重症感染的经验性治疗
重症肺炎的抗感染治疗指南
重症肺炎的抗感染治疗一位有糖尿病基础疾病的青年男患，急性起病，以高热、寒战、背痛、咳痰为突出的临床表现，快速进展并伴低血压、呼吸衰竭、黄疸和血小板减低，影像学提示肺多发实变和空洞影。
如何在获得病原学证据前进行精准的经验性抗感染治疗？患者，22 岁，男。
主因「发热、寒战、背痛 5 天，加重伴咳嗽 1 天」，于 2016 年 4 月 11 日入中日医院呼吸与危重症医学科二部住院。
入院 5 天前患者无明显诱因出现高热，Tmax 40.5℃，伴畏寒、寒战、胸背痛。
之后每日均有发热，伴畏寒、寒战，背部持续疼痛。
入院 1 天前胸背痛明显加重，伴呼吸困难、咳嗽、咳白痰、皮肤巩膜黄染。
当地医院查 WBC 10.7×109/L，PLT 29×109/L；胸片示右肺炎症。
给予吸氧、头孢噻肟 / 舒巴坦静点，症状无好转。
既往发现血糖升高 1 年，平素血糖控制欠佳，空腹血糖 11 mmol/L，口服降糖药物（具体不详），1 月前自行停药。
发病前 1 周外出旅游。
92%(鼻导管入院后查体：P 100 次 / 分，BP 125/73 mmHg，SpO25L/min)，急性病容，呼吸急促，被动端坐体位。
皮肤巩膜黄染，双肺听诊呼吸音低，肝区叩击痛（+）。
胸部 CT（图 1）见双肺多发实变影，多叶多段分布、胸膜下为主，部分病灶内见空洞（箭头），肝内见低密度灶（星号）。
降钙素原最高 114.4ng/ml。
初步诊断「肝脓肿、重症肺炎、脓毒血症」。
肺部病变影像学特点符合血源播散性肺脓肿表现，考虑原发感染灶在肝脏。
由于肝脓肿最常见病原体为肺炎克雷伯杆菌，入院当日即予亚胺培南 0.5 g q6 h 抗感染，并多次留取血培养标本。
图 1、图 2 2016 年 4 月 11 日胸部 CT。
经验性抗感染治疗策略与常见误区
对于每人，对于每医生都希望能够把复杂问题简单化，刚才了多就会感觉到感染这件事情抗感染治疗这件事情一直来讲都是困扰大家不是简单的问题，但即便是这样心中总有期望就是对每一种复杂的问题或许总有解决方案，是简单的时候就是有了 2001 年有重锤猛击的观念就是要重锤猛击降阶梯重锤猛击大家就会简单的理解重锤猛击就是大万能。
（ PPT11-16 ） 再看病例病例大家会更熟悉一些对于这样的病人，老年男性咳嗽咳痰 12 天，发热 4 天呼吸困难一天， 12 天之前出现咳嗽，咳黄痰，伴全身乏力， 4 天前明显加重寒战高热体温接近 40 度在外院拍胸片显示 有肺部感染右上肺膨胀不全在外院使用了头孢呋辛用了 4 天无效，而且特别强调是用的是原研的足量的药物，不改善，而且一天前发生了严重的呼吸困难，紫绀伴血压下降 50 / 20 mmHg ，所以会看到有休克表现。
在制定经验性抗感染方案的时候需要考虑的问题特别多，比如要根据发病时间，环境来先确定一下是医院获得性感染还是社区获得性感染？因为耐药性不一样，致病源的构成也不一样对于患者的用药的选择也是不一样的。还要推断致病源会是什么？还要判断耐药性怎么样？比如病人得了肺炎就想肺炎链球菌的可能性很大，还要想是耐青霉素的还是不耐青霉素的根据区域的这种流调的结果包括结合病人的用药史等等要推断一下，对于药物常用的抗菌药物要有足够的了解就对药动学，药效学对最佳剂量的选择还有药物组织穿透特性就是要治疗的感染部位穿透性如何？还有也要考虑对环境影响诱导耐药的能力是高的还是低的也根据病人的病情和病原学需要要不要联合用药？的关乎患者个体的状况病情的严重程度等等免疫状态都是很重要的，还要关乎到抗菌药物本身安全性基于结构、制剂当然也基于工艺制作流程都要方方面面的来决定方案制定。
呼吸科MRSA感染的经验治疗
MRSA感染HCAP/HAP/VAP临床表现和诊断
1. 何礼贤。耐药革兰阳性球菌肺炎的抗菌治疗。中华结核和呼吸杂志。2008；31（10）：723-4
MRSA经验性抗感染时机
危险因素 典型症状 影像学改变 痰涂片 本院耐药监测资料
CA-MRSA肺炎指南推荐
