CSH 2020中国成人原发免疫性血小板减少症ITP诊疗指南解析
成人原发免疫性血小板减少症诊治专家共识讲课文档
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病因
一、免疫因素
2. 细胞免疫紊乱：
慢性ITP患者CD8+细胞显著增高，CD4+细胞明显减少，Ts和
Th亚群失调，CD4+/CD8+ 下降，患者血小板数目与CD8+细胞比
例呈负向相关，提示细胞免疫异常是ITP的发病机制之一。
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③禁食坚硬和多刺的食物。
④保持大便通畅，以免排便致腹压增高诱发颅内出血。
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护理
3、饮食以高蛋白、高维生素及易消化饮食为主，避免进食粗硬食物及油炸或有
出血
2)粘膜出血程度不
一，以鼻及齿龈 为多见，口腔粘 膜出血、血疱次 之，血尿及胃肠 道出血也可见到， 女性患者常以月 经过多为主要表 现。
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临床表现
出血
3)当外周血小板 计数 <20×109/L， 可并发严重的 出血症状。如： 颅内出血
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发病机制
1.体液和细胞免疫介导的血小板过度破坏；
2.体液和细胞免疫介导的巨核细胞数量和质量 异常，导致血小板生成不足。
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病因
一、免疫因素
1. 血小板相关抗体（PAIg）: ▪ 慢性ITP者，约75%存在抗血小板抗体，破坏血小板；其
抗体多为IgG或IgA; ▪ 若将PAIg阳性的ITP患者的血清输给正常人，可导致受者血
肾功能损坏，牙龈增生、毛发增多，高血压，癫痫。
3.达那唑：常用剂量为 400~800mg/d，分2~3次口服，该药起效慢，需持续使
最新：成人原发免疫性血小板减少症研究与诊治国际共识报告更新解读主要内容
最新:成人原发免疫性血小板减少症研究与诊治国际共识报告更新解读主要内容原发免疫性血小板减少症(primary immune thrombocytopenia, ITP ) 是临床最为常见的出血性疾病，以缺乏明确特异性病因的孤立性血小板减少为特征。
2007年成立的ITP国际工作组就该病的定义、诊断标准、分期、治疗及疗效评估做出共识报告［L2］。
该报告的出现对ITP规范化诊治具有里程碑式的意义，也极大增强了全球范围内不同国家和地区ITP相关基础和临床研究的可比较性。
近十余年来，ITP研究领域十分活跃，新的治疗药物及临床试验结果不断涌现，亟需对旧版共识报告进行更新。
以此为背景，来自包括中国在内的全球10个国家的22名专家于2018年成立了新的ITP国际工作组，以近10年来临床研究结果为依据，结合专家意见并反复商讨，对ITP共识报告进行了更新［3］。
为使国内读者更好地了解有关内容，并推动国内FFP诊断与治疗的进一步规范化，我们对新版国际共识报告成人部分内容进行重点解读。
一、证据及推荐等级新版共识报告证据源于PubMed收录的2009年1月至2018年7月间以英文形式发表的ITP人体临床研究论文(不包括会议摘要I工作组所有专家均依据检索结果对治疗策略进行证据分级及等级推荐。
证据等级定义如下：I a :源于随机对照试验结果的Meta分析；Ib:源于≥1个的随机对照试验；∏a :源于≥1个的设计良好的对照研究；∏b :源于Nl个的设计良好的类实验研究；m:源于设计良好的非实验描述性研究（如对比性研究、相关研究）；iv：源于专家委员会报告或权威专家经验。
推荐等级标准定义如下：A级：源于1a、Ib级证据，要求推荐方案论述总体质量好、一致性强，且内容中包含≥1个的随机对照研究；B级：源于Ha、∏b. In级证据，推荐方案进行了较好的非随机化临床研究；C级：源于IV级证据，推荐内容证据源于专家委员会报告或权威专家临床经验或意见, 缺乏临床研究直接证据。
《中国成人重症患者血小板减少诊疗专家共识》(2020)要点
