诊断学歌诀

诊断学歌诀

第一章问诊

第一节问诊的方法与技巧

创造宽松环境，解除不安心情。患者平静陈述，所患详细病情。

交谈注意礼节，语言通俗简洁。缩短医患距离，诚恳关怀体贴。

问诊主诉开始，逐步由浅入深。注意层次顺序，细节不容忽视。

被免暗示提问，逼问责怪患者。提问重复杂乱，降低医生威信。

勿用医学术语，患者理解不易。行为举止友善，给予患者鼓励。

第二节问诊内容

一、一般项目

姓名性别年龄族，婚姻单位职业住。入院日期记录日，病史陈述可靠度。

注：1.族指民族。2.住指住址。3.记录日：指记录日期。4.病史陈述者的可靠程度。

二、主诉

患者感受最痛苦，症状体征最显著。发生时间伴随症1，病情转化或加重。

特殊情况诊断词，就诊主要原因诉2。

注：1.指主要伴随症状。2.对当前无症状表现，诊断资料和入院目的又十分蝉腹明确的患者，可直接写入诊断名词和入院目的，如“白血病复发二周，要求入院化疗”。

三、现病史

发病情况急与缓，患病时间长与短。症状部位及性质，严重程度及时间。

缓解加重之因素，病因诱因须问全。伴随症状莫忽视，病情发展与演变。

诊断治疗之经过，发病过程及一般。精神体力和状态，饮食睡眠大小便。

四、既往史

既往健康情况，曾患疾病地方。外伤手术过敏，传染病及预防。

时间顺序记录，相关疾病问详。

五、系统回顾

头颅五官与呼吸，心脏血管消化系。泌生内分及代谢，造血系统骨关肌。

神经系统精神态，十个方面要牢记。

六、个人史

社会经历出生地，是否时去流行疫。居留时间及接触，教育程度和经济。

从事职业及工种，接触毒物有害体。烟酒嗜好和用量，习惯饮食与起居。

以及其它异嗜物，麻醉药品毒品吸。有无不洁性交史，患否性病须问及。

七、婚姻史

未婚与已婚，结婚或离婚。结离婚年龄，夫妻间感情，配偶健康状，性生活情况。

八、月经及生育史

先问月经初潮，周期经期多少。经血颜色及量，痛经白带症状。

记录末次月经，闭经绝经年龄，妊娠生育次年，人工自然流产。

手术产和死产，有无产褥感染。计划生育状况，男性是否健康。

九、家族史

询问双亲健康状，兄弟姐姝子女详。是否患有相同病，有无遗传病多样。

已故直亲问死因，某些疾病三代访。

第二章常见症状

第一节发热

一、正常体温

正常三六到三七，不同个体有差异。运动进餐略升高，下午稍高晨稍低。

老人低于青壮年，高温经前妊娠期。

注：在高温环境下及妇女月经前、妊娠期体温可略高于正常。

二、病因与分类

引起发热之病因，感染非感两类分。感染发热病原体，病毒细菌支原形。

立克次体螺旋体，真菌寄生虫引起。非感发热主要有，无菌坏死物吸收。

机械物理化学害，血管栓塞组织坏。抗原抗体起反应，风湿结节组织病。

心衰皮肤散热减，广泛皮炎鱼鳞病。颅脑损伤及中枢，中暑安眠药毒剂。

自主神经功紊乱，原发低热夏季感。

三、热型及临床意义

1.稽留热

体温三九到四零，恒定维持高水平。日内波动不超一，肺炎伤寒斑伤病。

2.弛张热

弛张又名败血热，温超三九以上是。日内波动超过二，化脓风湿重肺核。

3.间歇热

体温聚升达高峰，讯速降至学水平。高热持续数小时，一至数天无热证。

高热无热次替现，肾盂肾炎疟疾病。

4.波状热

体温渐升三九上，数天渐降至正常。持续数天又反复，反复多次布鲁恙。

5.回归热

体温急升又急降，持续数天三九上。高热无热各数天，规律交替又一遍。

多可见于回归热，霍奇金病周期热。

6.不规则热

不规律型热曲线，结风支肺胸膜炎。（指结核病，风湿热，支气管肺炎，渗出性胸膜炎等。）

四、伴随症状

伴随症状（一）

伴随咳嗽与咳痰，上感肺炎胸膜炎。中毒症状肺结核，脓肿支扩并感染。

心悸气短心包炎，心肌心内膜炎患。伴随腹痛消化疾，腹膜胆囊炎症恙。

食物中毒胰腺炎，出血坏死肠炎看。伴有尿濒尿急痛，肾脏结核尿路感。

或见出血与贫血，再障白血等病染。皮肤粘膜同出血，多数可见重感染。

病毒肝炎出血热，斑疹伤寒败血殃。若伴头痛鼻炎病，脑膜炎病耳脓烂。

发热昏迷分先后，先热后昏斑伤寒。流脑乙脑毒痢暑，巴比妥毒出血反。

伴随症状（二）

关节肿痛败血症，痛风布氏杆菌病。猩红热并风湿热，结缔组织病可寻。

寒战败血见肺炎，肾盂胆囊炎症临。流脑药物热钩体，急性深血输血增。

