临床医生如何看待真菌感染与定植
定植与感染如何区分课件
定植(无症状)
定植与感染如何区分
定植的条件
• 1.必须具有黏附力 细菌只有牢固地黏附在机体的黏膜上皮细胞上，才不会被 分泌物、宿主的运动或其器官的蠕动冲击掉，这是细菌能够在人体定植的关 键。
• 2.必须有适宜的环境 细菌要长期生存必须有一定的环境条件，也即定植部位 的各种环境因素，如氧化一还原电势，以及pH值和营养物质等要能满足定 植细菌的需要。
呼吸道
• 分离的可能是寄生菌、定植菌或病原菌。 • 气管内吸出物培养>105cfu/ml • 支气管肺泡灌洗> 104cfu/ml，>5%为胞内菌 • 带保护毛刷标本> 103cfu/ml • 使用抗生素后，下降一个数量级仍有意义。 • 未使用抗生素的， <105cfu/ml具有较高的阴性预测价值。
定植与感染如何区分
抗感染治疗的临床困惑
• 所有的感染都有病原体，但在我们着手治疗时，我们知道责任病 原体吗？临床更多的是经验性治疗。
• 有了培养结果，是污染？定植？还是感染？特别是当培养为条件 致病菌时，治疗还是不治疗？
作者传播 11 隔离患者 10 及时停用抗菌药物 9 严格掌握万古霉素应用指证 8 治疗感染，而非寄殖 7 治疗感染，而非污染 6 专家会诊 5 应用当地资料 4 控制抗菌药物应用 3 针对性病原治疗 2 拔除导管 1 接种疫苗
定植与感染:如何区分
定植与感染如何区分
• 上网发现这课件，觉得对我们的思考很有帮助，加上自己临床的 一些体会把它整在一起，共享。
• 希望激发大家的思维，下周如果有空，我们希望与药剂、微生物、 院感一起切磋。
定植与感染如何区分
• 感染问题是急诊和重症医学科每天都要面对 的问题，但一张细菌培养单在手，你如何区 分它是定植还是感染？对于定植，我们使用 抗生素属于滥用.对于感染，我们不使用抗生 素，病情可能急转直下，生命难以挽回。定 植与感染我们能区分吗？正如本幻灯最后的 一幅图，他们之间有区别，但有时细微之处 的不同难以让我们察觉。本幻灯片结合本人 临床经验，不可能穷尽这两者鉴别之能事， 但愿大家能有所收获。
临床医生如何看待真菌感染与定植
invasive disease (particularly
with increasing numbers of
colonized sites).
念珠菌定植
侵袭性念珠菌感染
Invasive candidiasis in the intensive care unit. Crit Care Med 2006. 34(3):857-863 Eggimann P，Garbino J，Pittet D．Epidemiology of Candida species infections in critically ill non-
2008年亚太危重病论坛也指出，重症高危患者如同时具有高度念珠菌 定植应予以抗念珠菌治疗，同时亦应考虑局部区域的真菌流行病学资料。
Hsueh PR，Graybill JR，Playford EG，et a1．Consensus statement on the management of invasive candidiasia in intensive care units in the Asia—Pacific region．Int J Antimicrob Agents，2009，34(3)：
2019/11/14 Doctor Xiong
7
定植菌争议的焦点
Colonization with Candida has
been identified as an important
PKLeabharlann risk factor with high predictive
value for development of
进展为IC的百分比
The anatomic site of Candida colonization in 182 surgical intensive care unit (SICU) patients who participated in a randomized trial of fluconazole to prevent candidiasis.
