中国急性心肌梗死注册研究者经验分享阜外医院
阜外心血管病医院 宋雷
入选进度
• 开放入选至2013年7月共入选登记394例
• 入选标准：
– 发病后7天内的所有AMI患者 – 包括STEMI和NSTEMI
• 例数不少，问题也不少
阜外医院自身特点
外地
患者 数量大 人员 患者多
分散 出口多
入口多
人员构成及职责
劳务费
480
0
0
35
0
40
30
0
0
170
10
10
35
充分利用系统核查功能
目前存在的问题
• 首页上报有遗漏
• 数据填报不完全
• 随访数据不及时
• CRF质量不易控制
改进措施
• 完善数据核查及总结反馈 • 重点加强患者交接，避免遗漏
本病人已入选中国急性心肌梗死注册 研究，请病房研究医生及录入员即使 填 写 电 子 CRF 表 （ 内 网 :172.29.110.122:8081 ； 外 网 ： ），非常感谢。
谢谢
流程图
所有发作7天以内的 急性心肌梗死患者
24小时内未入院 患者由急诊负责 24小时入院患 者由病房负责 急诊PCI患者由CCU 病房负责 院内协调人通知 质控员备案
12小时内研究医生决定入选，要 求录入员上传患者CRF首页
研究医生每日下班前将当日入选 患者通知院内执行人
急诊最终未住院患 者由急诊填写后续 CRF表格
随访问题
• 出院后有没有得过脑血管病？ • 出院后您吃药有变化吗？现在服用哪些药？ – 出院后吃药有不舒服或者什么副作用吗？ – 您有没有停阿司匹林，氯比格雷或替格瑞洛，或者他
汀药？如果有，什么时间？为什么？
– 您出院后平均每月药钱大概多少？
• 出院后您做过超声或者冠脉CT吗？如有，能否看下结果？
研究联系卡
如何减少漏报，提高数据质量
• 定期召开例会
• 责任落实到人
• 注意不同医疗单元间交接
• 质控员自查与系统后台自动核查结合
• 定期发送入选进度及核查报告
定期统计入选及完成情况报告
月份 项目 首页上报 入选 104 3病房 4病房 7病房 15病房 29病房 急诊 0 3 1 10 2 32 CCU 56 ICU
负责人 执行人
统筹管理，监督项目执行 指导，协调及督促项目具体工作
研究医生 病区主治医师，负责患者入选，监督CRF表填写 录入员 质控员
病区住院医师，填写CRF表 监督CRF表质量，反馈意见并督促完善
研究护士 患者教育及随访
职责与流程
研究护士 联系患者 随访
研究医生 入选患者
录入员具 体填写
质控员监 督并反馈 意见
再次急诊血运 重建
择期血运重建
住院期间主要 并发症及不良 事件
出院情况和费 用
随访记录
随访问题
• 您（或者您家患者）出院后怎么样？ – 如回答患者死亡，什么时候去世的？与心脏有关吗？ • 出院后有没有再住过院呢？如果有，什么原因？ – 出院后有无再次心梗？如有，什么时间？与支架有关吗？ – 出院后有无再次手术？如有，是介入还是外科？什么时 间？为什么？
具体问题随时沟通反馈
• 流程问题
• 患者问题
• CRF填写具体问题
– 造影剂用量不准确
– 造影剂的型号
– 出院费用不易统计
– 未PCI原因选项中无急诊造影示TIMI血流3级
如何保证随访质量
• 入院及出院患者教育
• 发放研究联系卡
• 告知研究医生出诊时间及联系方式
• 研究护士专人负责随访工作
• 定期核查随访比例及数据质量
定期统计及发放劳务
录入员 一月 首页上传 住院表格 出院表格 劳务费 二月 首页上传 住院表格 出院表格 劳务费 三月 首页上传 住院表格 出院表格 崔X 26 21 1 800 23 23 0 805 13 14 0 郭XX 11 1 0 135 0 0 0 0 0 0 0 郭X 2 2 1 85 1 1 1 50 0 0 0 卢XX 7 9 0 295 5 5 2 205 1 1 0 刘X 1 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 宋X 2 0 0 20 4 0 0 40 4 0 0 宋X 5 0 0 50 1 0 0 10 3 0 0 宋X 1 1 0 35 0 0 0 0 0 0 0 隋XX 2 0 0 20 0 0 0 0 0 0 0 孙X 1 1 2 65 4 4 4 200 4 4 2 王XX 5 0 0 50 0 0 0 0 1 0 0 杨XX 7 0 0 70 4 0 0 40 1 0 0 叶XX 3 4 5 205 2 2 2 100 1 1 0
