侵袭性肺部真菌感染经验性治疗进展
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侵袭性肺部真菌感染经验性治疗进展医学PPT课件
• Histology
– frequently impossible to obtain
• Blood culture
– often no fungaemia
• Radiology – CT may not be classical
• ELISA
– high level of false negatives/positives
• PCR
– promising results but still unvalidated
-44-
Pfaller MA, Critical Reviews in Microbiology, 2010;36(1):1–53
尸检侵袭性真菌感染流行病学的趋势
法兰克福/美因河：2707 例尸检中IFIs患者221例 IFIs增多→从 6.6% (1993-1996年) 上升到 10.4% (2001-2005年)
诊断IFD的三个级别
确诊
临床诊断
拟诊
中华医学会呼吸病分会专家共识
IPFI分级诊断标准
宿主因素 临床特征 微生物学 组织病理学
确诊
＋
＋
＋
＋
临床诊断 ＋
＋
＋
－
拟诊
＋
＋
－
－
注：＊原发性者可无宿主因素，△肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）
现行IFI指南的诊断模式在 临床实际应用中的困难
• Unreliable – often made postmortem
BSI=血流感染
血流感染率 (/10,000 住院患者)
15.8 10.3 4.8
4.6
2.8 2.4 2.1 1.9 0.9 0.6
– frequently impossible to obtain
• Blood culture
– often no fungaemia
• Radiology – CT may not be classical
• ELISA
– high level of false negatives/positives
• PCR
– promising results but still unvalidated
-44-
Pfaller MA, Critical Reviews in Microbiology, 2010;36(1):1–53
尸检侵袭性真菌感染流行病学的趋势
法兰克福/美因河：2707 例尸检中IFIs患者221例 IFIs增多→从 6.6% (1993-1996年) 上升到 10.4% (2001-2005年)
诊断IFD的三个级别
确诊
临床诊断
拟诊
中华医学会呼吸病分会专家共识
IPFI分级诊断标准
宿主因素 临床特征 微生物学 组织病理学
确诊
＋
＋
＋
＋
临床诊断 ＋
＋
＋
－
拟诊
＋
＋
－
－
注：＊原发性者可无宿主因素，△肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）
现行IFI指南的诊断模式在 临床实际应用中的困难
• Unreliable – often made postmortem
BSI=血流感染
血流感染率 (/10,000 住院患者)
15.8 10.3 4.8
4.6
2.8 2.4 2.1 1.9 0.9 0.6
2、侵袭性肺部真菌病的诊治进展2015
强调将棘白菌素和氟康唑作为可疑和确诊侵袭性念珠菌病的“首选治疗” 在大多数情况下不再强调用AmB和LFAmB 强调念珠菌类型和药敏试验 在患者处于稳定状态且可耐受口服用药时，强调进行“降级”疗法 仅对于特定分离株(克柔念珠菌) 或有明确药敏资料的分离株才推荐将伏 立康唑用于降级疗法 在症状消失或中性粒细胞减少症恢复后，至少再持续2周抗真菌治疗 治疗
HIV/AIDS患者在开始HAART后，当患者免疫功能得到部分恢 复时，其机会性感染症状反而加重，甚至死亡 机制：随着HARRT治疗时间的延长，患者恢复对机会性感染 致病原的免疫反应或过度的免疫反应，从而导致患者临床状 况恶化 没有必要改变抗真菌治疗 如出现重要并发症：如脑脊液压力升高、ARDS，需要使用糖 皮质激素 激素用法：0.5-1.0mg.kg-1.d-1，2-6w，需要个体化
免疫缺陷隐球菌病患者的治疗
肺培养阳性 无症状或症状轻微 中枢神经系统感染 或播散 氟康唑（400mg/d）或伊曲康唑（400mg/d） 6-12M 以后预防继发感染 两性霉素B（0.7-1mg·kg-1·d）±氟胞嘧啶（100mgmg·kg-1·d）2W →氟康唑或伊曲康唑(400mg/d)8W，此后维持治疗 或 两性霉素B（0.7-1mg·kg-1·d）±氟胞嘧啶（100mgmg·kg-1·d）6-10W， 此后维持治疗 氟康唑 200mg/d
念珠菌血症 非粒缺患 者(成人)
支气管粘膜溃疡形成，表面可见物结构的坏死物
粒缺患者
棘白菌素或两性霉素B脂质复 合体3-5mg/kg/日
氟康唑首日负荷剂量800mg/日 (12mg/kg)，继而400mg/日 氟康唑适用于未使用过三 (6mg/kg)；或伏立康唑400mg(6mg/kg) 唑类药物的非重症患者 bid，治疗2次后换为200mg(3mg/kg) bid 棘白菌素适应于中重度至 重度和/或曾使用过三唑 类药物患者。疗程尚未确 定，但若培养和/或血清 学检测显示阴性时则停药
侵袭性真菌感染诊断治疗进展
.
