食管胃底静脉曲张出血防治指南[内容充实]
食管胃底静脉曲张破裂出血的护理进展
食管胃底静脉曲张破裂出血的护理进展食管胃底静脉曲张破裂出血是一种危重疾病，临床治疗中的护理对出血的预防和控制很重要。
本文就食管胃底静脉曲张破裂出血的护理进展进行阐述，以期能够对相关护理人员提供一定的参考依据。
一、护理前准备1. 对病情进行了解，收集患者的相关医疗资料。
2. 清洗患者，帮助患者更换被单和换床单，保持病人的卫生。
3. 对吸氧、导尿、喉管插管、胃肠减压等预备措施进行准备。
4. 随时留意肝功能损害、电解质紊乱、心衰、意识改变、呼吸衰竭等情况的发生。
二、护理治疗1、保护病人呼吸道畅通：急性大量出血时，易因出血液流入呼吸道引起窒息和呼吸道阻塞；另外，腹部胀满、腹壁紧张等因素也可引起呼吸不畅。
护理人员应随时观察患者情况，维持呼吸道通畅。
2、控制出血：采取立即止血措施。
拍打患者背部或采取颈前压迫止血等方法。
注射维生素K1，恢复凝血功能。
应用丙戊酸钠、质子泵抑制剂、降压药等药物控制出血。
3、血容量恢复：血容量严重不足时需补充血浆或派生物。
补充适量血浆可缓解低血容量和促进再出血的预防。
4、维持体液平衡：出血后，组织液和血容量不足，应及时补充电解质和水分，避免肝肾功能余决。
5、防治并发症：鼓励病人多活动，降低并发症的风险。
预防胃肠道感染和肺炎等并发症。
”三、高危预警1. 对患者病情进行动态监测，定期检查生命体征、症状和体征的变化。
2. 留意患者出现呕吐、腹泻等症状，及时应对。
3. 对病情恶化的患者要采取监护措施，保持病人的生命体征稳定和心理平衡。
4. 应加强对家属的心理抚慰和医生的协调工作，积极面对病情，建立患者和家属的信任感和合作关系。
四、护理后的处理1. 根据患者的病情，安排适当的护理措施，并加强患者营养支持。
3. 对出血原因进行分析并做好记录，便于进一步治疗和预防。
食管胃底静脉曲张破裂出血是一种危重疾病，护理的工作对病情的处理及治愈具有重要的力量。
本文所述的护理方法的科学性及及时性能够在很大程度上帮助患有该疾病的患者得到有效的护理和治疗。
最新食管胃底静脉曲张出血防治指南幻灯片课件
旧版指南：建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患 者每 2-3 年检查 1 次胃镜，失代偿期肝硬化患 者每年检查 1 次
新版指南：建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患 者每 2 年检查 1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者 0.5-1 年检查 1 次胃镜
4
本指南更新要点
3. 急性食管胃底静脉曲张出血的治疗
（1）药物治疗
Rf0：表示红色征（-），未见糜烂、血栓及活 动性出血
Rf1：表示红色征（+）或肝静脉压力梯度大于 12mmHg，未见糜烂、血栓及活动性出血 Rf2：表示内镜下可见糜烂、血栓及活动性出血， 或镜下见大量新鲜血液，并排查非静脉曲张因素
18
19
基本概念推荐意见
推荐意见1： EVB 的治疗目的为预防首次 EVB （一级预防）；控制急性 EVB；预防再次 EVB （二级预防）；改善肝脏功能储备（A，1） 1. EVB 的诊断：出血 12-24 小时之内行胃镜 检查是诊断 EVB 的可靠方法，内镜下可见曲张 静脉活动性出血（渗血、喷血）、在未发现其他 部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上，发 现有血栓头
2
本指南更新要点
1. 食管胃静脉曲张破裂出血（EVB） 的诊断
旧版指南：建议 48 小时内进行胃镜检查，且 胃镜是诊断 EVB 的唯一可靠方法
新版指南：建议 12-24 小时之内行胃镜检查； 除了胃镜外，B 超、CT、MRI、肝弹性检测等在 EVB 诊断方面有辅助价值
3
本指南更新要点
2. 胃镜检查
20
基本概念推荐意见
推荐意见2：
EGD检查是诊断GOV和EVB的金标准，能对曲张静 脉所在的部位、直径、分级、有无风险因素等作 出判断（A1）