经急诊入院患者由 病房研究者填写后 续CRF表格
重症患者转出后由 转入病房研究医生 填写后续CRF表格
普通病房患者由普 通病房研究医生填 写后续CRF首页
排除出院时排除急 性心肌梗死诊断者 患者出院24小时内各研究者上报 CRF完成情况给院内执行人
质控员进行出院质 控并将结果反馈给 各病房研究医生
研究护士负责患者随访 及患者健康教育
http://172.29.110.122:8081
首页上报：24小时内
住院期间及出院情况
患者基本信息 临床发病特点 就诊情况、首 诊诊断及病情 评估 STEMI急诊再 灌注治疗
NSTEMI急诊 再灌注治疗
危险因素及既 往病史
药物治疗
实验室检查
一月
住院表格
出院表格 首页上报
68
26 60 51
0
0 0 0
4
4 2Байду номын сангаас2
1
0 0 1
11
11 4 4
2
1 1 1
0
0 5 0
50
10 48 43
二月
住院表格
出院表格
首页上报 三月 住院表格 出院表格
19
43 37 6
0
0 0 0
2
1 1 0
1
1 2 4
4
4 4 2
1
0 0 0
0
5 0 0
11
27 25 0 1 1 0
国内外急性心肌梗死注册登记研究进展_张璇
Progress of Acute Myocardial Infarction Ｒegistry
ZHANG Xuan ，XU Haiyan ，YANG Yuejin （ Center for Coronary Heart Disease， FuWai Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences ， Peking Union Medical College， Beijing 100037 ， China）
myocardial infarction． The registry has played an important role in promoting progress in the field． The registry reflects the real world of acute myocardial infarction from the onset， diagnosis， treatment and prognosis． The strategy of prevention and treatment of acute myocardial infarction has been optimized through the analysis of the data from the acute myocardial infarction registry，which also reduce the mortality of acute myocardial infarction． This article will focus on current registries for acute myocardial infarction at home and abroad， with the aim of understanding the progress of the registries and its possibilities for inspiration． Key words： acute myocardial infarction； acute coronary syndrome； registry
心肌梗死的治疗经验分享医生给予的关键建议和治疗方案
心肌梗死的治疗经验分享医生给予的关键建议和治疗方案心肌梗死（Myocardial Infarction，简称MI），是指冠状动脉狭窄或阻塞引起的心肌缺血、缺氧，导致部分心肌细胞损伤甚至死亡的疾病。