46
.
47
.
48
.
49
• 细菌学检查未发现致病菌，复查BM示CR。
• 经多种抗生素和伏立康唑治疗后，体温降 至正常，胸片示肺部病变吸收好转，头颅 CT示病变虽有吸收，但病变持续存在
• 3个月后BM复发，病人自动出院
• 最后诊断：播散性曲霉菌血症（肺曲霉病， 曲霉菌性脑脓肿）
.
50
病例三
.
15%
血液科
ICU
免疫科
感染科
63%
其它科室(包括内科/ 呼吸科)
* 1C9o9r4n-e1t9m99e年t a在l.法J 国Ho进sp行In的fe前ct瞻. 2性00调2：查561241)例：I2A8结8-果29：6确. 诊病例115例，疑似病例506例
5
侵袭性真菌感染的病原学
常见致病菌为：
念珠菌属 曲霉菌属 隐球菌属 接合菌（主要指毛霉） 肺孢子菌
CT
感染 真菌学确诊 依据
ASH2006
.
26
.
27
.
28
.
29
.
30
侵袭性真菌感染治疗策略：
• 以预防为主 • 主张经验治疗 • 强调广谱强效(覆盖念珠菌和曲霉菌) • 注意支持治疗和原发病的处理
.
31
抗真菌药物
多烯类
唑类
棘白菌素类
烷基胺类
两性霉素B
两性霉素B 含脂制剂
氟康唑 伊曲康唑
51
• 患者王xx，女，20岁，学生，住院号 D016465 , 主因确诊急性淋巴细胞白 血病20天，高热2周于2011-9-7入院。
• 2011-8-17于“中国医学科学院天津血液 病医院”确诊“ALL伴髓系表达”，予 VTCP方案化疗第七天（8月24日）出现 高热，先后予舒普深、去甲万古霉素等 药物静点无效。
侵袭性肺真菌病(IPFD)诊疗进展
• 间接真菌检测法：真菌抗原检测及DNA检测。包 括G/GM实验、隐球菌抗原检测。
三 IPFD病原学检测
隐球菌/接合菌
三 IPFD病原学检测
G试验假阳性因素：
1.标本暴露在含有葡聚糖的材料上，如纱布； 2.败血症，以链球菌导致的败血症多见； 3.使用多糖类抗癌药物； 4.静脉输注蛋白制品/血液制品等； 5.使用可能诱发假阳性的抗菌药物，如碳青霉烯类、头孢菌素 类、β-内酰胺类、磺胺类； 6.合并其它部位真菌感染。
四 诊断和治疗
侵袭性肺真菌病（IPFD）治疗
五 常见IPFD
1 肺念珠菌病
五 常见IPFD
1 肺念珠菌病
五 常见IPFD
1 肺念珠菌病
五 常见IPFD
1 肺念珠菌病
五 常见IPFD
1 肺念珠菌病
1 肺念珠菌病
五 常见IPFD
• 2 肺曲霉病
五 常见IPFD
• 2 肺曲霉病
五 常见IPFD
六 抗真菌药物分类
六 抗真菌药物分类
六 抗真菌药物分类
六 抗真菌药物分类
六 抗真菌药物分类
六 抗真菌药物分类
六 抗真菌药物分类
谢谢 Thank You
一 基本概念
侵袭性肺真菌病（invasive pulmonary fungal diseases, IPFD）分类:
• 原发性IPFD：免疫功能正常、有或无临床症状 的肺部真菌感染；