《中国成人重症患者血小板减少诊疗专家共识》（2020）要点血小板是直接参与血块形成和炎症调节的血细胞，血小板减少是重症患者常见的并发症。
据统计，入住重症监护病房(ICU)时成人重症患者的血小板减少发生率可达8.3%～67.6%，在ICU治疗期间血小板减少的发生率可达14%～44%发生血小板减少的重症患者的出血事件和输血量也显著增加，甚至死亡风险也明显提升。
1 定义【推荐意见1】通常将血小板计数<100×109 /L定义为血小板减少，血小板计数<50×109 /L定义为重度血小板减少。
健康人骨髓巨核细胞每天产生约150×106 个血小板，这些血小板的寿命大约为10天。
正常人群血小板计数范围因年龄、性别和种族而异。
2012年我国原卫生部发布卫生行业标准《血细胞分析参考区间》把血小板计数的正常值范围定为(125～350)×109 /L。
根据血小板计数下降的速度可以将血小板减少分为绝对减少和相对减少。
欧美国家惯例通常将血小板计数<150×109 /L定义为血小板绝对减少。
因为中国人群血小板正常值范围低于欧美人群，本共识建议将中国成人重症患者血小板计数<100×109 /L 定义为血小板绝对减少。
血小板计数下降达到原有基线水平的30%以上，可定义为血小板相对减少。
【推荐意见2】血小板计数减少须排除标本异常和检验误差导致的假性血小板减少。
血小板计数是测定单位容积血液中的血小板数量，主要检测方法有血液分析仪法、显微镜计数法和流式细胞仪法。
血液分析仪法检测速度快、重复性好、准确性高，是目前筛查血小板计数的主要方法。
血小板计数的准确性会受到标本采集、运输、保存、检测等环节的影响。
采血时血流不畅容易造成血小板破坏，血标本储存时间过长或低温储存均可激活血小板，造成假性血小板减少。
血小板的正常直径约1.5～3μm，巨血小板的直径>7μm，常见于巨大血小板综合征、血小板无力症、骨髓增生异常综合征(MDS)等。
原发免疫性血小板减少症：病因、诊断与治疗
原发免疫性血小板减少症的临床表现为自发性瘀点、瘀斑、紫癜、黏膜出血等出血性病征，常常与外伤或无 明显诱发因素相联系。诊断依据包括血小板计数低于100×10^9/L，骨髓形态学检查显示巨核细胞增生或成 熟障碍，外周血及骨髓中发现免疫球蛋白G抗体结合的血小板，实验室检查排除病因性血小板减少症的可能 性等。治疗策略包括肾上腺皮质激素、免疫抑制剂及血浆置换等，针对不同病因和特殊患者需个体化治疗。
病因分析及诊断流程
1. 评估病史和症状：在诊断原发免疫性血小板减少症时，了解患者病史和 症状非常重要。医生需要询问患者有无出血史、瘀斑、淤血、鼻出血、月 经不调等症状，以及是否有药物或化学物质暴露史，这些都可以帮助医生 更好地诊断病情。
2. 检查实验室数据：血小板计数、外周血片鉴定、自身抗体检测、骨髓穿 刺等实验室检查是确诊原发免疫性血小板减少症的重要手段。血小板计数 低于正常范围（通常是10万以下）是诊断原发免疫性血小板减少症的一个 重要指标，并且骨髓穿刺是确认和排除其他疾病的重要方法。
2. 免疫调节的失衡
原发性免疫性血小板减少症的发病机制与免疫调节失衡有关，包括T淋巴细胞、巨噬细胞、树突状细胞和NK细胞等多种免疫细胞的异常功 能。这些免疫细胞间的分泌物、细胞因子和信号分子等多种免疫调节分子也发生异常，引起自身免疫反应进一步加剧，导致血小板减少。
常规治疗：输注血小板、肝素抗凝、免疫抑 制剂
3. 排除其他疾病：与原发免疫性血小板减少症相关的其他自身免疫疾病， 如恶性贫血，系统性红斑狼疮等疾病也会导致血小板减少，因此要排除这 些疾病与原发免疫性血小板减少症的不同之处。另外，一些感染和药物也 会导致血小板减少，也需要注意排除在诊断过程中。
Final Thoughts
《中国成人血小板减少症诊疗专家共识》(2020)要点
《中国成人血小板减少症诊疗专家共识》（2020）要点一、引言血小板减少症是多种疾病的主要临床表现或常见并发症，但目前对血小板减少症的发病机制、病因诊断、治疗指征、治疗方案制定等方面仍缺乏足够深入和系统的认识。
二、方法学三、定义和流行病学【陈述1】：中国成人血小板减少症的定义为血小板计数<100×109/L。
（证据水平：～；推荐等级：B）【陈述2】：血小板减少症是临床较为常见的疾病或疾病表现，我国尚无关于血小板减少症的确切流行病学数据。
（证据水平：a～；推荐等级：B）四、病理生理机制【陈述3】：血小板生成减少、破坏或消耗过多、分布异常是导致血小板减少的主要原因。