心肌梗死是一种严重的心血管疾病，及时的治疗对于患者的生存和心肌功能的保护至关重要。
在我多年的临床实践中，我总结了一些治疗心肌梗死的关键建议与治疗方案，希望能对患者和医生们有所帮助。
一、早期干预和紧急处理在出现心肌梗死的症状时，尤其是胸痛等典型症状，患者应及时就医，并进行早期干预和紧急处理。
首先，医生会立即给予患者接受急性心肌梗死的证据支持化验（如心肌酶谱、心电图等）和心肌再灌注治疗。
同时，控制患者的疼痛、缓解血液循环紊乱、保护心肌功能也是早期治疗的关键步骤。
二、药物治疗心肌梗死的药物治疗主要包括抗血小板、抗凝、扩血管和改善心功能等方面。
抗血小板药物（如阿司匹林）能够有效地预防血栓的形成，防止再次梗死事件的发生。
抗凝药物（如肝素）可以减轻血液黏稠度，防止血栓形成。
扩血管药物（如硝酸甘油）能够扩张血管，改善心肌灌注。
此外，钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂、抗心律失常药物等也是常用的治疗手段。
三、冠状动脉介入治疗冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention，简称PCI）是治疗急性心肌梗死的一种重要手段。
在PCI中，医生会通过经皮冠脉介入技术，将导管引入狭窄的冠状动脉血管，在尽可能短的时间内恢复冠脉的血流。
这种治疗方法具有创伤小、恢复快、抗血栓效果好等优点，可以减少心肌损伤，提高患者的生存率和生活质量。
四、康复与长期治疗心肌梗死患者在急性期过后，还需要进行长期的康复和治疗。
康复包括体育锻炼、心理疏导、饮食调理等多个方面，旨在提高患者体能、心理和生活质量，避免再次梗死的发生。
长期治疗方面，患者需要按医生的指示规范用药，并定期进行复查，例如心电图、心脏超声等检查，以及调整心脏康复方案。
阜外王水云简介
阜外王水云简介
王水云，生于1990年，中国某地。
毕业于某大学，现任职于阜外医院。
王水云是一位医学界的杰出人物，专职从事心脏外科工作。
多年来，他积极投身于心
脑血管疾病的研究和治疗，为患者提供高质量的医疗服务。
作为一名心脏外科医生，王水云具有深厚的医学知识和丰富的临床经验。
他熟悉各种
心脏疾病的诊断和手术治疗，包括冠心病、心肌梗死、心律失常等。
王水云在国内外学术期刊上发表过多篇学术论文，对心脑血管疾病的研究做出了重要
贡献。
他还活跃于学术交流会议，参与国内外心血管领域的学术交流和讨论。
通过不断学
习和研究，他始终保持着对医学科研的热情和追求。
王水云以医学道德高尚、认真负责和温暖亲切的医务工作风格赢得了患者的高度赞誉。
他始终将患者的利益放在首位，致力于为患者提供最佳的医疗服务。
他深受患者的信任和
爱戴。
除了临床工作，王水云还积极参与公益事业，关注社会弱势群体的健康问题，并积极
参与相关公益活动。
他用自己的专业知识和医学技术为社会做出了积极贡献。
作为一名心脏外科医生，王水云一直致力于为患者带去健康和希望。
他始终将医疗质
量和患者的生命安全放在首位，不断提高医疗技术水平，为患者提供最优质的医疗服务。
他以医者仁心的精神，默默奉献，为社会大众的健康事业做出了杰出的贡献。
IABP应用及护理阜外医院CCU
随着材料科学、生物医学工程和临床医学的不断发展，IABP 也在不断改进和完善。新型的IABP装置具有更小的创伤、更 高的安全性和有效性，未来有望成为治疗急性心肌梗死等严 重心血管疾病的更有效手段。
02
IABP在阜外医院CCU的应用
IABP在阜外医院CCU的应用
• 请输入您的内容
03
IABP的护理
治疗方法。
THANKS
感谢观看
IABP的工作原理
• 工作原理：IABP通过心电信号触发，在心脏舒张期将气囊充气，使主动脉内舒张压升高，增加冠状动脉灌注压，改善心肌 灌注。在心脏收缩期，气囊放气，降低主动脉内压力，减轻心脏负担。
IABP的历史与发展
历史
IABP最早于1958年由Porstmann等首次应用于临床，经过 多年的研究和技术改进，已经成为临床上常用的机械性辅助 循环装置之一。
失败案例及教训
01
