急性髓性白血病患者真菌感染的治疗
急性髓系白血病化疗后肺部真菌感染临床观察分析
急性髓系白血病化疗后肺部真菌感染临床观察分析作者：向红霞来源：《医学信息》2014年第11期摘要：目的观察分析急性髓系白血病患者接受化疗治疗后出现侵袭性肺部真菌感染情况与治疗。
方法以2006年1月～2011年5月在我院进行治疗的急性髓系白血病患者为对象，其中出现侵袭性肺部真菌感染的患者共计27例（4.73%），对这27例患者进行经验性杆菌治疗，观察分析患者的一般临床表现以及治疗的结果。
结果急性髓系白血病化疗后出现侵袭性肺部真菌感染27例（4.73%），经验性治疗后缓解19例（70.37%），中途放弃治疗4例（14.81%），死亡（14.81%）。
结论急性髓系白血病化疗后继发侵袭性肺部真菌感染的发生率较低，但难治性较高，死亡率也较多，早诊断和较早经验性治疗有重要的意义。
关键词：急性髓系白血病；侵袭性肺部真菌感染；经验性治疗急性髓系白血病（AML）是一种发病率较高的白血病之一，目前最主要的治疗方法是化疗，较常用的是标准化疗（DA方案）以及预激方案。
但这些化疗往往导致患者粒细胞重度缺少，进而可导致侵入性真菌感染（IFI）[1]，这最常导致患者侵袭性肺部真菌感染（IPFI）的发生。
本观察分析总结性全面分析IPFI的临床特点与治疗，为临床提供参考。
1资料与方法1.1一般资料以2006年1月～2011年5月治疗的571例AML并发IPFI的27例患者为分析对象，其中男性患者15例，女性患者12例，患者年龄18～79岁，平均年龄（51.3±9.4）岁。
这27例患者最初急性髓系白血病发病时入院接受化疗治疗，其中11例患者接受标准DA 方案（DNR45mg/（m2·d）；Ara-c20mg/d）化疗，另外16例患者接受CAG预激方案（ACR7mg/m；Ara-c20mg/d；G-CSF200μg/（m2·d））化疗，并于发病前至少4d用过大剂量的广谱抗生素。
有18例患者化疗中出现相关症状，另外9例患者于巩固化疗阶段或化疗结束缓解后出现相关症状。
急性髓系白血病的化学治疗
• 2.短程间歇疗法
• 3.联合化疗
• 4.强调初次诱导缓解，一定要稳、准、狠的 5.强有力的巩固维持强化的缓解治疗
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5
抗白血病药物
• 细胞周期特异性药物：
• 1.抗代谢类药物：甲氨蝶呤，巯嘌呤，硫鸟 嘌呤，阿糖胞苷，环胞苷，羟基脲，福达 华
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• 强化治疗：维持治疗期间每隔6-8周住院强 化治疗1个疗程，并给予三联剂鞘内注射1 次
• 1.MAE方案： • 米托蒽醌5mg /(㎡ ·d),第1-3d • 阿糖胞苷100 /(㎡ ·d),第1-7天 • 表鬼臼毒素75mg /(㎡ ·d),第1-7天 • 疗程数按照患者情况酌定 • 2.AMSA-A方案
• 2.抗瘤类抗生素：多柔比星，阿克拉霉素， 柔红霉素，善唯达，米托蒽醌
• 细胞周期非特异性药物：
• 烷化剂：氮芥，环磷酰胺，白消安，留可
然
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6
抗白血病药物
• 抗瘤植物碱类：三尖杉酯碱，长春碱，长 春新碱，民诺宾，西艾克，足叶乙苷，威 猛，靛玉红
• 分子靶向药物：抗CD20抗体（利妥昔单抗、 美罗华），抗CD52抗体，玛洛泰，格列卫
• 3.HAD方案：DA+HA；效果更好，CR率＞ 85%
• 4.MEA方案：米托蒽醌+足叶乙苷+阿糖胞 苷，骨髓抑制强，老年体弱患者慎用