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食管胃底静脉曲张诊治指南.总结
食管胃底静脉曲张诊治指南概述食管胃底静脉曲张是胃病中的一种常见疾病，主要是由于门脉高压综合征引起的。
门脉高压综合症是指门脉或其分支局部或全部梗阻，血液不能流入门静脉，压力随之上升，导致胃肠道静脉曲张、脾脏静脉曲张和腹壁静脉曲张等症状。
其中，食管胃底静脉曲张是门脉高压引起的常见病之一。
诊断食管胃底静脉曲张的诊断通常是通过胃肠道内镜检查进行的，检查时，一般会见到食管黏膜下出现粗大的静脉团，以及胃底出现大小不等的静脉曲张血管。
此外，还可以通过超声胃镜、CT检查和MRI等辅助检查手段来诊断。
治疗食管胃底静脉曲张的治疗主要包括药物治疗、内镜下治疗和手术治疗等方法。
药物治疗药物治疗主要是针对门脉高压的根本原因进行治疗。
目前常用的药物有：利尿剂、β受体阻滞剂和硝酸盐类等。
其中，利尿剂主要是通过利尿和盐分排泄，减轻肝脏的负担，降低门脉压力；而β受体阻滞剂和硝酸盐类则是通过扩张血管，降低血压，进而减轻门脉的压力。
内镜下治疗内镜下治疗是目前治疗食管胃底静脉曲张的主要方法。
其中，常见的内镜下治疗方法包括：空气梗阻、绑扎术、硬化剂注射术和组织黏合剂注射术等。
空气梗阻法空气梗阻法是指通过向曲张血管中注入气体，使血管内形成减压胶囊，从而达到止血的效果。
这种方法通常是在内镜下使用的，操作简单，无需局麻，适用于初期的静脉曲张。
绑扎术绑扎术是指在曲张静脉的基底部位以弹力绳绑扎，使静脉近端闭塞，远端形成血栓堵塞，从而达到止血的效果。
这种方法适用于中、重度静脉曲张。
硬化剂注射术硬化剂注射术是指通过向曲张静脉内注射硬化剂，使其产生化学反应，形成血栓，达到止血的效果。
这种方法适用于中、重度静脉曲张。
组织黏合剂注射术组织黏合剂注射术是指通过向曲张静脉内注射组织黏合剂，使其与静脉内膜黏合，从而达到止血的效果。
这种方法适用于中、重度静脉曲张。
手术治疗手术治疗是治疗静脉曲张的最后一道工序。
目前常用的手术方法有：门体分流术、胃底静脉曲张栓塞术和胃底-食管静脉曲张切除术等。
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南（2016）
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南（2016）肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南（2016）中华医学会肝病学分会中华医学会消化病学分会中华医学会内镜学分会出处：临床肝胆病杂志.2016,32(2):203-219.1 概述门静脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其最常见病因为各种原因所致的肝硬化。
门静脉高压症基本病理生理特征是门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成，临床主要表现为腹水、食管胃静脉曲张（GOV）、食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）和肝性脑病等，其中EVB病死率高，是最常见的消化系统急症之一。
为规范肝硬化门静脉高压EVB的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会、消化病学分会和内镜学分会于2008年组织国内有关专家制订了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识》。
近7年来，国内外有关肝硬化门静脉高压EVB的临床研究取得一定进展。
许多随机对照研究更新了EVB的处理方法，发表了2008年的苏格兰校际指南网络、2012年英国国家卫生与临床研究所指南和2015年英国指南等。
本指南旨在帮助医生在肝硬化门静脉高压EVB的诊疗和预防工作中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决肝硬化门静脉高压EVB诊治中的所有临床问题。