患者情况
患者为年轻女性，因车祸导致严重多发伤，入院时已出现心跳骤停。
02
IABP应用过程
在复苏过程中置入IABP导管，但患者病情恶化，最终抢救无效死亡。
03
教训
对于严重多发伤患者，复苏时应优先考虑其他生命支持措施，如心肺复
苏、机械通气等。IABP并非万能的，应根据患者具体情况选择合适的
结果
患者病情得到有效控制， 心功能逐渐恢复，顺利撤 离IABP，康复出院。
ห้องสมุดไป่ตู้
成功案例二
患者情况
患者为老年女性，因重症 心肌炎入院，出现心源性 休克症状。
IABP应用过程
紧急置入IABP导管，调整 泵参数，稳定患者血压， 同时进行抗炎和营养心肌 治疗。
结果
患者心功能逐渐恢复，病 情好转，顺利撤离IABP， 康复出院。
急性心肌梗死的诊断与治疗
急性心肌梗死的诊断与治疗内一科历红英急性心肌梗死是指由于冠状动脉血流机械性或动力性持续阻断而导致的心肌急性坏死。
临床上可出现胸痛、休克、心力衰竭、心律失常等临床表现，并有心电图改变，伴有特异性心肌酶学的异常及肌钙蛋白释放入血流。
1、概述西方发达国家心肌梗死发病率较我国明显增高，在美国每年约有80万人发病，其中21.3万人死亡，而在死亡病人中，一般以上的病人是在发病后出现症状1小时内到达医院前死亡的。
在早期死亡的大部分病人中，其主要死亡原因为恶性心律失常。
据北京阜外医院调查显示，我国北方地区高于南方地区，城市高于农村，随着人民生活水平的不断提高，该病发生率不断提高。
2、好发部位与范围左室梗死较右室梗死在临床上更为常见，因右心室可以分别从右冠状动脉和左冠状动脉回旋支发出的分支得到血液供应。
因此单纯右室梗死很罕见。
●3、病理生理●在冠状动脉粥样硬化的基础上，冠状动脉发生急性或慢性狭窄，或出现功能性狭窄（冠脉痉挛）都会使冠状动脉内血流明显减少，无法维持正常的心肌血液供应，而表现为心肌缺血；另外，某些原因可引起心肌氧耗量突然增加，使心肌血液的氧供给和消耗不平衡，从而，也表现为心肌缺血。
反复或慢性心肌缺血可使随后发生的严重心肌缺血症状减轻，这一现象称为“缺血预适应”，急性或发生的心肌缺血而引起心肌收缩功能的降低称为“心肌顿抑”，长期心肌缺血而导致心肌的收缩功能降低则称为“心肌冬眠”。
持续性长期心肌缺血也会导致心肌细胞的损伤和心肌细胞的坏死，上述各项病理改变都会引起心律失常。
4、临床表现：（－）主要症状急性心肌梗死病人临床表现迥异，或起病急骤，或发病隐伏，为无痛性心肌梗死，或症状不典型而与其他疾病易混淆。
急性心肌梗死的起始症状也不尽相同，但大部分病人是以胸痛为首发症状，典型部位是胸骨后直到咽喉部或整个心前区，可向左肩、上腹部等处放射，疼痛性质以压榨性、压榨性闷痛为特征，或为紧缩性、烧样、伴濒死感；疼痛时间较长，多大于30分钟，含服硝酸甘油不能缓解。
中国急性心梗注册研究科研总结
中国急性心梗注册研究科研总结贵州省盘县人民医院贵州盘县 553500“中国急性心梗注册研究”是目前国内最大规模的急性心肌梗死注册研究，科研编号：2011BAI11B02。
属十二五科技部支撑项目，由国家心血管病中心、阜外心血管病医院牵头，共有全国109 家医院参加，每个省有代表性地入选一家省级医院、一家地市级医院和一所县医院参加。
盘县人民医院作为贵州省县级医院入选。
当我们医院在2012年8月能够入选成为中国急性心梗注册研究的一员时。
我们倍感荣幸。
对我们能够参加科研的人来说这是一件大事，是一次契机和挑战，为保障科研的顺利实施，盘县人民医院成立了科研小组，明确分工，全体科研人员认真学习科研的每一步流程，深刻认识到这项研究是国家级的科技支撑项目，我们一定要抓住机遇，把我们每一例急性心肌梗死的病例及时、准确、真实、完整地登记录入，决不能拖科研工作的后腿。
在这个思路下，我作为盘县人民医院科研协助护士，认真参加学习及培训，明确研究的背景、目的、设计方案、内容及意义，掌握入选标准，熟悉流程，掌握上报的信息及数据，工作中存在的主要问题是患者或家属对研究课题的理解与配合，一些患者对签署知情同意书时，担心病人信息泄露，日后随访要缴费等，我采取的方法是耐心细致的与患者进行沟通，讲解项目的目的，使其了解疾病的起因、发展和预后，让病患及家属清楚的理解到参与到科研项目中来，患者会得到医护人员的关心和指导，我们会定期随访，对患者将来疾病的控制得到益处，通过积极的沟通，患者对治疗过程中的病情变化和出院后的随访都能够理解并积极配合。