肺结核合并真菌感染或定植的临床特点及耐药分析
CHINESE COMMUNITY DOCTORS 肺结核(TB)是感染科中较常见的慢性传染性疾病，主要是由结核分枝杆菌(M.tuberculosis)侵袭所致，严重情况下可引起肺心病及肺癌等并发症的形成[1]，对患者生命健康造成了极大威胁。
此外，TB 患者的细胞免疫功能通常较为低下，且肺部及支气管结构均伴有不同程度的损伤，极易受到多种致病因子的侵袭，当患者在长期使用广谱或多种抗菌药物治疗后，可引起呼吸道中菌群的紊乱，有利于致病菌的生长繁殖，且大大增加了真菌的感染概率[2-4]。
而据多项研究显示，当TB 患者合并肺部真菌感染或定植时，可导致自身病情的加重，但两者症状表现较为相似，其临床诊治及鉴别存在一定的难度[5]。
对此，2018年3月-2020年3月收治TB 患者630例，对TB 合并真菌感染或定植患者的临床特点及耐药情况进行了分析与统计，现报告如下。
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2021.13.011摘要目的：探究肺结核(TB)合并真菌感染或定植的临床特点，并分析真菌的耐药情况。
方法：2018年3月-2020年3月收治TB 患者630例，其中TB 合并真菌感染或定植14例，无真菌感染616例，分析其临床特点，同时给予药敏试验，统计真菌的耐药情况。
结果：在肺结核合并真菌感染的14例中，纤维空洞型肺结核的感染率明显高于浸润性型与血行播散型，差异有统计学意义(P ＜0.05)。
TB 合并真菌感染患者在咯血、咯痰、呼吸困难及湿啰音等症状方面的发生率明显高于无感染的TB，但抗酸染色阳性率明显低于无感染TB 患者，TB 合并真菌感染病变范围更大，差异有统计学意义(P ＜0.05)。
本次检出真菌14株，均为酵母菌属，其中以白色假丝酵母菌数目最多，其次为热带假丝酵母菌与光滑假丝酵母菌，而克柔假丝酵母菌则较少。
药敏试验结果发现，不同真菌对不同抗菌药物的耐药率存在一定的差异，其中，氟康唑与伊曲康唑两种药物在各类真菌中的耐药性普遍较高。
定植or感染？教授总结了3大识别技巧CTS2019
定植or感染？教授总结了3大识别技巧CTS2019结合指南和研究教大家如何识别区分定植菌和致病菌。
首先考虑几个问题：•呼吸道标本病原学培养阳性，是定植还是感染？•临床提示感染，反复病原学培养阴性，怎么办？•感染且病原学培养阳性，但治疗无效，怎么分析？•治疗好转，再次发热，病原学无改变，如何处理？•病人一直发热，就一定是感染吗？这些疑问最终都回归到如何判断定植菌还是致病菌的问题，怎样分别定植和致病？9月6日，在湖北武汉召开的2019年中华医学会呼吸病学年会暨第二十次全国呼吸病学学术会议上，来自北京大学第三医院的贺蓓教授结合指南和研究教大家如何具备临床思维去识别区分定植菌和致病菌，让我们一起听一听贺教授讲了哪些内容？01看指南怎么区别定植与感染？中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）（简称：2018中国HAP/VAP指南）指出:对于VAP患者，经气管导管吸引分泌物涂片阳性与培养的一致性检验为中等强度，对VAP病原学诊断有一定参考价值，可作为初始经验性抗感染治疗的依据；分泌物涂片阴性对排除VAP有参考价值（IB）。
机械通气患者的气道和或人工气道易有不动杆菌属、假单胞菌属、假丝酵母菌等病原菌定植，培养到这些微生物时需要进行鉴别。
建议综合评估以下三方面来判定，包括宿主情况、细菌因素、抗菌药物因素（IIIC）。
如果患者无与肺炎相关的临床表现及实验室依据，气道分泌物检出病原菌很可能为定植或污染。
虽然血培养对早期明确诊断、针对性选择抗菌药物有重要意义（IIIC），但即使血培养阳性，亦不能判定细菌来自于肺内，源自肺部的菌血症仅10%-37%。
胸腔积液培养：阳性有助于明确病原学，标本来源于胸腔穿刺术或首次置管时，结果是可靠的;而由已留置的胸管直接抽取时则需谨慎解读其结果，注意污染的可能（IIIC）。