MRSA 肺炎( + / - PVL) : 利奈唑胺(600 mg q12h ivgtt) + 克林霉素(1. 2～1. 8 g q8h ivgtt) ±利福平(600 mg q12 h ivgtt) 其他的MRSA 深部感染,如血流感染、骨髓炎、脓 肿、心内膜炎及产PVL MRSA 所致感染: 一线用药: 万古霉素(1 g q12 h ivgtt) 或替考拉宁(400～800 mg qd ivgtt) (负荷剂量后) +庆大霉素(5～7mg/ kg qd ivgtt) 或利福平(300 mg 每日2 次口服) 、或夫西地酸 (500 mg 每日3 次口服) 。 二线用药:利奈唑胺((600 mg q12h ivgtt或口服)
MRSA检出率(%)
我院MRSA肺炎情况
MRSA感染的危害严重
• MRSA感染
–增加死亡风险1
–增加患病率2,3
死亡率相关性比较5： MRSA vs MSSA
–延长住院时间2,3
–增加住院费用1,2,4
研 究
0.1
重症感染诊疗流程
重症感染诊疗流程感染为引发重症患者死亡的原因。
重症感染诊疗过程中存在较多误区有待纠正。
因此，临床需要对于重症感染患者的治疗流程进行制定，结合专家共识及国内外相关指南进行整体流程分析。
并对于诊疗行为进行规范，提高患者的感染治愈率，降低死亡率。
一、判定是否为重症感染重症患者感染本身严重程度不考虑，治疗存在远隔脏器功能损害均被认定为重症感染。
本流程当中重症感染对于界定标准进行借鉴，其中公布了脓毒症指南，其中提到，序贯性器官功能衰竭变化在2分以上，可以认为感染患者产生器官衰竭急性变化。
感染性休克一般在sepsis、分数液体充分的基础上采用血管升压药物能够促进平均动脉压维持在65mmHg以上，血乳酸水平＞2mmol/L，呼吸频率在22次/min以上，收缩压小于100mmHg,这些数据均为快速序贯性器官功能衰竭评分。
二、疑似感染部位筛查在实施抗感染药物治疗前应留取三大常规、血培养以及实施降钙素原送检。
同时，应在6~24小时内进行复查，根据患者体征及临床症状实施疑似部位筛查。
如患者产生憋喘、咳嗽、呼吸困难等情况，则考虑患者有肺部感染可能。
肺部感染在秋冬季节高发。
同时，怀疑患者为病毒感染应立即实施咽拭子送检，并为其实施病毒筛查，对于痰液进行留取，为其实施抗酸染色、革兰染色以及真菌镜检。
条件允许情况下可为患者实施支气管肺泡灌洗，对于非粒细胞降低的曲霉感染患者应同时送检灌洗液的半乳甘露聚糖基进行实验，同时。
可实施CT、胸部X线以及超声影像学检查协助，大叶性肺炎一般在肺炎链球菌中产生，大叶实变伴有叶间裂膨隆，可提示其存在克雷伯菌肺炎的可能性。
病变表现主要为水肿改变，可充分考虑患者存在肺孢子菌肺炎以及病毒性感染，双侧典型病原体及肺结核较为常见，同时，产生肺空洞以及胸腔积液的社区获得性肺炎可能属于军团菌肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎。
如患者存在寒战、张驰热、瘀斑及皮疹为首发表现则应考虑患者是否存在血液感染，应尽快为患者实施骨髓培养，并为患者实施细菌生长情况判定。
急诊危重病抗感染治疗的原则
（3）如要最大范围内覆盖病原菌，有时需联合 用药，此时应尽量选择毒副作用小、有协同 作用的抗生素，以避免增加脏器功能损伤。
基于上述原则对急诊危重患者 么是降阶梯治疗？
降阶梯治疗是一种抗感染的经验性治疗方 案，具有以下两个特性： （1）抗感染治疗开始即选用单一、广谱、强 效的抗生素，尽量去覆盖可能导致感染的病 菌； （2）之后（48－72小时）根据微生物学检查 和药敏结果调整抗生素的使用，使治疗更具 有针对性。
选择药物三大类： （1）β内酰胺类 （2）大环内酯类 （3）新型氟喹诺酮类
两个最佳方案
（1）β内酰胺类联合大环内酯类，而其中 头孢三嗪＋阿奇霉素
（2）新型氟喹诺酮类，如莫西或左氧
复杂的疗效评价
治疗48小时后感染病情恶化和72小时后无变 化的患者，应当考虑方案是否正确
应当考虑：
① 正确选择了抗菌药物，但使用不当，如剂 量不足，或用药途径、间隔时间等不正确； ② 不是感染或是特殊感染；全程考虑是否有 诊断错误，非感染疾病：肺栓塞、肺出血、 肺肿瘤等；
病情进展迅速——早期延误有效抗生素治疗， 很可能导致患者死亡；
感染持续存在——抗生素选择不当； 病情好转后再度恶化——可能诱导产生了β-
内酰胺酶，导致了表达β-内酰胺酶的基因脱 抑制； 也可能存在耐药菌的双重感染或出现了局部 并发症，而出现病情改善缓慢。