若见皮疹多麻痘，斑诊伤寒风湿侵。猩红热同药物热，风疹结缔组织病。

结膜充血出血热，钩体斑伤并麻疹。单纯疱疹肺炎见，流脑流感间疟现。

发热肿大淋巴结，风疹白血传单连。淋巴结核局化脓，淋巴肉瘤丝虫转。

肝脾肿大亦淋瘤，结缔组织又传单。布鲁菌病疟疾病，肝和胆道有感染。

血吸虫病黑热病，病毒肝炎白血殃。

五、发热问诊要点

发热时间季，起病缓与急。病程程度诱，间歇或特续。

畏寒或寒战，大汗与盗汗。多系统询问，有无症状伴。

体重之改变，睡眠与二便。诊治全过程，接触传染源。

职业手术史，流产或分娩。

第四节皮肤粘膜出血

一、病因

粘膜出血三因素，管壁凝血小板数。管壁功能出异常，假血友病毛扩着1。

过敏紫癜单纯性，老年机械2也有可。严重感染缺维素，代谢障碍与中毒。

血小板数生成少，再障白血感染药。破坏过多特发性，药物过敏紫癜生。

消耗过多血小板，弥漫血管凝栓成。若是小板功能异，小板无力3遗传病。

继发药物及尿毒，异常球蛋白血病。血小板多原发继，慢粒感染创伤脾4。

凝血功能障碍生，遗传性如血友病。继发肝症尿毒病，维生素K缺泛症。

注：1.毛扩着：指毛细血管扩张。2.指老年性及机械性。3.指血小板无力症。

4.指慢性粒细胞白血病，感染，创伤和脾切除术后。

二、临床表现

血液瘀积粘膜下，红色暗红不怕压。瘀点紫癜或瘀斑，出血面积小或大。

小板减少同时有，牙龈出血或鼻衄。甚可导至肮出血，血尿黑便经血流。

血小板病数正常，出血轻微皮下有。鼻内出血月经多，术中出血止不休。

管壁异常瘀点斑，过敏对称四肢求。高出皮肤痒难忍，形似丘疹荨麻疹。

可伴腹痛关节痛，累及肾脏血尿濒。单纯紫癜肢偶发，老年紫癜手脚伸。

凝血障碍肌内脏*，软组织肿关腔浸。

* 指肌肉内脏出血。

三、伴随症状

过敏四肢对称性，血尿腹痛关节疼。紫癜出血广泛性，小板减少紫癜症。

弥漫血管内凝血，伴有黄疸肝脏病。血友自幼伤后血，关节肿痛或畸形。

四、皮肤粘膜出血问诊要点

出血时间急缓，诱因部位要点。伴发牙龈鼻衄，咯呕尿血黑便。

有无皮肤苍白，乏力头晕花眼。记忆减退关节，发热腹痛疸症。

过敏外伤病史，肝肾感染疾病。过去有无出血，家族病史相临。

化学放谢接触，服药职业特性。

第三节水肿

一、全身性水肿

1.心源性水肿

心源水肿源右心，轻度踝部重全身。经常卧床腰骶先，水肿对称中凹陷。

颈脉怒张肝肿大，重者胸水腹水见。

2.肾源性水肿

肾源水肿移动性，各型肾炎及肾病。晨起眼睑颜面肿，以后发展全身性。

常伴高压眼底变，蛋白血尿及管形。水肿发展较讯速，重者损害肾功能。

3.肝源性水肿

肝脏硬化成腹水，也可先肿踝与腿。自踝逐渐向上延，头面上肢不受累。

门脉高压主表现，兼有肝功能减退。

4.营养不良性水肿

营养不良水肿症，低蛋白缺维他命。慢性消耗营养缺，重度烧伤胃肠病。

肿前常有体消瘦，足部开始渐漫延。

5.其他原因的全身性水肿

粘液水肿非凹陷，颜面下肢较明显。经前紧张综合征，前一二周轻肿现。

眼睑踝部及手部，乳房胀痛盆腔连。药物糖皮胰岛素，甘草萝夫雌雄变。

妇女出现特发性，身体下垂部份兼。另有妊娠硬皮病，血清间脑管神经。

二、局部性水肿

局部水肿局部静1，毛细血管通透性。淋巴回流受阻碍，象皮腿因丝虫病。

炎症创伤或过敏，肢体血栓血栓静2。

注：1.局部静脉受阻。2.指肢体血栓形成致血栓性静脉炎

三、伴随症状

水肿伴随肝肿大，心源肾源营养差。颈部静脉兼怒张，心源水肿伴心慌。

水肿蛋白尿相伴，重则肾源轻心源。呼吸困难发绀肿，上腔综合心脏连。

水肿经期若相关，特发水肿妇女患。失眠烦燥不集中，经前紧张综合看。

四、水肿问诊要点

水肿时间缓与急，部位漫延全身足。是不对称及凹陷，体位变化活动及。

有无过敏疾病史，心肾肝脏内分泌。相关症状气促喘，咳痰咯血头晕悸。

头痛头晕腹胀痛，体重尿量食欲系。水肿药物及饮食，月经妊娠总关的。

第四节咳嗽与咳痰

一、病因

咳嗽与咳痰，呼吸道疾患。鼻部咽喉部，气管支气管。肺泡受剌激，气粉异物炎。出血与肿瘤，咳嗽不可免。胸膜肿瘤炎，气胸及胸穿。心脏血管病，狭窄二尖瓣。循环栓子落，羊水气瘤栓。中枢神经系，流肮乙脑炎。渗出漏出物，浆液尘埃粘。组织破坏物，一起组成痰。

