ARDS柏林定义
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诊断标准-柏林定义1994年欧美联席会议提出的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊断标准（表1）存在许多问题。
首先，氧合指数并非随着吸入氧浓度增加而呈线性增加，且受到呼吸机设置、尤其是呼气末正压（PEEP）的影响；其次，双肺浸润影程度受到医师主观判断影响；再次，由于气道压力传导和液体复苏的影响，ARDS患者的肺动脉嵌顿压也可能升高。
近年来临床研究显示，与弥漫性肺泡损伤的病理诊断相比，欧美联席会议诊断标准的敏感性为84%，而特异性仅为51%。
2011年欧洲重症医学学会柏林会议在ARDS流行病学、病理生理学和临床研究基础上，提出了ARDS新定义（表2）。
该定义将ARDS患者分为轻、中、重3个层次，并根据病情危重程度提出目前有循证医学证据支持的治疗方案，但其临床有效性和准确性有待进一步证实。
激素在ARDS中的应用2011年《美国呼吸与重症医学杂志》同期发表了两项非前瞻性随机对照观察性临床研究，评估激素对甲型流感（H1N1）致ARDS患者的作用，结果均提示，早期激素治疗升高了H1N1致ARDS患者的继发院内感染发生率和病死率。
两项研究均未能提供机械通气的相关指标，而保护性通气策略是目前明确降低ARDS患者病死率的方法。
如两组之间机械通气治疗存在偏倚，可能对研究结果产生影响。
因既往研究均未发现激素升高患者的病死率，此类患者是否可接受激素治疗或需要更多大样本量随机对照临床研究证据支持。
在此之前，临床医生应避免对H1N1致ARDS患者早期予以激素治疗。
药物治疗神经肌肉阻滞剂既往研究显示，神经肌肉阻滞剂（NMBA）治疗可减小重症ARDS患者的死亡风险，但2011年有关ARDS药物治疗的前瞻性随机对照研究均未得到明确阳性结果。
免疫营养制剂两项随机对照临床研究均未显示出免疫营养制剂有益于改善ARDS患者预后。
OMEGA研究（多中心、前瞻、随机对照设计）预计纳入符合急性肺损伤（ALI）/ARDS 诊断标准的有创机械通气患者1000例，分入ω3脂肪酸、亚麻酸及抗氧化剂治疗组。
急性呼吸窘迫综合征ARDS诊断标准2012柏林
PaO2/FiO2 氧合指数
柏林ARDS的概念
应用新标准的 ARDS 分度对上述病例进行系统分析发现， ARDS 病死率 轻度为 27% ( 95% CI 为 24% ～30%) ， 中度为 32% ( 95% CI 为 29% ～ 34%) ， 重度为45%( 95%CI 为42% ～ 48%) ， 三者比较差异有统计学意义 ( P ＜ 0． 001) 经与 AECC 标准进行统计学分析发现， 新标准对于预测 ARDS 病死率具有更高的有效度， 故获得 了欧美危重病学界的一致认可， 也为制定以循证医学为基础 更加精准的严重疾病综合征提供了新的模式
( 3) 肺顺应性下降;
( 4) 胸片示弥散性肺泡浸润影; ( 5) 尸检时肺部充血、 不张， 间质及肺泡出血及水肿，
肺透明膜形成。这一标准为最原始的标准
====无确切数值，临床难以诊断
ARDS介绍
ARDS理解
AECC 中两肺浸润影指肺水肿， 包括轻度 小叶性肺水肿 须 避免待全肺呈 大白肺 时才诊断肺水肿， 我国多数单位有这 种倾向， 大白肺 时方诊断为时已晚， 已延误抢救时机 。 据国外统计 ARDS 患者胸片呈现 大白肺改变的， 大约只 占 10% 故当 pa ( O2 ) /FiO2 ＜ 300 mmHg时即须 注意胸片有无渗出影， 只要两侧均有渗出影， 就应高度怀 疑 ALI， 若 pa ( O2 ) /FiO2 ＜ 200 mmHg， 须高 度怀疑ARDS。 若能确诊胸片渗出影为肺水肿， 则可确诊 ALI /ARDS 肺水肿的胸片诊断有赖于医师丰富的阅片经验，不同的医师 阅片结果往往会出现差异
ARDS 是由各种内源性及外源性损伤因素导致肺泡毛细血管屏 障严重受损， 产生间质性水肿及肺泡水肿， 并在肺泡表面形成 透明膜， 进展为肺纤维化。 这种水肿为富含蛋白的渗出性肺水肿，与心源性肺水肿有本质的 区别。 产生一系列临床症状， 如呼吸急促、呼吸窘迫、 顽固性低氧血症、 进行性低氧血症等。