• 继发性IPFD：伴有宿主因素和（或）免疫功能 受损的肺部真菌感染，临床上比较常见。
二 病因及流行病学
侵袭性肺真菌病（ IPFD）原因: • 抗生素/激素/慢性消耗性疾病/肿瘤
侵袭性肺真菌病（IPFD）
主要内容
三 IPFD病原学检测
隐球菌/接合菌
三 IPFD病原学检测
G试验假阳性因素：
1.标本暴露在含有葡聚糖的材料上，如纱布； 2.败血症，以链球菌导致的败血症多见； 3.使用多糖类抗癌药物； 4.静脉输注蛋白制品/血液制品等； 5.使用可能诱发假阳性的抗菌药物，如碳青霉烯类、头孢菌素 类、β-内酰胺类、磺胺类； 6.合并其它部位真菌感染。
四 诊断和治疗
侵袭性肺真菌病（IPFD）治疗
五 常见IPFD
1 肺念珠菌病
五 常见IPFD
1 肺念珠菌病
五 常见IPFD
1 肺念珠菌病
五 常见IPFD
1 肺念珠菌病
五 常见IPFD
1 肺念珠菌病
1 肺念珠菌病
五 常见IPFD
• 2 肺曲霉病
五 常见IPFD
• 2 肺曲霉病
五 常见IPFD
六 抗真菌药物分类
六 抗真菌药物分类
六 抗真菌药物分类
六 抗真菌药物分类
六 抗真菌药物分类
六 抗真菌药物分类
六 抗真菌药物分类
谢谢 Thank You
一 基本概念
侵袭性肺真菌病（invasive pulmonary fungal diseases, IPFD）分类:
• 原发性IPFD：免疫功能正常、有或无临床症状 的肺部真菌感染；
• 继发性IPFD：伴有宿主因素和（或）免疫功能 受损的肺部真菌感染，临床上比较常见。
二 病因及流行病学
侵袭性肺真菌病（ IPFD）原因: • 抗生素/激素/慢性消耗性疾病/肿瘤
侵袭性肺真菌病（IPFD）
主要内容
ICU侵袭性真菌感染经验性治疗 PPT课件
-17-
Clinical Infectious Diseases 2004;39:S38-43
恰当的早期经验性治疗 可显著改善患者的生存率
5年内对199例患者 (主要是白色念珠 菌感染)进行恰当 的经验性治疗与死 亡率相关性的评估
*
*P=0.002
恰当治=按照近期公布的临床实践指南进行治疗； 不恰当治疗=细菌在体外细菌敏感性试验中 对初始使用的药物耐药，使用氟康唑治疗克柔假丝酵母感染或使用不恰当的剂量。
积极寻找病因 注意监测患者免疫功能及脏器功能的变化（肝功能、肾功 能、特别是肠功能）
ICU念珠菌血症的不当经验性治疗 造成临床医疗资源的严重浪费
2004年-2007年90例ICU念珠菌感染病例的回顾性研究
抗真菌治疗时机的延误 不当的经验性治疗 延长住院时间、增加医疗成本
住院时间 (天) 不恰当治疗
恰当治疗 P值
95%
＞24小时
住院成本 ($) 52,437
26,916 0.006
21
8 0费
-20-
Zilberberg MD, et al. BMC Infect Dis. 2010;10:150.