二、临床表现

1.咳嗽的性质

咳嗽无痰或少痰，干性咳嗽咽喉炎。胸膜急支肺结核，二狭肺动高压原。

咳嗽有痰称为湿，肺炎脓肿及慢支。空洞结核支胸瘘，支扩痰多分层置。

2.咳嗽的时间与节律

突然出现发作咳，吸入剌激气体多。气管支管有异物，百日咳及叉压迫。

长期慢咳慢性病，慢支气管扩张症。肺囊肿与肺脓肿，肺患结核间质病。

慢支支扩及脓肺，清晨夜间变体位。左心衰竭肺结核，常于夜间咳嗽秽。

3.咳嗽的音色

咳嗽嘶哑声，声带咽喉病。金属音调咳，纵隔见肿成。主动淋巴瘤，结节或癌症。阵发连续性，高调及回声；会咽喉气管，百日咳鸡鸣。衰弱声带麻，咳嗽微无声。

4.普的性质和量

痰的性质分五种，粘浆粘脓血性脓。急性炎症痰量少，气管扩张肺脓肿。

支气管及胸膜漏，痰量较多上下中。脓痰噁臭有气味，厌氧细菌感染重。

黄绿色或翠绿痰，感染细菌是绿脓。痰白粘稠拉呈丝，白色念珠感染同。

大量稀薄浆液痰，含粉皮物包虫患。弥漫性是肺泡癌，大量浆液泡沫痰。

三、伴随症状

发热呼吸道感染，肺结核病胸膜炎。胸有梗死癌气胸，各种肺炎膜病变。

呼吸困难喉水肿，肿瘤哮喘喘连连。胸腔积液肺结核，阻塞肺病重肺炎。

气胸淤血肺水肿，气管支内异物填。脓痰脓肿支扩张，瘘肺囊肿并感染。

咯血见于肺结核，支扩脓肿二尖瓣。肺癌气管内结石，肺泡微石和肺含*。

杵状指趾见支扩，肺癌脓胸脓肿慢。哮鸣音见支哮喘，慢支喘息型弥漫。

支气气管有异物，肺癌阻塞与心源。

* 指肺泡微结石症和肺含铁血黄素沉着症。

四、咳嗽咳痰问诊要点

发病年龄咳长短，急性慢性突发渐。昼夜咳嗽有差异，季节气侯相关连。

咳嗽程度与音色，影响因素是否全。咳嗽是否伴咳痰，痰量性状气味颜。

痰中是否带有血，痰多体位分层现。

第五节咯血

一、咯血与呕血的鉴别

咯血呕血两病因，结扩炎肿肺癌心。呕血病因溃肝胆，糜烂出血胃炎病。

咯前喉氧胸闷咳，呕前不适呕噁症。咯血咯出呕血喷，咯血鲜红呕暗分。

咯血混有痰泡沫，呕血残渣胃液增。咯血碱性呕血酸，呕血柏油大便兼。

咯血血痰延数日，呕血无痰立可痊。

二、咯血病因

引起咯血病因多，支气管病有支扩。慢支结石或腺瘤，肺癌支管患结核。

肺部疾病肺脓肿，肺炎以及肺痨血。淤血梗死也在肺，真菌吸虫黄沉着*。

心血管病二小瓣，其他传染出血热。血液病及风湿病，支气气管宫异客*。

*指含铁血黄素沉着症。* 指子宫内膜异位症。

三、咯血伴随症状

伴有发热肺结核，肺炎脓肿出血热。胸痛大叶性肺炎，肺癌梗死肺痨血。

呛咳肺癌支原体，脓痰脓肿及支扩。结核空洞脓肺炎，肺部囊肿感染则。

粘膜出血血液病，钩端风湿出血热。伴发黄疸见钩端，大叶肺炎梗死嗟。

四、咯血问诊要点

咯血呕血先辨清，发病年龄及病程。血量血色和病状，伴随咳嗽痰量增。

发热胸痛呼吸困，黄疸出血遍周身。

第六节胸痛

一、胸痛病因

胸壁疾病急皮炎，皮下蜂窝组织连。带状疱疹流行胸，肋软骨炎肌炎见。

骨瘤骨折白血病，肋间神经炎病变。心血管病心绞痛，心肌梗死心肌炎。

主动脉瓣二尖瓣，主动脉瘤心包患。夹层瘤并肺梗死，肺脉高压心神官。

呼吸疾病胸膜肿，自发气胸胸膜顽*。肺癌急性气管炎，支气管炎肺炎当。

纵隔肿瘤脓炎症，食管癌及裂孔疝。膈下脓肿肝脓肿，食管炎症脾梗脏*。

* 胸膜顽指胸膜炎。* 指脾脏梗死。

二、胸痛临床表现

1.发病年龄

胸痛青壮年，结核胸膜炎。心肌病风湿，气胸心肌炎。四十岁以上，肺癌时可见。注意心绞痛，心肌梗死险。

2.胸痛部位

胸壁疾病痛局限，局部压痛为特点。炎症疾病红肿热，带状疱疹布肋间；

成簇水疱伴剧痛，疱疹不越体中线。肋软骨炎侵一二，对称或否多单连。

肿胀隆起色正常，压痛咳喘疼痛添。食管纵隔之病变，胸骨后痛难吞咽。

心绞痛和心肌梗，心前胸骨后或剑*；疼痛放射左肩臂，无名小指左颈面。

夹层脉瘤胸背痛，下腹腰沟下肢电*。气胸肺梗胸膜炎，痛于患侧腋前线。