急性呼吸窘迫综合征
急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是指心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性、缺氧性呼吸衰竭。
依照2012年新的柏林定义，轻度ARDS患者存在轻度缺氧，定义为动脉血氧分压/吸入氧气分数比值介于201～300mmHg （PaO2/FIO2= 201～300mmHg）；中度缺氧者（PaO2/FIO2=101～200mmHg）则为中度ARDS患者，重度缺氧者（PaO2/FIO2≤100mmHg）为重度ARDS患者。
全身和局部的炎症反应是ARDS发生和发展的重要机制，研究显示血浆和肺泡灌洗液中的炎症因子浓度升高与ARDS病死率成正相关。
长期以来，大量的研究试图应用糖皮质激素控制炎症反应，预防和治疗ARDS。
早期的3项多中心RCT研究观察了大剂量糖皮质激素对ARDS的预防和早期治疗作用，结果糖皮质激素既不能预防ARDS的发生，对早期ARDS也没有治疗作用。
持续的过度炎症反应和肺纤维化是导致ARDS晚期病情恶化和治疗困难的重要原因。
糖皮质激素能抑制ARDS晚期持续存在的炎症反应，并能防止过度的胶原沉积。
从而有可能对晚期ARDS有保护作用。
小样本RCT试验显示，对于治疗1周后未好转的ARDS患者。
糖皮质激素治疗组的病死率明显低于对照组，感染发生率与对照组无差异，高血糖发生率低于对照组。
然而，最近ARDSnet的研究观察了糖皮质激素对晚期ARDS（患病7～24天）的治疗效应，结果显示糖皮质激素治疗［甲泼尼龙2mg/（kg·d），分4次静脉滴注，14天后减量］并不降低60天病死率，但可明显改善低氧血症和肺顺应性，缩短患者的休克持续时间和机械通气时间。
进一步亚组分析显示，ARDS发病>14天应用糖皮质激素会明显增加病死率。
可见，对于晚期ARDS 患者不宜常规应用糖皮质激素治疗。
【适应证】糖皮质激素在ARDS中的应用存在争议。
ards柏林诊断标准
ards柏林诊断标准ARDS柏林诊断标准。
ARDS（急性呼吸窘迫综合征）是一种严重的急性肺损伤，常见于严重感染、创伤、烧伤等疾病情况下。
ARDS柏林诊断标准是一种用于诊断和分级ARDS严重程度的标准，其制定旨在帮助医生更准确地诊断和治疗ARDS，提高患者的生存率和康复率。
根据ARDS柏林诊断标准，诊断ARDS的主要标准包括急性发病、双肺浸润影、氧合指数（PaO2/FiO2）≤300mmHg等。
此外，还需要排除心力衰竭和液体超负荷等情况。
根据氧合指数的不同，ARDS被分为轻度（200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHg）、中度（100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHg）和重度（PaO2/FiO2≤100mmHg）三个级别。
对于符合ARDS柏林诊断标准的患者，医生需要及时采取有效的治疗措施。
一般来说，治疗ARDS的关键在于积极的呼吸支持和液体管理。
机械通气是治疗ARDS的主要手段之一，而合理的液体管理则可以帮助减轻肺水肿和改善氧合情况。
除了呼吸支持和液体管理外，还需要根据患者的具体情况进行个体化的治疗。
例如，对于休克和感染患者，及时控制感染和维持循环稳定同样至关重要。
此外，还需要密切监测患者的生命体征和病情变化，及时调整治疗方案。
总的来说，ARDS柏林诊断标准为医生提供了一个统一的诊断和分级标准，有助于更准确地诊断和治疗ARDS。
然而，需要指出的是，诊断标准只是指导治疗的基础，具体的治疗方案还需要根据患者的具体情况进行个体化的调整。
希望通过不断的研究和实践，能够进一步完善ARDS的诊断和治疗方案，提高患者的生存率和康复率。
ARDS柏林新标准解读医学课件
全世界ARDS的发生率
❖ALI/ARDS发病率分别在每年79/10万和59/10 万
❖院内死亡率 = 38.5%，美国每年死亡191,000 人
❖严重感染时ALI/ARDS患病率可高达25%-50% ❖大量输血可达40% ❖多发性创伤达到11%-25% ❖严重误吸时，患病率可达9%-26%