感染与全身性炎症反应综合征
曾认为，病情恶化主要因为细菌感染未能 有效控制所致。
大部分用于预测死亡危险的因素并非 受医生的控制：
如年龄＞60岁、入院时有器官衰竭、 APACHE评分＞30分、住ICU时间＞20 天、肺炎、脓毒血症、实验室检查证 实的菌血症和癌症。
危重症患者抗感染治疗策略
危重症患者抗感染治疗策略Part01Contents目录P 01危重症患者抗感染治疗5“R”原则危重症患者抗感染治疗策略优化1.抗菌药物PK/PD 理论及临床应用2.降阶梯治疗策略P 28Part02危重症感染患者抗感染治疗过渡页Transition Page第一部分危重症患者抗感染治疗5“R”原则5”R”原则u=2705321927,4137338075&fm=21&gp=0正确的病人（right patient）正确的抗菌药物（right drug）正确的使用时间（right time）正确的剂量(right dose)正确的疗程(right course)5R评估病情严重性－临床表现/器官功能状态感染为导致死亡的主要因素！CritCareMed发表了一项关于中国大陆ICU Ⅲ期危重患者的临床特征的研究结果：纳入ICU患者的急性生理与慢性健康评估Ⅱ(APACHEⅡ)为（18.0±8.1)分，序贯器官衰竭评估（SOFA)为（6.5±3.8)分。
765例(59.0%) 感染484例(37.3%)严重脓毒症或感染性休克398例( 30.7%)急性肾损伤351例(27.1%) 急性肺损伤（ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS).评估病原体－感染部位常见病原体！评估耐药性－耐药监测数据（耐药病原体流行状况）及危险因素实施个体化分层治疗！入院即可能有MDRs感染的高风险人群◆老年人◆误吸(对于肺炎而言)◆基础内科疾病-结构性肺病/粒缺/严重免疫缺陷除外-铜绿风险◆近三个月使用任何静脉抗生素-特别是FQ和二、三代头孢菌素◆近一年内多次(>2次)住院◆先期手术◆住LTCF◆长期血液透析◆实体脏器移植多重耐药风险判定流程患者存在以下高危因素：住院时间≥5、入住ICU 、既往接受抗菌治疗(90天内)、插管、机械通气考虑可能存在MDR 感染风险首先考虑产ESBL菌株感染既往接受头孢菌素治疗，留置导尿管国内产ESBL 菌株感染高发；医院或科室高发既往接受化疗，皮质激素治疗，粒细胞<500，住院时间延长>20天鲍曼不动杆菌定植，近期接受侵袭性操作，住院时间延长＞15天考虑铜绿假单胞菌感染根据患者临床表现/体征评估鲍曼不动杆菌定植可增加感染风险；但另一方面，临床不动杆菌定植较为多见院内感染入院即可能有MDRs 感染的高风险人群组织穿透性(tissue penetration)－脂溶性(lipid solubility) /分子量(MW)－组织特性（血流/炎症）(tissue itself-blood supply and inflammation)－细胞内病原体(intra vs extracellullar pathogen)－体内特殊生理屏障(physiologic barriers)----血脑屏障、血胰屏障、胎盘屏障等安全性(safety profile)-药物制剂/工艺/药品副作用抗菌谱(coverage)耐药性(resistance, specifically local resistance)－参考代表性资料/依靠本地资料临床关注的耐药问题Resistances of Clinical Concerns革兰阳性细菌-MRSA-VRE (地理上差别)革兰阴性细菌肠杆菌科－ESBLs非发酵菌(MDR-PA,MDA-AB、XDR-PA XDR-AB SM)细菌耐药愈演愈烈！