工作中我也加强责任心，认真做好每一例数据的收集、整理、录入、随访等工作，在2013年8月第一期总结会上，盘县人民医院内一科录入数据即进入了优秀录入前20名，同时通过参加中国急性心梗注册研究我们体验到了阜外医院高水平优秀团队，其所设计的科研录入程序的科学性和严谨性，对我们临床实践具有巨大的指导意义。
我院通过科研设计的要求对急性心肌梗死的救治逐渐改进，提高了我院对急性心肌梗死的救治水平，由开始使用尿激酶溶栓改为对有条件的患者使用瑞替普酶溶栓，更规范地应用阿司匹林、氯吡咯雷双联抗血小板治疗及他汀类负荷量的应用等，降低了患者死亡率，使我们在对急性心肌梗死的治疗有了新的更深入的认识，也正是参加了这项科研项目，我院把心血管内科定为重点专科，给予了大力扶持。
在阜外做心脏搭桥的真实案例
在阜外做心脏搭桥的真实案例
阜外医院是中国最著名的的心脏病专科医院之一，拥有丰富的临床经验和先进的医疗技术。
在这里，我可以提供一些关于心脏搭桥手术的案例信息，但这些信息仅供参考，具体情况需要根据个人病情和医生的诊断来确定。
心脏搭桥手术是一种复杂的手术，需要经过专业的医生评估和决策。
一般来说，搭桥手术适用于严重心脏病患者，如冠心病、心肌梗死等。
在阜外医院，曾经有过多例成功的搭桥手术病例，例如一位患有严重冠心病的患者，接受了三根冠状动脉搭桥手术，术后恢复良好，现在已经能够正常生活和工作。
此外，还有一位老年患者，因急性心肌梗死入院治疗，经医生诊断后进行了心脏搭桥手术，术后病情得到有效控制，恢复了健康。
需要注意的是，心脏搭桥手术的风险较高，费用也相对较高。
因此，患者在选择接受手术时应该充分了解手术的风险和效果，并在医生的指导下进行决策。
同时，保持良好的心态和生活习惯也是保证手术成功的重要因素。
总之，心脏搭桥手术是一种针对严重心脏病患者的复杂手术，需要在专业医生的指导下进行评估和治疗。
如果您或您身边的人正在考虑接受这种手术，建议咨询专业医生的意见，并做好充分的准备和护理工作。
急性心肌梗死
Door to balloon 时间和院内死亡率的关系
NRMI-2 Registy
时间
校正危险系数
＜1h
1
＜1.0~1.5h
1.14
＜1.5~2.0h
1.15
＜2.0~2.5h
1.41
＜2.5~3.0h
1.62
＞3.0h
1.61
JAMA 2000;283:2941
对于早期就诊（症状发作2小时内就诊） 患者D to B时间与晚期死亡率的关系
室，并有心外科后备（back up)，就诊至球囊扩张 或D to B时间＜90min。
直接PCI有下列优点
有溶栓禁忌症者可以进行直接PCI。 直接PCI的成功率≥95%，且TIMI 3级血
流在90%以上。 几乎不发生脑出血。 住院时间短，再次住院少。 联合终点事件减少（死亡、再梗、需要
95%达TIMI 3级 (Core lab),6个月死亡 率5%
随机分为 TPA与当场 PTCA（on site）
↓LOS（ 4.5Vs 6.0天 ， P=0.02 ）
↓6个月MACE(12.4% VS 19.9 % ,P=0.03）
院前溶栓与直接 PCI
在CAPTIM研究中，直接 PCI 使基本终点（Death / MI / CVA)减少24%。
1.9% 3.9% 5.1% 4.8%
Brodie JACC 2003
有溶栓禁忌症的患者直接PCI可使 患者的死亡率降低
NRMI研究共有19，917例患者（STEMI＜12hr），但有溶栓禁忌 症（NRMI 1994-2003年资料）。其中4，705（23.6%）进行直接 PCI，其余患者接受药物保守治疗。 直接PCI （n=4，705），死亡率11.1% 保守治疗（n=15,212），死亡率30.6% 直接PCI使死亡率降低64%,P ＜0.001 按危险因素校正后 直接PCI （n=3,905），死亡率10.9% 保守治疗（n=3,905），死亡率20.1% 死亡率降低46%,P ＜0.001