目录
ICU患者IFI的流行现状
ICU患者中IFI的诊治应更积极
– – – – – 存在高危因素的病人在进入危险期时开始 长时间、严重的粒缺 持续不明原因的发热，广谱抗生素治疗无效或起初有效但 3-7d后再发热 侵袭性真菌感染不能被排除
-16-
Clinical Infectious Diseases 2004;39:S38-43
经验性治疗的目的
目的是治疗可能由真菌感染引起的发热，同时对于这些 持续粒细胞缺乏的高危患者还可起到进一步的预防作用 针对拟诊IFI的患者，在未获得病原学结果之前，尽早进 行经验性治疗，可延缓病情进展，可显著改善患者临床 症状，降低病死率
ICU病房中侵袭性真菌感染的诊断和治疗进展
ＰＣＲ ａｓｓａｙ ｆｏｒ ｒａｐｉｄ ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｈｕｍａｎ
ｐａｔｈｏｇｅｎｉｃ ｆｕｎｇｉ ｉｎ ｖａｒｉｏｕｓ
ｓｐｅｃｉｍｅｎｓ【Ｊ】．Ｊ
５ ｄｅ Ｖａｌｋ
Ｃｌｉｎ
Ｍｉｃｒｏｂｉａｌ，２００８；４６（６）：１９１９－－１９２６ Ｐａｎｗ
ＢＥ．，ｅｔ ａ１．ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆＴｗｏ Ｈｉｇｈｌｙ
症：血液真菌培养阳性，并排除污染。（３）导管相关性真菌
血症：对于深静脉留置的导管行体外培养，与外周血培养为 同一致病菌，并除外其它部位的感染可确诊。 ２．２临床诊断ＩＦＩ 至少符合１项危险（宿主）因素，具有可能感染部位的１项主 要或２项次要临床特征，并同时具备至少１项微生物学检查的 阳性结果。
万方数据
菌培养阳性率较低，且有时结果阳性也很难确立是定植、侵 袭或污染。目前诊断真菌感染的主要方法有以下几种。 １．１直接镜检和培养 直接镜检是真菌学检查最经典的方法，具有快速、简便 的特点，特别是在危重病患者院内感染深部真菌的监测中是 快速作出初步诊断的重要手段。培养法可以直接观察到病 原菌生长，明确致病菌种，并可同时做药敏实验，指导临床合 理用药。但传统的培养方法耗时长，敏感性较低。近年来， 有学者发明快速培养鉴定法，包括吐温酵母肉汤培养基法 （ＴＹＢ培养基）、特异性酶法、糖同化实验、吐温８０浊度实 验等，可以提前作出诊断。 １．２真菌抗原检测 １．３．Ｂ．Ｄ葡聚糖（ＢＧ）存在于念珠菌、曲霉等真菌细胞 壁中，能特异性激活鲎成分中的凝血因子Ｇ因子，从而激活鲎 试验，此过程也称为Ｇ试验。多项研究表明，ＢＧ在ＩＦＩｌ临床表 现出现之前就已经高于正常值呈阳性，但如果是真菌定植， 则Ｇ试验呈阴性。不同的真菌感染其ＢＧ值不同口Ｊ，故可以依 据ＢＧ值初步判断病原体。但需要注意的是静脉使用白蛋 白或Ｙ球蛋白时Ｇ试验可呈假阳性。湘雅医院【３１对６０例深 部真菌感染患者的检验学标本进行检测，真菌培养法发现 ２８例阳性，阳性率为４６．７％；血清ＢＧ检测法阳性３８例，阳性率 ６３．３％，后者的阳性率明显高于前者。 １．３半乳甘露聚糖检测 半乳甘露聚糖（ＧＭ）是一种多糖类细胞壁复合物，真 菌生长过程中释放入血，曲霉菌属ＧＭ抗原检测是侵袭性 曲霉病（ＩＡ）早期诊断指标。各种对ＧＭ酶联免疫吸附试验 （ＥＬＩＳＡ）的研究显示，特异性一般都＞８５％；敏感性变化范围 较大（５０％～１００％）。该试验用于临床诊断时，对于阴性样本 需检测２次，样本连续２次阳性应考虑为ＩＡ。除血清之外，其 他样本的ＧＭ ＥＬＩＳＡ检测方法也已建立：检测支气管肺泡灌 洗液中ＧＭ抗原的敏感性优于血清；脑脊液中ＧＭ数值增加 表明是神经系统ＩＡ感染。ＧＭ在血中存在时间短，建议高危
侵袭性肺部真菌感染经验性治疗进展 ppt课件
(平均: 21-34 小时)1
总体估计延误时间达到: 23-52 小时
革兰染色及报告
____________________________________________________________
(无可获取数据；估计时间：1-8 小时)
需氧菌 厌氧菌 真菌 BACTEC 9240 血培养系统
侵袭性肺部真菌感染 经验性治疗进展
北京协和医院 呼吸科 徐作军
1
-1-
发病率升高的原因
AIDS
2
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
侵袭性真菌病的累积发生率
CPHA=医院与专业活动委员会； CDC=疾病预防控制中心； NHDS=美国国立医院出院调查
6-6-