因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制订全面合理的诊疗方案。
本文中的证据等级分为A、B、C ３个级别，推荐等级分为１和２两个级别（表１）。
2 基本概念2.1 EVB的治疗目的EVB的防治目的包括：（1）预防首次EVB（一级预防）；（2）控制急性EVB；（3）预防再次EVB（二级预防）；（4）改善肝功能储备。
2.2 EVB和再出血2.2.1EVB的诊断出血12～24h内进行食管胃十二指肠镜（简称胃镜）检查是诊断EVB的可靠方法。
最新「肝硬化食管胃静脉曲张出血防治指南」要点
6. 新增特殊类型静脉曲张的处理章节，详见下文。
7. 待解决的问题方面，新增了对微生态制剂和新的靶点如血 管生成抑制剂、抗氧化剂、环氧化酶抑制剂、他汀类药物 等进行了展望。
下面为大家奉上本指南的要点。 概述 门静脉高压症引起的 EVB 是最常见的消化系统急症之 一，病死率高，近 7 年来，国内外有关肝硬化门脉高 压 EVB 均有一定进展，本指南旨在帮助临床医生在肝 硬化门静脉高压 EVB 的诊疗和预防工作中做出合理决 策。 证据等级分为 A、B、C 三个级别，推荐等级分为 1、2 两个级别（表 1、2）。
4. 食管静脉曲张出血一级预防
（1）旧版主要推荐药物治疗应用非选择性 β 受体阻滞剂， 而新版肯定了卡维地洛在食管静脉曲张出血一级预防方面 的作用。
（2）旧版对 ACEI/ARB 及螺内酯等可降低门脉压力的药物， 因缺乏证据未作明确推荐，新版明确指出不推荐 ACEI/ARB 及螺内酯用于一级预防。
GOV 的发病机制、自然史和风险评估
推荐意见： 初次确诊肝硬化的患者均应常规行 胃镜检查以筛查其是否存在食管胃静脉曲张及 其严重程度（B，1）。建议无静脉曲张的代偿 期肝硬化患者每 2 年检查 1 次胃镜（C，1）。 失代偿期肝硬化患者 0.5-1 年检查 1 次胃镜 （C，1）。
• 推荐意见： 有条件的医院可行肝静脉压力检测（HVPG） 检测，HVPG>5 mmHg 存在门静脉高压，HVPG>10 mmHg 可发生静脉曲张，HVPG>12 mmHg 可发生 EVB，HVPG>20 mmHg 提示预后不良（A，1）。
最新「肝硬化食管胃静脉曲张出血防 治指南」要点
2020/1/6
2015 年 10 月 24 日在北京召开的「中华 医学会感染病学分会年会、中华医学会肝 病学分会年会」上，发布了最新一版的 「肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血 的防治指南」
食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗
生长抑素/奥曲肽；
• 注意：急性出血时禁止使用β受体阻滞剂，因其能降低血 压和掩盖出血导致的生理性心率增快。
• 应在12 h内行EGD明确诊断，并行套扎或硬化疗法治疗 出血(Class 1．Level A)； 在早期止血方面，食管静脉曲张套扎术(EVL)略优于 硬化疗法，EVL是控制急性食管静脉曲张出血的首选内镜 疗法。对治疗急性胃静脉曲张出血，内镜下注射组织黏合 剂更有效。 药物与内镜联合治疗是急性静脉曲张出血治疗的最佳办法。
本患者选择的治疗方法
• 禁食、补液、输血、潘妥洛克抑酸、生长抑素→ 呕血次数减少，黑便3次/日； • 2天后：完善胃镜，行聚桂醇硬化剂治疗→压升高超过基线水平，并 且再出血率及死亡率更高。同样，一般也应避免大量补充 盐溶液。
2、积极止血措施
• 一旦怀疑静脉曲张出血，即可进行药物治疗，确诊后持 续3-5 天(Class l，Level A)： （一线治疗） 血管紧张素+硝酸甘油（副作用大，不可连续用>24h）； 特利加压素；
食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗
刘京宇
食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗原则
• • • • 急性出血的治疗： 1、防治失血性休克； 2、积极止血措施； 3、预防感染和肝性脑病。
主要参考自：2007年美国肝硬化胃食管静脉曲张及出血的防 治指南