（证据水平：a～；推荐等级：A）【陈述4】：ITP、巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血（AA）、血液系统恶性肿瘤等是可以导致血小板减少症的主要血液系统原发疾病。
（证据水平：a～；推荐等级：B）【陈述5】：慢性肝病导致的血小板减少症与血小板分布异常、血小板生成素（TPO）减少、骨髓抑制等多种因素有关。
（证据水平：；推荐等级：B）【陈述6】：对不明原因的ITP患者建议进行幽门螺杆菌（Hp）筛查，阳性者予以根除治疗。
（证据水平：b～；推荐等级：A）【陈述7】：血小板减少和功能障碍是终末期肾病患者出血风险升高的重要原因。
（证据水平：～；推荐等级：B）【陈述8】：免疫性因素和血栓形成相关的消耗是弥漫性结缔组织病出现血小板减少症的主要机制。
（证据水平：b～；推荐等级：A）【陈述9】：对于急性冠状动脉综合征（ACS）并发血小板减少症，首先应考虑治疗相关因素。
（证据水平：～；推荐等级：B）【陈述10】：糖尿病伴发的血小板减少症与感染、药物、代谢、免疫等多种因素相关。
（证据水平：a～；推荐等级：B）【陈述11】：甲状腺功能异常伴发的血小板减少症与免疫异常和药物等因素有关。
（证据水平：a～；推荐等级：B）【陈述12】：血小板参与机体对病原体的防御过程，自身消耗增加可能是感染性疾病导致血小板减少症的主要机制。
2020版：成人原发免疫性血小板减少症ITP诊断与治疗中国指南更新解读(全文)
2020版：成人原发免疫性血小板减少症ITP诊断与治疗中国指南更新解读（全文）2021年1月29日-30日，首届中国血液学科发展大会以线上形式召开。
众多血液学及其相关领域专家齐聚云端，共同探讨中国血液学发展大计。
对成人原发免疫性血小板减少症（ITP）诊断与治疗中国指南（2020版）更新进行了解读。
2009年，ITP国际工作组制定了第一版ITP国际共识。
随后，中国ITP 工作者也制定了相关共识，并进行4次更新。
2019年，ITP国际工作组和美国血液学会（ASH）对既往发布的共识、指南进行了更新。
结合国内临床研究进展及实际情况，中华医学会血液学分会血栓与止血学组召集国内专家，经反复商讨后制定了2020版的《成人ITP诊断与治疗中国指南》（以下简称“指南”），旨在为成人ITP诊治提供最新的临床指导。
成人ITPITP是一种获得性自身免疫性出血性疾病，以无明确诱因的孤立性外周血血小板计数减少为主要特点。
目前国内尚无基于人口基数的ITP 流行病学数据，国外报道的成人ITP年发病率为（2-10）/10万，60岁以上老年人是高发群体，育龄期女性略高于同年龄组男性。
ITP的临床表现主要为出血，从无症状血小板减少或皮肤粘膜出血，直至严重内脏出血甚至致命的颅内出血。
老年患者发生致命性出血的风险明显高于年轻患者。
除了出血，部分患者还有乏力、焦虑等表现。
ITP的发生是血小板生成减少和血小板破坏增多的共同作用结果。
因此，促进血小板生成和阻止血小板过度破坏是治疗ITP的两个重要策略。
成人ITP是一种慢性疾病，且出血事件不会随病程延长而减少。
国际合作ITP研究组（ICIS）开展了一项前瞻性、观察性研究，纳入了2004-2015年间诊断ITP的3360名儿童和420名成年患者。
随访两年的结果发现，在诊断后的第6、12、24个月，儿童ITP患者缓解率分别为70%、71%、71%，而成年患者对应时间点的缓解率为45%、49%、56%。
成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南(2020年版全文)
成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南（2020年版全文）一、概述原发免疫性血小板减少症（primary immune thrombocytopenia, ITP）是一种获得性自身免疫性出血性疾病，以无明确诱因的孤立性外周血血小板计数减少为主要特点。
目前国内尚无基于人口基数的ITP流行病学数据，国外报道的成人ITP年发病率为（2~10）/10万，60岁以上老年人是高发群体，育龄期女性略高于同年龄组男性。
该病临床表现变化较大，无症状血小板减少、皮肤黏膜出血、严重内脏出血、致命性颅内出血均可发生。
老年患者致命性出血发生风险明显高于年轻患者。