急性心肌梗死如何用中药 指南告诉你
急性心肌梗死如何用中药指南告诉你不久前，我国首部《急性心肌梗死中西医结合诊疗指南》（后简称《指南》）在2018中国医师协会心血管内科医师年会上正式发布。
《指南》由中国科学院陈可冀院士、葛均波院士和张敏州教授牵头，联合国内中医、西医等众多领域专家共同制定，充分肯定了中西医结合防治急性心肌梗死（AMI）的临床疗效，将通心络胶囊、参松养心胶囊、芪苈强心胶囊等临床应用多年、疗效确切的中成药列为推荐用药，并给予对中成药的最高等级推荐（推荐强度：强；证据级别：中）。
心血管病死亡率居疾病死亡构成的首位，AMI则是心血管疾病死亡的首要原因，被称之为威胁人类健康的头号杀手。
医学统计数据结果显示，过去10年全国AMI患者的住院率逐年上升，但死亡率并未随现代诊疗技术的提高而降低，这表明中国迫切需要提高AMI患者救治标准化和规范化的水平。
AMI治疗的关键是早期快速开通梗死相关冠状动脉，实现心肌再灌注。
心梗之所以发生，是因为营养心脏的血管中出现动脉硬化斑块，斑块破裂堵塞在血管狭窄处，切断了心肌的血液供应。
心肌再灌注就是要重新恢复对心脏的血液供应，目前的主要手段有搭桥、支架、药物溶栓等使大血管恢复畅通。
但临床上发现，经过放支架或溶栓治疗后，有37%的AMI患者心肌并没有恢复有效血流灌注，这是因为在大血管和心脏之间，还有无数细小的微血管因为缺血缺氧而无法保持畅通，而且开通大血管带来的血流冲击还可能对微血管带来进一步的伤害，这种现象被称为心梗后心肌无再流及灌注损伤，严重阻碍AMI患者实现心肌再灌注。
国内外多项研究证实通心络胶囊能够保护微血管，抑制微血管痉挛，从而减少无复流及再灌注损伤，促进心肌有效灌注，保护受损心功。
中国医学科学院阜外医院副院长杨跃进教授在研究中发现，没有使用通心络的话，有大约80%的心肌是无再流的，如果要是给上中剂量和大剂量的通心络，无再流范围就可以降到25%，甚至20%左右。
相关研究荣获中华中医药学会科学技术一等奖。
阜外心血管病医院袁晋青-急性非ST段抬高性心肌梗死路经
急性非ST 急性非ST段抬高性心肌梗死介入治 ST段抬高性心肌梗死介入治 疗临床路径表单
适用对象：第一诊断为急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4） 适用对象：第一诊断为急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4） ST段抬高性心肌梗死 行冠状动脉内支架置入术（ICD- CM-3:36.06/36.07） 行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07） 患者姓名： 患者姓名： 住院日期： 住院日期： 发病时间： 发病时间： 分 年 年 月 月 性别： 性别： 年龄： 年龄： 年 门诊号： 门诊号： 月 日 住院号： 住院号： 标准住院日7-14天 标准住院日7 14天 年 月 日 时
日 出院日期： 出院日期： 日 时 分
到达急诊科时间： 到达急诊科时间：
时间
到达急诊科（0—10分钟） 到达急诊科（ 10分钟） 10分钟
到达急诊科（0—30分钟） 到达急诊科（ 30分钟） 30分钟
到达急诊科（0—60分钟） 到达急诊科（ 60分钟） 60分钟
主 要 诊 疗 活 动
□ 完成病史采集与体 格检查 □ 描 记 “18 导 联 ” 心 电 18 图 ， 评 价 初 始 18 导 联心电图 □ 明确诊断，立即口 服阿斯匹林及氯吡 格雷， 格雷，有禁忌除外 □ 开始“常规治疗” （ 参 见 非 ST 段 抬 高 性心肌梗死诊断与 常规治疗） 常规治疗）
（四）标准住院日为7-14天
（五）进入路径标准
1. 第一诊断必须符合急性非ST段抬高性心肌 梗死（ICD-10：I21.4）疾病编码 2. 除外主动脉夹层、急性肺栓塞、心包炎等 疾病 3. 如患有其他非心血管疾病，但在住院期间 不需特殊处理（检查和治疗），也不影响 第一诊断时，可以进入路径