• 5.DADTE-双诱导方案
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12
• 6.造血生长因子动员的预激诱导放案：
• A(H)AG方案：阿糖胞苷或高三尖杉酯碱+ 阿克拉霉素+粒细胞集落刺激因子
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急性白血病治疗后继发深部真菌感染的护理
１２ 方 法 采 用血 培养 、 ． 支气 管镜 取病 理 或分 泌 两性霉 素 Ｂ 伊 曲康 唑等 ， 、 均有较 大 的副 反应。输 注 物、 咽拭子 、 痰真菌培养等检测方法取得结 果。经对 时要密切观察有 无不 良反应发 生 ， 两性霉 素 Ｂ输 如 感染情况分析显示肺部感染仍是深部真 菌感 染的主 注后 ０ ５ｈ ． －２ ｈ可出现程度 不同的寒战高热 ， 应减 要部位 ， 白色念珠菌仍为真菌感染 的主要 菌株 。 而 慢速度或暂停输 注 ， 待症状 缓解后继续 输注 。寒 战
中 图分 类－ ： ４ ３ ５ ｇ Ｒ ７ ． －
文章编号 ：６ ２ ８ ８ ２ ０ ）Ｃ一０ ４ １ ７ —１ ８ 一（０ ７ ３ ０ ４—０ ２
急性 白血病病人化疗 或骨髓 移植术后 由于机 体 膜有无 白斑 等感染 征象 。并 可应用 碳酸氢 钠溶 液 、 氯 以改 善 口腔局部利 免疫力 下降 ， 生素 、 抗 肾上 腺皮质 激素 的广泛 应用 ， 生理盐水、 己定液等交替漱 口， 合并系统性 真菌感 染 明显增 多 ， 据文 献 报道 ，０世 ２ 纪５ ０年代仅 为 ２ ％～５ ８ ％，０年 代后 期呈快 速增 长 趋势 ， 日本合仓 等报告 ， 急性 白血病首次诱导 治疗合 并 真菌感染 占 １ ％ ， ｉ ｏｉ ７ Ｖｓ ｌ ｅ 等报道 ， 采用骨髓 移植治 对本科 近两 年来 ８例 急性 白血病化疗或 骨髓移植 后 证实合并真菌感 染的病例进行分析 ， 现报告如下。 １ 资料与方法 １ １ 一般资料 ．
器等用物通常为 重要 的传 染途 径 ， 格执 行无菌操 严 痰 的病人 ， 应注意观察痰 液的性 质 ， 如有痰液黏稠 拉 丝现象 时， 要及 时留取标 本送 检 ， 并指导病人 正确 引 粒细胞 缺乏病人 ， 通过对查找菌丝 、 真菌培养或病 理 作规程 ， 可避免 院内交叉感染 。肺部感 染、 咳嗽 咳 有
王建祥：急性髓系白血病的合理治疗1
王建祥：急性髓系白血病的合理治疗1急性髓系白血病的合理治疗王建祥（中国医学科学院血液学研究所血液病医院）AML治疗近四十年来已取得了长足进展，CR率已达50~80%，30~40%的患者可望获得“治愈”。
其中60岁以下者CR率可达70~80%，3年OS率为50%。
APL CR率已达90%以上，5年OS率80%。
疗效提高得益于治疗方案的改进、支持治疗加强和干细胞移植技术的进展与广泛应用。
尽管如此，仍有10~20%的初治患者不能取得缓解，另有相同比例患者在诱导期间死于各种并发症。
达CR 的患者中50~70%终将复发，再缓解率仅为25~40%，中位生存期不足6个月。
老年AML CR率不足50~60%，3年OS率低于10%。
难治、复发和老年AML 成为临床治疗难点。
AML治疗的根本目的就在于取得CR，降低死亡，使患者长期无病生存、乃至治愈。
达CR患者的生存期能显著延长。
CR维持3年以上的，复发率不到10%。
持续CR达3~5年以上的基本可认为“治愈”。
病情不同，治疗目的也不一样。
老年人、伴有其它疾病、身体条件差、和继发于MDS或放、化疗的患者，总体疗效差，可根据个人意愿采取以支持治疗为主的姑息治疗；复发患者力争取得再次缓解，延长生存。