1、防治失血性休克
• 肝硬化急性胃肠道出血患者应重症监护，静脉补液或输血 （凝血障碍），使血红蛋白保持在8 g／dL(Class 1 Level B)。
• TIPS应用指征为食管静脉出血无法控制或药物与内镜联 合治疗后再出血的患者(Class I．Level c)。
• 气囊压迫可作为一种权宜疗法(最长应用24 h)，用于无 法止血并且有更确定的治疗方案者(如TIPS或内镜)(Class 1．Level B)。
肝硬化静脉曲张出血防治指南
GOV 的发病机制、自然史和风险 评估 推荐意见
推荐意见： 普萘洛尔推荐剂量为 10 mg 2/ 日，可渐增至 最大耐受剂量；卡维地洛起始剂量为 6.25 mg 1/ 日，如耐 受，可于 1 周后增至 12.5 mg 1/ 日；纳多洛尔起始剂量 20 mg 1/ 日，渐增至最大耐受剂量，应长期使用。应答达标 的标准：HVPG ≤ 12 mmHg 以下或较基线水平下降 ≥ 10%。 应用普萘洛尔或纳多洛尔的患者，若不能检测 HVPG，则 应使静息心率下降到基础心率的 75% 或静息心率达 50-60 次 / 分（A，1）。
来源：丁香园
更新要点
1. 食管胃静脉曲张破裂出血（EVB） 的诊断： 旧版指南建议 48 小时内进行胃镜检查，而新版指南更新为 1224 小时之内行胃镜检查；旧版认为胃镜是诊断 EVB 的唯一可靠 方法，而新版明确了 B 超、CT、MRI、肝弹性检测等在 EVB 诊 断方面辅助价值。
2. 胃镜检查： 旧版建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2-3 年检查 1 次胃
级 ，应指出静脉曲张轻中重度及曲张静脉所在的部位、直 径、有无危险因素等（A，1）。B 超、CT、MRI、肝弹性 检测可用于临床门静脉高压症的辅助诊断（B，1）。
GOV 的发病机制、自然史和风险 评估 推பைடு நூலகம்意见
初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查以筛查其是否存在食管胃静脉曲 张及其严重程度（B，1）。建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2 年检查 1 次胃镜（C，1）。失代偿期肝硬化患者 0.5-1 年检查 1 次胃镜（C，1）。
（2）旧版对 ACEI/ARB 及螺内酯等可降低门脉压力的药物， 因缺乏证据未作明确推荐，新版明确指出不推荐 ACEI/ARB 及螺内酯用于一级预防。
食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗
• 1、起病前 多有呕吐 • 2、有时出 血量大可 出现休克
• 3、48-72 小时可愈 合
• 4、可反复 发作
上消化道出血的症状
1、呕血、黑便和便血
2、失血性周围循环衰竭
3、贫血
（3-4小时开始、24-72小时稀释到最大程度）
4、氮质血症
（24-48小时到高峰、3-4天后降至正常）
肛诊或胃管
• 4、排除鼻出血 • 5、与咯血鉴别 • 6、铁剂、铋剂和某些中药
—上消化道出血的诊断
判断上消化道出血的程度（一）
• 1、出血量大于5ml，OB（+） • 2、大于50ml，黑便
• 3、出血量大于500ml，可引起循环症状
• 4、出血量大于1000ml，可引起循环衰竭
—上消化道出血的诊断
• 特殊检查： 胃镜
——上消化道出血的诊断
胃镜图像
——上消化道出血的诊断
上消化道出血的治疗
• 1、食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗 • 2、非静脉曲张性上消化道出血的治疗
食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗
• • • • • 1、一般治疗 2、补充血容量 3、止血处理 4、胃镜治疗 5、介入治疗及手术治疗（传统观点） 出血停止24小时（现在观点）
止血敏、止血芳酸、安络血、维生素K1等
• 4、去甲肾上腺素+冰盐水口服
——非静脉曲张性上消化道出血的治疗
• 胃镜治疗