Pfaller MA, Critical Reviews in Microbiology, 2010;36(1):1–53
尸检侵袭性真菌感染流行病学的趋势
法兰克福/美因河：2707 例尸检中IFIs患者221例 IFIs增多→从 6.6% (1993-1996年) 上升到 10.4% (2001-2005年)
(无可获取数据；估计时间：0-2小时）
血培养的配送及实验室 操作过程
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(无可获取数据；估计时间：1-8 小时)
培养时间
_________________________________
总体估计延误时间达到: 23-52 小时
革兰染色及报告
____________________________________________________________
(无可获取数据；估计时间：1-8 小时)
需氧菌 厌氧菌 真菌 BACTEC 9240 血培养系统
侵袭性肺部真菌感染 经验性治疗进展
北京协和医院 呼吸科 徐作军
1
-1-
发病率升高的原因
AIDS
2
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
侵袭性真菌病的累积发生率
CPHA=医院与专业活动委员会； CDC=疾病预防控制中心； NHDS=美国国立医院出院调查
6-6-
Pfaller MA, Critical Reviews in Microbiology, 2010;36(1):1–53
尸检侵袭性真菌感染流行病学的趋势
法兰克福/美因河：2707 例尸检中IFIs患者221例 IFIs增多→从 6.6% (1993-1996年) 上升到 10.4% (2001-2005年)
(无可获取数据；估计时间：0-2小时）
血培养的配送及实验室 操作过程
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(无可获取数据；估计时间：1-8 小时)
培养时间
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肺部真菌感染的诊治进展
二、肺部真菌感染的检测方法 • 1. • 确诊方法 • 肺组织活检病理学检查
无菌腔液真菌培养阳性
• 2.临床诊断：多次规范的痰培养阳性 • 保护性毛刷取得的痰培养阳性 • 支气管肺泡灌注液培养阳性 • 新生隐球菌阳性 • 合格痰镜检和培养 或发现肺孢子菌包囊、 • 滋养体、囊内小体
• 肺外周达胸膜处结节、实变病 • 肺曲霉感染 灶、晕轮征 • 10－15天后肺结节病灶或肺实 • 影像学 变区液化，出现空洞或新月征。 • 双肺出现毛玻璃样肺间质病变 • 肺孢子菌感染 征象。 • 同时伴低氧血症。
一、肺部真菌感染的流行病学
• 年代 88－97 86－98 02－06 肺部真菌感染的主要菌种 国家 曲霉 隐球菌 念珠菌 毛霉 青霉 N 美国 57％ 21％ 14％ 140 中国 11.8％ 0.78％ 79.5％ 3.9％ 3.9％ 127 协和 39.5％ 34.2％ 5.3％ 10.5％ 38
名称
抗真菌谱
药代动力学
需静脉给药；血浆 蛋白结合率高；可 通过胎盘屏障；脑 脊液浓度低；血半 衰期24h；肾脏清除 慢
用法
0.5-1mg/kg.d； 开始1-5mg 给药， 后每日或隔日增加 5mg，避光缓慢静滴 （＞6h）
注意事项
严密监测肾功能 及血钾，避免与 其他肾毒性药物 联用，注意输液 中反应（加少量 激素，先用解热 药及抗组胺药） 肾毒性明显减低， 输液唑
白念、隐 球菌
同伊曲康 唑；胃肠 道反应
名称
伏立 康唑
抗真菌谱
念珠菌属、 隐球菌属、 曲霉菌、镰 刀菌属、荚 膜组织胞浆 菌，对毛霉、 根霉无活性
药代动力 学
蛋白结合率 为58％；血 浆半衰期69h；主要从 肾脏排泄
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(无可获取数据；估计时间：0-2小时）
血培养的配送及实验室 培养时间 (平均: 21-34 小时)1 操作过程
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-26-
Pagano L, et al. Haematologica. 2011;96(9):1366-70.