现行CR标准是由1990年NCI提出来的，包括：①骨髓增生正常，原始细胞＜5%；②外周血无原始细胞；③无髓外白血病表现；④PLT≥100.0×109/L，PMN≥1.5×109/L。
随着治疗强度加大和MRD监测水平的提高，CR标准日趋严格。
患者骨髓恢复期出现的原始细胞也并非都是白血病细胞，约30~50%属于正常造血来源。
2001年一个国际工作组重新修订了AML疗效标准，提出“形态学无白血病状态”的概念，即计数200个骨髓有核细胞，原始细胞＜5%，不存在有Auer小体的原始细胞，无髓外白血病。
在此基础上将CR分为形态学CR、形态学CR伴不完全血像恢复(CRi)、细胞遗传学CR(CRc)和分子生物学CR(CRm)。
急性白血病合并真菌感染的临床分析
对 患者 的 的年 龄 、 别 、 性 白血 病类 型 、 染 性 急 感
前有无粒缺 、 有无使用糖皮质激素 、 有无使用广谱抗 生素等作为危 险因素进行 回顾性分析。 １３ 真菌 感染 诊 断标准 ． 根据 Ｅ Ｒ Ｃ真 菌 感 染 分 层 诊 断 标 准 Ｊ 为 确 ＯＴ 分 诊病例 、 临床诊断病例 、 拟诊病例 。
真菌感染率 ２０ 、０７年均较低 ，０８ 明显 ０６ ２０ ２０ 年 升高 ，０９年及 ２ １ ２０ ００年感染 率有所 下 降， 表 １ 见 。 各年感染率的比较采用 Ｋｕｋｌ ｌ ｒｓ ｌ Ｈ检验 ， ａ Ｗａｉ ｓ 差异
有统 计学 意 义 （ Ｐ＝００５ ＝１．８ ） ．２ ， １１９ 。
表 ２ 急性 白血 病 发 生 真 菌 感 染 的危 险 因素 统 计 分 析 表
征， 且多 为短 时用药 ， 因此激 素使用 和 急性 白血病 的 数 ， 广谱抗生素， 激素使用 ， 和类 型四个 因素 的偏 回 类 型属 于高度 相关 变量 （ 共线 性 ） 。为 了排 除 变量 高 度 相关 对模 型估 计 的影 响 ， 们 分 别对 中性 粒 细 胞 我 归系数估 计 均具 有 统 计 学 意 义 。并 且 ， 本 文 样 本 在
定诊断 ， 例临床诊断 ，１ ３ ２ １ 例拟诊。
２２ 不 同年 份真 菌感 染率 的变 化 ．
２ ５２ 真菌感染易感 因素的多元 Ｌｇ ｔ 回归分析 ．． ｏ ｓｃ ｉｉ 考虑急淋和双表型患者基本都需要糖皮质激素 用于化疗方案 ， 中双表型病例由于过少可不参与 其 统计 ， 而急髓患者较少使用激素， 一般仅限于预防输 血反应、 高热患者降温和 Ｍ 患者治疗维 甲酸综合 ３
初治急性髓性白血病72例治疗分析
Ｉ６ 统计学分析 ．
患 者 随 机 分 组 ， Ａ方 案 组 ３ Ｄ ５例 ， 龄 １ ７ 年 ５～ ３
２ 结 果
计量资料 以 ±ｓ 表示 ， 采用 ｔ 检验 ， 计数资
１２ 治 疗意义。
２ １ 完全缓解率 ． Ｄ Ａ方案 组 ，５例 中 Ｃ ３例 ，Ｒ １ ， Ｒ ３ Ｒ２ Ｐ 例 Ｎ
意 义 （ ＞ ．５ 。 Ｐ ０ ０ ）
２ ２ 不 良反 应 ．
２组 血 液 学 毒 性 发 生 率 问差 异 无 统 计 学 意 义
（Ｐ ＞ ．５ ； 疗 期 间悬 浮 红 细 胞 输 注 ， Ａ组 （ ． ２ ２ ００ ）化 Ｄ ５ ３± ． ）Ｕ，
１３ 支持疗法 ．
患者住普通病房 ， 床边 紫外线 照射 ３ ｎ ｄ ０ｍｉ 。 ／
反应。报告如下。 １ 资 料 与 方 法
１ １ 一般资料 ．
我院 ２０ ０ ２年 １ 至 ２ ０ ２月 ０ ８年 １ ２月初治 Ａ ＭＬ
１５ 疗效评定 ．
根据张 之南《 血液病 诊断 及疗效标 准》 ， … 分