• 1、药物喷撒 • 2、药物注射(1/10000肾上腺素) • 3、微波、激光 • 4、钛夹止血
——非静脉曲张性上消化道出血的治疗
有关上消化道出血应记住的几点
• 1、注意甄别假性下消化道出血 • 2、在生命体征允许的条件下应尽早行胃镜检查
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4. 食管静脉曲张出血一级预防 （3）新增如何根据 LDRf分型选择治疗时机的内容 （4）明确规定：
不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防 不推荐各种外科手术和 TIPS 用于一级预防 不推荐 EVL 联合非选择性 β 受体阻滞剂同时用于一级 预防
医学参考
8
本指南更新要点
5. 食管静脉曲张出血的二级预防 （1）关于二级预防的时机：
2. 胃镜检查 旧版指南：建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者
每 2-3 年检查 1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者 每年检查 1 次 新版指南：建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者 每 2 年检查 1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者 0.5-1 年检查 1 次胃镜
医学参考
4
本指南更新要点
3. 急性食管胃底静脉曲张出血的治疗 （1）药物治疗
Lgf：表示曲张静脉位于胃底 Lemi，gf：表示曲张静脉位于食管中下段，同时
延伸到胃底 Lei，gf：表示曲张静脉位于食管下段，同时延伸
到胃底
医学参考
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我国的分型——LDRf分型
Le，Lg：表示食管静脉曲张、胃静脉曲张完全独 立
Le，g，Lg：表示一支以上胃曲张静脉与食管曲 张静脉相通，但还有胃孤立曲张静脉存在
旧版：推荐既往有食管静脉曲张出血史或急性食 管胃静脉曲张出血 1 周后开始
新版：将时间改为 5 天后 （2）明确规定：肝硬化合并顽固性腹水者，无论一
级或二级预防均禁用非选择性β 受体阻滞剂 。
医学参考
9
本指南更新要点
6. 新增特殊类型静脉曲张的处理章节，详见下文 7. 待解决的问题方面，新增了对微生态制剂和新的
医学参考
20
基本概念推荐意见
推荐意见2： EGD检查是诊断GOV和EVB的金标准，能对曲张静脉 所在的部位、直径、分级、有无风险因素等作出 判断（A1）
医学参考
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基本概念推荐意见
推荐意见3： 初次确诊肝硬化的患者均应常规行EGD检查以筛查 其是否存在GOV及其严重程度（B1） 无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2年1次胃镜（ C1） 轻度静脉曲张每年1次胃镜（C1） 失代偿期肝硬化患者0.5-1年1次胃镜（C1）
医学参考
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本指南更新要点
1. 食管胃静脉曲张破裂出血（EVB） 的诊断 旧版指南：建议 48 小时内进行胃镜检查，且胃
镜是诊断 EVB 的唯一可靠方法 新版指南：建议 12-24 小时之内行胃镜检查；
除了胃镜外，B 超、CT、MRI、肝弹性检测等在 EVB 诊断方面有辅助价值
医学参考
3
本指南更新要点
新旧指南均推荐短期应用抗菌药物 旧版指南：推荐使用喹诺酮类抗菌药物，对喹诺 酮类耐药者可用头孢类抗菌药物 新版指南，首选头孢三代，若过敏，则选择喹诺 酮类抗菌药物
医学参考
5
本指南更新要点
3. 急性食管胃底静脉曲张出血的治疗 （2）旧版指南：推荐 H2RA 及 PPI 用于辅助治疗
新版指南：仅推荐 PPI （3）新版指南新增内容：麻醉插管或 ICU 可提高