唑类广泛使用 导致念珠菌株属的耐药性增加
所有念珠菌 白念珠菌 光滑念珠菌 近平滑念珠菌 其他念珠菌
菌株比例（%）
阴性 暴露 菌株数 （株）
阴性 暴露
阴性 暴露
阴性 暴露
阴性 暴露
氟康唑对非白念珠菌耐药率较高， 唑类暴露后的耐药率显著增加
侵袭性真菌病的累积发生率
发生率(/ 年-百万人) 真菌病
CPHA CDC (1980-1982) (1992-1993) NHDS (1996) CDC (2000) NHDS (2003)
念珠菌病
组织胞浆菌病 曲霉病 隐球菌病
2.6
13.9 8.4 4.0
72.8
7.1 12.4 65.5
228.2
•
PCR
– promising results but still unvalidated
•
Histology
– frequently impossible to obtain
念珠菌血症的诊断 临床中被延误23-52小时
首发症状到血培养的获得
___________________________________________________________________________
适当的经验性治疗
0.46(0.22-1.00)
＜0.05
-23-
Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2007;60:613–8
早期经验性抗真菌治疗 有效减少念珠菌血症患者死亡率
回顾性队列分析157例念珠菌血症患者
住院死亡率 (%)
n=86 n=10
n=52
Kaplan-Meier 生存曲线
经验治疗 经验治疗
抢先治疗
抢先治疗
P=0.002
P=0.002
397例进行化疗的恶性血液病持续发热和 疑似侵袭性真菌病的患者90天的总生存率
321例一线治疗AML患者 90天的总生存率
经验性治疗：对于已接受适当抗生素治疗，但仍持续发热且未知感染病原体的中性粒细胞减少的患者给予抗真菌治疗 抢先治疗：指对于实验室检测或影像学指标提示侵袭性真菌病，但尚无确切的组织病理学或临床亚组的定植证据的亚 组患者给予抗真菌治疗。这一亚组患者包括发热伴多点念珠菌属菌株的定植（多重、非连续人体部位的定植）。
侵袭性念珠菌感染患者死亡率危险因素的回归分析
变量 年龄 18-64岁 65-79岁 ≥80岁 进ICU 4.07(1.32-12.52) 9.00(2.76-29.37) 20.98(5.26-83.73) 3.79(1.93-7.44) 0.01 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 OR(95%CI) P值
血流感染率 (%)
总计(n=20,978) ICU (n=10,515) 非-ICU (n=10,515) 总计
粗死亡率(%)
ICU 非-ICU
15.8
31.3
35.9
26.6
20.7
25.7
13.8
10.3
4.8
20.2
9.4
16.8
9.8
23.7
9.0
25.4
33.9
34.4
43.0
18.9
24.0
Aero bic
需氧菌
厌氧菌
真菌
需氧菌
厌氧菌
真菌
BacT/ALERT 3D血培养系统
-16-
Horvath LL, George BJ. JCM. 2004;42:115-8.
目前的诊断手段无法满足临床需求
• IFI的临床表现缺乏特异性1
• 病原体检出需一定的时间 1
• 目前尚缺乏简便、快速、敏感、特异且临床广泛适用的IFI 诊断方法 2
4.
5. 6. 7.
念珠菌属
大肠杆菌 克雷伯菌属 绿脓杆菌属
4.6
2.8 2.4 2.1
9.0
5.6 4.8 4.3
10.1
3.7 4.0 4.7
7.9
7.6 5.5 3.8
39.2
22.4 27.6 38.7
47.1
33.9 37.4 47.9
29.0
16.9 20.3 27.6
8.
9. 10.
肠杆菌属
-11-
中华结核和呼吸杂志 2011;34(2):86-90.