７ ２例 ， 中男 ３ 其 ４例 ， ３ 女 ８例 ； 龄 ｌ 年 ４～７ ３岁 。所 有病例 均按
岁， 平均年龄 ４ ． ６ ３岁 ； ＭＡ方案 组 ３ ７例 ， 年龄 １ ８～７ ３岁 ， 平均 年龄 ５ ． ０ ７岁。（ ） Ａ方案 ： １Ｄ 柔红 霉素为 ４ ５ｍｇ・ ｍ～ ・ ～， ｄ 静 脉 滴注 ， １～ 第 ３天 ； 阿糖胞 苷 １０ｍ Ｉ～ ・ ～， ０ ｇ・ｎ ｄ 静脉滴注 ， 第 １ ７天 。（ ） ～ ２ ＭＡ方案 ： 米托恩醌 ８ｍ Ｉ～ ・ ｇ・Ｔ Ｉ ｄ～， 静脉滴 注 ， 第 １ ～３天 ； 阿糖 胞苷 １０ ｍ ｍ～ ・ ～， 脉滴 注 ， １～ ０ ｇ・ ｄ 静 第 ７ 天。（ ） ３ 视患 者的年龄 、 体重 以及 身体状 况在 上述 剂量范 围 内 调整药 物的具体剂 量 。疗程 间隔为 ３～ ４周 。Ｍ Ｄ Ａ、 Ａ方 案均
成人急性髓系白血病治疗指南
成人急性髓系白血病治疗指南成人急性髓系白血病治疗指南引言：髓系白血病是一种恶性血液疾病，其中成人急性髓系白血病(Adult Acute Myeloid Leukemia, AML)是最常见的类型之一。
由于它的快速进展和高度侵袭性，寻找最佳的治疗方法至关重要。
本文将使用现有的临床经验和专家建议，为成人急性髓系白血病的治疗提供指南。
一、诊断与分期1. 临床表现：成人急性髓系白血病的主要表现包括出血、感染、贫血和骨痛等症状。
临床医生应仔细评估患者的症状和体征，以初步确定诊断。
2. 血常规与骨髓穿刺：对于疑似患者，应及时进行血常规和骨髓穿刺检查。
血常规可以观察到异常的血细胞计数及形态，而骨髓穿刺则可以确定细胞遗传学异常，并进一步明确诊断。
3. 分期：根据法国美国英国协作小组(French-American-British Cooperative Group, FAB)制定的分期系统，可以将成人急性髓系白血病分为M0至M7七个亚型。
这有助于更准确地指导治疗方案的选择。
二、治疗原则1. 合作治疗：成人急性髓系白血病的治疗需要多个学科的合作，包括内科、血液学、放射学、病理学等。
医生们应进行全面评估，并根据患者的病情选择最佳的治疗方案。
2. 化疗：化疗是成人急性髓系白血病治疗的基础。
根据患者的年龄、性别、细胞遗传学异常和分期等因素，选择适当的化疗药物和方案。
常用的化疗药物包括阿糖胞苷、阿霉素、环磷酰胺等。
3. 骨髓移植：对于高危、复发或难治的患者，骨髓移植是一种有效的治疗手段。
可以选择同种异基因骨髓移植或自体骨髓移植，但需要严格的配型和免疫抑制治疗。
4. 其他治疗方法：除了化疗和骨髓移植，还可以考虑使用靶向治疗药物、干细胞因子和放射治疗等辅助治疗手段。
这些方法在疗效和副作用方面与传统治疗不同，应根据患者实际情况进行选择。
5. 支持治疗：成人急性髓系白血病治疗过程中，常常伴随着一系列副作用和并发症，例如骨髓抑制、感染和出血。
急性髓性白血病-病例分析
由于两性霉素B需与麦角固醇结合 而发挥作用． 而三唑类抗真菌药物则抑制其合成。 二者联用目前尚有争议。
目前卡泊芬净联合其他抗真菌药物治 疗IFI受到关注。 •因卡泊芬净可增加细胞的通透性， 因此有利于两性霉素B和唑类穿过细 胞壁，这就意味着卡泊芬净与其他两 种药物联用可能表现出很好的协同作 用。
白血细小胞板计数变化趋势图
粒缺期预防感染
<<2010 IDSA--中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用 临床实践指南>> : 高危患者在中性粒细胞减少时发热的初始经验性抗菌 治疗：推荐单用β内酰胺类药物，例如： 头孢吡肟 碳青霉烯类（美罗培南或亚胺培南-西司他丁） 哌拉西林-三唑巴坦治疗（A-Ⅰ）