Rubenfeld et al NEJM 2005; 353:1685-93
3
预测有效 性轻度增 加
兰州军区兰州总医院
29
C
ARDS 柏林定义
有助于学 术研究
提高临床 医生对 ARDS的 认识
30
C
31
C
不同的PEEP及FiO2， PaO2/FiO2也不同
缺乏客观评价指标
PAWP
PAWP≤18mmHg，无左心 ARDS及高水平PAWP可同时
房高压
存在，PAWP有不确定性
危险因素 无
未考虑
14
C
ESIM 2011
15
C
Method
成员：由欧洲危重病协会的3名主席，挑选欧洲及北美 从事ARDS诊治具有地域代表性的专家 起草过程： 1.搜集近年来公布的大规模多中心或者小样本单中心的 前瞻性研究，这些研究提供了各种临床指标及影像学 资料用于判断符合AECC标准。 2.讨论及确定各种辅助性指标对ARDS诊断的价值及意 义 3.评价修订的ARDS诊断标准的临床效应。
3
C
ARDS定义的变迁
❖1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼
吸窘迫综合征（ARDS）——12例
▪ 1.呼吸频率增快 ▪ 2.低氧血症 ▪ 3.肺顺应性下降 ▪ 4.弥漫性肺泡浸润 ▪ 4.常规呼吸支持治疗效果较差
ards柏林标准
ards柏林标准ARDS柏林标准。
ARDS，即急性呼吸窘迫综合征，是一种严重的肺部疾病，通常发生在严重感染或严重创伤后。
它的症状包括呼吸急促、低氧血症和肺部浸润。
在临床上，ARDS的治疗一直是一个具有挑战性的问题，因为它往往伴随着高死亡率和复发率。
为了规范ARDS的诊断和治疗，柏林标准于2012年提出，成为了ARDS的重要诊断依据。
柏林标准将ARDS分为轻、中、重三个级别，依据患者的氧合指数和呼吸系统顺应性来进行评估。
同时，柏林标准还规定了ARDS的治疗策略，包括机械通气、呼吸支持和液体管理等方面的具体要求。
根据柏林标准，对于轻度ARDS患者，通常采用低水平的呼吸支持和液体管理。
而对于重度ARDS患者，则需要进行机械通气和高水平的呼吸支持。
此外，柏林标准还强调了个体化治疗的重要性，因为不同患者的病情可能存在差异，需要根据具体情况进行调整。
除了治疗策略，柏林标准还对ARDS的预后进行了评估。
根据柏林标准，ARDS的预后与患者的年龄、合并症、疾病严重程度等因素密切相关。
因此，在临床实践中，医生需要全面评估患者的情况，制定个体化的治疗方案，并密切监测病情的变化。
总的来说，柏林标准为ARDS的诊断和治疗提供了重要的参考依据，有助于规范临床实践，提高患者的治疗效果。
然而，柏林标准仍然存在一些局限性，例如对于特定病因引起的ARDS的诊断和治疗并未进行详细规定，需要进一步完善。
因此，我们需要不断地进行临床实践和科研工作，以期进一步改进ARDS的诊断和治疗策略，提高患者的生存率和生活质量。
综上所述，柏林标准为ARDS的诊断和治疗提供了重要的指导，但仍需要进一步完善和发展。
希望未来能够有更多的研究工作，为ARDS的治疗提供更多的选择和可能性，让患者能够获得更好的治疗效果。
ards柏林定义诊断标准
ards柏林定义诊断标准
柏林定义诊断标准是一种评估糖尿病疾病状态的衡量标准，是由临床糖尿病联合会（American Diabetes Association, ADA）发布的定义标准。
历史上，该标准经历了四次
更新，从1979年的第一版到最新的2018年修订版，每次更新均涉及到诊断糖尿病的血糖
浓度上限等核心内容。
根据柏林定义的诊断标准，同一时期血清空腹或餐后2小时血糖浓度超过以下电子比较：
空腹：≥7.0mmol/L；
糖耐量试验：2小时血糖≥11.1mmol/L或7.8−11.1mmol/L并伴有症状；
根据柏林定义，糖尿病患者可以定期进行血清水平监测，维持以上血清空腹或餐后2
小时血糖正常水平。
为了更好地控制糖尿病，柏林定义诊断标准还主张检测血清糖代谢及其他生物标志物
的水平，即血清总胆固醇、甘油三酯，纤维蛋白原、尿微量白蛋白、低密度脂蛋白胆固醇等，以便了解病人的糖尿病调节状态，并根据医生的建议，制定有效的治疗方案。
在柏林定义诊断标准的指导下，糖尿病患者可以定期监测血糖水平，并通过接受相应