诊断IFD的三个级别
确诊
临床诊断
拟诊
中华医学会呼吸病分会专家共识
IPFI分级诊断标准
宿主因素 确诊 临床诊断 拟诊 ＋ ＋ ＋ 临床特征 ＋ ＋ ＋ 微生物学 ＋ ＋ － 组织病理学 ＋ － －
注：＊原发性者可无宿主因素，△肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）
– 存在高危因素的病人在进入危险期时开始 – 长时间、严重的粒缺 – 持续不明原因的发热，广谱抗生素治疗无效或起初有效但 3-7d后再发热 – 侵袭性真菌感染不能被排除
-22-
Clinical Infectious Diseases 2004;39:S38-43
经验性治疗 与侵袭性念珠菌感染死亡独立相关
临床治疗被延迟
1.中国侵袭性真菌感染工作组. 中华内科杂志.2010;49(5):451-4. 2. 钟南山, 叶枫. 中华结核和呼吸杂志 2006;29(5):289-90.
-17-
IFD的诊治现状：两高两低
高院内感染率:真菌是院内感染常见微生物 :血液感
染的——第四位
高死亡率：念珠菌病病死率——40%（55%-70%） 低 临床诊断率： 约有高达 85% 的播散性念珠菌病患
8.3
1.1 1.6 1.9
33.8
5.2 7.6 1.2
50.7
6.4 6.4 0.5
4.9
1.1 1.5 1.6
1.9
1.9 0.0 0.0
26.0
1.7 4.7 2.6
4.9
0.0 1.3 0.8
3.4
0.6 1.5 0.7
12.3
1.4 2.7 1.6
*其它酵母包括6例马拉色菌属
，26例肺孢子菌，12例红酵母，21例啤酒酵母和6例毛孢子菌
研究对象：1998年1月-2007年12月期间，我国10个城市 16个中心所有满足诊断标准的474名肺真菌病患者
-9-
中华结核和呼吸杂志 2011;34(2):86-90.
曲霉菌属与念珠菌属 位居中国肺真菌病病原菌之首
-10-
中华结核和呼吸杂志 2011;34(2):86-90.
近10年来肺念珠菌病的构成比有所上升
实体
器官移植 (n=886)
实体
肿瘤 (n=863)
外科
(非移植) (n=1,906)
合计 (n=6031)
81.7
4.0
1.2
42.6
2.1
3.3
31.6
0.0
2.7
32.7
48.7
3.4
96.3
0.0
0.0
57.2
6.4
1.0
89.2
1.6
1.2
91.2
1.0
0.8
75
4.5
1.4
曲霉菌属
接合菌 其它霉菌 地方性真菌
-29Crit Care Med 2009;37:1612-8.
ARTEMIS全球念珠菌监测结果证实： 对氟康唑不敏感的念珠菌株对伏立康唑也不敏感
全球念珠菌监测体外药敏数据(1997-2007)
对氟康唑不敏感的念珠菌株对伏立康唑的药敏数据
R=耐药 SDD=剂量依赖型敏感
氟康唑与伏立康唑 交叉耐药比例高
革兰染色及报告
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(无可获取数据；估计时间：1-8 小时)
(无可获取数据；估计时间：1-8 小时)
总体估计延误时间达到:
50
23-52 小时
40
小时
30
20 10 0
Aero bic
BACTEC 9240 血培养系统
现行IFI指南的诊断模式在 临床实际应用中的困难
• • • • Unreliable – often made postmortem Blood culture
– often no fungaemia
Radiology – CT may not be classical ELISA
– high level of false negatives/positives
尸检侵袭性真菌感染流行病学的趋势
法兰克福/美因河：2707 例尸检中IFIs患者221例 IFIs增多→从 6.6% (1993-1996年) 上升到 10.4% (2001-2005年)
白色柱形: 1993-1996 浅灰色柱形: 1997-2000 深灰色柱形: 2001-2005
Lehrnbecher T et al - Journal of Infection 2010;61:259-265
– 免疫缺陷(包括长期接受大剂量激素治疗) – 不明原因发热 – 适当的广谱抗生素治疗无效