半数为早期表现
主乏发要 所与致热粒的细感胞染缺或
白血病本身有关
半数患者就诊时已
有贫重度血贫血，尤其
是继发于骨髓增生 异常综合征者
主要与PLT减少
和出凝血血功能异常
有关
临
床
现
表 淋巴结和肝脾肿大， 骨组骼和织关器节官疼浸痛润、中 枢神经系统白血病、 粒细胞肉瘤、皮疹等
病例简介
3月12日
维甲酸综合症
本次入院后化疗方案 第2周期化疗， 方案采用高三尖杉酯碱 4mg×7d、
阿糖胞苷 150mg×7d， 临床需注意肝功能损害、心肌损害、骨髓抑制等副作用。
予粒1/细8头细多血h菌孢静胞次液热培哌滴严血科养，酮，重培沟可暂舒预缺养通继未巴防乏及，续发坦，感中 患目现3建染心 者氟g真前致刘 欠议。、静 近康菌用病主 佳脉 两唑治菌药任 ，导 日胶疗，表 须每管 高囊，与示 联日伏首单 合5立剂0用卡m康量伏泊g唑7静立芬0粉滴m康净针g唑强，效化以果抗后
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CME CLINICAL PRACTICE/CME 临床实践
急性髓性白血病患者真菌感染的治疗
庄琴1王华锋2（1 江苏大学附属医院，镇江，212001 2 浙江大学医学院附属第一医院）
ZHUANG Qin WANG Hua-feng
【摘要】报告2例急性髓性白血病患者发生真菌感染后的疾病过程，探讨常见真菌感染的临床诊断过程以及治疗方法。
【关键词】急性髓性白血病；真菌感染；治疗
【中图分类号】 R978.5 【文献标识码】B 【文章编号】1004-6763（2011）07-0062-02
DOI：10.3969/J.ISSN.1004-6763.2011.07.026
急性髓细胞性白血病（acute myeloid leukemia，AML）是临床常见的造血系统恶性肿瘤。
目前AML的治疗以化疗及造血干细胞移植为主要手段，治疗过程中由于存在免疫抑制作用，使伴发真菌感染的危险升高，值得临床注意。
病例1：51岁，男性患者，因“头晕乏力一周，发热三天”入院，确诊为AML-M2b。
2010年4月23日，入院后予头孢唑肟、克林霉素、甲硝唑抗炎治疗，体温维持在38.0℃左右。
于4月27日始予MA方案化疗，5月3日化疗第一疗程结束，5月3日始出现骨髓抑制，粒细胞减少。
5月4日，体温上升，出现鼻腔脓肿伴较多分泌物。
5月5日，升级抗生素为马斯平、万古霉素，体温无下降，鼻腔分泌物有减少。
5月14日，患者体温再次上升，达39℃以上，无畏寒、咳嗽、咳痰，无胸闷、气喘，双下肺可闻及湿性 音。
5月15日，胸部CT示“两肺斑片状病变，以两下肺明显”，考虑真菌感染可能，于5月15日始予卡泊芬净（第1天负荷量为70 mg，之后50 mg/d，缓慢静滴1 h），同时查GM试验、痰找真菌、痰培养等，同时继续给予泰能抗炎治疗。
卡泊芬净治疗后患者体温开始下降，5月23日，患者体温降至正常，5月27日，复查胸部CT提示肺散在斑片状及絮状高密度影，较前片好转、吸收。
继续卡泊芬净巩固治疗一周后改口服伏立康唑继续治疗。
病例2：患者31岁，女性，因“头晕乏力4月余，发热、咳嗽3周”入院。
入院诊断：急性髓细胞白血病M3。
入院查体：浅表淋巴结未及，四肢及躯干部皮肤无明显出血点，胸骨压痛（＋），两肺均可闻及湿罗音，右肺较为明显，心率26次/分，律齐，无明显病理性杂音。
实验室检查：白细胞计数8.9×109/L，中性粒细胞（%）93.5%，血红蛋白81 g/L，血小板计数25×109/L；4天后白细胞计数2.2×109/L，中性粒细胞（%）55.3%，血红蛋白81 g/L，血小板计数37×109/L。