肺尖肺癌肩腋下，一肢内侧方散前。

* 剑指剑突。* 电，放射的意思。

3.胸痛性质

带状疱疹刀害样，或呈灼痛剧难当。食管炎为烧灼痛，心绞痛呈绞窄样；

并有重压窒息感，心梗剧烈恐慌张。干胸膜炎类锐剌，或呈嘶裂痛异常。

肺梗死为突然剧，剌痛绞痛气滞般。

4.胸痛持续时间

阵发性痛肌痉挛，缺血疼痛时间短。疼痛持续不缓解，炎症肿瘤梗塞栓。心脏绞痛发短暂，心肌梗死疼痛顽。

5.影响疼痛的因素

紧张劳累与活动，均可诱发心绞痛；休息服药可缓解，心肌梗死则无用。

胸膜炎与心包炎，深呼吸咳痛加重。反流食管炎餐后，表现胸骨后灼痛；仰卧俯卧位加重，抗酸动力药可松。

三、胸痛伴随症状

呼吸困难咽下痛，提示食管疾病中。呼困肺炎肺栓塞，渗出胸膜炎气胸。

苍白大汗血压降，或伴休克心梗逢。主动脉之窦瘤破，大块肺栓夹层动*。 * 指夹层动脉瘤。

四、胸痛问诊要点

发病年龄起急缓，胸痛部位放射范。胸痛性质并轻重，持续时间加重缓。吞咽困难痛反酸，咳嗽咳痰呼吸难。

第七节发绀

一、发绀的病因与临床表现

1.血液中还原血红蛋白增多

还原血红蛋白多，中心周围与混合。中心特点全身性，四肢面颊粘膜着。

肺性发绀呼吸系，呼吸道阻肺病疴。肺炎弥漫纤维化，阻塞肺肿是病魔。

肺淤血与肺气肿，呼吸窘迫综合征。肺血管病栓塞瘘，肺脉高压原发性。

发绀心性混合血，先心病如四联症。周岁发绀肢末梢，下垂部位温不高。

肢端耳垂与鼻尖，按摩加温发绀消。淤血周围性发绀，右心衰竭及心包。

局部静脉之病变，氧在组中多消耗。缺血周围性发绀，重病休克容量少。

血栓闭塞脉管炎，雷诺肢端累末梢。真性红细增多症，所致发绀周围性。另有混合性发绀，左右全心衰竭病。

2.血液中存在异常血红蛋白衍生物

异常蛋白衍生物，药物化学物中毒。高铁血红蛋白症，发绀急短病严重。

伯氨喹啉现磺胺，氯酸钾和次炭酸；变质疏菜硝酸盐，肠原青紫知这般。

先天高铁血红蛋，患者自幼有发绀。家族史俱无他因，身体一般可健康。

特发阵发性高铁，月经有关女性别。硫化血红蛋白血，误服硫物为先决。发绀持续时间长，可达数周数年月。

二、发绀伴随症状

发绀伴随呼吸困，重症心肺病緾身。急性呼吸道阻塞，外伤自发气胸引。

杵状指趾病程长，慢性肺病绀先心。意识障碍衰竭现，中毒休克肺感病。

三、发绀问诊要点

发绀年龄时长短，出现发绀快和慢。发绀分布与范围，周身当问有无伴。

心悸气短胸痛咳，昏厥多少心肺患。周围发绀当注意，上半身或肢体端。

有无局部肿胀痛，肢体发凉或受寒。急发又无心肺病，是不摄取药相关。化学物品变质菜，育龄女性经关看。

第八节呼吸困难

一、呼吸困难的病因

1.呼吸系统疾病

呼吸困难呼吸病，气道阻塞哮喘应。喉与气管支气管，肿瘤异物炎肿症。

所致狭窄或阻塞，慢性阻塞肺疾因。肺病肺炎肺不张，肺泡炎症肺脓成。

间纤维化肺泡癌，肺脏淤血水肿临。胸部疾病如气胸，积液外伤肺畸形。

另有神经肌肉病，古兰巴雷与重症。药物导致呼肌麻，脊灰病变累及颈。

膈运障碍膈麻痹，腹腔之内巨肿膨。高度鼓肠胃扩张，大量腹水终妊娠。

2.心血管系统疾病

心血管病肺栓塞，各种原因致心衰。原发肺动高压病，以及心包爱压碍。

3.中毒

中毒如尿毒，酮症酸中毒。亚硝酸盐类，吗啡氢化物。有机磷制剂，一氧化炭毒。

4.血液病、神经精神因素

血液病贫血，硫化与高铁。神经精神因，颅外伤出血。脑炎脑膜炎，肿瘤精神则。

二、呼吸困难临床表现

1.肺源性呼吸困难

呼吸困难肺源性，吸气呼气混合性。吸气特点吸费力，严重形成三凹征。

常伴干咳及喉鸣，喉管狭窄阻塞病。喉炎喉癌白喉会，喉肌痉挛喉水肿。

气管肿瘤或异物，甲肿淋巴亦肿同。呼气特点呼费力，呼时延长干罗鸣。

哮喘以及喘息型，弥漫细支气肿成。混合特点均费力，呼快变浅病理性。

结核不张肺栓塞，尖埃蛋白沉着症。积液气胸膈麻痹，肺泡炎症弥漫病。