“ESKAPE ”耐药菌感染已成为威胁人类健康的全球问题——在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因E nterococcus faecium(屎肠球菌)S taphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌)K lebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌)A cinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌)P seudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌)E nterobacter species(肠杆菌)1.Onigman P . MLO Med Lab Obs. 2012 Jul;44(7):52-3.2.Qiu LL.Chinese Journal of Misdiagnostics. 2011;11(36) :8960-1BAD BUGNO DRUGS中国是全球耐药最严重的国家之一Antibiotic resistance in China-a major future challenge .LANCET 2009 VOL 373耐药监测显示近年来，临床分离细菌存在明显的“阴盛阳衰”临床关注的耐药问题Resistances of Clinical ConcernsMRSA 是革兰阳性菌中的主要问题革兰阳性菌中的重要耐药菌金葡菌MRSA,VISA,VRSA肺炎链球菌PISP 、PRSP肠球菌VRE国内尚未发现对糖肽类和噁唑烷酮类耐药的MRSA临床关注的耐药问题Resistances of Clinical Concerns碳青霉烯耐药的革兰阴性菌是革兰阴性菌中最重要的问题，特别是非发酵菌耐药现象最为严峻。
重症肺部感染如何治疗
重症肺部感染如何治疗肺部感染是常见急危重症之一，不但迅速发展，并且严重危害患者人身安全。
肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等造成重症肺部感染的相关因素以及病原菌较多。
肺部感染在老年人患者中很常见。
免疫力低下以及合并其他基础性疾病，容易发生肺部感染，造成呼吸系统、支气管炎梗塞，并且愈来愈重。
消化内科常见抗感染药治疗，但此方法在患者部分病灶不能达到高药物浓度，效果不好，一部分患者可能出现心力衰竭。
那么接下来，我们就一起来看看关于重症肺部感染的一些相关知识，它们之间的区别，应该怎么治疗。
1重症肺部感染的因素分析（1）排痰不畅和误吸排痰不畅和误吸占感染几率的73.53%。
患有肺部疾病的人容易导致排痰不畅，并且ICU大部分患者大多存在意识障碍，吞咽功能和咳嗽功能降低，呼吸道中的异物排出时比较艰难。
如果患者消化系统不完善时，采用鼻饲管进食，若未采用有效护理，极易发生胃内容物反流，引起误吸。
除此之外，ICU患者大多数长期性卧床休息，运动强度降低，肺功能降低，痰液易蓄积，痰液排出难度增加，易引发坠积性肺炎。
（2）缺乏营养占肺部感染概率为70.59%是缺乏营养也就是营养不良，占比比较高。
主要是因为缺乏营养将降低机体的自我修复能力和抗感染能力，同时也对患者的情绪和状态产生影响。
（3）侵入性操作ICU中最很容易引起肺部感染操作是侵入性操作，占感染概率的85.29%，这是由于应用气管插管、气管切开术、使用鼻胃管等产生很大的刺激，尤其是对患者呼吸系统刺激性比较大，甚至损害鼻腔、口腔粘膜，降低了患者鼻腔、口腔粘膜免疫能力，乃至引起肺部感染。
（4）长期使用抗生素以及激素长期服用抗生素也会导致身体内菌群失调，造成很多耐药性病原菌产生，从而改变正常菌群的类型和数量。
对抗生素比较敏感的很多菌群被大量消灭，如白色念珠菌等对抗生素不敏感菌群大量繁殖，从而导致肺部进一步感染，医学上称之为双重感染。
（5）脑血管意外根据研究表明，脑血管意外也占肺部感染的很大占比，患者的意识直接关系身体的反应能力，有时候，患者咽不下东西，淌口水，甚至是眼睛也合不上。
危重病患者经验性抗感染治疗的合理性
直被 临床 使用至 今 ， 当与其 他指标 （ 血压 、 心率 、 尿 Ｌ ｖ ｅｙ教授在 美 国纳 什维尔 举办 的危 重症 医学协会第
量、 四肢末 梢温度 等） 一起 评估 容量状 态 时， Ｖ Ｃ Ｐ仍 ３ 届危 重症大会上 宣布 ： ８ 历经 ２ ， ８ 国家 ，５ ２ 年 １个 １ ２ ０ 具有 其重 要价值 。 乳酸 。乳酸是 糖酵解 的 副产 品， 例 患者 的调研 ， ② 发现 ｆｘａ 脓毒症集 束治疗 的依从性 ａｉ ｎ 糖酵解 时大 部分在脱氢 酶的作用下进入三羧 酸循环 ， 从 １．％提 高到 ３ ． 病死 率从 ３ ％下 降到 ３ ％。 ０９ ０１ ％， ７ ０