部分患者有乏力、焦虑表现。
ITP主要发病机制是血小板自身抗原免疫耐受性丢失，导致体液和细胞免疫异常活化，共同介导血小板破坏加速及巨核细胞产生血小板不足。
中华医学会血液学分会血栓与止血学组分别于2009、2011、2012、2016年对"成人ITP诊治的中国专家共识"进行了4次更新，2018年发布了中国成人ITP治疗指南。
ITP国际工作组及美国血液学会（ASH）在2019年均对其既往发布的共识、指南进行了相应更新。
结合国内临床研究进展及实际情况，中华医学会血液学分会血栓与止血学组召集国内专家对中国成人ITP诊治指南（2018版）进行修订，旨在为成人ITP诊治提供最新的临床指导。
二、诊断要点ITP的诊断仍基于临床排除法，须除外其他原因所致血小板减少。
除详细询问病史及细致体检外，其余诊断要点包括：1．至少连续2次血常规检查示血小板计数减少，外周血涂片镜检血细胞形态无明显异常。
2．脾脏一般不增大。
3．骨髓检查：ITP患者骨髓细胞形态学特点为巨核细胞增多或正常，伴成熟障碍。
4．须排除其他继发性血小板减少症：自身免疫性疾病、甲状腺疾病、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常综合征（MDS）、再生障碍性贫血（AA）、各种恶性血液病、肿瘤浸润、慢性肝病、脾功能亢进、普通变异型免疫缺陷病（CVID）、感染、疫苗接种等所致继发性血小板减少；血小板消耗性减少；药物所致血小板减少；同种免疫性血小板减少；妊娠期血小板减少；先天性血小板减少及假性血小板减少。
成人原发免疫性血小板减少症诊治
• ②需要(包括小剂量)肾上腺皮质激素及其他 治疗以降低出血的危险；
• ③除外其他引起血治疗焦点问题——治疗时机
• ITP国际工作组 • 是否出血重于血小板计数，血小板计数≥30
（50？）×10-9/L，无活动出血可观察。 • 国内专家共识： • 成人ITP患者血小板≥30×10-9/L，无出血表现，
• 400mg/kg/d×5 天 • 1g /kg/d×2天 • 慎用于IgA缺乏、糖尿病、肾功能不全患者
ITP二线治疗
• 1、脾切除 • 脾切除前必须对ITP的诊断作出重新评价。 • 指征①正规糖皮质激素治疗4-6周无效 • ②泼尼松治疗有效，但维持量＞30mg/d • ③有使用激素的禁忌症（年龄＜16岁；妊
ITP的疗效判断
• 1．完全反应(CR)：治疗后BPC≥100×109 ／L且没有出血表现。
• 2．有效(R)：治疗后BPCI>30×109／L， 并且至少比基础血小板数增加2倍，且没有 出血表现。
且不从事增加患者出血危险工作或活动，发生出 血危险性比较小，可不予治疗，只予观察和随访。 • 若患者有出血症状，无论此时血小板减少程度如 何，都应该积极治疗。
ITP治疗焦点问题
• 治疗目标（ITP国际工作组）: 血小板数升 至安全水平≥30×10/L，避免过度治疗
• 手术治疗的血小板安全值：
• 口腔科检查30×10-9/L 拔牙补牙30×10-9/L
成人原发免疫性血小板减少症诊治 专家共识
ITP的定义
• 尽管国际ITP工作组新近提出将ITP定义为 免疫性血小板减少(immune thrombocytopenia)，以强调其免疫发病机 制，并以原发免疫性血小板减少(原发性ITP) 取代特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)的建议， 但考虑到特发性血小板减少性紫癜本身即 代表原因不明的免疫介导的血小板减少， 因此，上述改变并无实际意义。
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CSH 2020中国成人原发免疫性血小板减少症ITP诊疗指南解析
中华医学会第16次全国血液学学术会议（CSH 2020）于9月24-26日在杭州召开，多位血液领域专家通过线上、线下与会，共襄中华医学会血液学分会成立40周年。
本次会议设有主会场、白血病、红细胞、出凝血、实验诊断、移植、感染、淋巴瘤、骨髓瘤、中西医、青年论坛和护理专场，全方位、多角度学习和交流血液最新进展。
本次会议上，山东大学齐鲁医院的侯明教授就“成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南2020版”的更新内容进行了解读与分享。