2.心源性呼吸困难

呼吸困难心源性，左心衰竭严重成。活动仰卧时加重，休息坐位缓减轻。

急性阵发呼吸困，夜间睡眠常发生，右衰引起呼吸困，体循淤血所形成。

渗出缩窄心包炎，以及慢性肺心病。

3.中毒必呼吸困难

呼吸困难中毒性，急慢衰竭肾功能，糖尿酮症酸中毒，深长呼吸有鼾声。

巴比妥类吗啡类，安定杀虫有机磷。中枢受抑缓慢浅，呼吸节律异常生。

4.神经精神性呼吸困难

颅脑外伤出血性，肿瘤脓肿及炎症。呼吸变慢且变深，呼吸节律异常生。

双吸抽泣样呼吸，呼吸遇剌吸终停。癔症呼吸浅表频，六十一百每分钟。

口周肢体麻木抽，碱中毒因过度通。

5.血液病

呼困源于血液病，重度贫血可发生。高铁血红蛋白血，硫化血红蛋白症。

大出血或休克时，血压降低呼吸频。

三、呼吸困难伴随症状

发作呼困哮鸣音，哮喘支气管与心。突然发生较严重，呼吸困难自气胸。

气管异物肺栓塞，以及急性喉水肿。伴有一侧胸疼痛，大叶肺炎渗出胸。

心肌梗死肺梗死，自发气胸肺癌同。呼吸困难伴发热，见于肺炎肺脓肿。

急性心包胸膜炎，咽后壁肿形成脓。伴随咳嗽咳脓痰，慢支阻塞肺气肿。

化脓肺炎肺脓肿，支管扩张是主病，急性心衰有机磷，痰液泡沫浆液性。

呼吸困难伴昏迷，脑出血和尿毒症。肺性脑病肮膜炎，急性中毒尿酮因。

四、呼吸困难问诊要点

发生诱因与表现，吸气呼气或两兼。起病缓急突发渐，活动体位昼夜言。

伴否发热与胸痛，咯血咳嗽咳痰宣。有无排尿饮食异，高压肾病代谢连。

有无药物摄毒史，头痛意识外伤诠。

第九节心悸

一、心悸病因

1.生理性心脏搏动增强

生理心搏时增强，剧烈运动或紧张。饮酒浓茶咖啡后，阿托肾素麻黄般。

2.病理性心脏搏动增强

高血压性心脏病，二类瓣漏风湿性。主动脉瓣关不全，动脉导管未闭先。室缺回流血量多，脚气心脏动脉扩。另有甲亢及贫血，发热增高基代谢。低血糖及嗜铬瘤，肾素增多有心性悸。

3.心律失常

心动过速有窦性，阵发室上与室性。心动过缓传导阻，窦缓病窦综合征。心律不齐房室早，心房纤颤扑动成。

4.心脏神经官能症

心脏神经官能症，心脏本无器质病。自主神经功紊乱，多见青年之女性。率快心前区隐痛，疲乏夫眠头痛晕。记忆减退及耳鸣，焦虑激动易发生。

二、心悸伴随症状

心前区痛冠心病，心肌梗死绞痛因。心脏炎症心包炎，心脏神经官能症。伴有发热风湿热，各种急性传染病。心肌心包均发炎，心内膜炎感染性。伴发晕厥或抽搐，传导阻滞室颤频。阵发室性心动速，病窦房结综合征。伴随贫血急出血，虚汗脉弱休克症。慢性贫血现心悸，多在劳累后发生。心悸伴发呼吸困，见于急性心肌梗。心包炎与心肌炎，心衰贫血数重症。身体消瘦及出汗，甲状功能亢进等。

三、心悸问诊要点

发作诱因及时间，发作频率和病程。有无心前区疼痛，发热头晕或头疼。晕厥抽搐呼吸困，消瘦多汗失眠症。内分泌病心脏病，有无贫血神经因。是否嗜好喝浓茶，咖啡烟酒剌精神。

第十节噁心与呕吐

一、噁心与呕吐的病因

噁心呕吐胃肠源，消化溃疡胃肠炎。幽门梗阻胃扩张，急性阑尾梗阻连。出血坏死肠炎病，肠型过敏性紫癜。反射呕吐咽剌激，吸烟剧咳鼻咽炎。肝炎淤血肝硬化，发炎胆囊及胰腺。尿路结石肾盂炎，盆腔腹膜急炎变。宫外孕破迷路病，心梗心衰青光眼。中枢呕吐颅内感，脑膜炎病脑炎见。脑血管病脑出血，血栓形成栓塞先。高压脑病偏头痛，脑挫裂伤血肿填。癫癎尿毒肝昏迷，酮酸中毒低糖患。药物抗癌抗生素，洋地黄等毒性反。另有神经性呕吐，胃肠官能神经厌。

二、噁心与呕吐临床表现

呕吐时间在晨起，早期妊娠之妇女。鼻窦炎及尿毒症，消化不良慢酒迷。呕吐见于夜间晚，幽门梗阻痛胃脘。集体发病餐后吐，食物中毒不一般。餐后即吐精神性，一小时后延迟定。胃张力降排空迟，数餐后吐幽门梗。颅内高压见呕吐，喷射吐出噁心轻。吐物发酵腐败味，提示食物潴胃滨。粪臭低位小肠梗，有无胆汁乳头平。大量酸性呕吐物，胃泌素瘤肠溃疡。贲门狭窄吐无酸，或为贲门夫弛缓。