的治疗，使血糖水平在正常范围内。
此外，ADA推荐，适当考虑药物治疗以控制空腹血糖（FBS）水平。
如果糖尿病患者不能遵循医嘱控制糖尿病，将面临更大的风险，比如脫水、低血糖反应、冠状动脉粥样硬化病变，以及相关的心脏病变等等。
ards2023柏林诊断标准
ards2023柏林诊断标准
ARDS（急性呼吸窘迫综合征）是一种严重的肺部疾病，其诊断通常基于以下柏林诊断标准：
1. 急性起病：ARDS必须在72小时内出现或加重。
2. 患有肺部病因：ARDS必须是由直接肺损伤或间接肺损伤引起的。
直接肺损伤包括直接性肺部疾病（如肺炎）或肺创伤。
间接肺损伤包括非肺部原因引起的炎症反应（如胰腺炎）。
3. 进行血气分析：动脉氧分压（PaO2）/吸入氧浓度（FiO2）比值≤ 300mmHg （40kPa）。
用呼气末正压（PEEP）辅助通气时，测定PEEP水平下的PaO2/FiO2。
4. 肺部浸润：胸部X光或CT扫描显示双肺实变或斑片状渗出。
5. 呼吸窘迫：临床上存在呼吸困难，如呼吸频率增加。
以上标准通常用于ARDS的诊断和分级。
根据ARDS的严重程度，可分为轻度、中度和重度。
这些标准有助于确诊ARDS并指导治疗。
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终版柏林定义
• 国际专家小组根据共识意见拟定柏林定义草案后 ，通过来自7个中心2个大规模数据集（4项多中 心临床研究和3项单中心生理学研究）共计4,457 例患者的meta分析进行了经验验证
• 此外，另一低水平PEEP（10cm H2O）被提出， 并用于重度ARDS的经验性评价
其它生理学方法：
• 呼吸顺应性极大程度反映了肺容积丢 失的程度
• 增加的死腔通气在ARDS患者中十分常 见，并且与死亡率的增加密切相关
其它方法
• 用于改善特异性以识别增加的肺血管通透 性和降低的肺含气组织，包括CT和炎症或 基因标志物等
氧合：
• AECC定义中急性肺损伤概念被去除，由于该名 词多被临床医生误用于描述不太严重的低氧血症 ，而不是按照其原来目的用于所有该综合征患者
• 呼气末正压通气能够显著的影响PaO2/FiO2，因此 ARDS定义草案中包括了最低水平PEEP（5cm H2O），后者能够通过非侵入性手段传送至轻度 ARDS患者
ARDS柏林定义
发展
• Acute Respiratory Distress Syndrome 急性呼吸窘迫综合征
主要内容
• 旧概念 • 病因 • 临床表现 • 柏林新的ARDS定义 • 新旧之间区别与联系
ALI 和 ARDS定义
PaO2/FiO2 20Байду номын сангаас-300
200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHg伴PEEP或 CPAP≥5 cmH2OC 100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHg伴PEEP≥5 cmH2O PaO2/FiO2≤100mmHg伴PEEP≥5 cmH2O
•
谢谢！
示左心房高 之间缺乏一致性
声心动图)a以排除流体
压
静力型水肿；
危险因素 无
没有列入正式定义 有危险因素，但无法识
别时，需要客观评估以
排除流体静力性水肿
柏林定义—共识与经验验证结合
• 专家组在制定定义时，首次采用共识讨论 与经验评价相结合的方法
• 重点关注定义的可行性、可靠性、实际有 效性，如：
– 临床医生如何识别ARDS – 及预测有效性，预测治疗反应和/或预后的能力
200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHg伴PEEP或CPAP≥5 cmH2OC 100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHg伴PEEP≥5 cmH2O PaO2/FiO2≤100mmHg伴PEEP≥5 cmH2O
AECC定义局限性及修正 柏林定义
Marco Ranieri V，et al.The Berlin definition of ARDS. JAMA, 2012,307:2526-2533."