医脉通将报告的主要内容整理如下。
2019年底，美国血液学会发布了关于成人原发免疫性血小板减少症（ITP）的诊治指南，同时国际工作组也发布了关于ITP诊断治疗的更新版共识报告（International Consensus Report, ICR），其中很多临床试验的结果都来自中国，在此背景下，中华医学会血液学分会血栓与止血学组也发布了2020版中国ITP诊疗指南，侯明教授将指南更新的内容从四个方面进行了解读。
1诊断
ITP的诊断仍然是一个排他性的诊断，上一版指南对于排他性诊断的描述非常准确，大多数专家都认为在文字表述上不需要做任何的修改，因
此诊断部分没有做任何的更改。
但是新增了ITP诊断实验室检查列表，其中包含了诊断必须的筛查实验，还有一些具有诊断意义的检查，同时附上了各项检查的意义解释。
2疾病分级分期
新版指南对重症ITP和难治性ITP进行明确的界定；关于难治性ITP，国际工作组已取消此概念，但是在指南制定时，国内专家持保留意见。
中国同仁认为不应该把这个概念取消，应该重新进行定义。
3治疗原则及方案
更新点1
新版指南参照了美国临床指南数据库的证据分级标准和推荐等级。
更新点2
关于ITP治疗的原则更新了4点：
ITP治疗遵循个体化原则；
鼓励患者参与治疗决策，兼顾患者意愿；
在最小化治疗措施毒副作用的基础上提升血小板至安全水平，减少出血事件；
优化患者健康相关生活质量。
更新点3
关于血小板的安全数值，没有做任何的更改，增加了合并血栓需要抗凝治疗时的血小板安全数值，对于临床治疗具有指导意义。
更新点4
紧急治疗指征：ITP患者存在危及生命的出血，或需要急症手术，应迅速提升血小板至安全水平。
更新点5
关于ITP的一线治疗，新版指南更新主要有以下4点：
1.大剂量地塞米松（HD-DXM）起效快，安全性高，可以作为一线
治疗首选，口服或静脉给药，无效者在2周内重复1个疗程。
2.泼尼松（PDN），1.0 mg/kg/d，最大剂量80 mg/d，起效后应
尽快减量，至6-8周停用。
2周内PDN治疗无效患者应尽快减停。
维持治疗剂量不宜超过5 mg/d。
无论选择哪一种激素作为一线治疗，治疗的时限都必须限定在6~8周之内。
3.对糖皮质激素依赖的概念进行了更新，现在的糖皮质激素依赖定义
为每天需要5 mg以上的PDN或频繁间隔应用糖皮质激素才能维持血小板水平≥30 x 109/L和/或避免出血。
4.关于丙种免疫球蛋白（IVIg）治疗，删除了其在脾切除术前准备和
慢作用药物发挥疗效之前的应用。
国内大样本回顾性研究的结果发现，糖蛋白1b特异性自身抗体阳性的患者应用丙球的疗效不好，因此有条件的患者建议行糖蛋白特异性自身抗体检测，有助于IVIg的疗效预判。
更新点6
关于二线治疗，新版指南把未上市的药物进行了暂时的搁置。
更新如下：删除罗米司亭；
对一种TPO-Ras无效或不耐受的患者，更换类型或采用序贯治疗可能使患者获益；
增加：“利妥昔单抗原则上禁用于活动性乙型肝炎患者”；
增加：“rhTPO联合利妥昔单抗：rhTPO 300U/kg/d x 14d，利妥昔单抗100mg ivdrip qw x 4w。
ORR 79.2%，TTR 7d。
SR（6个月）67.2%（A级推荐，1b级证据）；
将注册临床试验（III期）置于二线治疗部分。
更新点7
关于脾脏切除，和国际指南保持一致。
适应症：①确诊12-24个月以上；②PDN安全剂量不能维持；③糖皮质激素禁忌。
血小板计数上升过高、过快者进行血栓风险评估，对中高危患者给予血栓预防治疗；
有条件者脾切除2周前给予疫苗接种。
更新点8
增加了三线治疗方案：分为有设计良好的前瞻性多中心临床试验支持的方案和其他药物两类。
更新点9
关于疗效标准，国内专家团队按照国际工作组落实报告重新定义了持续有效、早期反应、初步反应和缓解。
侯明教授认为国内的临床研究可以采用与国际一致的疗效标准，这样可以使国内研究的认可度更高。
4妊娠合并ITP
新版指南还增加了妊娠合并ITP的诊治内容，其诊断也为排他性诊断。
妊娠患者是一个特殊的群体，可选择的药物不多，药物选择也有其特殊性，例如妊娠患者的激素治疗选择只有泼尼松，剂量一般使用非妊娠患者的1/2~1/3。
侯明教授指出，目前我国正在开展前瞻性多中心随机对照研究，希望能够获得更多的妊娠合并ITP治疗的循证医学证据，使ITP这个特殊的群体得到更加有效的治疗。