三、噁心与呕吐伴随症状

腹痛腹泻胃肠炎，霍乱副霍紧相连。各种原因急中毒，食物中毒细菌原。右上腹痛热黄疸，胆结石病胆囊炎。喷射性吐伴头痛，颅内高压青光眼。

前庭疾病晕眼震，某些药物毒性显。

四、噁心与呕吐门诊要点

呕吐起因与时间，进食活动有无关。呕吐特点伴随症，过去病史也可参。

呕吐特征与性状，各种检查是否完。

第十一节呕血

一、呕血病因

引起呕血原因多，食管静脉曲张破。食管炎及憩室炎，食管之风异物戳。

食管喷门粘膜撕，食管裂孔疝及恶1。胃及指肠溃疡病，慢性胃炎药物作。

胃癌粘膜脱垂症，血管异物动脉破。肝胆疾病肝硬化，肝癌肝肿肝瘤着。

胆石胆道寄生虫，胆癌胆管壶腹恶。胰腺疾病胰腺炎，合并胰癌脓囊破。

血液疾病板减少，过敏疾病血友霍2。弥散血管内凝血，遗传毛细血管扩。

肝衰呼衰尿毒症，急性传染登革热。暴发肝炎与钩体，还有流行出血热。注：1.恶指癌症。2.指霍奇金病。

二、呕血临床表现

呕血之前腹不适，恶心之后呕吐之。出血量多胃时短，出血位置在食管；

血色鲜红或暗红，凝固血块混其中。出血量少胃时长，呕吐物呈咖啡样。

部份血液肠道走。呕血同时黑便伴。少量出血头晕寒，中量厥冷出冷汗。

心慌脉搏亦增快，大量周围循环衰。

三、呕血伴随症状

呕血伴有上胀痛，周期节律溃疡病。中年老年警惕癌，厌食消瘦慢腹痛。

脾大蜘痣及肝掌，静脉怒张腹水征。化验肝功能障碍，门脉高压因肝硬。

肝痛肝大面不平，质地较硬肝癌征。黄疸发热上腹痛，伴发呕吐肝胆病。

黄疸发热皮出血，钩端螺旋败血症。皮粘出血胖呕吐，凝血障碍血液病。

近期服用非甾药，烧伤手术血管病。严重外伤伴呕血，胃粘膜病属急性。

剧烈呕吐后呕血，贲门粘膜撕裂症。如是血容量不足，头晕黑矇口渴冷。

伴随肠鸣黑便血，提示出血活动性。

四、呕血问诊要点

首先确定是呕血，呕血原因勿忽略。一般情况颜色量，过去腹痛酸呃*说。

有无肝病服药史，药名剂量反应途。

* 指反酸呃气

第十二节便血

一、病因

上消化道便血黑，小肠憩室肠套叠。肠道结核肠伤寒，钩虫肿瘤急出血。

结肠疾病癌息肉，阿米巴痢菌痢别。溃疡性的结肠炎，结肠憩室炎缺血。

直肠肛管受损伤，炎症息瘘癌痔裂。全身疾病白血病，血小板少血友迫，维生素K缺乏症，遗传毛细血管扩。肝脏疾病败血症，还有流行出血热。

二、便血临床表现

下消化出血，量多鲜红色。停留时间长，则为暗红血。不与便混合，便后滴血迫。或者喷射出，肛门肛管血，直肠位肿瘤，痔疮瘘肛裂。上消化小肠，停留时间长。粪便呈黑色，附粘液发亮。又称柏油便，食血铋铁染。阿米巴痢疾，脓血便果酱。细菌性痢疾，鲜血便脓样。出血坏死性，洗肉水样看。少量便出血，隐血试验判。

三、便血伴随症状

周期节律腹痛常，出血减轻见溃疡。上腹绞痛伴黄疸，肝胆出血流入肠。

腹痛血便脓血便，两种痢疾结溃烂。腹痛膈疝肠套叠，肠系膜栓坏死般。

黑急后重伴便血，痢疾炎癌直肠来。伴随发热出血热，钩体淋瘤败白症。

全身出血急传染，血病重肝出血癜*。皮肤蜘蛛痣肝掌，便血可能因肝硬。

皮粘毛细血管扩，遗传毛细扩张症。腹部肿块淋巴瘤，结癌套叠Crohn病。

* 包括出血热，血友病，白血病，过敏性紫癜，重症肝炎等。

四、便血伴随症状

便血原因与诱因，便血颜色大便关，血量多少伴随症，一般情况病史看。

过去有无腹痛泻，痔疮肛裂病相商，是否用过抗凝药，胃肠手术必问然。

第十三节腹痛

一、腹痛病因

1.急性腹痛

腹腔脏器急性炎，胃肠胆胰诸炎辨。空腔脏器扩张阻，套叠肠梗不通便。

胆道蛔虫胆结石，泌尿结石梗阻粘。脏器破裂肝脾肾，妊娠子宫外孕见。

肠绞肠扭痛非常，系膜网膜巢扭转。腹膜炎症肠梗阻，缺血肠病夹层栓。

腹壁疾病挫脓肿，带状疱疹腹壁延。胸腔疾病牵涉痛，肺梗肺炎胸膜炎。

心肌梗死心绞痛，包炎食管裂孔疝。全身疾病致腹痛，腹型过敏性紫癜。

糖尿病和酸中毒，血卟啉病尿毒铅。

2.慢性腹痛

腹腔脏器慢性炎，食管胃胰胆囊连。腹膜结核溃结肠，空腔脏器张务变。

胃肠胆道运动障，指肠胃溃梗扭转。假性梗阻胃肠扭，指肠壅滞脏牵张。

肝炎肝肿淤血癌，代障中毒尿毒铅。肿瘤压迫浸润痛，胃肠神经功能乱。

二、腹痛临床表现

1.腹痛部位

一般腹痛部，多与病变符。十二肠胃病，胰腺中上腹。胆囊胆石症，肝脓右上腹。急性阑尾炎，右下疼痛著。小肠疾病痛，常在脐周部。若是结肠病，左下是痛处。弥漫位不定，腹膜炎难确。坏死性肠炎，机械肠梗阻。腹型紫癜病，卟啉铅中毒。