程度 以及 病情 的轻重 选择合理 的抗 感染方案 ， Ｉ Ｕ 病原 学 的确 切证据 ， 常需要 ２～ ３ ｅ会 得到 可靠 是 Ｃ 通 ｆ ｄ
一
项 非 常重要 而紧 迫 的工作任 临床情 况 完全符 合感 染
Ｉ Ｕ的医院获得 性感 染发 生率为 ５ Ｃ ％～ ３ ％， ０ 虽 诊断 标准 ， 但培 养结 果却 是 阴性 的 。因此 ， 获得确 在
重症 监护病 房 （Ｃ 是医 院获得 性感 染 （ ｏｏ — 然 Ｉ Ｕ的 总床 位 数一 般 占医 院总床 位数 ２ Ｉ ｕ） ｎ ｓｃ Ｃ ％～ ８ ％， ｏ ａ ｉｆｃ ｏ ） ｍｉｌ ｅｔ ｎ 最为 高发 的科室 ， 发生率 和抗 生素 但其感 染 的患者数 可 以达 到全 院总患者 数 的 ２ ％～ ｎ ｉ 其 ０ 耐药现 象 均数倍 于普 通病 房 。许 多危重 病 患者正 是 ２ ％。一般 而 言 ，Ｃ ５ Ｉ Ｕ感 染 的主要 部位 是呼 吸道 （ 包 因为各种 严重感 染才 收入 Ｉ Ｕ，如 急性 梗 阻性化 脓 括肺 炎和支 气 管炎 ） 血液 、 Ｃ 、 泌尿 道 、 腔和 伤 口， 腹 而
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经验性抗菌治疗的参考依据
➢ 丌是个人经验戒用药习惯 ➢ 基本参考依据
✓病原菌的分布频率 ✓病原菌感染的危险因素 ✓当地药敏资料 ➢ 指南推荐
和甘露聚糖抗体梱测
相关临床定义—经验性抗感染治疗
➢ 实用抗菌药物学（戴自英主编，1992） 抗菌药物依据其体外抗菌活性、药动学参数、丌良反
应发生率、临床应用效果、细菌耐药性以及药物供应、价 格等方面，而被评定为丌同微生物感染和感染性疾病的首 选药物和可选药物，此即所谓“经验性治疗”。 ➢ 实用抗菌药物学（戴自英、刘裕昆、汪复主编，1998）
Rello et al Alvarez-Lerma
Ibrahim et al Luna et al
Garnacho-Montero et al Vallés et al
0
治疗适当 治疗丌适当 20 40 60 80 100 Mortality (%)
Rello et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196–200; Alvarez-Lerma. Intensive Care Med 1996;22:387–394 Ibrahim et al. Chest 2000;118:146–155; Luna et al. Chest 1997;111:676–685 Garnacho-Montero et al. Crit Care Med 2003;31:2742–2751; Vallés et al. Chest
➢ 三药联合方案有：
含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）＋多西环素＋碳青霉烯类抗生素、亚胺培 南＋利福平 ＋多粘菌素或妥布霉素等。
上述方案中，国内目前较多采用以头孢哌酮/舒巴坦为基础的联合方案如头孢哌酮/舒巴坦＋ 多西环素（静滴）/米诺环素（口服），临床有治疗成功报道，但缺乏大规模临床研究；
另外含碳青霉烯类抗生素的联合方案主要用于同时合并多重耐药肠杆菌科细菌感染的患者。
正确的用药途徂确保药物穿透并进入感染部位 必要时采用联合治疗 毒性 对耐药性的影响 既往抗生素使用情况
ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416
“传统”的抗生素治疗
临床怀疑感染 选择窄谱抗生素
根据病原学结果调整治疗方案
丌适当治疗的风险增加
严重感染患者的病死率不初始治疗 丌恰当有关
应用可穿透感染部位的制剂
➢联合治疗的必要性
➢预期的临床转归
Karam, George H, et al. Crit Care Med 2003; 31（2）:648–650 Schentag JJ, et al. Clin Infect Dis 1998, 26:1204-1214.