D5.0表示曲张静脉最大直径在4.6-5.0cm之间
医学参考
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我国的分型——LDRf分型
（3） Risk factor 出血风险评估 Rf0：表示红色征（-），未见糜烂、血栓及活动
性出血 Rf1：表示红色征（+）或肝静脉压力梯度大于
12mmHg，未见糜烂、血栓及活动性出血 Rf2：表示内镜下可见糜烂、血栓及活动性出血，
2015 最新肝硬化食管胃静脉曲张 出血防治指南
襄阳市中心医院消化一科
1
• 2015 年 10 月 24 日在北京召开的「中华医学会 感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会」 上，发布了最新一版的「肝硬化门静脉高压食管 胃静脉曲张出血的防治指南」，该指南由中华医 学会肝病学分会、消化病学分会、内镜分会联合 出台，时隔 7 年
靶点如血管生成抑制剂、抗氧化剂、环氧化酶抑 制剂、他汀类药物等进行了展望
医学参考
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本指南旨在帮助临床医生在肝硬化门静脉高压 EVB 的诊疗和预防工作中做出合理决策
证据等级分为 A、B、C 三个级别，推荐等级分为 1、2 两个级别（见下表）
医学参考
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医学参考
12
我国的分型——LDRf分型
或镜下见大量新鲜血液，并排查非静脉曲张因素
医学参考
18
医学参考
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基本概念推荐意见
推荐意见1： EVB 的治疗目的为预防首次 EVB（ 一级预防）；控制急性 EVB；预防再次 EVB（二 级预防）；改善肝脏功能储备（A，1）
1. EVB 的诊断：出血 12-24 小时之内行胃镜检 查是诊断 EVB 的可靠方法，内镜下可见曲张静脉 活动性出血（渗血、喷血）、在未发现其他部位 有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上，发现有 血栓头
医学参考
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我国的分型——LDRf分型
（1）Location Le：表示曲张静脉位于食管 Les：表示曲张静脉位于食管上段 Lem：表示曲张静脉位于食管中段 Lei：表示曲张静脉位于食管下段 Le，g： 食管静脉曲张与胃静脉曲张相通
医学参考
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我国的分型——LDRf分型
Lg：表现静脉曲张位于胃部
L：Location D：Diameter Rf：Risk factor
位置 直径 出血风险
内镜诊断统一表示方法为：
LXx D 0.3-5，Rf 0,1,2
注：第一个 X 为脏器的英文首字母，第二个 x 为该器官 的哪一段，D 0.3-5 表示所观察到曲张静脉的最大直径， 而危险因素表示观察到的曲张静脉出血的风险指数
医学参考
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我国的分型——LDRf分型
（2）Diameter （0.3-5.0） D0.3表示曲张静脉最大直径小于等于号≤ 0.3cm D1.0表示曲张静脉最大直径在 0.3-1.0cm之间 D1.5表示曲张静脉最大直径在1.1-1.5cm之间 D2.0表示曲张静脉最大直径在1.6-2.0cm之间
急诊内镜治疗食管胃静脉曲张出血的效果和安全 性
医学参考
6
本指南更新要点
4. 食管静脉曲张出血一级预防 （1）旧版：主要推荐药物治疗应用非选择性 β 受
体阻滞剂 新版：肯定了卡维地洛在食管静脉曲张出血一
级预防方面的作用 （2）旧版：对 ACEI/ARB 及螺内酯等可降低门脉压
力的药物，因缺乏证据未作明确推荐 新版：明确指出不推荐 ACEI/ARB 及螺内酯