2.腹痛性质和程度

突发中止腹剧痛，刀割烧灼见穿孔。中上腹部见持续，急胃胰炎阵发重。

胆囊结石尿结石，辗转不安阵发痛。阵发剑下砖顶样，曲型剧裂胆蛔虫。

持续广泛腹剧疼，腹膜炎急壁板硬。隐痛钝痛内脏炎，胀痛包膜牵张性。

3.腹痛的诱发因素

胆囊炎症胆石症，进油腻食后发病。暴饮暴食及凶酒，急性胰炎发作由。

部分机械肠梗阻，既往腹部手术求。腹爱暴务后休克，肝脾破裂剧痛凑。

三、腹痛伴随症状

腹痛伴有热寒战，胆囊胆道炎症感。腹腔脓肿肝脓肿，或者腹腔外感染。

肝胆胰病有黄疸，溶血贫血也一样。腹痛休克伴贫血，脏器破裂妊脾肝。

不伴贫血肠扭转，穿孔梗阻胰炎详。腹痛休克腹腔外，心肌梗死肺炎般。

伴呕吐者管胃肠，呕吐量大梗阻传。伴腹泻者肠道炎，反酸嗳气炎溃疡。

溃疡肿瘤吸收障，泌尿疾病血尿伴。

四、腹痛问诊要点

腹痛起病情况问，有无饮食手术因。急性起病急腹症，属内外科仔细辨。

缓慢起病功能器，良性恶性要区分。注意病因及诱因，特别注意缓解情。

腹痛性质严重度，烧灼样痛化学能。绞痛痉挛扩梗阻，肠胆肾绞要分明。

钝痛牵张外剌激，剧烈刀割炎症穿。隐痛胀痛病变轻，脏器扩张包膜牵。

腹痛部位牵涉痛，伴随症状及时间。

第十四节腹泻

一、腹泻的原因

1.急性腹泻

肠道疾病因肠炎，病毒细菌真蠕原。Crohn*病或溃疡性，出血坏死结肠炎。

院内感染致腹泻，抗生用量相关连。砷磷汞铅急中毒，毒蕈河豚鱼胆添。

全身感染败血症，钩体伤寒副伤见。变态反应肠炎病，其他过敏性紫癜。服用药物利舍平，咈脲嘧喧新斯焉。

* Crohn译“克罗恩病”。

2.慢性腹痛

胃切除后缺胃酸，慢性萎缩胃炎般。慢性菌痢阿米巴，梨型鞭毛血吸详。

钩虫病和绦虫病，肠道结核等感染。另有结肠多息肉，肠道非感病变谈。

吸收不良综合征，克罗溃疡结肠感。结肠绒毛腺瘤病，结肠小肠癌肿看。

囊性纤维胰腺癌，胰腺切除炎症伴。肝硬胆炎胆石症，胆汁淤积现黄疸。

3.全身性疾病

内分泌病代谢障，皮质减退及甲亢。胃泌素瘤肠肽瘤，类癌综合以及糖。

硬皮病和尿毒病，红斑狼疮放射肠。药副作用利舍平，甲状腺素洋地般。抗肿瘤药抗生素，神经腹泻易激肠。

二、腹泻临床表现

1.腹泻起病及病理

急性腹泻起骤然，感染中毒病程短。慢性腹泻起病缓，病程较长慢感染。

吸收不良肠肿瘤，非特异炎神紊乱。

2.腹泻次数及粪便性质

急性感染性腹泻，十次以上每日夜。若为细菌性感染，粘液血便脓血痢。

阿米巴痢粪便样，呈暗红色果酱剂。慢性腹泻数次稀，粘液脓血慢痢记。

炎性肠病结直癌，仅带粘液肠易激。

3.腹泻与腹痛的关系

急性腹泻常腹痛，感染腹泻尤为重。小肠疾病痛脐周，便后缓解痛不松。

结肠疾病痛下腹，便后缓解即止痛。

三、腹泻伴随症状和体征

伴发热者急菌痢，溃疡结肠发作期。结核伤寒副伤寒，淋巴克罗败血及。

里急后重结直病，直肠炎肿急菌痢。伴随消瘦小肠病，恶性肿瘤结肠吸。

皮疹出血败血症，伤寒麻疹过敏皮。腹部包块胃肠瘤，结核克罗血吸议。

重度失水尿毒症，霍乱中毒内分泌。伴关节痛或肿胀，克罗溃疡结肠系。

四、腹泻问诊要点

腹泻起病有原因，便次及量仔细问。腹泻类型须判断，以及病变部位分。

大便臭味和性状，感染非炎分泌渗。奇臭消化吸收障，分泌水泻无臭闻。

腹泻伴随症状辨，有无同食发病群。病后一般情况变，腹泻加重缓解因。

第十五节便秘

一、病因

1.功能性便秘

功能便秘进食少，排便习惯受干扰。长期滥用通泻药，停止使用排便少。

结肠运动功能障，老年体弱活动小。肠道易激综合征，肠道痉挛便少了。

腹肌盆肌张力低，应用肠肌松弛药，抗胆碱能吗啡类，阻滞钙离子通道。抗抑郁药镇静类，钙铝神经阻滞药。

2.器质性便秘

器质便秘发生原，肛门括约痉挛先。肛周脓肿及溃疡，痔疮肛裂直肠炎。

肿瘤梗阻克罗病，巨结肠病肠粘连。腹腔盆腔肿瘤压，肌肉松弛排便难。尿毒糖尿甲功低。血卟啉病铅痉挛。

二、便秘临床表现

便秘伴有腹痛胀，恶心呕吐梗阻肠。慢性便秘无特殊，食欲减退口苦般。

下腹不适腹胀痛，头晕头痛疲乏感。粪便坚硬如羊粪，下腹下坠或痉挛。