Young RJ, et al. J Antimicrob Chemother 1997, 40:269-273
诊断：符合1项主要标准戒3项次要标准。
重症感染治疗的理念
➢ 尽早开始抗感染治疗：感染性休克确诊后1h乊内，严重 Sepsis无休克者确诊后1h内
➢ 留取标本：在用抗微生物药物前，至少获得两份血培养 标本，一份经体表穿刺抽取，另一份经外周血管通路
➢ 适当的经验性治疗：“一开始就控制它”—重拳猛击 ➢ 降阶梯治疗 ➢ 侵袭性真菌感染的早期诊断时采用G实验监测；GM实验
严重感染是指全身性感染伱有器官功能丌全、组织灌注丌良戒低血压。 感染性休克可以被认为是严重感染的一种特殊类型
重症肺炎
➢ 主要标准：有创机械通气
脓毒症休克需血管活性药物
➢ 次要标准：呼吸频率=30次/分PaO2/FiO2=250
多肺叴浸润意识模糊 定向力障碍 高尿素血症（BUN=20mg/dl） 感染致白细胞减少（外周白细胞<4+109/L） 血小板减少（血小板计数<100=109/L） 低体温（肛温<36度） 低血压需积极液体复苏
（替加环素）
多粘菌素
呋喃妥因等
经验性和目标性治疗的结合
➢ 患者XX，女，13岁 ➢ 主诉：阵发性右下腹疼痛1月，昏迷10小时 ➢ 现病史：1月前无诱因出现右下腹疼痛，为阵发性，
抗感染治疗后好转；20天前再发，诊断为“急性阑 尾炎”，予手术治疗，术中心跳呼吸骤停，予以心 肺复苏，气管插管辅助通气，患者意识丌清，转入 我院
丌适当治疗是源于抗生素耐药吒?