贺蓓教授强调对于临床医生而言，判定定植或感染需特别关注以下几点：涂片与培养结果存在一致性，考虑感染；最需要鉴别的易产生定植的病原菌主要有：不动杆菌属、假单胞菌属、假丝酵母菌等，不是所有细菌或者真菌都需要鉴别；综合评估三方面后作判定：宿主情况、细菌因素、抗菌药物；无肺炎相关的临床表现及实验室依据，气道分泌物检出病原菌很可能为定植或污染。
定植与感染如何区分
合格痰标本
• 如果没有金葡菌和革兰阴性杆菌，基本可排 除其所致感染，具有很高的指导价值。 • 出现并不一定代表感染。 • 免疫功能正常，单纯痰中培养到念珠菌或曲 霉，定植可能大，除非有影像、组织病理学 证据。 • CPIS等。
痰标本-如何区分定植与感染
• 最简单和最直接的证据就是痰涂片，首先感 染菌会导致白细胞大量增加，其次由于感染 早期（细菌/真菌）启动非特异性免疫因子. • 中性粒细胞是最主要的免疫细胞，吞噬和包 裹现象是反映细菌与机体免疫系统的相关性 的最重要的信号，观察这一现象有助于区别 是感染还是定植。
定植与感染关系
• 定植的微生物必须依靠人体不断供给营养物 质才能生长和繁殖，大多微生物定植是无害 的。 • 重要的是有些微生物最初是定植，在条件合 适时，会转为感染（条件致病菌）。
定植与感染
临床感染
定植(无症状)
定植的条件
• 1.必须具有黏附力 细菌只有牢固地黏附在机体的黏 膜上皮细胞上，才不会被分泌物、宿主的运动或其 器官的蠕动冲击掉，这是细菌能够在人体定植的关 键。 • 2.必须有适宜的环境 细菌要长期生存必须有一定的 环境条件，也即定植部位的各种环境因素，如氧化 一还原电势，以及pH值和营养物质等要能满足定植 细菌的需要。 • 3.必须有相当的数量 在定植过程中，有一部分细菌 会因黏附不牢固而脱落，即使已初步定植的细菌也 会随上皮细胞的代谢活动而被排除。
定植条件
• 定植抗力不仅仅与正常菌群相关，还与特定 细菌表面的特殊蛋白质——粘附素以及特定 组织细胞膜上的粘附素受体有关。这就是为 什么有些细菌仅仅分布与尿道或者感染尿路 ，而有些细菌仅仅定植或感染呼吸道，还有 些细菌能导致创口感染而有些即使在创面大 量存在也不能形成感染的原因
定植还是感染
易发生MRSA定植的患者 有以下特点：
☻近期住院史 ☻有侵袭性操作者 ☻长期住院者 ☻在MRSA爆发时住院者
美国一项关于肺囊虫病的流行病学调查显示在免疫正 常的人群中肺囊虫病的定植率可达到20%，而在免疫受损 的宿主中则可能超过60%。我国的现状同样不容乐观，据 调查了ICU患者MDR的定植状况，结果发现定植率为46.34%， 并检测到产ESBLs肠杆菌科细菌和MRSA.
广 有创检查 泛 治疗手段的不断推广 医疗技术的发展 应 广谱抗生素 用 糖皮质激素、 导 免疫抑制剂 致
多重耐药菌 （ＭＤＲ) ↑ 真菌引起感 染断↑ 成为下呼吸 ﹜ 道感染的主要病 原菌之一
大多数情况下，这类条件致病菌 在合适的部位定植而不引起感染，当 机体因各种因素造成的抵抗力下降， 菌群失调或天然屏障结构破坏时可引 起感染发生。
由于定植菌的致病 性是相对的，临床上无 法通过患者的临床表现 经验诊断至属或种，实 验室亦无法单纯依赖培 养鉴定技术确定其是感 染病原菌还是定植菌。 因此判断肺部感染的病 原是定植还是感染成为 目前医院感染治疗中的 难点问题之一。
稍不留神，就发生在你身边
内容提要
一．病原体定植及感染现状
二.鉴别定植还是感染的难点
判断定植还是感染对治疗方案的制定和患者的预后起至 关重要的作用。
三.鉴别定植还是感染的对策
（１）鉴别定植还是感染的手段
痰作为最方便和无创性病原学诊断标本，对 于确定病原体仍不容忽视。争取获得高质量的呼 吸道标本、涂片结合培养以及定量培养等方法均 能优化医院获得性肺炎（HAP）的病原学诊断。国 外学者曾报道，经气道吸痰（EA）革兰染色获得 致病菌诊断的敏感性为91%，特异性为64%，如果 EA革兰染色阴性，则HAP的可能性不大不需要经验 性使用抗生素。白细胞侵润吞噬病菌是感染过程 中必然会发生的免疫病理现象。因此，标本直接 涂片镜检观察这种免疫病理现象可以作为判断细 菌为感染病菌的直接的证据。
真菌感染的诊断和治疗
(N=20998)
(N=11698)
(N=21804)
(N=24680)
(N=33002)
Pfaller MA et al. J Clin Microbiol. 2005;43(12):5848-5859.