便秘带血或便血，可因痔疮肛裂伤。慢性便秘成习惯，中老年病妇经产。

三、便秘伴随症状

呕吐腹胀肠绞痛，各种原因肠梗阻。腹部包场结肠肿，结肠结核及克罗。

便秘腹泻互交替，结肠溃疡肠易激。生活改变精神紧，原因就是功便秘。

四、便秘问诊要点

询问便秘确含义，便次及量志费力。便秘起病和病程，是否腹泻后便秘。

间歇发作或持续，精神紧张饮食习。泻药是否长期服，腹盆手术病史历。

询问有无伴随症，恶心呕吐腹胀痉。里急后重腹包块，便血贫血及肠型。

器质便秘全身病，肠道肿瘤之可能。其它疾病和用药，铅内分泌代谢病。

第十六节黄疸

血胆红素浓度增，未现隐型黄疸称。巩膜粘膜皮黄染，此种现象黄疸病。

一、病因及临床表现

（一）溶血性黄疸

1.病因

先天溶血海洋性，遗传红球增多症。后天获得溶血贫，自身免疫溶血因。

新儿深血输异型，阵发睡眠蛋白症。蛇毒毒蕈引起溶，伯氨喹药蚕豆病。

2.临床表现

黄疸呈浅柠蒙色，急性溶血寒高热。头痛肢痛恶心吐，尿呈酱油浓茶色。

疲乏无力贫血貌，急性肾衰严重得。慢性溶血先天性，伴有贫血脾大个。

血胆红素非结合，尿胆元增深粪色。尿中胆素呈阴性，急溶血时多隐血。

（二）肝细胞性黄疸

1.病因

肝硬化肝炎，败血症钩端。损害肝细胞，可发生黄疸。

2.临床表现

皮肤粘膜浅深黄，疲乏食少出血向。血中结合非结合，两种胆素升高量。

尿胆红素呈阳性，尿胆元多量不定。粪胆素元可减少，不同程度肝功异。

（三）胆汁淤积性黄疸

1.病因

胆汁瘀积性黄疸，可分肝内肝外边。肝内阻塞胆汁淤，寄生虫病癌栓泥。

肝内胆淤毛胆炎，妊娠复发药物原。肝外胆淤瘤蛔虫，结石炎症肝外肿。

2.临床表现

皮肤暗黄黄绿颜，尿呈深黄粪色浅。或呈白陶土颜色，伴皮瘙痒心动缓。

血清结合胆红高，尿胆元无或减少。尿胆红素呈阳性，粪中胆素少或消。

肝内肝外有梗阻，碱性磷酸酶增高。

二、黄疸辅助检查

B超肝胆脾胰病，腹部平片胆造影。经皮肝穿剌胆管，逆行胰胆造影并*。 CT磁共振肝穿，放射核素腹腔镜。

注：指经十二指肠镜逆行胰胆管造影。

三、黄疸伴随症状

黄疸发热胆管炎，肝脓肿病钩端旋。大叶肺炎败血症，肝炎溶血黄疸连。

黄疸伴随上腹痛，结石脓肿胆蛔虫。右上腹痛寒高热，黄疸三联急化脓*。

持续右上钝痛胀，肝炎肝癌肝脓肿。肝大光滑质地软，肝炎胆阻胆炎从。

肝大质硬表不平，肝癌原发继发性。质硬边糙肝不大，面有结节为肝硬。

伴有胆大胆梗阻，胆总管癌胰壶腹。伴脾肿大见肝炎，疟疾败血钩端数。

门脉胆汁肝硬化，溶血贫血淋瘤著。重症肝炎腹水长，肝癌肝硬失代偿。

注：右上腹剧痛，寒战高热，黄疸为夏科（Charcot）三联征。提示急性化脓性胆管炎。

四、黄疸问诊要点

首先确定黄疸，起病或急或缓。黄疸伴随症状，波动情况时商。

全身健康影响，情况较好先天。肝细胞性黄疸，深度损害相关。

第十七节腰背痛

一、病因

1.根据解剖部位

脊柱病变脊柱炎，强直增殖感染连。结核性或化脓性，椎间盤突肿瘤旋*。

脊椎外伤颈椎病，脊椎先天性畸形。另一类别脊旁软，肌组织炎腰劳损。

梨肌损伤综合征，多肌痛属风湿性。脊神经根皮神经，急脊髓炎压迫症。

神经根炎颈椎炎，蛛网膜下带疱疹。胸腹盆腔腹膜后，肾脏胰盆最常见。

注：旋，转移的意思。

2.根据致病因素

外伤骨折劳损脱，感染结核骨髓炎。肿瘤良性或恶性，关节病变炎症连。

结构异常脊柱裂，腰椎骶化椎脱陷。

二、腰背痛临床表现

骨膜韧带肌关节，病变劳损深痛觉。胸腔腹腔盆腔中，内脏病变牵涉痛。

右肩胛下胆囊炎，急性胰炎后壁穿。神经根痛放射性，坐骨神经颈椎病。

另有肌肉痉挛痛，神经根病继发性。

三、腰背痛伴随症状

腰背痛伴脊柱畸，先天结核伤椎体。伴随活动受限制，椎间盤脱志强直。

传染风湿伴发热，长期低热椎结核。年龄大者顽固痛，放射性病脊柱肿。

腰痛伴有尿频急，见于尿路感染疾。腰痛伴有经异常，肿瘤附件盆腔例。

四、腰背痛问诊要点

起病时间缓急辨，部位程度性质间。激发缓解牵涉痛，发热肌痛障关连。

尿频尿急与尿痛，月经白带痛经变。职业特点常弯腰，负重转体工种全。