, 1996, 324:98-107.[6]Slooff TJ, Buma P, Schreurs BW, et al. Acetabular and femoral reconstruction with impacted graft and cement[J]. Clin Orthop, 1996, 324:108-115.[7]Heekin RD, Engh CA, Vinh T. Morselized allograft in acetabular reonstruction: a postmortem retrieval analysis[J]. Clin Orthop, 1995, 319:184-190.[8]Hoekstra HJ, Veth RP, Nielsen HK, et al. Bilateral total hip and knee replacement in rheumatoid arthritis patients[J]. Arch Orthop Trauma Surg,1989,108:291-295.[9]Paprosky WG, Perona PG, Lawrence JM. Acetabular defect classification and surgical reconstruction in revision arthroplasty: a 6 year follow up evaluation[J]. J Arthroplasty, 1992, 7: 271-276.[10]Parikh SN, Kreder HJ. Pelvic reconstruction formassive acetabular insufficiency[J]. Clin Orthop Relat Res, 2005, 434: 217-221.[11]Gill TJ, Sledge JB, Müller ME, et al . The Burch - Schneider Antiprotrusio cage in revision total hip arthroplasty[J]. J Bone Joint Surg(Br) ,1998 ,80 :946-984.[12]Wilson MG, Scott RD. Bipolar socket protrusio acetabuli:3-6 year study[J]. J Arthroplasty,1993,8:405.[13]Sutherland CJ . Treatment of type Ⅲacetabular deficiencies in revision total hip arthroplasty without structural bone - graft[J]. J Arthroplasty ,1996,11:91.[14]Wayne G, Paprosky,Winfield , et al . Total Acetabular Allografts[J]. J Bone Joint Surg(Am), 1999, 81:280-290.[15]Gross AE, Hutchison CR, Alexeeff M, et al . Proximal Femoral Allografts for Reconstruction of Bone Stock in Revision Arthroplasty of the Hip[J]. Clin Orthop,1995,319 :151-158.。