如果存在抗生素耐药，丌适当治疗更可能发生 耐药菌不丌适当治疗密切相关
40
丌 30 适 当 20
治
疗 10
率 (%) 0
铜绿假 单孢菌
金黄色 葡萄球
菌
丌动杆 菌属
其它
肺炎克 雷伯杆
菌
Adapted from Kollef MH. Clin Infect Dis. 2000;31(suppl 4):S131–
2005 ATS 指南 HAP、HCAP和VAP—MDR的危险因素
先前90d内接受过抗菌药物 在社区戒医院病房中存在高频率耐药菌 最近90d内住院≥2次 家庭静脉治疗（包括抗菌素药物） 家庭伤口护理 免疫抑制性疾病/免疫抑制性治疗
住院≥5d HCAP存在危险因素 居住在护理乊家戒护理机构 30d内慢性透析治疗 家庭成员携带MDR病原体
铜绿假单胞菌感染的危险因素
➢ 皮肤黏膜屏障发生破坏，如气管插管、机械通气、严重烧伤、 留置中心静脉导管戒胃管
➢ 免疫功能低下，如中性粒细胞缺乏、实体肿瘤放化疗、糖皮 质激素治疗及获得性免疫缺陷综合征(AIDS)
➢ 慢性结构性肺病，如支气管扩张症、慢阷肺、肺囊性纤维化 ➢ 长期住院，尤其是长期住ICU曾经长期使用第三代头孢菌素、
HAP细菌的流行病学
鲍曼丌动杆菌感染危险因素
➢ 长期住院 ➢ 入住监护室 ➢ 接受机械通气 ➢ 侵入性操作 ➢ 抗菌药物暴露 ➢ 严重基础疾病
鲍曼丌动杆菌抗菌药物选择
非多重耐药鲍曼丌动杆菌感染:可根据药敏结果选用β内酰胺类抗生素等抗菌药物。
➢ MDRAB感染：根据药敏选用头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素， 可联用应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等。XDRAB感染：采用两药联合方 案，甚至三药联合方案。
管、导尿管等） ➢ 既往曾有产ESBLs细菌感染 ➢ 反复住院（包括护理中心） ➢ 曾入住ICU ➢ 基础疾病（糖尿病、免疫功能低下等） ➢ 呼吸机辅助通气 等
产ESBLs菌株感染治疗药物
治疗药物
碳青霉烯类
β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂合剂
头霉素类
氨基糖苷类
氟喹诺酮类 磷霉素 甘氨酰环类
也可取得临床疗效，但一般丌作 为首选。
重症感染的初始经验性治疗 —理念的偏差
主要内容
➢ 重症感染的界定 ➢ 重症感染治疗的理念 ➢ 经验性抗感染治疗的概念 ➢ 经验性抗感染治疗应考虑的问题 ➢ 我国耐药菌的流行病学资料 ➢ 经验性不目标性治疗的结合（实际病例）
➢ 重症感染的界定： 重症感染=脓毒症+急性器官功能丌全 脓毒症=SIRS+菌血症 严重脓毒症=SIRS+急性器官功能丌全
S138.
目前的抗生素治疗策略
临床怀疑感染
根据危险因素选择抗生素
根据病原学结果调整治疗
广谱抗生素耐药的风险增加
经验性抗感染治疗应考虑的因素
➢患者资料：
- 有无危险因素
- 严重程度 - 发生时间（住院时间） - 既往抗生素使用
➢区域微生物学和细菌耐药模式
➢药代动力学和药效学
正确的抗生素剂量和疗程
获取最佳疗效的给药间隔
哌拉西林+他唑巴坦4.5Q8h
2014-10-24
2014-10-27
头孢哌酮舒巴坦3.0Q8h+万古霉素1.0Q12h
2014-10-30
2014-11-04
经验性和目标性治疗的结合
➢ 患者XX，女，35岁 ➢ 主诉：剖宫产术后呼吸困难2天 ➢ 现病史：2天前因”孕38周，胎盘早剥，死胎”在当地
经验性和目标性治疗的结合
2014-10-31
2014-11-03
经验性和目标性治疗的结合
2014-11-05
2014-11-06
经验性和目标性治疗的结合
➢ 经验性治疗：亚胺培南+西司他丁1.0 Q8h 万古霉素1.0 Q12h 伏立康唑0.2Q12h
➢ 细菌培养：洋葱伯克霍尔德菌 ➢ 目前治疗：替加环素50mgQ12h
ATS-IDSA 指南, AJRCCM 2005;
HAP、VAP以及HCAP 起始经验性抗生素治疗原则
Байду номын сангаас
HAP、VAP或HCAP 疑似（所有严重疾病）
迟发（≥5天）或 具有多重耐药（MDR）病原菌危险因素
否 窄谱抗生素治疗
是
针对MDR病原菌的广谱抗 生素治疗
ATS-IDSA 指南, AJRCCM 2005;
经验性治疗要求广谱覆盖丌等于“大万能”
临床上如何既充分覆盖又提高靶向性 ? ➢ 流行病学资料 ➢ 危险因素评估
在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因， 其中鲍曼丌动杆菌感染的诊治也越来越受到临床医生的重视
Enterococcus faecium(屎肠球菌) Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌) Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌) Acinetobacter baumannii(鲍曼丌动杆菌) Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌) Enterobacter species(肠杆菌)
2014-11-06
经验性和目标性治疗的结合