肺部CT示：两肺见散在片状、团片状密度增高影，密度不均匀；各叶段支气管腔通畅，未见明显狭窄和扩张，纵隔及两侧腋下见多发肿大淋巴结影，短径均小余1 cm。
考虑：（1）患者当地医院化疗结束，处于免疫抑制状态。
（2）患者伴有发热，伴咳嗽咳痰，暗红色血痰。
（3）泰能、替考拉宁、头孢拉丁、头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，肺部病变进展。
（4）我院影像学肺部CT提示两肺见散在片状、团片状密度增高影，密度不均匀；结合以上4点患者首先考虑侵袭性真菌感染（卡
（下转第64页）
这样无需调整CSA用量，而且还增加药物的AUC，从而增加药物的治疗效果。
参考文献：
[1] Maertens J, Klont R, Masson C, et al. Optimization of the
cutoff value for the Aspergillus double-sandwich enzyme immunoassay[J]. Clin Infect Dis, 2007, 44: 1329-1336.
试 题
对于伏立康唑疗效不佳的真菌感染，应如何处理？
[2] 翁心华, 黄晓军. 侵袭性真菌感染: 新的挑战和选择[J]. 中华医学
杂志, 2005, 85(21): 1441-1442.
氏肺孢子虫病可能）。
予以卡泊芬净、马斯平抗感染治疗，同时予以DXM 5 mg控制体温，入院后2天患者咳嗽咳痰，胸闷气促好转，痰血量较少，且为陈旧性，入院后4天症状进一步好转，入院后6天患者无明显咳嗽咳痰，无胸闷气促，停用DXM后未发热，复查肺部CT感染逐渐吸收。
在治疗过程中均未出现寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、腹泻等不良反应，在治疗期间患者肝肾功能均正常。
复查骨髓提示缓解。
真菌感染不易早期确诊，但进展迅速，若不及时治疗，预后极差。
在临床过程中遇有多个真菌感染高危因素，当广谱抗细菌治疗无效的情况下应考虑有真菌感染的可能，而此时，选用一种高效、抗真菌谱广、毒副反应小的抗真菌药物经验性治疗就非常重要，卡泊芬净是指南推荐的经验性治疗一线药物。
参考文献：
[1] Cornely OA, Maertens J, Winston DJ, et al. Posaconazole
vs. fluconazole or itraconazole prophylaxis in patients with neutropenia[J]. N Engl J Med, 2007, 356: 348-359.
试 题
卡泊芬净作为一线经验性抗真菌治疗有何优势？
Therapy for High-Risk, Febrile, Neutropenic Patients: A
Randomized, Controlled Trial[J]. Clinical Infectious Diseases, 2009, 48: 1042-1051.
[2] Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al. 2002 Guidelines
for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer[J]. Clin Infect Dis, 2002, 34: 730-751.试 题
目前真菌感染的主要治疗策略是（ ）
A 经验性治疗
B 抢先治疗
C 确诊治疗
D 以上均是
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