1997-2005 ARTEMIS 念珠菌属分离率
40个国家137个中心，共196,508株
骨髓移植受体
侵袭性曲霉菌感染----病程
一项6年研究结果显 示,从移植到侵袭性曲 霉菌病感染的平均时 间是从16天到96天 肺是最常见的感染部 位,尤其是首发部位
临床常见的曲霉菌感染
肺曲霉菌病
最常见,占所有病例的80%-90%
平均粗计死亡率50%(心脏移植)至93%(肝移植) 急性侵袭性肺曲霉菌病
医源性真菌感染
原发性/致病性真菌病原体 继发性/机会真菌病原体
皮肤真菌
酵母菌
二相性真菌
霉菌
酵母菌
发癣菌属 表皮癣菌属 小芽胞癣菌属
白色念珠菌属 隐球菌 小芽孢菌
皮炎芽生菌 荚膜组织胞浆菌 厌酷球孢子菌 申克孢子丝菌
曲霉菌 非曲霉菌
白色念珠菌 非白色念珠菌 隐球菌
念珠菌属 曲霉属 隐球菌属 镰孢菌属 赛多孢菌
近年来新的检测诊断真菌感染的设备和技术，使真菌的检出率也有 所增加。
真菌/病毒
白细胞
+++源自补体体液免疫 细胞免疫
+
曲霉菌 念珠菌属 全身感染 粘膜感染 接合菌属(毛霉菌、根霉、梨头霉属)
新型隐球菌 组织胞浆菌 马尔尼菲青霉菌 肺孢子菌
++ + +++
如何判断培养出的细菌是定植菌还是感染菌
工作中经常会碰到痰中检出MRSA，但临床上病人无任何感染症状？而MRSA是院感重点监测细菌，这种情况是否要治疗？是否需要隔离？有时候院感的同事也会咨询我们相关的问题。
我一般的解释是如果无临床症状可能是定植菌，可以不用治疗，但为了避免传播需要做相应的隔离。
但到底如何判断一种检出群到底是定植菌还是感染菌呢？这个问题曾经也非常困扰我。
不知道大家对这个问题如何看，请大家探讨一下。
以下是我在一论坛上看到的解释也拿来与大家共享，希望能对大家理解此问题有帮助。
当然希望各位先分享自己的观点。
————————————————————————————————————樵夫（一）细菌的定植各种微生物（细菌）经常从不同环境落到人体，并能在一定部位定居和不断生长、繁殖后代，这种现象通常称为“细菌定植”。
定植的微生物必须依靠人体不断供给营养物质才能生长和繁殖，才能进而对人体产生影响（如导致感染）。
（二）定植的条件1.必须具有黏附力细菌只有牢固地黏附在机体的黏膜上皮细胞上，才不会被分泌物、宿主的运动或其器官的蠕动冲击掉，这是细菌能够在人体定植的关键。
定植的微生物的黏附机制相当复杂。
2.必须有适宜的环境细菌要长期生存必须有一定的环境条件，也即定植部位的各种环境因素，如氧化一还原电势，以及+pH值和营养物质等要能满足定植细菌的需要。
3.必须有相当的数量在定植过程中，有一部分细菌会因黏附不牢固而脱落，即使已初步定植的细菌也会随上皮细胞的代谢活动而被排除。
因此，从一开始就必须有大量的菌群，才可能有一定数量的细菌定植成功。
（三）定植抵抗力有些微生物为什么不能在人体定植，一方面固然是因为环境条件不适宜，另一方面则是由于宿主的机体存在着定植抵抗力。
已在特定部位定植的正常菌群一般都具有抑制其他细菌再定植的能力，即定植抵抗力。
（四）去污染的概念所谓去污染（decontamination）就是人为地将机体的正常菌群或已定植的细菌，部分或全部去除的一种防止感染措施，一般可分为全部去污染和选择性去污染两个类型。