急性呼吸窘迫综合征的柏林定义
时程 胸部影像 学a 水肿起源
氧合b 轻度
中度
重度
已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内 双肺斑片影—不能完全用渗出、小叶/肺塌陷或结 节解释 无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。 如果不存在危险因素，则需要进行客观评估(例如 超声心动图)以排除流体静力型水肿。
急性呼吸窘迫综合征的柏林定
时程 胸部影像 学a 水肿起源
氧合b 轻度
中度 重度
义
已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内 双肺斑片影—不能完全用渗出、小叶/肺塌陷或结 节解释 无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。 如果不存在危险因素，则需要进行客观评估(例如 超声心动图)以排除流体静力型水肿。
• 因此，一个被诊断为ARDS的患者，要具有 已知的临床损害和或新的加重的呼吸道症 状，且起病一般在1周内
胸部影像学：
• 专家组保留双侧斑片影伴肺水肿等胸片表 现为ARDS的定义标准
• 但也明确指出该现象必须经CT验证 • 广泛的斑片影（如3或4个象限）为重度
ARDS的部分表现，须进一步评估
水肿原因：
弥漫性浸润 间，胸片的结果 并进行相应的举
缺乏可靠性
例
AECC 定义的局限性 及柏林修正方法
AECC定义 AECC局限性
柏林定义修正
PAWP 测量
高PAWP与ARDS可 去除PAWP；
PAWP≤18m 能同时存在
定义为非流体静力型肺
mHg，或无 PAWP和左心房高压 水肿引起的呼吸衰竭；
临床证据提 的评价在不同观察者 进行客观评估(例如超
• 由于肺动脉导管的使用少，加上心衰或液 体容量负荷过重引起的流体静力性水肿常 与ARDS并存，所以去除肺动脉楔压标准
• 只要主治医生收集的所有资料无法解释患 者的呼吸衰竭由心衰或液体容量负荷过重 引起，就可以认为患者有ARDS
• 当然，如果没有明显的危险因素，还需客 观评估（如超声心动图）以排除流体静力 型水肿
时间 ALI分类
AECC 定义的局限性 及柏林修正方法
AECC定义 急性起病
PaO2/FiO2 <300mmHg
AECC局限性 柏林定义修正 缺乏“急性”定 指定的急性时
义4
限
当
通过严重程度
PaO2/FiO2=201 分为3个不同 -300时，容易混 的亚型，并去
淆AIL和ARDS 除ALI
AECC 定义的局限性 及柏林修正方法
• 低氧血症：ALI时动脉血氧分压（PaO2）/吸氧 浓度（FiO2）≤300 mmHg （1mmHg=0.133kPa）；ARDS时
PaO2/FiO2≤200 mmHg
• 胸部X线检查两肺浸润阴影
• PCWP≤18 mmHg或临床上能除外心源性肺水
肿
中华医学会呼吸病分会, 中华结核和呼吸杂志，2000, 23:203
ARDS:
PaO2/FiO2 < 200
Acute Lung Injury:
•双侧肺浸润 • 无左房高压
• PaO2/FiO2 ≤ 300
Bernard GR, Am Rev Respir Dis. 1988, 138:720-723.
中华呼吸病分会诊断标准(草案)
• 有发病的高危因素
• 急性起病, 呼吸频数和（或)
• 急性期形态学主要特征为弥漫性肺泡损伤 （如水肿、炎症、透明膜形成或出血）
草案中的定义标准：
• 经过两天的共识讨论，专家组提出将ARDS 按严重程度分为三个不同的类型
– 轻度 – 中度 – 重度
• 并提出一系列辅助参数用于进一步描述 ARDS及之后的经验评价
草案中的定义时程：
• 诱因明确的ARDS患者大多能在72小时内诊 断，几乎所有的患者都能在7天内被诊断
• 经过初步的准备及面对面的共识讨论，提 出了定义草案，并经经验评价
共识讨论后的定义草案 ARDS概念：
• ARDS是一种急性弥漫性炎症性肺损伤，导 致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含气 组织减少
• 临床主要表现为低氧血症，影像学双肺致 密影，伴随混合静脉血氧合不足、生理性 死腔增加以及肺顺应性降低
氧合
AECC定义 AECC局限性 柏林定义修正
PaO2/FiO2≤ 由于PEEP和/或 各亚型中考虑最 300mmHg FiO2的影响， 小的PEEP
（无论
PaO2/FiO2常与 在重度ARDS患
PEEP）
实际不一致[5]
者中，FiO2的影 响较小
胸部影像学 胸片示双侧 在不同观察者之 明确胸片标准，